criteres diagnostiques des infections fongiques: quelles nouveautes? julien bordes, des anesthésie...
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DES INFECTIONS FONGIQUES:
QUELLES NOUVEAUTES?
Julien Bordes, DES Anesthésie –réanimation, DESC Réanimation médicale 1ére année
Séminaire d’infectiologie, CHU Saint-Etienne, 8 juin 2009
INFECTIONS FONGIQUES INVASIVESINFECTIONS FONGIQUES INVASIVES
Hémoculture positive à Candida spp, Develoux et Bretagne EMC Maladies Infectieuses
Tête aspergillaire d’Aspergillus fumigatus, Morin EMC Maladies Infectieuses
EPIDEMIOLOGIE (1)
Infections de l’immunodéprimé
Mortalité élevée Aspergillose en réanimation = 75-95%Candidémie en réanimation= 50% Leon et al, Crit Care Med 2009
Un vrai problème: sepsis à Candida + 207%Martin GS et al, N Engl J Med 2003Patterson, Lancet 2005
D’après Pagano L et al, Clin Infect Dis 2007
ONCO-HEMATOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE (2)
DIAGNOSTIC DIFFICILE (1)
SIGNES PARACLINIQUES: PEU CONTRIBUTIFS OU TROP TARDIFS
SIGNES CLINIQUES PEU CONTRIBUTIFS
AUTOPSIE = ASPERGILLOSE INVASIVEMeersseman W et al, Clin Infect Dis 2007
Signes du croissant gazeux au coursD’une aspergillose invasive
Caillot D et al, EMC 2008
METHODES MICROBIOLOGIQUES CLASSIQUES
PROBLEME DE SPECIFICITE PROBLEME DE SPECIFICITE
CANDIDA SPP ET ASPERGILLUS SPP DANS DES SITES NON STERILES
IDEAL: BIOPSIE TISSULAIRE PAS TOUJOURS REALISABLE
DIAGNOSTIC DIFFICILE (2)
PROBLEME DE SENSIBILITEPROBLEME DE SENSIBILITE: HEMOCULTURES50% pour Candida spp Devaloux, EMC 2005
PROBLEME DE DELAI: PROBLEME DE DELAI: PLUSIEURS JOURS AVANT LE RESULTAT (5 jours)
EXAMEN DIRECT, MISE EN CULTURE (SABOURAUD), IDENTIFICATION
CRITERES DIAGNOSTIQUES (1)CONSENSUS NATIONAL
Cultures: milieu de SabouraudSeuls les prélèvements tissulaires ou de sites normalement stériles sont
spécifiquesLa présence de Candida spp dans les sécrétions pulmonaires n’a pas de
valeur diagnostique
Hémocultures: toujours prendre en compte une hémoculture positive à CandidaAspergillus spp = contamination
En hématologie: antigénémie aspergillaire sensible si répétéespécifique si deux prélèvements positifs à 24-48h d’intervalle
Autres catégories de patient ?
CRITERES DIAGNOSTIQUES (2)CONSENSUS INTERNATIONAL
Ascioglu et al , CID 2002
Botterel, Antiobiotiques 2007
CRITERES LIES A L’HOTE
CRITERES MICROBIOLOGIQUES
Ascioglu et al , CID 2002 Botterel, Antiobiotiques 2007
« THE DEFINITIONS ARE INTENDED FOR USE IN THE CONTEXT OF CLINICAL AND/OR EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH, NOT FOR
CLINICAL DECISION MAKING »
DETECTION DES ANTIGENES FONGIQUES
DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE
HETEROPOLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES D’ASPERGILLUS
RELARGUE DANS L’ORGANISME AU COURS DU PROCESSUS INVASIF ASPERGILLAIRE
PRODUCTION PROPORTIONNELLE A LA CHARGE ASPERGILLAIRE
D’après Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
Positif: Index > 0.8 sur un prélèvement
> 0,5 sur deux prélèvements consécutifs
Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
DETECTION DES ANTIGENES (1)LE GALACTOMANNANE
Sensibilité = 71%
Spécificité = 89%Pfeiffer et al, Clin Infect Dis 2006
Technique ELISA, Mennink-Kersen, Lancet 2003
Faux positifs:
Bactéries = Bifidobacterium sppAntibiotiques = pipéracilline-tazobactamAgents fongiques = Penicillium spp
Depuis 2006 en France
DETECTION DES ANTIGENES (2)LE (1-3)-β-D-GLUCANE
POLYSACCHARIDE PRESENT DANS LA PAROI DES ESPECES FONGIQUES
Candida sppSaccharomyces sppAspergillus sppFusarium sppAcremonium sppPneumocystis spp
Bennett et al, NEJM 2006
Obayashi et al, Lancet 1995
ASPERGILLOSE INVASIVE
DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE
CANDIDOSE INVASIVE
Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006
DETECTION DES ANTIGENES (2)Le (1-3)-β-D-GLUCANE
LES LIMITES:
Faux positifs= bactériémie à Gram + Pickering JW et al, J Clin Microbiol 2005
Pas de détection des espèces non porteuses de GlucaneCryptococcus spp., Basidiomycetes spp., Zygomycetes spp.
Positif: > 60-80pg/mL
Précoce: positif 10 jours avant le diagnostic clinique d’infection Odabasi et al, CID 2004
DETECTION DES ANTIGENES (2)INTEGRATION DE CES CRITERES DIAGNOSTICS
CRITERES D’INFECTION FONGIQUE INVASIVE PROBABLE
FACTEURS LIES A L’HOTE
CRITERES CLINIQUES
CRITERES MYCOLOGIQUES
De Pauw et al, CID 2008
DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
PLUSIEURS ESPECES
LIQUIDES BIOLOGIQUES
SENSIBILITE ET SPECIFICITE A EVALUERSECRETIONS PULMONAIRES > SERUM
PAS D’UTILISATION EN PRATIQUE CLINIQUE POUR L’INSTANT“Too experimental to use for defining invasive fungal disease »Donnelly JP, CID 2006
DETECTION PRECOCE
Real-Time PCR: Résultats en quelques heures! McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008
McMullan R et al, Clin Infect Dis 2008
PCR DANS LE DIAGNOSTIC DES CANDIDOSES INVASIVES
DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
SENSIBILITE = 87%SPECIFICITE = 100%
DETECTION DE L’ADN FONGIQUE
Wheat LJ, Transplant Infect Dis 2006
AUTRES CRITERES DIAGNOSTICS
LES SCORES PREDICTIFSLES SCORES PREDICTIFS
SCORES (1)INDEX DE COLONISATION EN REANIMATION
RATIONNEL:
LA CONTAMINATION EST ENDOGENELES SOUCHES DE LA COLONISATION SONT LES SOUCHES DE L’INFECTION
Stephan et al, Clin Infect Dis 2002
CANDIDURIE SUPERIEURE OU EGALE A 10 4 UFC/ml ?
Sellami et al, AFAR 2006
INDEX DE PITTET = nombre de sites colonisés/nombre de sites testés>ou= 0,5Valeurprédictive négative de 100%
Pittet et al, Annal Surg 1994
SCORE (2)LE « CANDIDA SCORE »
SCORE > 2,5 RISQUE DE CANDIDOSE INVASIVE x 7,75 IC95% [4,74-12,66]
Leon et al, Crit Care Med 2006
“Invasive candidiasis is highly improbable if a Candida-colonized non-neutropenic critically ill patient has a candida score <3”
Leon et al, Crit Care Med 2009
“A bedside scoring system for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill
patients with Candida colonization”.
CONCLUSIONCONCLUSION
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE DIFFICILE
TRAITEMENT SUR UN DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION
MANQUE D’EVALUATION DES CRITERES DIAGNOSTICS EN REANIMATION
AVENIR = PLACE DES COMBINAISONS DE TESTSPLACE DE LA PCR
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