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DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 18-19-20 mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet
Titre : Explorations du membre résiduel et de l’amputé Auteur : J Paysant
© Cofemer 2009 et l’auteur Tous droits réservés
Explorations
du membre résiduel
et de l’amputé
• Structures et fonctions organiques • Activités • Participation
évaluation des capacités locomotrices
Mesurer l’activité
locomotrice
Mesurer le comportement
locomoteur en situation
évaluation des lésions
évaluation des performances réalisées
Objectiver l'effecteur
• Explorer : – l’individu et ses lésions
• Evaluation des structures
• Images repos
– la capacité de l’individu à réaliser une tâche • Notion de fonction, d’activités…
• Mesures en conditions d’exercice, de laboratoire
– la réalisation effective de l’activité • Notion d’utilisation, de performances…
• Mesures en situation réelle
analyse des structures anatomiques
et des fonctions organiques analyse lésionnelle
• Imagerie morphologique – Apport de RX, – Apport de IRM, – Apport de l’échographie, – Spécificités : TDM, scintigraphies…
• Explorations neurophysiologiques – Neurophysiologique : PEM, …
• Imagerie fonctionnelle – IRM fonctionnelle
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cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Explorations du membre résiduel des amputés 18/3/09
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Imagerie morphologique
• Sous utilisée en pratique • Définition préalable de la recherche :
– Quoi ? Où ? Comment ?
• Difficulté : la «normalité » dans ce qui ne l’est pas…
– Tolérable et non tolérable – Compensation +++
• Radiographie standard : os / limites • Densitométrie (scanner) : contours • IRM : tissus mous : souffrance • Echographie : tissus mous • Angioscanner : vaisseaux, 3D, appui simulé
Radiographie standard Standard | avec ou sans prothèse / (en charge)
OS +++
• longueur de l’os – bras de levier, taille
– Situation agressivité
• section osseuse – Forme de l’extémité, agressivité pour tissus mous
• (capitonnage de l’os) – protection indirecte des tissus mous
●
Rad
iogr
aphi
e st
anda
rd
Longueur de l’os : bras de levier / fémur, tibia ●
Rad
iogr
aphi
e st
anda
rd
Longueur : fibula / positionnement, agression mécanique
Angle de Faraboeuf : réséqué ? abrasé ?
Fibula : long ? exostose?
●
Rad
iogr
aphi
e st
anda
rd
Extrémité osseuse : agressivité mécanique en charge ●
Rad
iogr
aphi
e st
anda
rd
Ossification hétérotopique / Exostose : agressivité à l’égard des tissus
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• Standard • En charge • IRM
●
Rad
iogr
aphi
e st
anda
rd
Capitonnage : Interface os/emboîture
Échographie
• Vasculaire – Thrombose veineuse profonde
– Hématome
• Tissus mous – Bursites
– Cellulite
– Abcès
– Névrome
– …
Tronc sciatique
névrome
●
Echo
grap
hie
Névrogliome du tronc sciatique
Scanner Contours des structures
• Os : corticale – Indications et modalités opératoires
– Solidité osseuse : mise en charge
• Trophicité musculaire – Volume (surface)
• Pathologies du moignon – Ostéite – Fracture – Anatomie du moignon
• A
trop
hies
mus
cula
ires
Atrophie graisseuse / atrophie peri et intramusculaire
IRM MODIFICATIONS TISSULAIRES TISSUS MOUS et OS +++
– Oedème, exsudats, pus… – Collections hétérogènes
• Rapport os / tissus mous • Trophicité musculaire • Pathologies du moignon et complications
– Pathologie du tissu osseux – Pathologie infectieuse – Pathologie tissus mous : +++ – Pathologie vasculaire
• Technique +++ – T1/T2 – Rho Fat Sat T2 modifié, pas d’hypersignal de graisse – Tend à remplacer les injections de gadolinium
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●
IRM
Capitonnage : épaisseur / muscle, qualité / graisse …
Analyse en pondération T1
●
IRM
Trophicité musculaire / épaisseur / qualité : atrophie graisseuses
Pathologies du tissu osseux
- Hétérogénéité osseuse
- Distribution
• Ostéonécrose
• Fracture de contrainte
• Ostéïte, ostéomyélite
●
IRM
Images d’algodystrophie / rare, sans spécificité… / diagnostic d’hétérogénéité
●
IRM
Fractures de contraintes / fréquentes / effort++
Pathologie infectieuse
• IRM – Diagnostic précoce – Extension tissus mous
• TDM – état de corticale osseuse, – contraintes appui : possibilité de charge – orientation décisionnelle chirurgicale et prothétique
• Scintigraphie – Scinti Tc : précoce, en attendant l’IRM… – Scinti leucocytes marqués/ Scinti mœlle osseuse
• sensibilité, spécifité infection
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●
IRM
Ostéite / Ostéomyélite ●
IRM
Ostéite / Ostéomyélite / abcès
●
IRM
Inflammation des parties molles / Abcès : fistule
Pathologies des tissus mous
• cellulite, inflammation
• bursites – Pathologie de l’inadaptation
moignon/emboiture
– Bourse normale ou pathologique…
• névromes
●
IRM
Inflammation parties molles / conflits mécaniques emboîture ●
IRM
Inflammation des parties molles / Bursite
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Bursite au niveau de la tête du péroné
Hyposignal en T1
Hypersignal en Rho fat sat
Hypersignal en Rho fat sat
●
IRM
Névrome
●
IRM
névrome
Échographie
– Image pseudokystique
– Masse hypoéchogène
– En continuité avec le nerf
– Perte de sa structure fibrillaire
– Taille < 10mm
Ax T1
Ax T1 + Gado
Coro Rho Fat Sat
Sag T1
Coro T1
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Taille et diamètre du nerf
Facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)
Mot
eur V
égét
atif
Dou
leur
Sen
sitif
Couplage IRM/PEM
Analyse séméiologique clinique
TMS
Suspicion de névrome
+ - IRM IRM
névrome
chirurgie
Autre pathologie du moignon
Médical et Appareillage
névrome
Pas de chirurgie
Médical et Appareillage
Couplage IRM / PEM
La stimulation magnétique trans-crânienne aide à déterminer la responsabilité ou non du névrogliome dans la symptomatologie. Elle contribue, couplée à l’imagerie, à l’indication de traitement chirurgical du névrome.
Explorations vasculaires
• Écho-doppler veineux et artériel – Nouvel équilibre
– Peu de spécificités étudiées
• Artériographie
• Angiographie par résonance magnétique (ARM)
• Angioscanner, Angio-IRM
●
Ang
iosc
anne
r / re
cons
truc
tion
3D V
RT
Ecrasement / diminution de calibre / interruption à l'appui de artère tibiale antérieure
Sans prothèse Appui simulé Sans / Appui simulé
●
Ang
iosc
anne
r
Thrombose artérielle / revascularisation rétrograde / réseau suppléance
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●
Ang
iosc
anne
r
ischémie / interruption en charge de l'axe fémoro-poplité au niveau de l'échancrure
Soustraction prothèse Soustraction
prothèse
sans appui avec simulation d’appui avec prothèse
Mesurer l'activité locomotrice Analyse fonctionnelle
• Permet la mesure de " l’activité " dans des conditions contrôlées
• Performance et conditions de réalisation d’activités de locomotion ou de préhension
• Le plus souvent "en laboratoire" (laboratoire d’analyse du mouvement, laboratoire de physiologie…)
• Capacités globales : endurance, désadaptation…
2
Exploration fonctionnelle activités de locomotion, activités de préhension
• Cinématique, cinétique et cinésiologique • Circulatoires et cardio-vasculaires
●
Expl
otat
ion
fonc
tionn
elle
Etude cinématique / 3D réflecteur / Goniométrie embarquée télémétrie
• Analyse intégrée et standardisée du mouvement
• Réponse à des questions précises – Grâce à des informations du domaine cinétique :
• genou et moment
• amortisseur
– Grâce à des informations du domaine cinématique : • Longueur de pas, … • dissociations des ceintures
– Grâce à un couplage des informations : • assis debout
Pressions systoliques à la cheville
• Döppler stéthacoustique + Tensiomètre
• PAS cheville / bras : N = [1-1,3]
• Evaluation hémodynamique globale
• Pas micro-circulation ? État compensé ?
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Pression transcutanée en oxygène TcPO2
• État d’oxygénation tissulaire
micro-circulation et compensation
• TcPO2 statique – ischémie permanente (<35) et critique (<10) – niveau d ’amputation, geste de revascularisation,
aides à la cicatrisation…
• TcPO2 dynamique – effort calibré (tapis roulant) – à effort et à récupération – sous emboîture ? ●
TC
Po 2
Effets combinés du manchon et de la position
sans manchon
avec manchon
position allongée position assise
sans manchon
avec manchon
●
TC P
o 2
Effets combinés du manchon et de la position
Épreuves d’effort
• Epreuve d’effort maximal – Tolérance et performance cardiaque… – Discuter scinti myocardique, – Modalités : test effort à manivelle… – Bilan général de la maladie
athéroscléreuse (cérébral…)
• Épreuves effort sous maximal – Syndrome de déconditionnement
●
Epre
uve
d’ef
fort
Manivelle
Déconditionnement physique
• Protocole de l ’épreuve sous maximale
– 40W +15W/min (MI) et 25 + 10W/min (MS)
– TA, ECG, signes fonctionnels et généraux
– jusque FC repos + 80% [(220-âge)-FC repos]
• Détermination de la FC maxi de travail /
dyspnée
• Évaluation de la condition physique (W/kg)
et protocoles de ré-entrainement
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Mesures "en situation de vie réelle" Explorations situationnelles
• Techniques embarquées d’analyse
• « Comportement » locomoteur
• « Comportement » de manipulation
3 • Évaluation d’un comportement
– en situation dans l'environnement
• Mesure « d’utilisation » réelle
– port et usage de la prothèse
– séquence d’utilisation
– fonctions « utilisées »
– fonctions inutilisées et compensées
• Monitorage d’activités – Performance : paramètre temporo-spatiaux,
cinématique (amplitude articulaire), cinétique (force accélération)…
– Tolérance : fréquence cardiaque, effort, consommation énergétique…
• Monitorage d’événements – Evénements prédéterminés
Goniométrie
Accélérométrie
• Monitorage d’activités – nombre et durée de diverses activités sur 48 heures
Actimétres / Accélérométrie
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– Analyse qualitative du signal accélérométrique • Assis-debout lors de la récupération chez l’amputé
fémoral
– Analyse quantitative du signal • Type et durée d’activités
• Indice de motilité
• Réponse cardiaque
Acc
élér
om
étri
e :
An
alys
e q
ual
itat
ive
Acc
élér
om
étri
e :
An
alys
e q
ual
itat
ive
Monitorage d’événements
• Utilisation prothèse
• Temps d’activation
• Séquences
• Durée journalière
• Circonstances : vidéo
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Mesures embarquées : analyse énergétique VO2
• Effet de l’environnement
• Analyses en situations réelles
– professionnelles, loisirs…
• Comparaison de matériel
prothétique
●
mes
ure
des é
chan
ges g
azeu
x
Effets des conditions d’exercice et d’environnement sur la consommation énergétique
Indications des explorations chez l'amputé
• À la phase de décision de "prothétisation"
• À la phase d ’appareillage et de rééducation
• À la phase d ’appareillage en situation et de réadaptation
4
co
nclu
sio
n
à la phase de décision de prothétisation
• Fixer des objectifs adaptés à l’état lésionnel selon environnement – Imagerie
• Explorations vasculaires et circulatoires – Vasculaire dit « central »
• Cœur • Gros vaisseaux • déconditionnement
– Vasculaire dit « périphérique » • apport vasculaire : doppler….mesure des pressions à
cheville • oxygénation tissulaire : pression transcutanée en oxygène
statique et dynamique
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à la phase d’appareillage et de rééducation
• Régler l’appareillage - adapter la rééducation
• Mesures au laboratoire du mouvement – réglages de l ’appareillage
– prise de conscience des défaut de marche et correction en rééducation
– évaluation de performance
– validation d ’innovations technologiques +++
2 à la phase d’appareillage en situation et de réadaptation
• Évaluer et adapter l’appareillage à l’environnement
• Monitorages – Mesures physiologiques embarquées : « quantifiées »
• Goniométrie, accélérométrie … • VO2, Fc, RPE (Borg) …
– Monitorages d ’événements : • « tout ou rien » • paramètres biomécaniques • paramètres prothétiques
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