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David

� Cas Index � Mère : TB pleuro-pulmonaire bacillifère� Période de Contagiosité remontant quasiment à la naissance de

l’enfant !

� Cas Contact : David 4 mois� Vu 15 jours après le diagnostic maternel� Asymptomatique sauf discrète hypotonie axiale� Bonne croissance staturo-pondérale� non vacciné / IDR + 13 mm / QFG +

1

– Tuberculose Médiastino-Pulmonaire Bacillifère• Condensations

parenchymateuses du LSD

Tuberculose Maladie de l’enfant

– Adénopathies nécrotiques de la loge de baréty.

2

� Tuberculose ganglionnaire

� Adénopatiques médiastinales et du hile hépatique

�

Tuberculose Maladie de l’enfant

� Tuberculose hépato-splénique� Cytolyse hépatique et multiples nodules

avec calcifications Hépato spléniques

� Tuberculose cérébrale sans méningite

� miliaire tuberculeuse 3

Taina

19 moisPas de voyagePère d’origine ivoirienneMère d’origine marocaine

HDM

� J0 : Fièvre 39°C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple

� J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes� J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes-> Cs pédiatre, ECBU neg, CRP:18mg/l

� J9: fièvre + somnolence, refus de marcher, 2 vomissements

-> SAU

SAU J9

� Enfant apathique, cernée, Tachycarde, extrémités froides

-> 2 remplissages, amélioration hémodynamique et neuro ensuite

� fatiguée, geignarde, refus de marcher� Pas de purpura� Nuque souple

� Etiquetée virose probable

CRP:15, PCT<0,1 plaquettes: 494 000

Rx thx:

� En interrogeant la mère : � S3 post accouchement � Toux > 1 mois� Augmentin, puis Rulid, amélioration … +/-

Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours� Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours

J10 (H24 d’hospit°)�Aggravation progressive et rapide :

Glasgow 13 le matin puis 10 dans la journée. Somnolence ++

�Pas de signe de localisation, ni sd méningé�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�EEG non faisable �PL:

� 174 éléments (82% de lympho)� Hypoglycorachie: 1mmol/L (dextro: 7,7)� Hyperprotéinorachie: 1,1g/L

Tableau de Méningo-encéphalite:

Aggravation neurologique et épisodes de bradycardies-> hospitalisation en réa, IOT

Scanner cérébral: HTIC avec dilatation tri ventriculaire et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste bilatérale des V et VI.

-> Dérivation ventriculo externe en urgence en neuro chir

� Après arrêt de la sédation, clonies des yeux + déviation des yeux à gauche� Dépakine puis Keppra

� IRM cérébrale : prise de contraste diffuse méningée ++ à la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite diffuse et lésion d’ischémie temporale corticale bilatérale et des NGC.� méningite inflammatoire importante de la base du

crâne avec ischémie hémisphérique droite et atteinte rhombencéphalique à prédominance droite

Neurochir

ex complémentaires

� Listeriose, CMV, EBV, toxo, enterovirus, HIV, ag soluble pneumocoque, mycoplasme, PCR 16S, PCR 23S: négatifsBCR BK LCR négativeBCR BK LCR négative

� BK tubages: neg� IDR 5 mm Quantiféron: positif

� Quels diagnostics évoquer ?� Oui, mais sur quels arguments� Donc, que faire ?

Neurochir

Prise en charge thérapeutique

� Isolement à J2 neuro chir pendant 10 jours� Trithérapie anti BK

� Rifampicine Isoniazide Pirazinamide

� + corticothérapie 2mg/kg pendant 10 jours environ

� + clamoxyl, zovirax et « autre ATB à large spectre anti-pyogène » ….

Au retour dans notre service

19 moisPas de contact oculairePas de tonus axial, ne tient pas sa tête, ne tient pas assiseROT vifs à gaucheHémiparésie gauche Spasticité gauche>droiteLangue déviée vers la gaucheLangue déviée vers la gaucheSuccion ok, déglutition ok Pas de fausse routeReflexe nauséeux présentPtosis droitPupilles peu réactives

Méningo encéphalite tuberculeuse et médiastino pulmonaire

� Adaptation des posologies des ttts antiBK � Nouvelles posos AFSAPPS

� Maintien CTC posologies élevées pour 4 à 12 semaines

� Bilan de TB exhaustif : Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie � Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie bronchique.

� Cs ophtalmo: OK� Pas d’atteinte osseuse

� Mère � Masque FFP2 15 jours en réa neuro chir, au cas

où …� PEC ? � DO enfant + 17 jours DO enfant + 17 jours � Cs CLAT + 19 jrs car SI en attente au fax� Puis Hospit

� Père � Attente convocation CLAT avec 3 H° différentes

� Sœur de 3 semaines� Attente que la DO de la grande soit faite soit J19

aussi car en attente au fax

Au total

� Mère : TB pulmonaire > 100 BAAR/champ� Notion de toux fébrile > 1 mois, abcès du poumon

� Errance et Retard diagnostic� Pas de DO, errance du SI …

� Retard diagnostic chez l’enfant de 19 moisDélai thérapeutique� Délai thérapeutique

� Ctc insuffisante probablement� Séquelles sévères, en centre, encéphalopathie

� Retard diagnostic chez la sœur� Risque de 35-40% de TM sévère (disséminée,

méningée…)� Finalement que TB médiastino pulmonaire sans

compression bronchique …

Scanner thoracique

Scanner thoracique

� Nombreuses adénopathies médiastinopulmonaires dont certaines nécrotiques (sous carénaires, para hilaires et interbronchiques gauches (maximum 20 mm).

� Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 � Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 mm, situé dans le lobe supérieur, zone de condensation sous pleurale du lobe inférieur.

� Aspect très évocateur de tuberculeuse à prédominance ganglionnaire et à moindre degré pulmonaire.

Yvonne, 11 ans

Antécédents

� Née au Cameroun

� En France depuis 1,5 an � Vit avec sa tante, en 6 eme

Pas de contage � Pas de contage � Pas de BCG

� Pas d’ATCD, pas de TTT de fond� Non reglée

Histoire de la maladie

� douleurs abdos d’intensité croissante + selles liquides.

� Pas de fièvre, pas de frissons, pas de contage, pas de voyagecontage, pas de voyage

� �Suspicion Appendicite:� �défense FID, tuméfaction péri ombilicale, reste

normal.� CRP = 111mg/L

bilan hépatique normal

� Echo abdo: multiples ADP mésentériques

� TDM abdo: Multiples masses ganglionnaires intra-péritonéales en majorité nécrotiques, avec atteinte péritonéale. Petit épanchement intra-péritonéal.Hépatomégalie homogène. Microcalcification en arrière du muscle grand droit.Microcalcification en arrière du muscle grand droit.

� Aspect en faveur d'une tuberculose abdominale.

� TDM thoracique: Aspect TDM en faveur d'une tuberculose pulmonaire.Pas de lésion osseuse.

Bilan infectieux

� Quantiféron +� 3 BK tubages : négatif� Fibro bronchique normale� Sérologie VIH négative

� Diagnostic grâce à Ponction ganglionnaire abdominale, affleurant à la peau, sous Meopa et hypnose !� ED négatif� PCR BK +, rpoB neg

FLORIN

3 ANS et demi

Origine roumaine, né en ItalieEn France 07/2012, directement aux urgences

Histoire de la maladie� 04/2012 :

� J0: vomissements, fièvre

� J2: crise convulsion tonico-clonique généralisée (PL refusée)

� J5: 2éme crise, focale droite avec généralisation secondaire. secondaire.

� J6: Paralysie faciale gauche (périphérique)

� traitement:� Rocéphine puis Meronem puis Linezolid …

Date PL Cellularité Glycémie

2.2-4.16

Mmol/l

Proteins

0.15-0.45

g/l

ED :

BAAR

CULT TRAITEM

23/04/12 50 ? ? ROCEPHINE-4J

MeronemLinezolid

25/04/12 137 2.27 0.37 ? ?

02/05/12 287 0.30 0.46 ? ? Quadrithérapie

INH, PYR, RMP,

STREPTO

22/05/12 120 1.44 0.64 Négatif négative Strepto22/05/12 120

99% Ly

1% PN

1.44 0.64 Négatif

PCR dite

Resit

RFP

négative Strepto

INH PYR ETB

FQ Cicloserine

12/06/12 32

100% Ly

1.83 0.60 négatif ?

28/06/12 65

100 % Ly

2.27 0.50

18/07/12 88

66% Ly,

34% PN

1.83 0.78 négatif ?

02/08/12

RD

69

35 % Ly,

31% PN

2.4 0.49 PCR BK

Négatif à

debré et

au CNR

INH PYR ETB FQ

RFP

Examen clinique à l’admission à M2

� Fébrile à 39C, enfant grognon� Examen neurologique:

� Pas de raideur de nuque� Paires crâniens normaux� Paires crâniens normaux� Pas de déficit moteur

Examens complémentaires

� IRM cérébrale :

� Méningite basilaire BK� Atteinte artérielle: sténose quasi complète courte de

l’ACM gauche aspect grêle des artères carotidiennes internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale moyenne droite à son origine)

� Atteinte osseuse: os sphénoïde� Atteinte de nerfs II/ discret VI et III bilatéraux.� Multiples lésions nodulaires de la substance blanche

supra tentorielle (ischémiques)

� Pas d’hydrocéphalie� Bonne perméabilité des sinus veineux.

Méningite basilaire

tuberculeuse

Méningite basilaire

tuberculeuse

Sur le plan pulmonaire

Sur le plan pulmonaire

� 3 BK tubages négatifs� Quantiferon positif� TDM thoracique: petites adp, mais pas de miliaire co décrite

en roumanie

Examens complémentaires

� Sur le plan osseux pas d’anomalie Discrète prise de contraste à l’IRM de l’os sphénoïde et doute sur une interruption de la corticale du clivus.

� Sur le plan endocrine:� T3, T4, TSH normaux

Cortisolémie (sous corticothérapie)� Cortisolémie (sous corticothérapie)

� Sur le plan ophtalmologique:� FO + LAF + ERG normaux

Traitement

� INH: 10 mg/kg/j� PIR: 30 mg/kg/j� Ethambutol: 19 mg/kg/j� Levoflox: 10 mg/kg/j

� + RIFAMPICINE (15 mg/kg/j)

� Cortico pos: 1.3 mg/kg/j

Mere STEFAN FANICA

� 37 ans� Fumeuse� Toux chronique� A priori pas de fièvre, ou sueurs nocturnes, Pas

d’autres symptômesd’autres symptômes

� IDR (en PG debré) = 30 mm non phlycténulaire� Radio Face : 3 micronodules LSD� TDM Bichat : images dites plutot séquellaires, PCR

BK neg, BKC neg, pas de ttt

Théo C.

10.02.2010

ATCDPersonnels

� Né à 32 SA, PN 1680 g, PC 27.5 cm, T 37 cm� Trisomie 21� Canal artériel ouvert opéré � Hypothyroïdie sous L-Thyroxine � BCG 29/04/11

Familiaux

� Parents caucasiens, un frère de 6 ansEnvironnementaux

� Gardé à domicile� 4 personnes à domicile

HDM

Contage tuberculeux Adressé par le CLAT� Cas index : oncle maternel (25 ans), présent 8h/j� BK pulmonaire + péricardite, bacillifère : 5 à 10

BAAR/ch, PCR +, MTBDR + avec RFP et INH sens

IDR : 13/05/11=11 mm � IDR : 13/05/11=11 mm � Pas de plainte - bon état général� RX thorax 19/05/11: opacité interstitielle, Bandes

d’atélectasie

Dépistage de l’entourage :

� Frère de 6 ans : ITL� Père: IDR négative, RP subnormale� Mère: ITL : IDR 19 mm, RP subnormale

� Grand-mère maternelle: IDR 20 mmGrand-mère maternelle: IDR 20 mm� Grand-père paternel: IDR 22 mm

Distension thoracique.Opacités interstitielles diffuses, de type miliaire.Bandes d’atélectasie du lobe inférieur gauche.Possible épanchement pleural gauche de faible abondance.

Micronodules bronchiolaires diffus. Plages de condensation alvéolaire bilatérales. Adénopathies nécrotiques hilaires bilatérales et para-œsophagienne.Tableau compatible avec une miliaire tuberculeuse.Images calciques de la vésicule biliaire, à explorer par échographie.

Elmoua…

� Infection à répétition depuis la naissance

� Candidose

� Cachexie

� BCGite généralisée : BAAR +++� PCR BK +, cult + BCG

� Déficit Immunitaire Primitif� Anomalie sur la voie de l’Interféron/IL12 (ano R de l’INF ou

de l’INF lui même?)

Adénopathies :

Avant

Adénopathies :

Après

À 1 mois de ttt par Fluconazole per os

Avant =>

Prise en charge de la candidose

<= Après

Prise en charge de la tuberculose

� Atteinte disséminée� dont enteropathie exsudative ++ (BAAR +)� Abcès pharyngé se drainant dans œsophage� Adénites multiples, majeures� Hépato splénique� Pulmonaire

� Début 3thérapie � - Isoniazide

- Rifampicine - Myambutol

� Mais infra thérapeutique sur entéropathie : � Acquisition Resist à RFP en 3 mois …� Modif : KTC : INH, ETB, Levoflo, Zyvoxid, Amiklin

Antoine 12 M – Ludivine 3 A

� Cas Index : Nounou chinoise, non déclarée

� Expectoration Cas index � J0 : ED + 7 BAAR/champ

� ATBgramme 1ere ligne� Strepto S� INH S� RIF R � ETB R

PYR S� J0 : ED + 7 BAAR/champ� S3.5 : Culture + < 100

colonies/tube M. complex tuberculosis

� S5.5 : ATBgramme

� PYR S

� ATBgramme 2eme ligne� FQ S� PAS S � Aminoside S� Cyclosérine S

Ludivine

Beverly� 14 ans, 50kgs, Origine congolaise

� Hospit° Sept 2010 : toux – fièvre –AEG - 13 kilos en 2 MAménorrhée secondaire

Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.

Antoine

Antoine - Ludivine

� TB Résistante à 2 ATBmais non MDR car reste sensible à INH …

� Choix ATB � Au moins 3 ATB actifs � Au moins 3 ATB actifs � Durée prolongée ? Atteinte médiastino pulmR

� 9 à 12 mois en fonction de l’évolution …

� INH, ETB, FQ pour 9 mois � INH : tox hépatique� PYR : tox visuelle : NORB évaluation difficile chez enfant� FQ : tox tendineuse, articulaire, photosensibilité

Harveen

� Origine Indienne – 14 ans

� J0� 1 à 3 BAAR/champ� GeneXpert + :

� M. Tuberculosis

� Sensible à RMP� 4thérapie classique

� S3� S3� 1 BAAR/champ� Culture de M0 + (envoi CNR)

� S5� ED négatif� Résultat Bio mol CNR

� Sens RMP� Résistance haut niveau INH� Sens ETB� Sens PZA

Harveen

� Traitement d’un patient si Résistance Haut Niveau INH� TB peu bacillifère

� 3th RMP + PZA +ETB – 2 mois� Puis 2th RMP + ETB – 7 mois

� TB très bacillifère et/ou étendue� Même schéma + FluoroQuinolone � Même schéma + FluoroQuinolone

(ou aminoside ou capréo …)

� Traitement des cas contact étiquetés ITL� Bithérapie classique RFP + INH impossible

� RFP mono 4 mois� RFP + PZA 2 mois (pas d’étude claire et E2R)

Beverly� 14 ans, 50kgs, Origine congolaise

� Hospit° Sept 2010 : toux – fièvre –AEG - 13 kilos en 2 MAménorrhée secondaire

Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.

TB pulmonaire et ganglionnaire a M. tuberculosis

BKT + 10 BAAR/champ Gêne Xpert : pas de mutation de rpoB -> sensible à RIF

-> quadrithérapie : RIF – INH – PYR – ETB

Evolution

Amélioration clinique : apyréxie, + 13 kg à M2

Amélioration radiologique (M0 – M1 – M2)

Fibro M1 – M2.5 : quasi identique + issue de caséeumMais BKT + M0 : 10 BAAR/champ cult+

M1 : 3 BAAR cult +M2 : 2 BAAR cult + 10 j après modif° thérapeutiqueM3.5 : < 1 BAAR cult -

Beverly : Microbiologie - Debré et CNR

ATBgramme génotypique :Biologie moléculaire : recherche de mutations des gènes de résistance aux ATB :

� geneXpert en 2 hrs : sensibilité à RIF (gêne rpoB)

� Genotype MTB DR + en 1 semaine : sensibilité

� RIFPYR

ATBgramme phénotypique définitif en milieu solide en 2 Mois :

� Résistance à 2 ATB majeurs de 1ère ligne = RIF + INH non détectée par séquençage des gènes de

résistance: mutation rare ?Résistance de Haut niveau à l‘INH (bas grade

initialement -> acquisition 2R)Sensibilité aux autres ATB sauf Ethionamide

� Souche BK multi-résistante = MDR

� PYR� FQ� INH

Gêne katA –Mais mutation promoteur inhA : R de bas niveau à INH

� Génotypiquement : souche seulement résistante de bas niveau à INH.

résistante = MDR

Pentathérapie à M2 :1ère ligne : Pyrazinamide

Ethambutol2ème ligne FQ : Moxifloxacine

Aminoside : AmikacinePAS (PASER®) (ATU)

Beverly

� Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire� Bacillifère à 2 mois de traitement antituberculeux� Échec thérapeutique lié à :

− Souche M. tuberculosis multi-résistante MDR :� INH : mutation bas puis haut niveau� Rifampicine : détectée sur ATBgr à M2 mais pas

par PCR à S1 … (sens 97%...)

� Problèmes posés par :� Effets secondaires des médicaments � Durée du ttt : 18-22 mois après négativation de la culture � Prise en charge et traitement des contacts :

ITL car ttt de réf par INH + RIF impossible� PYR seul ? � Autres ? Peu d’études