delirium

DELIRIUM

Dr. José Luis Salas Jerez09/08/12

Definición

• Es un síndrome mental orgánico de tipo agudo que se caracteriza por alteraciones de:– Estado de conciencia– Orientación– Pensamiento– Memoria – Sensopercepción– Ciclo sueño vigilia– Actividad motora

Gómez Restrepo: Psiquiatría Clínica, Editorial Panamericana, 3 ed, 2008, p401-407

Epidemiología

• Puede presentarse a cualquier edad• Más frecuente en pacientes mayores• Mayor incidencia en pacientes de 80 años• Prevalencia en pacientes hospitalizados 10% a 30%• Prevalencia es de hasta un 40% en pacientes con:– cáncer– Quemaduras– VIH– Ancianos

Epidemiología

• Prevalencia 51%:– Postoperatorios de cirugías por fracturas de

huesos largos y cardiotomía• Prevalencia 60%:– En pacientes > 75 años residentes de instituciones

geriátricas• Prevalencia 80%:– Pacientes en estado premorten por enfermedad

terminal

Mortalidad asociada a delirium

• Se ha reportado:– Entre 13% y 14% al mes del cuadro– Entre 25% y 26% a los seis meses, a diferencia de

un 13% de los pacientes que no lo padecen

Factores de riesgo

• Albúmina sérica baja• Desnutrición• Demencia• Problemas médicos graves• Trastornos hidroelectrolíticos• Trastornos metabólicos• Polifarmacia (uso > 3 o más medicamentos)• Dependencia a drogas

Factores de riesgo

• Abuso o dependencia de alcohol• Uso de psicoactivos• Infecciones• Inmovilización• Fracturas• Edad avanzada• Limitaciones visuales y auditivas• Pobre interacción social

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Anestésicos: fentanil, lidocaina

• Analgésicos: opiodes (meperidina, morfina, y codeina), naproxen, ibuprofeno, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dipiridamol, alcaloides derivados del ergot, hioscina

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Medicación gastrointestinal: cimetidina, ranitidina, famotidina, antidiarreicos, laxantes, metronidazol

• Corticoides: prednisona

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Cardiovasculares y respiratorio: digoxina, nifedipina, dinitrato de isosorbide, teofilina, hidroclorotiazida, propranolol, captopril, furosemida, nitroglicerina, atropina

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Medicamentos neuropsiquiátricos: benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, levodopa, litio, fenotiazinas

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Antihistamínicos: difenhidramina, prometazina, hidroxicina

• Antibióticos: aminoglucósidos, lincosamindas, ciprofloxaxina, norfloxacina

• Anticoagulantes: warfarina

Medicamentos que pueden inducir delirium

• Sustancias psicoactivas: alcohol, lsd, pcp, anfetaminas, barbirtúricos, cannabis, cocaina

• Agentes de quimioterapia: vincristina, vinblastina, interferón, metotrexate

• Otros: insulina, efedrina

Enfermedades que pueden generar delirium

Sistema nervioso central

Metabólicas Cardiopulmonares Sistémicas

Trauma craneoencefálico

Falla renal, uremia Infarto agudo del miocardio

Abuso de sustancias

Convulsiones Falla hepática Insuficiencia cardiaca

Abstinencia de sustancias

Enfermedades vasculares

Anemia Arritmia cardiaca Infección (VIH)

Enfermedades degenerativas

Hipoxia Conmoción Neoplasias

Enfermedades que pueden generar delirium

Sistema nervioso central

Metabólicas Cardiopulmonares Sistémicas

Infecciones (meningitis, encefalitis)

HipoglicemiaDeficiencia de tiaminaDesbalance hidroelectrolíticoAcidosis o alcalosisDeshidrataciónAlteraciones endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, hipopituitarismo)

Falla respiratoria (embolia pulmonar)

Deprivación sensorialPosquirúrgico (cardiotomía, reemplazo de cadera, etc.), Fracturas (especialmente huesosos largos)FiebreExposición a tóxicos (monóxido de carbono, solventes orgánicos, metales pesados)

Cuadro clínico

• Síndrome de instauración aguda: horas o días• Sintomatología fluctuante: empeora

habitualmente en horas de la noche• Alteración del estado de conciencia:– ↓ capacidad para mantener o dirigir la atención

hacia el entorno– Inversión del ciclo sueño – vigilia– Desorientación (temporal y espacial, rara vez

persona)

Cuadro clínico

– Alteraciones de memoria: reciente y evocación– Alteraciones en la atención: enfocar, mantener y

cambiar la atención– Alteraciones del lenguaje: aumento o disminución

del ritmo, disnomia, disgrafía– Alteraciones visoconstrucción

Cuadro clínico

– Sensoperceptivas: ilusiones y alucinaciones, habitualmente visuales y auditivas

– Pensamiento: ideas delirantes– Emocionales: ansiedad, miedo, irritabilidad,

euforia o apatía– Actividad psicomotora: hiperactividad o retardo

psicomotor

Cuadro clínico

• Cuadro prodrómico (alteraciones que progresan al delirium entre 1 a 3 días previos:– Inquietud– Ansiedad– Irritabilidad– Distractibilidad– Alteraciones del sueño

Cuadro clínico

• Duración:– Menos de una semana hasta casos descritos de 2

meses– Lo más frecuente: resolución entre 10 – 12 días– 15% podrían persistir hasta 1 mes– En la población anciana la mejoría es más lenta y

podría prolongarse a más de 1 mes– En caso que se prolongue debe pensarse en la

asociación con demencia

Fisiopatología

• Falla en la transmisión colinérgica y los defectos provocados por los mediadores de la inflamación son causas de delirium

• Alteración en los niveles de los otros neurotransmisores: dopamina, serotonina y GABA

Fisiopatología

• Para que se produzca delirium se requiere:– Disturbio difuso del metabolismo cerebral

producido por:• Alteraciones en el aporte, captación y/o utilización de • Glucosa y/o oxígeno• aminoacidos• Desecho de toxinas

Problemas en el funcionamiento de estructuras corticales

Diagnóstico diferencial

• Demencia: el delirium puede superponerse a una demencia.

• Pacientes con trastornos del eje I: esquizofrenia, manía, episodio psicótico agudo, trastornos facticios, trastornos conversivos, depresión mayor (pseudodemencia)

• Afasia de Wernicke: los trastornos de vigilia están ausentes

Diagnóstico diferencial

• Demencias– El delirium a diferencia de las demencias:• De instauración aguda• Usualmente reversible• Fluctúa durante el día, con mayor alteración del ciclo

sueño-vigilia• Existe alteración de la conciencia a lo largo del día• La atención está más alterada

Delirium y DemenciaCaracterística Delirium Demencia

Inicio Agudo o subagudo Insidioso

Curso Fluctuante Persistente

Duración Limitado Crónico

Atención Alterada Intacta hasta estados avanzados

Lenguaje Incoherente Más coherente hasta estados avanzados

Habla Disartria (arrastra las palabras) Disartria poco común

Alucinaciones visuales Común Raro

Tremor Común Raro

Mioclonías Común Solo en algunos tipos

Electroencefalograma Anormalidades prominentes Cambios leves

Cummings JL, Trimble M:, Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2ed, American, pp 149-152 Psychiatric Publishing, 2002

Tratamiento

• Prevención de la aparición• El manejo de la causa• El manejo inicial del soporte y del manejo del

medio ambiente• Manejo farmacológico• Educación a la familia• Manejo conjunto del equipo tratante

Tratamiento: Prevención de la aparición

• Minimizar al máximo las dosis de los medicamentos

• Suspender los medicamentos no indispensables

• Cambiar a medicamentos con menos interacciones y efectos secundarios (ejemplo: usar un inhibidor de recaptura de serotonina en lugar de un tricíclico)

Tratamiento: Prevención de la aparición

• Estabilizar dentro de lo posible las condiciones médicas antes de la cirugía

• Prevenir complicaciones postoperatorias (ejemplo: anemia en pacientes con sangrado)

• Realizar una adecuado manejo del dolor• Mantener una adecuada nutrición e

hidratación del paciente

Tratamiento: Prevención de la aparición

• Explicar a la familia sobre su situación médica y manejo requerido, si es de tipo quirúrgico

• Mantener el ciclo sueño vigilia con medidas ambientales con el fin de prevenir el insomnio

• Movilizar rápidamente al paciente dentro de lo posible

• Utilizar anteojos o audífonos si el paciente lo requiere

Tratamiento: manejo de la causa

• Debe establecerse la etiología del delirium y tratarse, antes de usar medidas farmacológicas para el delirium

Manejo inicial no farmacológico

• Orientación al paciente por parte de familia, médicos y enfermeros

• Disminución de la monotonía, con una apropiada estimulación sensorial

• Corrección de deficiencias sensoriales del paciente

Manejo inicial no farmacológico

• Visita frecuente de familiares• Adecuado contacto y comunicación con

personal de enferemería• Restricción física como último recurso

Manejo farmacológico• Si el delirium no se asocia a abuso de sustancias, tratamiento

de elección: antipsicóticos:Uso diario En caso de agitación

Risperidona:0.25-0.5 mg c/12h Risperidona: 0.25-0.5 mg c/4 h

Olanzapina: 2.5-5 mg hs Olanzapina: hasta 20mg /d

Quetiapina: 25-50 mg c/12 h Quetiapina: 25-50 mg cada 4 hasta máximo de 600 mg

Ziprasidona: 20-40 mg Ziprasidona: 10-20 mg im

Haloperidol: 1mg- 20mg/días Halorperidol: 5mg im

Manejo farmacológico

• Benzodiacepinas:– Como coadyuvante• Lorazepam 1 mg a 2mg c/ 6 horas

– Delirium por sustancias (especialmente alcohol)• Diazepam: 10 mg cada hora hasta lograr sedación,

luego se disminuye un 25% de la dosis por día hasta suspender en 4-7 días