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Décembre 2002 RECEMAP 1
Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés :
A propos de l’Échelle de Qualité des Soins EQS
L. Moret - Y Foucher - P. Lombrail - JM. NguyenRemerciements à B. Dessomme
Pôle d’Information Médicale, d’Évaluation et de Santé Publique
CHU Nantes
Décembre 2002 RECEMAP 2
ContexteLa mesure de la satisfaction, une obligation…
• Obligation pour les établissements de santé– Renforcée par la procédure d’accréditation
• Indicateur du résultat– Du processus de prise en charge– Des soins
• Composante des performances hospitalières
Décembre 2002 RECEMAP 3
Contextemais un manque d’outils de mesure valides
• Peu d’outils validés en français• Notamment pour les ‘questionnaires de sortie’• Risque d’attribuer aux patients des opinions
erronées
• EQS : Échelle de Qualité des SoinsSalomon, Gasquet, Mesbah, Ravaud – Int J for Quality in Health care, 1999
– Validée en médecine et chirurgie, pas en obstétrique
– Taille de l’échantillon d’analyse insuffisante
Décembre 2002 RECEMAP 4
Objectif
• Dans le cadre d’un projet de recherche plus général, utilisant l’EQS comme gold-standard– Élargir la validation de l’EQS au service
d’obstétrique– Vérifier la validation interne de l’EQS
• Taille d’échantillon de validation adaptée
• Solutionner les problèmes méthodologiques rencontrés
Décembre 2002 RECEMAP 5
Population et méthode
Étude de validation• Hôpital Cochin en 1997• 8 services enquêtés : 4
services de médecine et 4 services de chirurgie
• Patients interrogés le jour précédant leur sortie
• 60 questionnaires par service
Étude en cours• CHU de Nantes-avril
2002• 9 services enquêtés : 4
services de médecine, 4 services de chirurgie, 1 service d’obstétrique
• Patients interrogés le jour de leur sortie
• 60 questionnaires par service
Décembre 2002 RECEMAP 6
EQS : Échelle de Qualité des SoinsSalomon, Gasquet, Mesbah, Ravaud – Int J for Quality in Health care, 1999
• Construction à dire d’experts– Liste d’items de questionnaires de satisfaction français et anglo-saxons– Interviews non-structurées de 20 patients hospitalisés
• 59 items testés auprès des professionnels et de 50 patients• ACP exploratoire : Items ayant des coordonnées >0.50 sur un axe
– Facteur 1 : Information médicale : 21 items Variance expliquée 27.5%
– Facteur 2 : Relations avec les soignants : 19 items Variance expliquée 7.4%
• Analyse de fiabilité pas à pas– Maximisation du coefficient de Cronbach avec un minimum d’items
• 13 items dans chaque dimension
• Échelle EQS : 26 items– 4 Modalités codées de 0 à 3 : ‘Pas du tout’ , ‘Pas vraiment’, ‘Presque’, ‘Tout à fait’
– 1 modalité ‘Non concerné’
Décembre 2002 RECEMAP 7
RésultatsÉchantillon
Étude de validation
Étude en cours
80.2%
534 patients éligibles
54 refus (10%)52 autre raison
(langue, état clinique)
428 questionnaires remplis
Réponses exhaustives : 93.2% à 100% par
item
88.5%
86.2%
724 patients sortants
62 n’ont pu être interrogés (sortie précipitée, patient
introuvable)
38 ne respectant pas les critères d’inclusion
(langue, état clinique)
624 patients éligibles
23 refus (3.7%) 49 abandons
552 questionnaires remplis
54 questionnaires ayant au moins une valeur
manquante
498 réponses exhaustives
Non-répondants significativement plus âgés (72.2 ans 18.9 versus 56.6 ans 20.6– p<0.01)
Décembre 2002 RECEMAP 8
Étude de validation• Age moyen 55.5 ans ± 17.1
• Femmes 48.4%• DMS 8.5 jours ± 7,8
• Admission en urgence 24.6%
• Intervention chirurgicale 52.1%• Maladie chronique (>6 mois)
63.3%
Caractéristiques socio-médicales des répondants
Étude en cours• Age moyen 57,2 ans ± 21,1
• Femmes 52.2%
• DMS 7.8 jours ± 8,8 – 5 jours en moyenne en obstétrique
– 13,2 jours en médecine interne
• Admission en urgence 46.5%
• Intervention chirurgicale 44%• Maladie chronique (>6 mois) 50%
Décembre 2002 RECEMAP 9
Distribution des réponses des 26 itemsÉtude en cours
Distribution des réponses en % Pas du tout Pas vraiment Presque Tout à fait
J'ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes 4,4 8,9 17,7 69,0J'ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens 4,5 7,2 11,3 77,0J'ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens 10,5 11,9 19,0 58,6J'ai obtenu des informations très claires sur l'objectif des traitements 6,1 7,7 15,9 70,3J'ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables des traitements 23,4 17,4 15,3 43,9Les médecins ont répondu à toutes mes questions 1,3 4,4 15,6 78,6J'ai pu identifier le médecin responsable de moi 12,4 10,9 11,9 64,7J'ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais 1,3 1,5 8,8 88,4On a respecté mon intimité 0,5 1,1 8,4 89,9Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m'aider 1,0 2,6 9,3 87,1Je n'ai pas été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite 6,6 3,8 9,8 79,8Il n'est pas arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n'étais pas là 11,6 12,2 11,8 64,4On a fait le maximum pour soulager ma douleur 0,8 2,6 7,1 89,6Les infirmières étaient très disponibles pour moi 0,5 2,4 13,9 83,2Il y avait une excellente coordination dans le servcice 2,8 6,8 15,6 74,8L'ambiance dans le service était très bonne 0,7 2,6 10,4 86,2J'ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m'alerter à l'avenir 19,7 12,9 14,4 53,0J'ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie 23,3 15,9 10,8 50,0J'ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie 14,8 8,4 12,8 63,9On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie 10,6 9,2 8,8 71,3
Décembre 2002 RECEMAP 10
Propriétés psychométriques
Étude de validation• % de Variance expliquée
– 2 Facteurs : 42.3%– Facteur 1 : Informations médicales
31.7%
– Facteur 2 : Relations avec les soignants10.6%
– 13 items par facteur
• N= ?
Étude en cours• % de Variance expliquée
– 2 Facteurs : 39.5%
– Facteur 1 : 26.7%
– Facteur 2 : 12.8%
• N=82Graphique des valeurs propres
Component Number
252321191715131197531
Va
leu
r p
rop
re
8
6
4
2
0
ACP confirmatoire2 dimensions
1- ACP : Analyse en Composantes Principales
Décembre 2002 RECEMAP 11
Items du facteur 1 : Informations médicales Validation Étude en cours
J’ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes 0.71 0.70
J’ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens
0.68 0.56
J’ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens 0.61 0.71
J’ai obtenu des informations très claires sur l’objectif des traitements (médicaments, opérations)
0.72 0.70
J’ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables possibles des traitements
0.71 0.60
Les médecins ont répondu à toutes mes questions 0.65 0.65
J’ai pu identifier le médecin responsable de moi 0.50 0.56
J’ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m’alerter à l’avenir
0.67 0.74
J’ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie
0.56 0.74
J’ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie 0.63 0.70
On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie 0.45 0.51
Les médecins ont demandé mon avis avant d’informer mes proches sur mon état de santé
0.60 0.41
Mes proches ont obtenu des informations claires et compréhensibles sur mon état de santé
0.57 0.48
Projection des 26 items de l’échelle EQS dans les 2 facteursRotation Varimax /Matrice de corrélation
Décembre 2002 RECEMAP 12
Items du facteur 2 : Relations avec les soignants Validation Étude en cours
J’ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais 0.71 0.65
On a fait le maximum quand j’étais angoissé(e), inquiet(e), triste 0.52 0.48
On a respecté mon intimité 0.49 0.51
Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m’aider. 0.77 0.69
J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite 0.32 -0.06
Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n’étais pas là 0.51 0.17
On a fait le maximum pour soulager ma douleur 0.41 0.58
Pour prendre mes repas, j’ai obtenu une aide très adaptée 0.65 0.65
Pour me laver, j’ai obtenu une aide très adaptée 0.77 0.68
Pour faire mes besoins (uriner, ...), j’ai obtenu une aide très adaptée 0.65 0.55
Les infirmières étaient très disponibles pour moi 0.71 0.66
Il y avait une excellente coordination dans le service 0.71 0.72
L’ambiance dans le service était très bonne -0.71 0.73
J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite
Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n’étais pas là
Décembre 2002 RECEMAP 13
Étude de validation
Propriétés psychométriques
Étude en cours
2 - Fiabilité : Coefficients de Cronbach
Facteur 1 : Informations médicales=0.88 (n=103) =0.81(n=180)
Facteur 2 : Relations avec les soignants =0.87 (n=?) =0.83 (n=164)
Échelle globale : =0.90 (n=?) =0.87(n=82)
Décembre 2002 RECEMAP 14
• Résultats comparables– Incluant le service d’obstétrique
MAIS• Nombre de questionnaires participant à l’analyse
limité– ACP réalisée sur 82 questionnaires parmi 498– Coefficients de Cronbach calculés sur le facteur 1 : n=103 dans l’étude de
validation et n=180 dans notre étude
• Valeurs ‘Non concerné’ – Ne sont pas des données manquantes
REMISE EN CAUSE DE LA VALIDATION ?
Problématique
Décembre 2002 RECEMAP 15
Fréquence des réponses ‘non concerné’ par item
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
On a respecté mon intimité
Les infirmières étaient très disponibles pour moi
J'ai vu une inf irmière aussi souvent que je le souhaitais
J'ai pu identif ier le médecin responsable de moi
L'ambiance dans le service était très bonne
Il y avait une excellente coordination dans le servcice
Les médecins ont répondu à toutes mes questions
J'ai obtenu des informations très claires sur mes symptômes
J'ai obtenu des informations très claires sur la raison pour laquelle je passais des examens
J'ai obtenu des informations très claires sur l'objectif des traitements (médicaments, opérations)
J'ai obtenu des informations très claires sur les résultats de mes examens
On a fait le maximum pour soulager ma douleur
Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m'aider
J'ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie
On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie
Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n'étais pas là
J'ai obtenu des informations très claires sur les effets indésirables possibles des traitements
J'ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite
J'ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m'alerter à l'avenir
J'ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie
On a fait le maximum quand j'étais angoissé(e), inquiet(e), triste
Mes proches ont obtenu des informations claires et compréhensibles sur mon état de santé
Pour me laver, j'ai obtenu une aide très adaptée
Pour faire mes besoins (uriner, ...), j'ai obtenu une aide très adaptée
Les médecins ont demandé mon avis avant d'informer mes proches sur mon état de santé
Pour prendre mes repas, j'ai obtenu une aide très adaptée
Décembre 2002 RECEMAP 16
6 items ont un taux de réponse ‘Non concerné’ > 20%
- Items de dépendance physique et psychique
- Items concernant l’entourage
Dépendance physique et psychique % NC
on a fait le maximum quand j’étais angoissé(e), inquiet(e), triste 23.1%
pour prendre mes repas, j’ai obtenu une aide très adaptée 48.8%
pour me laver, j’ai obtenu une aide très adaptée 34.0%
pour faire mes besoins (uriner, ...), j’ai obtenu une aide très adaptée 38.2%
Entourageles médecins ont demandé mon avis avant d’informer mes proches sur mon état de santé 47.2%
mes proches ont obtenu des informations claires et compréhensibles sur mon état de santé 33.8%
Sens clinique
Décembre 2002 RECEMAP 17
Qui sont les ‘Non concernés’ ?
• Dépendance– Plus jeunes– Hospitalisés dans des services d’os– Opérés
• Entourage– Plus âgés– Pas le service d’obstétrique
Décembre 2002 RECEMAP 18
• Garder tous les items dans l’échelle sélectionne des patients dépendants et entourés– Si traitement comme des valeurs manquantes– Biais de sélection
• Construire un outil générique de mesure de de la satisfaction du patient hospitalisé
• Applicable à tous les pathologies et les patients
EQS 20 : module de mesure génériqueAssocié à des modules spécifiques
Décembre 2002 RECEMAP 19
RésultatsPropriétés psychométriques EQS20 1 - ACP : Analyse en Composantes Principales
Numéro de l'axe
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Val
eur
prop
re
6
5
4
3
2
1
0
4 facteurs
VP>1
% de Variance Expliquée :
53.2%
Facteur 1 25.4%
Facteur 2 13.1%
Facteur 3 8.1%
Facteur 4 6.6%
N=217
rotation varimax – matrice de corrélation
Décembre 2002 RECEMAP 20
Facteur 1 Disponibilité des soignants - Organisation du serviceFacteur 2 Information médicale délivréeFacteur 3 Information donnée sur la sortieFacteur 4 Discrétion des soignants
EQS 20 : Libellé des items Facteur 1 Facteur 2 Facteur 3 Facteur 4J’ai vu une infirmière aussi souvent que je le souhaitais 0,65 0,21 -0,07 -0,17On a respecté mon intimité 0,52 -0,15 0,23 -0,01Pour mes gestes quotidiens, on a fait le maximum pour m’aider 0,67 0,16 -0,03 0,01On a fait le maximum pour soulager ma douleur 0,56 0,13 0,11 0,08Les infirmières étaient très disponibles pour moi 0,77 0,08 0,01 -0,03Il y avait une excellente coordination dans le service 0,77 0,04 0,09 0,18L’ambiance dans le service était très bonne 0,77 0,04 0,03 0,20
Informations sur les symptômes 0,20 0,67 0,17 0,06Informations sur les raisons des examens 0,03 0,71 0,03 0,04Informations sur les résultats des examens 0,05 0,66 0,22 -0,01Informations sur les objectifs des traitements 0,02 0,68 0,24 0,08Informations sur les effets indésirables possibles des traitements 0,00 0,58 0,25 -0,07Les médecins ont répondu à toutes mes questions 0,33 0,48 0,03 0,24J’ai pu identifier le médecin responsable de moi 0,13 0,43 0,30 -0,07
J’ai obtenu des explications très claires sur les symptômes qui doivent m’alerter à l’avenir 0,03 0,28 0,74 0,07J’ai obtenu des explications très claires sur les activités que je pourrai reprendre après ma sortie 0,04 0,19 0,80 0,08J’ai reçu des explications très claires sur mon suivi médical après ma sortie 0,03 0,21 0,76 -0,01On a tenu compte de mon avis pour organiser ma sortie 0,15 0,21 0,51 -0,13
J’ai été très perturbé(e) par les propos tenus par les médecins pendant la visite 0,00 0,07 -0,11 0,76Il est arrivé aux soignants de parler entre eux, comme si je n’étais pas là 0,16 0,01 0,10 0,75
Décembre 2002 RECEMAP 21
• Échelle globale (20 items) 0.83n=217
• Facteur 1(7 items) 0.83 n=401• Facteur 2 (7 items) 0.78 n=388• Facteur 3 (4 items) 0.79 n=341• Facteur 4 (2 items ) 0.44 n=410
Propriétés psychométriques EQS20 2 - Fiabilité : Coefficients de Cronbach
Décembre 2002 RECEMAP 22
Caractéristiques de l’échelle EQS 20
Score global de l'échelle EQS20
100959085807570656055504540353025
n
70
60
50
40
30
20
10
0
Score moyen ± ET
83.2 ± 14.3
Mode 100
Médiane 86.7
Range 25-100
N=498
Calcul du score : somme des réponses données à chaque item divisée par le nombre d’items remplis par le patient – 0 à 100
Score moyen élevé
Distribution non gaussienne
Gestion des risques
Gestion de la qualité
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Validité externe concourante
Axe Information médicale
Moyenne
Écart-type
Service E 91.4 14.1
Service C 88.4 12.4
Service A 83.5 18.6
Service H 81.3 19.8
Service F 77.8 19.5
Service G 76.5 24.9
Service D 73.2 19.2
Service I 69.1 25.3
Service B 68.2 25.3
TOTAL 78.9 21.5
Axe Informations à la sortie
Moyenne
Écart-type
Service E 85.1 22.9
Service F 80.4 21.4
Service C 75.2 30.8
Service D 74.3 28.1
Service A 70.9 30.0
Service H 70.8 32.1
Service G 65.3 35.7
Service B 63.2 33.6
Service I 62.1 31.3
TOTAL 71.7 30.7
• Bonne discrimination entre les services
Le service E a déjà travaillé sur l’information médicale délivrée
Décembre 2002 RECEMAP 24
Validité externe concourante
m (ET)
Facteur 1Disponibilité
Facteur 2Informations
médicales
Facteur 3Informations
sortie
Facteur 4Discrétion
Score global
Entrée :
En urgence
Programmée
NS 74.8(23.3)
83.3(19.3)***
66.5(32.6)
77.5(27.1)***
NS 80.8(14.6)
86.0(13.1)***
Intervention chirurgicale
Pas d’intervention
96.0(9.3)
91.9(13.2)***
84.1(19.7)
74.4(22.3)***
NS 84.2(26.6)
79.0(26.7)*
86.6(12.8)
80.3(14.8)***
Santé perçue
Moins bonne
Semblable
Meilleure
91.7(14.0)
93.8(11.8)*
96.0(8.2)
NS NS NS NS
Maladie< 6 mois
Maladie>= 6 mois
NS 75.4(23.0)
83.6(18.6)***
65.1(31.6)
76.8(29.4)***
NS 81.5(14.6)
85.8(13.3)**
Décembre 2002 RECEMAP 25
Influence de l’âge (modélisation)
Biais ?
Décembre 2002 RECEMAP 26
Analyse multivariée (1)Régression linéaire multiple sur le score global EQS 20
s() IC() 95% p
Entrée programmée 3.04 1.33 [0.42;5.65] 0.0233
Intervention chirurgicale 4.46 1.33 [1.85;7.07] 0.0009
Age <70 ans 0.14 0.05 [0.05;0.23] 0.0015
Age >70ans -0.54 0.13 [-0.80;-0.28] 0.0001
Décembre 2002 RECEMAP 27
Analyse multivariée (2)Régression linéaire multiple sur le score global EQS 20
Interaction s() IC() 95% p
0 ou 1 hospitalisation * Santé perçue meilleure
8.50 2.68 [3.27;13.73] 0.0016
2 ou 3 hospitalisations
* Santé perçue meilleure
0.58 5.91 [-11.01;12.15] 0.8320
Plus de 4 hospitalisations
* Santé perçue meilleure
-0.27 5.95 [-11.93;11.39] 0.9620
Décembre 2002 RECEMAP 28
• Résultats convergents avec les données de la littérature• Facteurs influençant positivement le niveau de
satisfaction– Hospitalisation programmée– Maladie chronique– Meilleure santé perçue, peu d’hospitalisations antérieures– Intervention chirurgicale– Homme– Age (effet seuil) : croissant jusqu’à 70 ans
• Tenir compte de ces facteurs dans la mesure (stratification, ajustement)
Validité externe concourante
Décembre 2002 RECEMAP 29
Conclusion
• Modalités de traitement des réponses ‘Non concerné’– Traiter comme des valeurs manquantes ?
• Remplacer par la moyenne ?• Modélisation ?
– Biais de sélection
• Une réponse possible– Questionnaire de satisfaction générique– Modules spécifiques (patients dépendants, entourage…)
Décembre 2002 RECEMAP 30
Pour le futur…• Construction d’un outil composite en cours
– Qualités métrologiques de l’EQS 20 à consolider– Associer d’autres dimensions non explorées par l’échelle
• Questions ouvertes
– Nouvelle approche de la mesure : EVA• Simplicité• Meilleure exhaustivité ?
• Développer la dimension ‘information du patient’– Rôle dans le processus de prise de décision– Acceptation du risque thérapeutique
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