cours 3 : cas cliniques et rappels anatomiques · i- cas cliniques cas clinique n°1 : un patient...
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CCO – Morpho-anat
Pr Vacher
Le 11/04/2018 de 18h à 20h
Ronéotypeur : Kushf MUHAMMAD / Shadi SABERIANFAR
Ronéoficheur : Kushf MUHAMMAD / Shadi SABERIANFAR
Cours 3 : Cas cliniques et rappels anatomiques
Ce cours se présente sous la forme de cas cliniques à connaître parfaitement pour les partiels (d’après
le prof, les questions seront semblables à celles posées dans ce cours afin d’avantager ceux qui sont
venus). À l’examen, il y aura 50 diapos de structures à reconnaitre et 5 petits cas cliniques qui tiennent
sur une diapo par cas clinique, ces cas cliniques sont sur deux points.
SOMMAIRE
I- Cas cliniques
1) Fracture du 1/3 moyen de l’humérus
2) Biopsie ganglionnaire
3) Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus
4) Douleurs et picotements de la face antérieure de la main
5) Injection intramusculaire dans la fesse droite
6) Douleur vive au talon
7) Douleur et gonflement du mollet gauche
8) Accident de ski
9) Veines superficielles des membres inférieurs
10) Chute chez une personne âgée
11) Mastectomie et saillie au bord médial de la scapula
12) Ligature de l’artère carotide externe
II- Rappels anatomiques
I- Cas cliniques
Cas clinique n°1 : Un patient présente une limitation de l’extension du coude après fracture du tiers
moyen de l’humérus. Quel nerf peut être lésé ?
Le nerf qui passe à la face postérieure de l’humérus, au niveau du tiers moyen est le nerf radial.
Cas clinique n°2 : Biopsie ganglionnaire
Un patient a été opéré d’une biopsie d’un nœud lymphatique cervical gauche sous anesthésie
locale. Ce nœud lymphatique était localisé au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Le résultat
de l’examen anatomo-pathologique était : ganglion cervical inflammatoire sans caractère
pathologique. Le patient vient consulter car il a constaté une limitation de la mobilité de l’épaule.
Remarque : Dans ce cas, il aurait été préférable de faire une anesthésie
générale plutôt qu’une locale car le ganglion est profond. Le risque est que le
patient bouge et que l’anesthésie ne dure pas assez longtemps, majorant ainsi
le risque d’erreur pour le chirurgien.
On demande au patient de hausser les épaules et on observe la photo ci-contre.
Le côté droit est normal tandis que l’épaule gauche est abaissée, creuse. Il y a
une amyotrophie gauche du trapèze.
Quelle en est la cause ?
Le ganglion est situé à proximité d’un nerf qui risque d’être lésé lors de la
chirurgie. La biopsie étant cervicale, il s’agit d’une atteinte du nerf accessoire
(XI) qui innerve le trapèze après avoir traversé le muscle SCM.
Le nerf axillaire commande l’abduction de l’épaule. On aurait pu évoquer sa
lésion en cas d’amyotrophie du deltoïde et de suspicion d’atteinte du plexus
brachial.
Nerf radial
Muscle trapèze
Cas clinique n°3 : Après une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus (col de l’humérus), une
patiente présente une limitation de l’abduction. Quel élément anatomique peut être lésé ?
Le nerf axillaire risque d’être lésé. Il passe dans l’espace axillaire latéral et est ensuite accompagné
par l’artère circonflexe postérieure de l’humérus. Ce nerf permet l’innervation motrice du deltoïde.
Cas clinique n°4 : Une patiente de 55 ans présente des douleurs et des picotements au niveau de la face
antérieure de la main et des trois premiers doigts. Une diminution de la force des muscles thénariens est
également observée. Un traitement chirurgical est décidé. Quel geste chirurgical va être effectué ?
Il s’agit d’une compression du nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs. Pour traiter ce
problème, il faut couper le rétinaculum.
Le nerf médian donne plusieurs branches :
• Un rameau moteur pour les muscles thénariens (ce qui explique la diminution de leur
efficacité ainsi que leur amyotrophie)
• Des nerfs palmaires pour les 3 premiers espaces interdigitaux (ce qui explique les troubles
de la sensibilité et les picotements)
Nerf axillaire
Artère circonflexe postérieure de l’humérus
Nerf médian
Rétinaculum des fléchisseurs
Rameau moteur des
muscles thénariens
Nerfs digitaux palmaires
communs des 3 premiers
espaces interdigitaux
Cas clinique n° 5 : Une patiente a eu une injection intra-musculaire au niveau de la fesse droite. Elle
ressent immédiatement une vive douleur dans le pied droit.
Que s’est-il passé ? Comment aurait-on pu l’éviter ?
L’injection a provoqué une atteinte du nerf sciatique qui passe dans le cadran inféro-médial. Pour
l’éviter il aurait fallu réaliser la piqure dans le cadran supéro-latéral.
Nerf sciatique
Cas clinique n°6 : Lors d’un match de squash, un homme de
45 ans présente une douleur vive au talon ainsi qu’une
impossibilité de réaliser une flexion plantaire. Une IRM en
T2 de la cheville est réalisée. Quel diagnostic peut-on
établir ?
Il s’agit d’une rupture du tendon d’Achille qui s’insère
sur le calcanéus. S’il ne tire pas le calcanéus vers le haut, le
pied ne peut pas descendre. On observe une rétraction du
tendon.
Cas clinique n°7 : Une patiente enceinte de 36 semaines présente une douleur au niveau du mollet et
une augmentation du mollet gauche. Deux jours après, elle présente une toux et une dyspnée. Vous
évoquez une embolie pulmonaire. Par où est passé le caillot sanguin ?
Trajet du caillot : V. tibiale postérieure → V. poplitée → V. fémorale superficielle → V. fémorale
commune → V. iliaque externe → V. iliaque commune → VCI → Cavités droites du cœur → A.
pulmonaire
Cas clinique n°8 : À la suite d’un accident de ski, une patiente présente une douleur et une augmentation
de volume du genou. Une IRM de son genou est réalisée. Quel diagnostic peut-on établir ?
Il s’agit d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA). La capsule articulaire du genou est
gonflée. En cas de rupture des LCA, un mouvement de tiroir antérieur est possible.
V. poplitée
V. iliaque externe
V. iliaque commune
VCI
Cas clinique n°9 : Veines superficielles des membres inférieurs
Une patiente présente des dilatations variqueuses des veines de la face médiale de la cuisse.
Le chirurgien demande à la patiente de se coucher sur le dos et de lever la jambe. Un garrot est placé
en dessous de la jonction entre la V. fémorale et la V. grande saphène (VGS). Il demande à la patiente
de se lever. La patiente se lève et les V. variqueuses ne se remplissent pas au niveau de la face interne
de la cuisse. Quelle est la cause des dilatations variqueuses de la face médiale de la cuisse ?
La valvule de la VGS (au moment où elle se jette par sa crosse au niveau de la V. fémorale) n’est
pas fonctionnelle : c’est insuffisance de la valvule. Le garrot étant à la partie moyenne de la cuisse, il y
a un reflux jusqu’à lui. Si on les relâche, les V. variqueuses se remplissent d’un coup.
Remarque : Le garrot permet de bloquer les V. superficielles, alors que les V. profondes restent
fonctionnelles. En effet, ces dernières sont protégées par les muscles de la jambe.
Le chirurgien remarque aussi quelques dilatations variqueuses des veines de la face
postérieure de la jambe. Une manœuvre identique est faite en posant le garrot juste en dessous du
genou après élévation de la jambe. La patiente se lève et aucune varice n’est visible à la face postérieure
du mollet. Quelle est la cause des dilatations variqueuses de la face postérieure de la jambe ?
Il y a une insuffisance de la valvule située à l’entrée de la crosse de la V. petite saphène (VPS), au
niveau de la V. poplitée. La VPS passe entre les 2 gastrocnémiens et se jette dans la V. poplitée (crosse).
La patiente est opérée des varices par stripping. Une petite incision est faite en dessous du
ligament inguinal, la VGS est liée au niveau de la crosse et enlevée par stripping. Une petite incision est
faite au niveau du pli de flexion de la fosse poplitée. La VPS est liée et retirée par stripping.
VGS
V. fémorale
Crosse de la VGS
Valvule de la VGS
Garrot
VPS
Muscles gastrocnémiens
VGS
Crosse de la VPS
La patiente revient en consultation quelques jours après car elle a du mal à marcher. Elle a un
déficit de dorsiflexion du pied, un déficit de sensibilité du bord latéral du pied et une atrophie des
muscles fibulaires.
Quelle est la cause de ses troubles de la marche ?
Cette patiente présente une atteinte du nerf fibulaire profond (en arrière de la malléole, près de la
VGS) à la fois motrice et sensitive. En effet, il y a une atteinte des muscles (nerf moteur) et le nerf
fibulaire superficiel s’occupe plutôt de la partie médiale du pied.
Remarque : Le stripping consiste à introduire à l’intérieur une « tringle » avec à son extrémité un
crochet. On tire sur la VGS qui est alors arrachée cela évite de faire des incisions le long du trajet
de la veine.
Cas clinique n°10 : Chute chez une personne âgée
Une patiente âgée de 72 ans arrive aux urgences après une chute à son domicile. Cliniquement,
elle présente une douleur de la hanche droite ainsi qu’un membre inférieur droit plus court que le
gauche et en rotation latérale. Les radios du bassin et de la hanche confirment le diagnostic de fracture
du col fémoral droit. Quel est le mécanisme anatomique qui entraîne le raccourcissement apparent et
la rotation latérale ?
Après la fracture, la partie inférieure de l’os a tendance à remonter sous l’action des muscles
adducteurs de la hanche et de l’illio-psoas (qui tire sur le petit trochanter).
N. fibulaire
N. fibulaire superficiel
N. fibulaire profond
Niveau de l’atteinte du
nerf
Fracture
Petit trochanter
Muscles adducteurs de
la hanche
La rotation latérale s’explique par l’action des rotateurs latéraux comme le muscle carré fémoral.
Cas clinique n°11 : Une femme de 57 ans subit une mastectomie pour un cancer du sein avec curage
axillaire homolatéral. A la visite de contrôle, le mari de la patiente indique qu’elle présente une pointe
osseuse dans le dos saillante qui correspond au bord médial de la scapula. Quelle pourrait être la
cause ?
Le muscle dentelé antérieur attache le bord médial de la scapula aux côtes. Il permet de séparer la
coupe en 2 régions :
• Axillaire (en avant)
• Scapulaire (en arrière)
Son innervation est réalisée par les branches terminales du plexus brachial (nerf thoracique long), qui
peuvent être lésées lors d’un curage axillaire. Les muscles trapèze et rhomboïde ont un rôle accessoire.
Remarque : Pour traiter un cancer, il faut enlever la tumeur et réaliser un curage avec drainage
(axillaire en cas de mastectomie). Le chirurgien enlève les ganglions lymphatiques et risque de léser
des nerfs.
Cas clinique n°12 : Un patient est en réanimation après avoir été renversé par une voiture. Il présente
un saignement de la bouche, de l’oreille et une épistaxis impossible à contrôler par méchage. Il n’est
pas transportable en radiologie interventionnelle pour une embolisation. Vous décidez de réaliser une
ligature de la carotide externe. A quel niveau faut-il la réaliser pour arrêter le saignement facial ?
Il faut se placer en dessous de l’artère linguale et de l’artère faciale (branches situées au-dessus de la
thyroïdienne supérieure). La thyroïde ne risque pas de saigner.
Remarque : La ligature de l’ACE n’entraîne aucune nécrose de la face.
Muscle carré
fémoral
Muscle dentelé antérieur
Région axillaire
Région scapulaire
II- Rappels anatomiques
Cas clinique : Monsieur H, 55 ans vient aux urgences pour plaie cervicale droite.
Il est tombé dans les escaliers avec sa tasse de thé à la suite d’un malaise. Quelles
sont les structures anatomiques qui peuvent être lésées au cours d’un
traumatisme pénétrant cervical ?
1) Citez les artères qui peuvent être blessées
Il s’agit des branches de l’artère carotide commune.
L’angle de la mandibule est au niveau de C3 et la bifurcation
carotidienne au niveau de C4. Comme la plaie est située
presque sous l’angle de la mandibule, on est au-dessus de la
bifurcation carotidienne (et donc au-dessus de la carotide
commune qui elle n’est pas atteinte).
Remarques : Les plaies cervicales (tout comme les plaies de
la main) s’explorent au bloc opératoire compte tenu du
nombre de nerfs qui passent dans le cou. Il est préférable que
ce soit l’ACE qui soit touchée plutôt que l’ACI.
2) Quelles sont les branches de la carotide externe ?
- 1 : A. thyroïdienne supérieure
- 2 : A. linguale
- 3 : A. faciale
- 4 : A. pharyngienne ascendante
- 5 : A occipitale (vascularise le cuir chevelu)
- 6 : A. auriculaire postérieure
- 7 : A. temporelle superficielle (branche
terminale)
- 8 : A. maxillaire (branche terminale)
Bifurcation carotidienne
Artère thyroïdienne supérieure
Début de l’artère
carotide externe
Veine thyroïdienne supérieure
Endroit (1cm) où est réalisée
la ligature (en dessous de la
naissance de l’artère linguale)
3) Quelles sont les veines qui peuvent être blessées ?
Ce sont toutes des veines jugulaires :
- 1 : V. jugulaire antérieure (elle est superficielle)
- 2 : V. jugulaire externe, passe en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien
- 3 : V. jugulaire interne, passe à côté de la carotide (il s’agit donc d’une veine profonde)
4) Citez trois nerfs crâniens qui peuvent être blessés ?
- N. hypoglosse
- N. vague, satellite de l’A. carotide interne et de la V. jugulaire interne
- N. facial car il y a un rameau marginal du nerf facial destiné à la lèvre, qui descend à peu près
dans la région de la plaie
- On peut ajouter le N. accessoire, possible vu la localisation de la plaie (ce nerf passe dans le
sterno-cléido-mastoïdien)
Après son passage dans l’angle ponto-cérébelleux, le nerf facial présente un segment intra-pétreux.
Puis il entre dans la glande parotide en formant un plexus parotidien. Sortent de la parotide les
rameaux qui innervent les muscles peauciers de la face :
- 1 : temporal : qui va vers le muscle frontal
- 2 : zygomatique : vascularise le muscle orbiculaire de l’œil qui permet de fermer les yeux
- 3 : buccal
- 4 : marginal de la mandibule : il s’agit d’un rameau cervical qui descend en-dessous et pas très
loin de la zone cicatricielle, rameau destiné au muscle de la lèvre inférieure
Le nerf vague (X) donne le :
- N. laryngé récurrent droit sous l’A. subclavière droite
- N. laryngé gauche sous la partie horizontale de l’arc de l’aorte qui monte dans l’angle
oesotrachéal gauche
Le nerf hypoglosse, nerf moteur de la langue, est très proche de l’endroit de la cicatrice. Il sort entre la
carotide commune et la veine jugulaire interne et va croiser en dehors, l’artère carotide externe.
5) Quels organes peuvent être atteints ?
Dans une plaie cervicale, de nombreux organes peuvent être atteints et pour certains, de manière
rapidement mortelle :
- Atteinte des voies aériennes : Le larynx et la trachée car les gens vont saigner dans ces voies
aériennes et s’étouffer petit à petit
Le larynx est un conduit cartilagineux, fibreux et musculaire situé dans la région infra-
hyoïdienne et qui se poursuit par la trachée, il a une fonction phonatoire et respiratoire
- Atteinte du tractus digestif : Le pharynx au-dessus de C6 puis l’œsophage en dessous
- Atteinte de la thyroïde éventuellement, mais ça n’aurait pas beaucoup de conséquences car il
s’agit d’un organe endocrine donc même si la thyroïde est coupée, elle continue de fonctionner
(ex : lors d’une trachéotomie, réalisée préférentiellement au niveau du 2ème ou 3ème arc trachéal,
on peut effectuer une ligature de l’isthme de la thyroïde si nécessaire, il s’agit d’une
trachéotomie transisthmique ; cf schéma)
Remarque : On ne peut pas mourir par étranglement si on a pas le cartilage thyroïde cassé.
Artère linguale
Nerf hypoglosse
6) Vous avez réalisé un TDM injecté
Éléments à reconnaître sur ce scanner :
- 1 : le cartilage thyroïde, qui protège le larynx
- 2 : le cartilage cricoïde
Sur une vue postérieure le cartilage cricoïde est beaucoup plus haut en arrière qu’en avant
donc si on fait la coupe en C5-C6, on a en avant le cartilage thyroïde et en arrière le cartilage
cricoïde
- 3 : Vertèbre C6 car on voit le cartilage cricoïde
Vue schématique postérieure des cartilages :
Remarque : Les cartilages aryténoïdes qui font bouger les
cordes vocales se trouvent au-dessus du cartilage cricoïde
Ce scanner montre une fracture de l’os nasal.
Éléments à reconnaître sur ce scanner :
- 1 : Os nasal fracturé
- 2 : Orbite = cavité osseuse contenant le bulbe
de l’œil (ou globe oculaire)
- 3 : Sinus éthmoïdal, espace situé entre les
fosses nasales et l’orbite et rempli d’air
Remarque : le labyrinthe éthmoïdal
constitue à la fois la paroi médiale
de l’orbite et la paroi latérale de la
fosse nasale
7) Le radiologue vous appelle et vous indique cette image. Quel est votre diagnostic ?
Éléments à reconnaître sur ce scanner :
- 1 : Os coxal
- 2 : Tumeur du colon sigmoïde ; ce n’est pas un fécalome, qui lui n’est jamais complètement
compact, ne prend pas le contraste et contient toujours un peu de gaz
- 3 : Sacrum
Il s’agit d’une tumeur du colon sigmoïde découverte incidemment chez ce patient.
Rappel : Le colon
Colon transverse
Colon descendant
Colon sigmoïde
Rectum Valvule iléo-caecale
et caecum
Colon ascendant
Racine du
mésentère
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