diplôme inter universitaire de pédagogie médicale · interventions, notamment les...
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Année Universitaire 2015-2016
Mémoire pour l’obtention du
Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale
Universités Paris Descartes, Pierre et Marie Curie, Paris Sud et Paris Est Creteil
Faisabilité et valeur ajoutée de l'enregistrement et de la revisualisation
systématique de leurs propres interventions pour les CCA
de gynécologie-obstétrique
Soutenu le 14 octobre 2016
Par
Dr Geoffroy CANLORBE
DES de Gynécologie Obstétrique – DESC de Cancérologie
Service de chirurgie et oncologie gynécologique et mammaire
Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
2
Résumé
Introduction. L’augmentation massive du nombre d’internes en gynecologie-
obstetrique et l’inégalité du recrutement chirurgical des différents services pendant le
post-internat suppose une adaptation des modalités d’enseignement des techniques
chirurgicales. Les nouvelles technologies peuvent offrir aux étudiants des alternatives
aux moyens traditionnels. L’objectif de notre étude est d’évaluer la faisabilité et la valeur
ajoutée de l'enregistrement et de la revisualisation systématique de leurs propres
interventions pour les CCA de gynécologie-obstétrique.
Matériel et Méthode. Les données concernant l’ensemble des interventions
chirurgicales réalisées par un gynécologue-obstétricien pendant un post internat de 33
mois ont été collectées. Les caractéristiques des films montés et visualisés
systématiquement ont été décrites.
Résultats. 1195 interventions chirurgicales ont été réalisées. Les interventions
chirurgicales gynécologiques les plus fréquemment réalisées, toute pathologie
confondue, ont été les hystéroscopies opératoires (n=183, 15%), les tumorectomies du
sein (n=112, 9%), les hystérectomies par voie cœlioscopique (n=96, 8%), les conisations
(n=63, 5%) et les hystérectomies par laparotomie (n=55, 5%). Les interventions
gynécologiques chirurgicales les moins fréquemment réalisées, toute pathologie
confondue, ont été la promontofixation par voie cœlioscopique (n= 18, 1,5%),
l’hystérectomie vaginale (n=10, 0,8%), le curage lombo-aortique par voie cœlioscopique
rétro-péritonéale (n= 8, 0,7%) ou par voie cœlioscopique trans-péritonéale (n= 8, 0,7%),
la cure de cystocèle (n=7, 0,6%) et/ou de rectocèle par voie vaginale (n=7, 0,6%) et
colpohystérectomie élargie par voie cœlioscopique (n=4, 0,3%). Huit interventions
chirurgicales ont été filmées, montées puis visualisées régulièrement avec une durée
moyenne d’intervention de 125 minutes (min=10 ; max =240), une durée moyenne de
montage de 367 minutes (min=30 ; max=720) et une durée moyenne du film monté de
30 minutes (min=5 ; max=82).
Conclusion. L’enregistrement vidéo des techniques chirurgicales et leur visionnage
répété avant toute intervention considérée comme peu fréquente devrait permettre de
compenser le manque d’expérience pratique de certains chirurgiens en formation et de
diminuer leur courbe d’apprentissage.
3
Introduction
La formation aux techniques chirurgicales en gynécologie obstétrique est fondee,
pendant l’internat puis pendant le clinicat, sur les principes de mise en responsabilite
progressive sous le contrôle d’un senior. Ce mode de transmission du savoir par
compagnonnage a, pendant des annees, fait la preuve de sa tre s grande efficacite dans la
formation clinique et l’acquisition de la technique. Cependant, la réduction de la durée
de l’internat, l’augmentation massive du nombre d’internes en gynecologie-obstetrique
et l’inégalité du recrutement chirurgical des différents services pendant le post-internat
suppose une adaptation rapide des terrains de stages et des modalités d’enseignement.
Les nouvelles technologies de l’information et de la communication, les sites dedies a la
video, les simulateurs, les instruments de telemanipulation peuvent offrir aux etudiants
des alternatives aux moyens traditionnels (1).
L’objectif de l’étude est d’évaluer la faisabilité et la valeur ajoutée de
l'enregistrement et de la revisualisation systématique de leurs propres interventions
pour les CCA de gynéco-obstétrique.
Matériel et Méthode
Formation chirurgicale
Il a été proposé d’évaluer la formation chirurgicale d’un gynécologue obstétricien ayant
effectué, de façon chronologique :
Dix semestres d’interne en région Ile-de-France :
o Semestres 1- 4 : services à activité mixte gynécologie-obstétrique
o Semestre 5 : chirurgie viscérale
o Semestre 6 : service à activité mixte gynécologie-obstétrique
o Semestre 7 : chirurgie viscérale
o Semestres 8 – 9 : postes fléchés « chirurgie » dans des services à activité
mixte de gynécologie obstétrique
o Semestre 10 : centre anti-cancéreux
Deux années de chef de clinique assistant (mois 1-24 de post internat) puis neuf
mois de praticien hospitalier (mois 25-33 de post internat) en chirurgie
gynécologique dans un service à activité mixte de gynécologie obstétrique
4
Interventions réalisées pendant le post internat
L’ensemble des données concernant les interventions chirurgicales réalisées pendant le
post internat de 33 mois a été collecté.
Les données relevées ont concerné : l’indication opératoire, le type de chirurgie et la
période de réalisation de l’intervention pendant le post-internat.
Interventions chirurgicales filmées et montées
De façon systématique, certaines interventions chirurgicales ont été enregistrées puis
montées. Les données recueillies concernant ces interventions ont été : la période
d’enregistrement pendant le post internat, la durée de l’intervention, la durée du temps
consacré à monter le film, la durée du film monté, le nombre d’interventions identiques
réalisées avant et après le film.
Conditions d’enregistrement et de montage des films chirurgicaux
Les interventions chirurgicales par voie cœlioscopique ont été enregistrées en haute
définition directement sur le disque dur d’une colonne de cœlioscopie.
Les interventions chirurgicales par voie vaginale ont été enregistrées au choix selon
deux conditions :
sur le disque dur d’une colonne de cœlioscopie au moyen d’une optique + caméra
de cœlioscopie utilisées spécifiquement à cet effet, soit
sur un smartphone
Les vidéos étaient anonymisées avant d’être enregistrées sur un disque dur externe.
Le montage vidéo a par la suite été effectué sur ordinateur MacBook Air® avec le logiciel
iMovie®.
Consentement des patientes
Les patientes avaient systématiquement signé en pré opératoire une autorisation
d’utilisation des données (imagerie…) relatives à leur dossier pour l’enseignement et la
recherche.
5
Résultat
Indications opératoires
Sur la période d’étude, 1195 interventions chirurgicales ont été réalisées. Les
indications opératoires sont représentées sur la figure 1 et le tableau 1 : 499 (42%)
pathologies pelviennes bénignes, 228 (19%) cancers, 134 (11%) interruptions
volontaires de grossesse (IVG), 116 (10%) indications obstétricales, 87 (7%) dysplasies
cervicales ou vulvaires, 57 (5%) pathologies mammaires bénignes, 36 (3%) prolapsus
et/ou incontinences urinaires et 38 (3%) autres pathologies non classées.
Figure 1 : Histogramme des principales indications opératoires posées sur la période d’étude
6
Tableau 1 : Détail des indications opératoires posées pendant la période d’étude
Pathologie N (%) Pathologie N (%)
Pathologie pelvienne bénigne 499 (42) Interruption volontaire de grossesse
134 (11)
Polype ou hypertrophie endométriale
109 (9) Obstétrique 116 (10)
Endométriose 95 (8) Césarienne 115 (10)
Myome interstitiel 82 (7) Cerclage 1 (<1)
Pathologie annexielle 52 (4) Dysplasie cervicale ou vulvaire
87 (7)
Myome sous muqueux 42 (4) Pathologie mammaire bénigne
57 (5)
Lésion vulvaire ou vaginale bénigne
22 (2) Prolapsus et/ou incontinence urinaire
36 (3)
Infertilité tubaire 18 (2) Prolapsus 29 (2)
Reprise complication opératoire
16 (1) Incontinence urinaire
7 (1)
Fausse couche 16 (1) Autre 38 (3)
Grossesse extra utérine 14 (1) Rétablissement de continuité digestive
10 (1)
Bartholinite 8 (1) Stérilisation tubaire 8 (1)
Cloison ou synéchie intra utérine
7 (1) Hyperplasie endométriale atypique
7 (1)
Adénomyose 7 (1) Chirurgie prophylactique pour mutation BRCA
5 (<1)
Infection génitale haute compliquée
5 (<1) Retrait de dispositif intra utérin sous AG
4 (<1)
Kyste glande de Bartholin 3 (<1) Rétention de trophoblaste
3 (<1)
Torsion d’annexe 3 (<1) Ablation de Nexplanon sous AG
1 (<1)
Cancer 228 (19)
Sein 111 (9)
Endomètre 43 (4)
Ovaire 37 (3)
Col 19 (2)
Ovaire Borderline 10 (1)
Sarcome utérine 4 (<1)
Vulve 3 (<1)
Sarcome cuisse 1 (<1)
7
Interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées (plus de 20 fois en 33 mois)
Les interventions chirurgicales gynécologiques les plus fréquemment réalisées
(Figure 2), toute pathologie confondue, ont été les hystéroscopies opératoires (n=183,
15%), les aspirations endo-utérines pour interruption volontaire de grossesse (n=134,
11%), les césariennes (n=115, 10%), les tumorectomies du sein (n=112, 9%), les
hystérectomies par voie cœlioscopique (n=96, 8%) les conisations (n=63, 5%), les
hystérectomies par laparotomie (n=55, 5%), les ganglions sentinelles axillaires (n=52,
4%), les curages axillaires (n=37, 3%), les mastectomies (n=31, 3%) et les résections
colo-rectales par voie cœlioscopique pour endométriose profonde (n=28, 2%).
Figure 2 : Nombre cumulé de chacune des interventions chirurgicales réalisées plus de 20 fois sur la période d’étude
8
Interventions chirurgicales les moins fréquemment réalisées (moins de 20 fois en 33 mois)
Les interventions gynécologiques chirurgicales les moins fréquemment réalisées
(Figure 3), toute pathologie confondue, ont été : curages pelviens par voie
cœlioscopique (n= 19, 1,6%), promontofixation par voie cœlioscopique (n= 18, 1,5%),
ganglion sentinelle pelvien (n= 11, 0,9%), hystérectomie vaginale (n=10, 0,8%), curage
lombo-aortique (CLA) par voie cœlioscopique rétro-péritonéale (n= 8, 0,7%), CLA par
voie cœlioscopique trans-péritonéale (n= 8, 0,7%), pose de bandelette sous urétrale
(n=8, 0,7%), stérilisation tubaire par implants intra-tubaires Essure® (n=8, 0,7%), cure
de cystocèle par voie vaginale (n=7, 0,6%), cure de rectocèle par voie vaginale (n=7,
0,6%) et colpohystérectomie élargie par voie cœlioscopique (n=4, 0,3 %).
Figure 3 : Nombre cumulé de chacune des interventions chirurgicales réalisées mois de 20 fois sur la période d’étude
Les représentations spécifiques du nombre d’interventions chirurgicales avec
hystérectomie, cure de prolapsus et stadification ganglionnaire sont reportées dans les
annexes 1 à 4.
9
Films réalisés
Huit interventions ont été filmées :
Colpohystérectomie élargie et curages pelviens par voie cœlioscopique
Promontofixation par voie cœlioscopique
Pose de bandelette sous urétrale par voie vaginale
Hystérectomie totale avec salpingectomie par voie cœlioscopique
Résection colo-rectale (endométriose profonde) par voie cœlioscopique
Hystérectomie inter-annexielle par voie vaginale associée à une cure de cystocèle
et à une cure de rectocèle
Curage lombo-aortique trans-péritonéal par voie cœlioscopique
Curage lombo-aortique retro-péritonéal par voie cœlioscopique
Les caractéristiques des films montés sont reportées dans le tableau 2. La durée
moyenne des temps opératoires était de 125 minutes (min=10 ; max =240). La durée
moyenne de montage était de 367 minutes (min=30 ; max=720). La durée moyenne du
film monté était de 30 minutes (min=5 ; max=82)
10
Tableau 2 : Caractéristiques des films montés
Technique chirurgicale Période
d’enregistrement (mois post internat)
Durée opératoire
(min)
Durée de montage
(min)
Durée finale
du film (min)
Nombre d’interventions
réalisées avant le film
Nombre d’interventions
réalisées après le film
Colpohystérectomie élargie et curages pelviens par voie cœlioscopique
22 240 720 82 2 1
Promontofixation par voie cœlioscopique
0 150 390 10 0 18
Pose de bandelette sous urétrale
5 10 30 7 1 6
Hystérectomie totale par voie cœlioscopique
22 90 180 26 60 35
Résection colo-rectale par voie cœlioscopique
8 180 540 10 9 18
Hystérectomie par voie vaginale, cure de cystocèle et de rectocèle par voie basse
9 90 360 42 1 5
Curage lombo aortique trans péritonéal par voie cœlioscopique
28 120 360 60 6 1
Curage lombo-aortique rétropéritonéal par voie cœlioscopique
0 120 360 5 0 8
11
Discussion
Les résultats de cette étude mettent en évidence une très grande variabilité dans
le nombre d’interventions chirurgicales réalisées selon le geste étudié. Certaines
interventions, notamment les hystérectomies par voie cœlioscopique, ont été réalisées
plus de 90 fois sur une période de 33 mois. A l’inverse, certaines interventions comme
les colpohystérectomies élargies par voie cœlioscopique, les cures de rectocèle et/ou de
cystocèle par voie basse et les hystérectomies par voie vaginale ont été pratiquées
chacune moins de 20 fois sur la même période. L’opérateur a cependant pu obtenir une
autonomie chirurgicale concernant ces interventions peu réalisées via l’enregistrement
de ces dernières et leur visualisation répétées.
Ces données ont l’avantage de représenter l’activité chirurgicale réelle d’un
gynécologue obstétricien pendant un post internat de 33 mois au sein d’un service ayant
un recrutement concernant essentiellement la cancérologie pelvienne (116
interventions) et mammaire (111 interventions), l’endométriose profonde (95
interventions) et la chirurgie ambulatoire (183 hystéroscopies opératoires). De
nombreux auteurs ont démontré l’importance de l’expérience de l’opérateur en ce qui
concerne la performance de la technique opératoire (2). D’après les données de la
littérature, le volume d’interventions chirurgicales réalisées pendant cette période est
inférieur, pour de nombreuses interventions, au nombre nécessaire visant à dépasser la
courbe d’apprentissage. Ainsi, 8 poses de bandelette sous urétrale ont été réalisées,
alors que la courbe d’apprentissage est de 20 interventions aussi bien pour augmenter
l’efficacite du geste que pour prévenir la survenue de complications (3). Il a été
également réalisé 7 cures de cystocèle et 7 cures de rectocèle par voie basse, pour une
courbe d’apprentissage obtenue au bout de 10 interventions pour les cures de cystocèle
par voie vaginale et au bout de 18 interventions pour les cures de rectocèle par voie
vaginale (4,5). Concernant, la promontofixation par voie cœlioscopique, 18 interventions
ont été réalisées, pour une courbe d’apprentissage évaluée à 31 procédures (6).
Concernant l’hystérectomie élargie, 4 interventions ont été réalisées, pour une courbe
d’apprentissage estimée à 20 procédures (7). Concernant les curages lombo-aortiques et
pelviens, le nombre de ganglions prélevés est plus grand et le taux d’échec de la
technique opératoire est plus faible (p<0,05) pour les operateurs expérimentés (PH ou
PUPH) par rapport aux chefs de clinique, sans qu’il soit indiqué de nombre de
procédures à effecteur pour dépasser sa courbe d’apprentissage (2). A noter que
12
l’hystérectomie totale par cœlioscopie a été réalisée à 98 reprises, permettant de
dépasser la courbe d’apprentissage obtenue au bout de 75 procédures (8).
Des techniques alternatives d’apprentissage doivent donc être développées par
rapport à la formation traditionnelle des chirurgiens en post internat. L’usage de la
vidéo est maintenant facilité par l’utilisation courante des colonnes de cœlioscopie et le
développement de la chirurgie coelioscopique robot assistée avec système
d’enregistrement intégré (9). L’outil vidéo peut alors être utilisé de deux façons.
Premièrement en remplacement du support papier, permettant alors de faciliter les
acquisitions de gestes chirurgicaux, sans pour autant améliorer le temps opératoire
(10). Deuxièmement, en se servant de vidéos enregistrées en per opératoires avec
« debriefing » post opératoire. Cette méthode a déjà montré son intérêt pour la
diminution des erreurs techniques chirurgicales en chirurgie digestive par voie
cœlioscopique (11) et pour la diminution conséquente de la courbe d’apprentissage de
gestes chirurgicaux (12). La visualisation répétée des interventions à l’aide de films
montés la veille des interventions s’inscrit dans une démarche d’entraînement
volontaire (« deliberate practice ») associé à une meilleure acquisition des compétences
notamment en chirurgie (13). Il s’agit donc d’une piste intéressante à développer pour la
formation des nouveaux chirurgiens. Les limites à cette procédure restent le prix à
investir pour l’achat des disques durs et des logiciels de montage et le temps à investir :
367 minutes de montage par film dans notre étude.
Notre étude présente pour limite essentielle l’absence d’évaluation des
performances des interventions chirurgicales (durée opératoire, taux de complication)
avant et après visualisation des films ou bien avec ou sans visualisation systématique
des films.
Conclusion
L’enregistrement vidéo des techniques chirurgicales et leur visionnage répété
avant toute intervention considérée comme peu fréquente devrait permettre de
compenser le manque d’expérience pratique de certains chirurgiens en formation et de
diminuer leur courbe d’apprentissage. Cet outil pédagogique sera mis en place dans les
prochaines semaines, pour les internes, dans le service de chirurgie gynécologique de la
Pitié-Salpêtrière avec évaluation prospective des acquis.
13
Bibliographie
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13. Bhatti NI, Ahmed A. Improving skills development in residency using a deliberate-practice and learner-centered model. The Laryngoscope. 2015 Oct;125 Suppl 8:S1–14.
14
Annexes.
Annexe 1 : Nombre cumulé d’hystérectomies réalisées au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (cœlioscopie, laparotomie, vaginale)
Annexe 2 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour prolapsus ou incontinence urinaires au cours des 33 mois de post internat
15
Annexe 3 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour curage lombo-aortique au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (laparotomie, cœlioscopie par voie retropéritonéale, cœlioscopie par voie transpéritonéale)
Annexe 4 : Nombre cumulé d’interventions chirurgicales réalisées pour curage pelvien au cours des 33 mois de post internat selon la voie d’abord (cœlioscopie ou laparotomie)
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