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DEMANDE D’AIDE « CARTE BLANCHE »

INFORMATIONS RELATIVES AU PORTEUR DE PROJET

Nom du requérant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

S’agit-il d’une personne physique ou d’une personne morale :

Adresse postale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

INFORMATIONS RELATIVES AU PROJET

Titre prévisionnel ou définitif du projet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

L’œuvre originale adaptée (le cas échéant) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Minutage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Genre :

Diffusion et/ou exploitation prévue ?

si oui, veuillez élaborer : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Langue(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Informations au sujet des artistes et techniciens de l’œuvre audiovisuelle impliqués : (il faut au moins renseigner le(s) auteur(s) et le(s) réalisateur(s))

Nom Fonction Nationalité Pays de résidence

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ANNEXES

Documents obligatoires : Documents facultatifs : 1) Résumé (synopsis) : 6) Éléments visuels :2) Lettre d’intention de l’auteur : 7) Mood board :3) Note d’intention artistique : 8) Déclarations d’intérêt :3) Scénario : 9) Cession des droits (adaptation) :4) Curriculum-vitae du réalisateur : 10) DVD, fichier vidéo ou lien vidéo :

Signature requérant 

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Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(signature manuscrite ou signature LuxTrust)