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Post on 05-Oct-2018
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Dépistage des lésions dysplasiques au cours des MICI
A Charachon, Henri MONDOR
Fait-‐on bien aujourd’hui?
• Présenta)on orale des JFHOD 2010 (Vienne et al.) – Centres de référence de l’AP-‐HP – Cohorte Césame
– 53 % des pa)ents méritant un dépistage selon les
recommanda)ons ont effec)vement été
dépistés !
Le dépistage: pourquoi?
• Risque de cancer élevé – 8% à 20 ans, 18% à 30ans pour Eaden (2001) – En fait sans doute moindre et proche du RR de cancer des apparentés au 1er degré des CCR avant 65 ans (Ru(er 2006, Soderlund 2010)
• Modulé par: – Age au diagnosUc < 20 ans (x 2 à 4) – Homme (x 1.6) – Durée d’évoluUon – Etendue de la maladie – ATCD familial au premier degré de CCR (x 2)
– CSP (x 5) (33 % de risque à 30 ans)
Le Dépistage: pour qui?
• RCH et Crohn colique • A parUr de 8 ans d’évoluUon • En cas d’a]einte dépassant le rectum • Tous les 2 ans en l’absence de dysplasie • Tous les ans après 20 ans d’évoluUon • Dès le dg et tous les ans en cas de CSP associée RecommandaUons ECCO
Le Dépistage: chez qui?
• Chez un paUent informé – De la raison du dépistage: • Risque de cancer
– Des modalités du dépistage et ses risques: • Coloscopie / coloraUon / biopsies / rythme
– Des conséquences du dépistage: • Colectomie totale en cas de lésion le jusUfiant
Le Dépistage: comment?
• Coloscopie • Si possible en phase de rémission
• Mais ne pas négliger de le faire, au contraire,
pour les formes chroniques acUves ou en cas
d’acUvité «ina]endue»
• PréparaUon opUmale
• ColoraUon à l’indigo-‐carmin (0.2 à 0.4 %)
Le Dépistage: comment? • Biopsies des lésions surélevées et de leur
pourtour
• Exérèse classique des polypes d’allure classique
• Mucosectomie des
lésions accessibles avec biopsies du pourtour
• Biopsier plus encore les sténoses
4 biopsies en quadrant tous les 10 cm, soit 30-‐35 biopsies (c’est un minimum
Le dépistage: les trucs
• Prévoir une plage horaire suffisante (1h)
• Prévoir les colorants en quanUté suffisante et
préparés à l’avance
• UUliser un cathéter spray • Deux pinces et deux aides si possible • EUqueter les flacons au fur et à mesure
• Renseigner correctement la demande d’anapath
(schéma)
Le dépistage: les résultats • Biopsies étagées
– 90 % de sensibilité de détecUon de la dysplasie avec 33 biopsies au moins
– 95 % si au moins 64 biopsies
• Biopsies ciblées après chromoendoscopie
– AmélioraUon du nombre de lésions détectées (mais entre des mains et surtout des yeux entraînés)
• Réduit-‐on la mortalité ?
– Non d’après l’étude de la Cochrane Library de 2004 – Oui d’après des études plus récentes (Söderlund, 2009) – Surtout lésions détectées plus précocement
– Et donc de meilleur pronosUc
Quelles lésions trouve-‐t-‐on? – Les pseudo-‐polypes : muqueuse inflammatoire sans lésion
dysplasique
– Les adénomes vrais : lésion polypoïde en territoire non inflammatoire
– Les Adénoma-‐like Mass (ALM): lésions évoquant endoscopiquement et histologiquement des adénomes mais
en territoire inflammatoire (ou l’ayant été)
– Les Dysplasia-‐Associated Lesion or Mass (DALM) : zones
polypoïdes dysplasiques, en territoire inflammatoire (ou l’ayant été) avec dysplasie en zone plane alentour
– La dysplasie en muqueuse plane
Adénome? ALM? DALM? Pseudopolype?
Adénome? ALM? DALM? Pseudopolype?
Adénome? ALM? DALM? Pseudopolype?
Adénome? ALM? DALM? Pseudopolype?
Et si on trouve quelque chose?
• DHG : 42 à 67 % de cancer sur la pièce (dont 20 à 30 % de T2-‐T3)
• DALM : 40-‐50 % de cancer sur la pièce
• DBG : 2 à 50 % de DHG ou cancer à 5 ans
– Ullman et al, 2003
• 46 en DBG
• 11 colectomies dans les 6 mois : 2 (18 %) cancers de stade I
• 35 surveillés : 5 (20 %) cancers de stade II et III, aucun diagnos)c intercalaire de DHG
• 53 % à 5 ans de progression (DHG, DALM, cancer)
Alors que faire en cas de DBG?
• Deuxième lecture : reproduc)bilité inter-‐observateur < 20 %
• Sur DALM : colectomie
• Sur adénome : contrôle habituel des MICI (0 cancer sur 170 lésions) (Hurlstone et al., 2007)
• Unique : surveillance rapprochée • Mul)ples sur maladie quiescente : colectomie
• Mul)ples sur maladie ac)ve : renforcer le traitement,
surveillance rapprochée et colectomie si confirmée à 6 mois
• Discussion impéra)ve en RCP
NBI/FICE/iSCAN/endomicroscopie
• Intérêt discuté. • Etudes aux résultats contradictoires pour le NBI, absentes pour FICE et iSCAN
• Endomicroscopie: entre des mains expertes, améliore la précision diagnosUque des lésions vues en lumière blanche et perme]rait de cibler les biopsies. Mais ce n’est pas un ouUl de dépistage
• Autofluorescence:??? • Chronophage
Conclusion
• La surveillance endoscopique au cours des MICI est jusUfiée par un risque réel de cancer colique.
• La coloscopie doit être faite dans des condiUons opUmales avec une coloraUon.
• Les biopsies ciblées ne dispensent pas des biopsies étagées
• En cas de DHG en muqueuse plane ou de DALM, la colectomie est recommandée.
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