devons nous encore prendre la ta à nos patients ?

http://thierry-minviole.docvadis.fr/04 février 2010

Devons nous encore prendre la TA à nos

patients ?

Mesure PA au cabinet

Recommandé de mesurer la PA au cabinet:Après au moins 5 mn repos2 reprises séparées 1 mnPosition assise (ou couchée)2 bras

Définitions de l’HTA

PAS; PAD; RISQUE DE MALADIE CV Existe un lien étroit entre PAS et AVC Moins marqué pour les évts coronaires Car PAS augmente avec l’âge alors que PAD max à 60

h / 70 f ans

PP et RISQUE DE MALADIE CV > 55 ans, PP > 65 mmHg identifie un risque de

complications CV élevé

Définitions de l’HTA selon le niveau de PAS PAD à la

consultation

Décision de mise en route d’un traitement

Des chiffres élévés à une seule Cs ne doivent pas conduire à un ttt

Estimation du risque cardiovasculaire guide la décision thérapeutique en complément du niveau de PA

Qui est le patient hypertendu en 2010 ?

ETUDE NATIONALE NUTRITION SANTE (ENNS) 2006

10 470 000 hypertendus traités5 682 000 non traitésLe taux de patients controlés est plus bas quand

l’âge augmente64,7% reçoivent 1 médict, 40,6% 1 principe actifhommes: 15% consomment sel < 6 g/j; 20%> 12gFemmes: 40% < 6g/j; 5 % > 12g/lAdolescents: 23,1% consomment > 12g/jAdolescentes: 6% > 12 g/j,

Mesure de PA par MAPA

PA en dehors du cabinet médical, au cours d’une période d’activité et pendant le sommeil

Valeur normale < 125/80 (moyenne)Jour d’activité habituelle, éviter les efforts

importantsDistribution valeurs PA au cours des 24 h (pic

matinal)

MAPA: indications

Porter le diagnostic d’HTA HTA permanente, HTA nocturne « HTA blouse blanche » suspectée Justifier l’introduction d’un ttt Hypotension orthostatique

Chez l’hypertendu traité HTA « résistante » Évaluer la durée d’action sur 24 h du ttt prescrit

Mesure de PA par automesure

Mesure consciente et volontaire de la PA par le patient

Utile au médecin qui dispose d’informations plus complètes

Recommandations

HAS 2005: l’utilisation de l’AM doit être encouragée: L’interprétation est un acte médical Patient formé à la technique Facteur d’amélioration de l’observance Objectif < 135/85

ESC 2007 AM peut être recommandée avant la mise en place du ttt et

durant tout le ttt. Permet: De renseigner sur l’efficacité thérapeutique D’optimiser l’observance Objectif < 130-135/85

Enquête FLASH 2006

Evaluer l’évolution de la possession et de l’usage d’appareils d’AM en France entre 2004 et 2006

En 2006, 6 M de Français possèdent un tensiomètre dont 53% huméral

1 hypertendu traité sur 3Utilisation plus assidue chez les sujets âgés

et les patients traités, abandons plus fréquents chez jeunes et non traités

Patient: bonnes pratiques

Position assise, environnement calme, après quelques mn de repos

Dans les jours précédant un visite chez le médecin

Règle des « trois »Relevé d’automesure

Relevé d’automesure

Interprétation par le médecin

Moyenne au moins 12 mesures sur 18 (éviter d’enlever des mesures)

Seuil: 135/85Chez un hypertendu traité, un contrôle

optimal conduit à observer des chiffres en moyenne à 110/70. Des valeurs entre 90 et 100 mmHg pour la PAS et entre 60 et 70 pour la PAD sont considérées comme normales et ne doivent pas conduire à une diminution de ttt

Indications

Diagnostic d’une hypertension Suspicion d’HTA « blouse blanche » Justification irréfutable avant de débuter le ttt

Chez l’hypertendu traité « HTA résistante » à la consultation Durée d’action sur les 24 h Surveillance

Contre indications

Handicap rendant impossible la mesureSujets anxieuxPsychologie peu propiceSi l’AM induit des modifications de ttt par le

patient

Automesure: valeur prédictive

HAS: valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical

MAPA et auto mesure prédisent mieux l’atteinte des organes cible que la prise de pression artérielle de consultation

L’augmentation du risque CV est corrélée à l’augmentation de la PA en automesure

Améliore l’observance

Augmentation du risque CV corrélée augmentation PA en AM

Différents types d’HTA

Chez certains patients, la PA mesurée au cabinet médical est différente de celle mesurée en dehors du contexte médical par automesure ou MAPA:

HTA « blouse blanche »HTA « isolée de consultation »HTA « masquée »

HTA« blouse blanche »

Conséquences du stress induit par l’examen et ou la mesure de la PA

Élévation de la PA mesurée au début d’une consultation, se normalise après quelques minutes de repos

Ce sont les chiffres de pression artérielle est plus bas enregistrés qui guideront l’adaptation des traitements

Risque d’hypotension en ambulatoire

HTA « isolée de consultation»

Élévation de la PA observée en consultation, ne se normalise pas après quelques minutes de repos mais qui est normal en dehors du contexte médical

Physiopathologie complexe10 % de la population générale, 25 % après 60 ansrisque cardio-vasculaire identique à celui du

normaux tenduBêtabloquant : aucune actionUne proportion développera une hypertension

permanenteSurveillance : automesure

HTA « masquée»

PA normale au cabinet médical, les chiffres sont élevés en dehors du contexte médical (automesure ou MAPA)

Prévalence importante : 17 % pouvant atteindre 50 % chez les hypertendus traités

les hommes, les fumeurs, les sujets ayant un IMC élevés , consommation de tabac et d’alcool excessive, troubles métaboliques

L’atteinte des organes cible est quasiment aussi fréquente qu’en cas d’hypertension, pronostic péjoratif

Augmentation importante de la morbi mortalité cardio-vasculaire, double des sujets normaux tendus

HTA « masquée»

Physiopathologie inconnueÉtude SHEAF la pratique d’une automesure

chez les patients dont la PAS de consultation est comprise entre 130 140 mm Hg permet de dépister 84 % des HTA masquées

Dépistage ? Sujets à haut risque CVFaut-il traiter ? Recommandé l’utilisation de la MAPA ou de

l’automesure

MAPA ou automesure

Staessen: diagnostic MAPA , suivi AM

Profil psychologique :MAPAHypertension nocturne, hypotension

orthostatique :MAPABonne participation et compréhension :AMÉtude HOMERUS: basée sur AM permis de

diminuer le nombre de médicaments par rapport à une stratégie basée sur la pression artérielle de consultation

MAPA – automesureHTA résistante

50 % des patients adressés à un spécialiste sont des pseudorésistants

Études = Le contrôle tensionnel basé sur la pression ambulatoire est bien meilleur que celui basé sur une simple mesure clinique, particulièrement chez les femmes, les sujets âgés, les sujets obèses

En cas d’hypertension résistante l’horaire de prise du traitement peut être plus important sur le contrôle ambulatoire des 24 heures que le changement de traitement

Observance

Bon observant : patient qui prend au moins 80 % de son traitement

Étude EPACOM: hypertendus légers ou modérés traités 2 médicaments ou plusgroupe 1 : auto mesure et formationgroupe 2 : contrôlepiluliers électroniques

Amélioration de l’observance : 92 % vs 74 %Équipe et éduquer 5,6 patients pour éviter une non

observanceContrôle tensionnel amélioré dans le groupe auto

mesure

BIEN SÛR, LA PRISE DE TENSION ARTÉRIELLE FAIT PARTIE DE LA CONSULTATION ET DE L’EXAMEN

CLINIQUETRÈS INSUFFISANT, IL FAUT

ENCOURAGER L’AUTO MESURE ET NE PAS HÉSITER À PROPOSER LA MAPA

Devons nous encore prendre la TA à nos

patients ?