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D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë
DESC Montpellier Décembre 2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Plan
• Définition de la VNI
• Objectifs de la VNI
• Définitions de l’IRA
• Aspects techniques
• Pneumopathie
• Immunodéficient
• OAP
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Définition de la VNI
• Non Invasif (pas de trachéo ou d’intubation)
• Type de VNI– Pression Positive Continue : PPC– Pression Positive Intermittente : PPI– BiPAP (Bilevel, double niveau de pression)– Pression négative (non utilisé)
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Objectifs de la VNI
• Éviter l’intubation– Soit en la remplaçant alors qu’elle devrait être
faite– Soit en débutant l’assistance ventilatoire
avant le moment où l’intubation serait indiquée dans l’espoir de l’éviter
• En améliorant le patient• En prenant la place de l’intubation
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
VNI débutée avant la nécessité d’intubation
% intubé
jours
VNI +
VNI -Décès J Hôp P Nos
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
VNI Débutée à la place de l’intubation
% intubé
jours
VNI +
VNI -
Décès J Hôp P Nos
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Définition de l’IRA
• Détresse respiratoire liée à une pathologie aiguë du poumon
• Survenant chez un sujet à la fonction respiratoire antérieurement normale
• Pathologies concernées : pneumopathie, SDRA, OAP cardiogènique, IRA post-op, atélectasies
• Pathologies exclues : IRC, origine neuro-musculaire, asthme aiguë grave
• Situations intermédiaires• Le plus souvent hypoxèmie sans hypercapnie mais à
l’extrême de la gravité hypoxèmique et hypercapnique
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Aspects techniques
La qualité de la ventilation conditionne en grande partie son succès dans la majorité
de ces pathologies graves
– Interfaces– Modes de ventilation en PPI– Humidification
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Interfaces
• Nasal : confortable mais fuites par la bouche donc efficaité↓
• Naso-buccal : peu confortable mais moins de fuite donc efficacité ↑, mais risque de rétrécir les VAS par appui sur le menton
• Facial complet : bien mais espace mort ↑• Tête complet (casque ou helmet) : bien
mais mécanique « curieuse » à deux compartiments en série + espace mort ↑
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Modes de ventilation en PPI
• Mode en pression plus que en volume
• Mode spontané plus que contrôlé ou assisté contrôlé (avec valve ou sans)– Sans fréquence minimale imposée mais
risque d’apnées induites par la ventilation– Avec fréquence minimale imposée– Algorithmes « adaptés » aux risques de fuites
qui ne sont pas validés
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Humidification
• Oui de type chauffante dès que la durée d’assistance dépasse quelques heures
• Pour éviter un déchessement excessif
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Prolonged NIV use (6 days).
PSV 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O.
Turbine ventilator.
Ambient air +O2.
Respir Care 2000;45:491–3
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Pneumopathie
• Communautaire
• Nosocomiale
• Selon le statut d’immuno compétence
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Communautaire et immuno compétent
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28
•8 ICU•n=354:
•Succés: 246•Echec: 108
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Les pneumopathies sont souvent des échecs de la VNI
mais la VNI est-elle néanmoins intéressante ?
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
•51 pneumonie•42 insuffisant cardiaque
Delclaux JAMA 2000
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
IntubationIntubation•51 pneumonie•42 insuffisant cardiaque
Delclaux JAMA 2000
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Mais …il y a des BPCO !
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Mais il y a une minorité de pneumopathie
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
0
5
10
15
20
25
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Intubation Décès Complication
Int
VNI
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Mais….peu de pneumopathie
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005Ferrer'03
%
0
20
40
60
80
Confalonieri'99 Ferrer'030
20
40
60
Confalonieri'99
p<0.05
ET Intubation Hospital mortality
p<0.05
En définitive si l’on isole les pneumopathies
NIV
Control
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Qu’en est-il des autres étiologies ?
• ARDS : peu probable que ce soit meilleur que les pneumopathies
• Autres origines ?
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
VNI patients immunodéprimés
• En règle pour une pneumopathie
• Le besoin de VM est un facteur indépendant de mortalité
• Probablement d’autant plus que l’intubation est utilisée (ou est nécessaire)
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
BJH 2005
Étude de cohorte
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Appariement rétrospectif
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
24 intubé / 24 VNIAppariés sur série
rétrospective
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
En synthèse
• Très peu de données
• Une étude démonstrative (Hilbert)
• Différence probable selon le contexte
• Intérêt possible de la ventilation avec le casque
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
VNI dans l’OAP cardiogénique
• Trois approches possibles :– Standard– PPC (CPAP)– PPI
• Risque d’induction IDM ?
• IC diastolique mérite t-elle une approche particulière ?
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
02468
101214161820
Succès 2h Survie
Standard
PPC
PPI
Tous hypercapniques en acidose ph =
7,19
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
0
2
4
6
8
10
12
Intubation
Standard
PPC
PPI
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute
hypercapnic pulmonary edema
Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11
A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al
Conclusions: Efficacité identique
Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute
hypercapnic pulmonary edema
Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11
A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al
Conclusions: Efficacité identique
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Risque induit d’IDM par la VNI
• Aucune étude depuis celle de Metha ne l’a suggéré
• Il n’en reste pas moins que la chute de TA, certes bénéfique en terme de post charge, est potentiellement dangereuse pour le débit coronarien
• La prudence reste conseillée• Ce qui est en faveur de l’utilisation de la
PPC plus que de la PPI
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Bellonne (présenté congrès VNI Lyon)
Bellonne (présenté congrès VNI Lyon)
Objectifs : tester l’effet dans l’insuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose
Design: Etude prospective, randomiséeLieu: UrgencesIntervention: 18 patients randomisés, CPAP (10
cmH20) + dose standard de nitrés (<3 mg) versus CPAP (10 cmH20) nitrés (>9 mg)
Objectifs : tester l’effet dans l’insuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose
Design: Etude prospective, randomiséeLieu: UrgencesIntervention: 18 patients randomisés, CPAP (10
cmH20) + dose standard de nitrés (<3 mg) versus CPAP (10 cmH20) nitrés (>9 mg)
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
CharacteristiquesCharacteristiques
Haut Bas
pH 7.20(0.11) 7.21 (0.12)
PaCO2 (mmHg)
56.5 (12.7) 54.7(13.5)
PaO2/FiO2 ratio
161 (54) 177 (65)
HCO3- (Meq) 20 (4) 21 (6)
RR (b/min) 44 (4) 43 (3)
Nitrates (mg) 9.1 (3.9) 2.4 (2.9)
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
ResultatsResultats
Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à l’arrêt + remplissage vasculaire
Aucune intubation
Pas de décès
Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à l’arrêt + remplissage vasculaire
Aucune intubation
Pas de décès
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Conclusion
Dans l’insuffisance cardiaque diastolique responsable
d’OAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du
risque de chute tensionnelle importante
Conclusion
Dans l’insuffisance cardiaque diastolique responsable
d’OAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du
risque de chute tensionnelle importante
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
En synthèse
• PPC > standard
• PPC = PPI
• Une seule étude (Nava 2003) suggère que PPI > PPC en cas d’hypercapnie
• L’origine diastolique doit rendre prudent vis-à-vis de la diminution thérapeutique de la post charge
D Robert DESC Montpellier 8/12/2005
Conclusion
• Besoin fort de travaux• La VNI des pneumopathies n’a pas grand chose
de commun avec celle de l’OAP• La VNI dans les pneumopathies se justifie
probablement mais on manque de données• Chez les immunodéficients l’essai de VNI est
légitime mais …..• La bonne maîtrise de la VNI efficace continue
est un possible facteur de succès mais on manque de données
• La VNI des OAP peut se résumer à la PPC
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