déclaration des évènements indésirables analyse des · pdf...

Déclaration des évènements

indésirables

-

Analyse des causes

-

Performance du système

J.Ragni JL. Bernard – G.Bellagamba

ViGeRiS

Differents SSA

DRESS

2007 SSA Classe 1 SSA Classe 2 SSA Classe 3

Type Passif Passif Actif

Qui ? Professionnels Patients

3a: Analyse rétrospective des cas

3b: Analyse de risques sur site

3c: Analyse automatisée de traces

électroniques

Concrétisation de la

culture

Fédération des acteurs

Point d’entrée vers C 3

Stabilité des

données

Bonne

motivation

3a: Performance, sélection par EI

sentinelles

3b: Engagement de Direction

3c: Approche épidémiologique

Sous-déclaration

massive

Définitions floues

Protection incertaine

Acculturation faible

Défauts d’ergonomie

Suspicion des

professionnels

Pilotage

nécessaire par

professionnels

3a: Consommation temps-RH

3c: Coût à grande échelle, questions

éthiques, non protection des données,

déplacement des erreurs, résistance

des professionnels à l’usage

informatique.

Ex. Vigilances Pays

anglosaxons Accréditation Spécialités à Risques

Revue Morbidité Mortalité

Définir les risques acceptables

Mise en œuvre de l’activité à risques

Réaliser Saisie et lecture des indicateurs

Identifier-Hiérarchiser- Analyser

Mesures de maîtrise des risques

Maîtriser les risques

Gérer les risques résiduels

Cartographie

a posteriori

• RMM : Revue Morbidité Mortalité

• Débriefing

• Analyse systémique

• REX, RETEX, retour d’expérience

• Gestion des risques a posteriori

• Système Signalement Apprentissage type 3

moment d’analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble

occasion d’établir le lien entre un cas et les statistiques du service

méthode de gestion des risques

La RMM ce n’est:

PAS une démarche de diagnostic médical (staff)

PAS une démarche disciplinaire ni judiciaire

PAS la recherche de la faute pour trouver un coupable

PAS la recherche de la faute pour instaurer une sanction

PAS l’établissement d’un lien faute-préjudice

La RMM c’est:

Certification V2010

• Critère 28a Mise en œuvre des démarches

d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Il est demandé obligatoirement une analyse de

la mortalité-morbidité selon une méthode

validée par la HAS:

– Anesthésie-réanimation

– Chirurgie

– Cancérologie

Nombre de professionnels impliqués

2-

Période

d’organisation

3-

Préparation de la séance

4-

Déroulement de la réunion

1-

Période

préparatoire

1- Phase préliminaire

INFORMER et FORMER

Les responsables médicaux

Les autres médecins

Les soignants non-médecins

Les professionnels non-soignants

Reason

Reason

Rasmussen

Erreurs humaines

inéluctables

inhérentes au raisonnement

Nb erreurs avec

la complexité du système

La vision systémique de l’accident

3 principes fondamentaux

Modèle de J.Reason

Application au domaine de la santé:

Le Modèle ALARM de Charles Vincent

Programmation

Qui doit participer ?

Officialiser = Charte + Diffusion/Communication

Définir la périodicité

Définir le lieu

Médecins du service

Personnel non médical

Secrétaires

Tout professionnel impliqué dans le parcours

de soin du patient

Etudiants +++

Groupe pilotage + 1 senior responsable RMM

Supervise la collecte des EI

Sélectionne les EI pour la RMM

Coordonne et conduit les RMM

2- Période d’organisation

D’abord

Sélectionner des cas

Criticité = Fréquence X Gravité

3- Préparation d’une réunion

Potentiel

d’amélioration

Fréquence

Gravité

Risques infimes Risques hyperfréquents

Risques hypergraves Risques intolérables

On les néglige

On change ou on abandonne le projet

On prend des mesures permanentes

On est contraint de les prendre

Les risques que l’on doit gérer sont ici

Ne se gèrent pas

Ne se gèrent pas Ne se gèrent pas

Ne se gèrent pas

Analyse

systémique

de cas

Enregistrement

prospectif pour le suivi

statistique

Dossier de reporting pour analyse systémique de cas:

Analyse

systémique

ALARM Recueil de

données =

Analyse factuelle

Elaboration de

mesures

correctrices

EI

L’analyse de l’accident

3 temps clefs

Etablir l’analyse chronologique

Comment se fait une analyse factuelle?

Identifier les défauts de soins

= causes immédiates de l’accident

Ensuite

Faire la revue de la littérature

2 intérêts majeurs

Elaborer des

procédures

internes

«evidence based »

Dépassionner l’analyse

en dépersonnalisant le

cas

3- Préparation d’une réunion

Présentation par responsable RMM ou membre du groupe

Anonyme

Neutre

Factuelle

Facilement lisible

4 - Déroulement d’une séance RMM

1er tempo: le rapport factuel chronologique

Mme X 17ans

Dom: « la

Réunion »

Ingestion

Destop

• Gastrectomie

Plastie iléale

• EP postop

(Previscan)

• Sténose

œsoph.

Œsoplastie

iléocæcale

programmée

pour J0

J-6 J-5

Admission CS

anesthésie

Relais ?

Stratégie/AC ?

J-3

Bilan

biologique

Arrivée au

bloc

08h30

08h40

IOT

Incision

Transfert

USPI

IOT + VC

Reprise

chir

Ischémie

plastie

J2

Echec

cathéterisme

artériel

AB

prophylaxie

Pas de

KTVC

Cristalloides

5000 ml

Macromolécules

1500 ml

Pas de

saignement

Réchauff

monitorage

Tachycardie

135 bpm

Oligurie

32

4C

TOF 0/4

Pas de déficit

neurologique

TP 41%

Ratio TCA 1,04

albumine 43 g Stop

Previscan

Epanchement

pleural D

Extubation TP 47%

J0

08h05

VPA non

identifiée

06 heures 30

09h30 16h

37

2C

TOF 4/4

96%

22h 23h

Transfert

Réa

J-1

Vit K 20 mg

prescrite

Administration?

Pas de

contrôle TP

Rachianesthésie

Induction

08h40

Confirmation

téléphonique

rétrospective

de l’absence

de Lovenox le

matin

J5

Même en fonctionnement

normal il y a toujours

une partie turbulente

« hors-cadre »

dans le fonctionnement

du système.

l Les règles ne suffisent

pas.

l Aucune organisation ne

résisterait à l’application

absolue de ses propres

règles.

l Besoin d’intelligence

locale collective, d’auto-

organisation.

Analyse factuelle: la « rationalité limitée »

Paries

Le défi de l’enquête

=

Comprendre le monde tel

qu’il fonctionne,

et non tel qu’on le prescrit…

4 - Déroulement d’une séance RMM (suite)

1. Identifier consensuellement les défauts de soin =

causes immédiates de l’accident

2.Repérer les facteurs latents =

causes racines (profondes) de l’accident

2eme tempo: l’analyse systémique

Mme X 17ans

Dom: « la

Réunion »

Ingestion

Destop

• Gastrectomie

Plastie iléale

• EP postop

(Previscan)

• Sténose

œsoph.

Œsoplastie

iléocæcale

programmée

pour J0

J-6 J-5

Admission CS

anesthésie

Relais ?

Stratégie/AC ?

J-3

Bilan

biologique

Arrivée au

bloc

08h30

08h40

IOT

Incision

Transfert

USPI

IOT + VC

Reprise

chir

Ischémie

plastie

J2

Echec

cathéterisme

artériel

AB

prophylaxie

Pas de

KTVC

Cristalloides

5000 ml

Macromolécules

1500 ml

Pas de

saignement

Réchauff

monitorage

Tachycardie

135 bpm

Oligurie

32

4C

TOF 0/4

Pas de déficit

neurologique

TP 41%

Ratio TCA 1,04

albumine 43 g Stop

Previscan

Epanchement

pleural D

Extubation TP 47%

J0

08h05

VPA non

identifiée

06 heures 30

09h30 16h

37

2C

TOF 4/4

96%

22h 23h

Transfert

Réa

J-1

Vit K 20 mg

prescrite

Administration?

Pas de

contrôle TP

Rachianesthésie

Induction

08h40

Confirmation

téléphonique

rétrospective

de l’absence

de Lovenox le

matin

J5

Pas de

KTVC

Tachycardie

135 bpm

Oligurie

32

4C

TOF 0/4

Pas de

contrôle TP

Que sont les facteurs latents ?

Comment les rechercher?

Facteurs latents liés aux patients

Facteurs latents liés aux acteurs

Facteurs latents liés à l’équipe

Facteurs latents liés aux taches

Facteurs liés à l’environnement

Facteurs liés à l’organisation

Facteurs latents liés à l’institution

Modèle ALARM de C. Vincent

Défaut

de soins

F. Patient F. Acteurs F. Équipe

Taches Procédures

F. Environnement Conditions Travail

F. Organisation F. Institutionnel

Stratégie

Financement

Gestion RH

Contexte Social

Organisations

Moyens

humains

Moyens

materiels

Relations

Niveau

intervenants

Charge travail

Effectifs

Transmission

Lieu & Materiel

Protocoles

Examens

complémentaires

Données

Santé

Communication

Personnalité

Milieu Social

Savoir

Savoir faire

Savoir être

Encadrement

Communication

Relations

4 - Déroulement d’une séance RMM (suite)

1.Énoncer consensuellement les mesures

d’amélioration

2. Déléguer à un membre de l’équipe la mise en

place et le suivi de chacune de ces actions

3. Etablir un calendrier de mise en œuvre

3eme tempo: l’énoncé des mesures de

maitrise

Construire et/ou réparer les défenses en profondeur

ACCIDENT

Erreurs

Système

=

Facteurs Latents

Erreurs Humaines

=

Facteurs actifs

t4

Proposition de mesures correctives

t3

Identification des erreurs système

t2

Identification des défauts de soins

t1

Reconstitution chronologique des faits

Organisation = comment …

Le CR doit être accessible aux professionnels

Courriel? Affichage? Classeur? Intranet? Etc.

Débuter la séance par le rappel des décisions

prises lors de la précédente

Archiver les documents ?

Diffuser l’information ?

Gérer le suivi immédiat ?

Dans le Dossier patient

l’EI et la prise en charge de l’EI.

La RMM n’est pas mentionnée dans le DP

Gérer le suivi à long terme ? Fin de 1ere année : initiation de la phase

d’évaluation des mesures

Tableau de bord de suivi des actions

Dans les documents de travail du service

Fiche de déclaration, Analyse et CR anonymisés

Absence de démarche RMM

Analyse efficace

des causes racines

RMM organisée

méthodologie incomplète

• Label APHM des RMM:

Service Formateur à la RMM

Service organisateur de RMM avec

méthodologie à améliorer

Service n’ayant pas réalisé la RMM

ou pas transmis la traçabilité

• 1 seule fois (au démarrage):

Signer la Charte APHM

L’obtention du label: 3 périodes

• A chaque RMM (quadrimestre):

Liste de présence + Compte-rendu

• 1 x par an:

Autoévaluation sur le site de l’APHP

• Compte-rendu de séance:

Terme générique de l’accident

Ecarts de soins retrouvés

Facteurs systémiques retrouvés

Mesures d’amélioration

énoncées

Services formateurs aux RMM

1 Organisation débutante < à 6 mois et/ou non formalisée

2 Organisation formalisée, récente (< à 1 an)

3 Organisation formalisée, régulière, sans évaluation OU

Mise en œuvre des actions d’amélioration

4

Organisation formalisée, évaluée avec actions d'amélioration

ponctuelles OU

Mesure de l’amélioration

5

Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration

continue OU

Suivi régulier et benchmarking

Les risques associés aux soins

41

Evénements indésirables avérés

Conséquences

non souhaitées

Les risques associés aux soins

42

DECLARATION et

GESTION

Evénements indésirables avérés

Conséquences

non souhaitées

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

43

DECLARATION et

GESTION

Evénements indésirables avérés

Conséquences

non souhaitées

Actions

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

44

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

45

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

DANGERS

RISQUES

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

46

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

DANGERS

RISQUES

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

Evénement

sentinelle

Un événement sentinelle correspond à la survenue d’un danger préalablement identifié comme ayant une valeur d’alerte au regard de la sécurité des soins.

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

47

CARTOGRAPHIE des

RISQUES A PRIORI

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

DANGERS

RISQUES

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

48

CARTOGRAPHIE des

RISQUES A PRIORI

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

DANGERS

RISQUES

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

Actions

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Les risques associés aux soins

49

CARTOGRAPHIE des

RISQUES A PRIORI

DECLARATION et

GESTION

Evénements indésirables avérés

Evénements indésirables potentiels

DANGERS

RISQUES

Conséquences

non souhaitées

Effets

non souhaités

Actions

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Gestion des risques

Risques à priori

Evénements indésirables

Actions

50

Cartographie Hiérarchisation

Gestion des EI Hiérarchisation

Analyse Cartographie

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Gestion des risques

Risques à priori

EPP

Evénements indésirables

Actions

51

RMM

Cartographie Hiérarchisation

Gestion des EI Hiérarchisation

Analyse Cartographie

J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba

Evénements

indésirables

Cartographie

a priori

Accréditation

EPP EPP

Programme

d’Actions

Instances

d’analyse Instances

d’analyse Instances

d’analyse

Investissement

Temps

RMM

Structures

d’analyse

EPP

Evénements sentinelles

Plaintes

Réclamations

Autoévaluation Certification

Traçabilité

des formations