contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience€¦ · 2012 - productions has...
Post on 11-Aug-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Table ronde 2Les conditions de mise en œuvre
des recommandations sur
la pertinence des soins et des actes
Modérateur
Marie-Hélène Rodde-Dunet, Chef du
service évaluation et amélioration des
pratiques, HAS
2
Intervenants
Annie Cessateur, Sage-femme, Réseau Périnat 95
Christine Chevalier, Coordinatrice efficience de la dépense, pôle Epod
(efficience des pratiques, organisations et dépense), direction générale adjointe,
ARS Île-de-France
Catherine Grenier, Adjointe du directeur de l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins, HAS
Michel Marty, Conseiller médical, Direction du service médical de la région
Île-de-France
Dominique Mena-Dupont, Chef de projet, département hospitalisation, CNAMTS
Simon Msika, Chef de service, chirurgie digestive et viscérale, CHU Louis Mourier
Rose Nguyen, Gynécologue accoucheur, médecin coordinateur du Réseau Périnat
Île-de-France sud
3Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Césarienne
programmée
4Sécurité du patient, des défis à relever en région
Marie-Hélène Rodde-Dunet
Chef du service évaluation et
amélioration des pratiques, HAS
5Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Enjeux de la césarienne programmée
Diminuer l’hétérogénéité des pratiques
• Taux annuel de césariennes programmées à terme parmi l’ensemble
des accouchements à terme varie entre 2 et 20 %, moyenne 7,5 %
Mettre en œuvre les recommandations
• Réaliser la césarienne programmée après 39 SA
• Prendre la décision du mode d’accouchement en staff (à plusieurs)
• Sécuriser les tentatives d’accouchement par voie basse en cas
de facteur de risque
6Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Programme d’optimisation de la pertinence
2012 - Productions HAS
• Recommandation de bonne pratique
• Documents d’information destinés aux femmes enceintes
• Guide d’analyse et amélioration des pratiques
2013/2014 - Expérimentation par 165 maternités volontaires
• Pilotage par les ARS
• Accompagnement par les réseaux de périnatalité
• Recueil des outils et témoignages
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1726022/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-
de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3
7Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Partenariats
Institutionnels : DGOS - ARS - HAS
Fédération française des réseaux de santé en périnatalité
(FFRSP)
Professionnels de santé : gynécologues-obstétriciens
(CNGOF) et sages-femmes (CNSF)
Usagers : Césarine
8Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Facteurs de réussite
Compréhension partagée des objectifs de la démarche
Calendrier, pilotage et animation du projet
Expérience dans la démarche qualité
Conditions de travail avec équipe stable et suffisante
pour assurer la permanence des soins
Coordination entre professionnels libéraux et salariés
9Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Mesure d’impact
Evolution des taux de césariennes programmées à terme
en 2014 (été 2015)
• Dispersion
• Terme de réalisation
Régions : écart entre taux attendus (calcul à partir du PMSI)
et taux observés
Maternités : suivi des critères de réussite
10Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Rose Nguyen
et Annie Cessateur
Gynécologue obstétricien coordinateur,
Réseau Perinat Île-de-France sud
Sage-femme, Réseau Périnat 95
11Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Optimisation
de la pertinence des
césariennes programmées
Réseaux de santé
en périnatalité franciliens
12Sécurité du patient, des défis à relever en région
13Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Optimisation de la pertinence des césariennes programmées
La HAS a proposé un programme d’amélioration des
pratiques sur les césariennes programmées pour 2013.
Un appel à été adressé aux différents établissements dès
fin 2012, par le biais de leurs directions respectives.
La conduite de ce programme a ensuite été confiée aux
Réseaux de Santé en Périnatalité.
L’objectif est d’optimiser la pertinence des césariennes
programmées à terme, par rapport aux recommandations
HAS publiées en janvier 2012
14Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Les réseaux engagés
15Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Etude sur la pertinence des césariennes programmées
5 Réseaux participants
21 établissements dont
• 12 Publiques
• 9 Privés
532 dossiers de césariennes programmées
16
Rappels des recommandations
Le terme de la césarienne programmée doit être
≥ 39 semaines d’aménorrhée.
Les indications, les conduites à tenir, les examens
nécessaires ou non, à la décision doivent être conformes
aux recommandations HAS.
L’information de la patiente doit être tracée dans le
dossier
Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Pertinence du terme
Terme recommandé : ≥ 39 semaines d’aménorrhée (SA)
Résultats
• 60 % des césariennes programmées ont eu lieu ≥ 39 SA (50-66%)
• Par exemple, sur Périnat IF Sud,
moins de 6% des patientes sont entrées en travail avant la date prévue
Dans 2%, le principe de précaution organisationnel induit la programmation avant 39 SA
(utérus >= tri-cicatriciel, gémellaire)
Première piste d’amélioration : vigilance sur l’âge gestationnel de
la programmation des césariennes : ≥39 SA
17Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Indication la plus fréquente : les utérus cicatriciels
Pourcentage des utérus cicatriciels : 68,3% (62,5-76,5%)
Conformité aux recommandations HAS : 87,2 % ( 82-91,6)
Principales causes de non conformité
• Prescription encore fréquente de pelvimétrie
• Peu de proposition de Voie basse sur les utérus bi cicatriciels
Importance des demandes maternelles associées
à cette indication
18Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Deuxième indication : les sièges
Pourcentage des sièges : 24,3% (23-27)
Conformité aux recommandations HAS : 77,7 % ( 43-100)
Principales causes de non conformité
• Insuffisance de proposition de Version par Manœuvre Externe (VME), en
l’absence de contre indications
• Insuffisance d’examen clinique ou échographies pré opératoires en cas
de sièges
Importance des demandes maternelles associées
à cette indication, en particulier chez les primipares
19Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Demande maternelle
Fréquence croissante des demandes maternelles, pouvant
atteindre plus d’un tiers des indications.
Demandes maternelles associées le plus souvent à :
• Un utérus cicatriciel
• Une présentation du siège, surtout chez les primipares
Les demandes maternelles sans indication médicale
restent inférieures à 3%
20Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Information des patientes
Deux types d’information recommandés avec discussion
bénéfices/risques traçée :
• Déroulement de la césarienne
• Conséquences de la césarienne : post partum, séquelles…
Traçabilité : la traçabilité des deux types d’information
doit être retrouvée dans les dossiers
Traçabilité très faible dans les dossiers étudiés :
33% (20-60%).
21Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Pistes d’amélioration :Actions correctives proposées, non évaluées à ce jour
• Terme : Programmer > 39 SA
• Création d’une check list césarienne, pour optimiser l’aide à la décision
• Création d’un chemin clinique
• Elaborer un protocole de prise en charge des utérus cicatriciels, au sein d’un
réseau
• Elaborer un protocole de prise en charge des sièges, au sein d’un réseau
• Tracer le souhait des patientes et les pères, si exprimé, pour optimiser l’aide
à la décision
• Déployer la dynamique collégiale des staffs pour tout exercice :
Afin de favoriser la discussion autour de la voie d’accouchement pour les utérus uni et bi-cicatriciels
et les sièges
Proposition de VME en l’absence de contre-indications et échographies pré opératoires en cas
de sièges
• Debriefing systématique des premières césariennes (urgences + programmées)
et des déclenchements
22Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Pistes d’amélioration : Traçabilité de l’Information des patientes
Fiches d’information des patientes
• Fiches existantes (HAS, CNGOF)
• Fiches de réseau (Aurore, Périnat IF Sud)
• Fiches graphiques permettant de s’adresser aux patientes non
francophones (Hôpital Delafontaine)
Traçabilité dans le dossier médical patient
• Check list césarienne
• Chemin clinique
23Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Fiche d’information du CH Delafontaine (93)
24Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Fiche d’information du CH Delafontaine (93)
25Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Check List Césariennes Programmées
CHECK-LIST CESARIENNE PROGRAMMES
Nom de la Patiente :
Prénom :
Docteur :
Chemin clinique décisionnel renseigné
Dossier Médical
Information sur la césarienne de l’HAS
Pré-admission
Consultation d’Anesthésie
Carte de groupe Sanguin conforme
Bilan biologique préopératoire valide
Consentement à la stérilisation
Date d’admission :
Date de césarienne :
Nom de la sage-femme :
26Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chemin clinique
ChemincliniqueCésarienneprogramméeàterme
Nomdelapatiente:
Nomdupraticien:
Termeprévud’accouchement:
Termedudébutducheminclinique:
INFORMATIONDUCHEMIN
CLINIQUE
CONSULTATIONS
OBJECTIFSPROFESSIONNELS
· IdentifierlesATCD.
· Identifierlesrisquesd’accouchementsparVB.
· Déciderdumoded’accouchement.
· Informerlafemmeenceinteetsonentouragesurlabalance
bénéfices/risquesselonlemoded’accouchementoudelacésarienneprogrammée.
· Explorerlesattentesdelafemmeenceinteetdesonentourage.
OBJECTIFSDELAFEMME
ENCEINTE· Etreinforméesurlesdifférentsmodesd’accouchement.
· Participeràladécisiondumoded’accouchement.
RESULTATSATTENDUS
· Décisiondumoded’accouchementavecleconsentementéclairédelafemmeenceinteetdesonentourage.
· Promouvoirlaprogrammationdelacésarienneaprès39SA
· AugmenterlenombredetentativesdeVBsurlesUtCicatainsiquelenombredeVMEsurlessièges.
27Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Merci de votre attention
28Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Christine Chevalier
Coordonnatrice gestion du risque -
DGA, ARS Île-de-France
29Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Pertinence de
la césarienne programmées
Suites de l’expérimentation
30Sécurité du patient, des défis à relever en région
31Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Déclinaison régionale de l’expérimentation
Avec les acteurs de l’expérimentation et la cellule périnat
ARS IdF
• Organiser le retour d’information de tous les établissements sur le sujet :
Constituer et diffuser un rapport de capitalisation à partir du bilan avec l’ensemble
des outils utilisés par des différents réseaux.
Elaborer et diffuser des profils d’activités sur la base de l’état des lieux :
indicateurs de suivi de la pratique en matière de césarienne programmée.
Prise en compte du parcours de la patiente tout au long de la prise en charge
et les facteurs organisationnels à l’échelle d’un établissement
32Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Déclinaison régionale de l’expérimentation
Action d’accompagnement d’établissements ciblés
• Cibler des établissements à partir des indicateurs définis :
des actions seront menées auprès des établissements présentant des atypies,
en tenant compte des spécificités du territoire d’implantation des établissements…
…qui s’inscriront dans un cadre formel tel que les procédures MMH / Assurance
maladie ou les CPOM établissement et, le cas échant, des CPOM Réseaux.
Intervenants
Annie Cessateur, Sage-femme, Réseau Périnat 95
Christine Chevalier, Coordinatrice efficience de la dépense, pôle Epod
(efficience des pratiques, organisations et dépense), direction générale adjointe,
ARS Île-de-France
Catherine Grenier, Adjointe du directeur de l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins, HAS
Michel Marty, Conseiller médical, Direction du service médical de la région
Île-de-France
Dominique Mena-Dupont, Chef de projet, département hospitalisation, CNAMTS
Simon Msika, Chef de service, chirurgie digestive et viscérale, CHU Louis Mourier
Rose Nguyen, Gynécologue accoucheur, médecin coordinateur du Réseau Périnat
Île-de-France sud
33Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chirurgie
bariatrique
34Sécurité du patient, des défis à relever en région
Dominique Mena-Dupont
et Michel Marty
Chef de projet, département
hospitalisation, CNAMTS
Conseiller médical, Direction du service
médical de la région Île-de-France
35Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La chirurgie bariatrique, un thème prioritaire
Les indications de la chirurgie bariatrique chez l’adulte de plus de 18 ans
(HAS 2009)
• En première intention, si IMC > 40 kg/m² ou si IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité
susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome
d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères,
désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires
invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)
• En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et
psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (perte de poids insuffisante ou en absence de
maintien de la perte de poids)
• En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids, chez des
patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge
préopératoires pluridisciplinaires, chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme et à risque opératoire acceptable.
L’AM s’est intéressée, dans le cadre du parcours de soins, à la pertinence des
actes de chirurgie bariatrique à la suite des études qu’elle a réalisée en 2000-
2002 et 2013.
36Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La chirurgie bariatrique : les constats qui en font un thème prioritaire
Une évolution forte de la prévalence de l’obésité avec en France, en 2012,
une augmentation de 2 % par an selon l’OCDE :
• En France, en 2012, 32,3% des français adultes de 18 ans et plus en surpoids
(IMC = 25.0-29,9) et 15% des français présentant une obésité soit 6 922 000 personnes
Une évolution importante du nombre d’interventions ainsi que du type des
interventions depuis 2010 - 2012
• Recul constant de la pose d’anneaux et une augmentation des techniques irréversibles, en
particulier la sleeve gastrectomy, à partir de 2010.
37Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
38Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Et des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique* (Etude CNAMTS données 2011 – DSES – Michel Paita- Anne Fagot-Compagnat)
Une discordance entre les taux d’intervention et le taux de prévalence de
l’obésité
Une hétérogénéité des taux standardisés d’interventions de chirurgie
bariatrique par région, pour 10 000 personnes résidentes :
Prévalence de l’obésité, Obépi 2009 (%)
39Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique
Une hétérogénéité de la distribution des actes de chirurgie bariatrique
réalisés en France, par type d’actes, selon la région d'implantation de
l'établissement en 2011 (N= 30 684)
40Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique
Un nombre variable d’interventions par établissement
• 175 établissements font moins de 30 actes dans l’année et 85,6 % des
actes sont réalisés dans les 43 % des établissements qui réalisent plus
de 50 actes dans l’année
• Il n’existe pas de seuil pour la pratique de la chirurgie bariatrique, mais
une liste d’établissements de recours (CSO).
2/3 des interventions pratiquées dans 96
établissements
41Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Des constats qui soulèvent des questions sur la pratique de la chirurgie bariatrique
Un nombre non négligeable d’interventions chez les moins de 18 ans
• Près de 500 cas depuis 2010 (116 en 2011, 117 en 2013…)
• Des interventions réalisées hors cadre CSO pour près de la moitié : 55 sur 117
• Des âges à l’intervention qui ne montrent
pas d’évolution nette entre 2011 et 2013 :
• Des types d’interventions qui évoluent :
• Dans les CSO, sont réalisés 50 % des poses d’anneaux, 25 % des By Pass et 60 % des Sleeve
Gastrectomy dans 60 % des cas
Age/Année 2011 2013
16-17 ans 104 100
11-15 ans 10 14
9 ans 1
Type intervention/Année 2011 2013
Anneaux 78 56
By pass 25 16
Sleeve gastrectomy 12 45
Dérivation BP 1 1
42Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Pourquoi ce thème en Île-de France ?
•Un taux de recours ATIH supérieur à la moyenne nationale en IdF
• Le taux de recours standardisé pour la chirurgie bariatrique est supérieur à la moyennenationale en Ile de France (à la différence des autres actes étudiés) et l’Île-de-Franceattire des patients pour la chirurgie bariatrique.
CHOLECYSTECTOMIE (GHM 07C14) THYROIDECTOMIE (gestes) AMYGDALECTOMIE (GHM 03C10)CHIRURGIE BARIATRIQUE (GHM 10C09 et 10C13)
disponibilité des données sept 2014
Thème
GDR
ARS
Taux de
recours
standardisé
(/1000 hab)
Indice national
(Tx stand
rég/Tx stand
nat)
Nombre de
séjours 2012
Thème
GDR
ARS
Taux de
recours
standardisé
(/1000 hab)
Indice national
(Tx stand
rég/Tx stand
nat)
Nombre de
séjours 2012
Thème
GDR
ARS
Taux de
recours
standardisé
(/1000 hab)
Indice national
(Tx stand
rég/Tx stand
nat)
Nombre de
séjours 2012
Thème
GDR
ARS
Taux de
recours
standardisé
(/1000 hab)
Indice national
(Tx stand
rég/Tx stand
nat)
Nombre de
séjours
1,12 0,93 12 166 0,62 0,85 7 348 0,79 0,79 11 149 0,7 1,06 NC
Distribution des actes de chirurgie
bariatrique en fonction de la région
de résidence de la personne opérée
en 2011 (N= 30 684)
43Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Face à ces constats, propositions d’actions auprès des établissements, en lien avec le groupe GDR ARS « Pertinence des soins »
Trois actions complémentaires pour améliorer
les pratiques
• « Elaboration à partir des bases de données de l’AM d’indicateurs de
comparaison de pratiques » et exploitation des données
Elaboration de la liste et validation des indicateurs en cours de validation
(exemples : Part des patients n’ayant aucun suivi avant l’intervention, n’ayant pas eu
de recherche de diabète, de bilan nutritionnel, d’endoscopie avant l’intervention…)
Calcul de seuils en fonction de la distribution de la valeur des indicateurs observée France
entière, avec niveaux d’alerte selon les centiles
Regroupement des établissements par segment en fonction du nombre de valeurs
au-dessus des seuils (en alerte) en 3 segments
Avis du Conseil scientifique de la CNAMTS, de la HAS et des sociétés savantes sur la méthodologie
44Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Face à ces constats, actions de la CNAMTS en lien avec le groupe GDR ARS « Pertinence des soins »
Mise à disposition des ARS et du réseau AM de ces résultats pour
analyse et actions envers les établissements des différents segments,
selon une stratégie graduée :
• « Accompagnement des établissements et des professionnels ciblés par les
indicateurs, dans le cadre de l’action GDR/ARS, avec profils » ainsi que des
patients (rappel des référentiels HAS, rappel des indications, des critères de
bonnes pratiques, production de profils, …)
• « Contractualisation tripartite ARS-AM » (mesure PLFSS 2015)
• « Mise sous MSAP LFSS 2015 »
La mise sous accord préalable des actes de chirurgie bariatrique existait depuis 2010 et prote sur la
pertinence de l’acte de chirurgie bariatrique et peut toujours être réalisée d’emblée selon l’article L 162-
1-17 CSS.
Mais, il s’agit ici de donner un avis, pendant 6 mois, sur chaque accord préalable présenté par les
établissements ciblés sur le thème pertinence et dont les pratiques n’ont pas été modifiées par la
contractualisation.
NB : les actions doivent être adaptées aux analyses réalisées et évaluées+++
45Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Autres actions
Autres actions (en cours ou à venir)
• Pertinence des interventions chez les jeunes
Obtenir un référentiel de bonne pratique sur les interventions de chirurgie bariatrique chez
la personne de moins de 18 ans (HAS)
Suivi d’une cohorte et élaboration d’une enquête
Expérimentation tarifaire pour le parcours d’une personne de moins de 18 ans en obésité
morbide
• Pertinence de l’environnement (réhabilitation améliorée, examens
préopératoires, prise en charge en chirurgie ambulatoire, en SSR et en
HDJ)
46Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La chirurgie bariatriqueUn thème « Pertinence » prioritaire
La pertinence est un thème prioritaire de la GDR ARS
depuis 2012
• Pilotage national par la DGOS
• Mis en œuvre en région au travers du PR GDR par l’ARS en lien avec
l’AM
Un axe fort pour le bon usage des soins avec des actions
en cours
• Plan ONDAM 2014 à 2017, COG et Charges et Produits 2015
• Thèmes portés par la Cnamts dans le cadre du groupe GDR ARS :
2013/2014 : appendicectomie et canal carpien
2015 : Cholécystectomie, nodules thyroïdiens, chirurgie bariatrique, amygdalectomie chez
l’enfant ?
Simon Msika
Chirurgien Digestif , PU-PH, Chef du service de
Chirurgie Digestive
CHU Louis Mourier- HU PNVS- AP HP
Université Paris Diderot (Paris 7) PRES Paris Sorbonne
Cité
CINFO : Centre intégré de l’obésité Nord Francilien
47Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La chirurgie : les techniques
48Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
I Réduction de la capacité
gastrique :
• Les interventions restrictives pures
II Réduction de l’absorption
intestinale :
• Les interventions malabsorptives
pures
III Interventions mixtes :
• restrictives et malabsorptives
Modification de Mac Lean
Indications (I)
49Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Identiques depuis les dernières conférences de
consensus et textes de recommandations (NIH, SIGN,
York, AFERO, ANAES) (niveau de preuves intermédiaire)
La chirurgie est réservée :
• IMC sup. ou égal à 40
• IMC sup. ou égal 35 en cas de comorbidité sévère associée (diabète,
HTA, coronaropathie, SASO, dyslipidémie…)
Indications (II)
50Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La chirurgie ne doit être entreprise :
• qu’après ECHEC du traitement conventionnel (régimes + activité
physique+ interventions comportementales)
• d’une durée d’au moins 1 an (empirique)
• suivi médicalement, en particulier suivi multidisciplinaire
• sur une obésité connue depuis plus de 5 ans (stable ou aggravée)
• chez un patient informé
• par une équipe chirurgicale rodée et dans une ambiance pluri-
disciplinaire (équipe, réseau…)
Après une évaluation pré-opératoire
51Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Préciser l’indication :
• Histoire du poids
• Recherche de comorbidités
• Recherche de contre indications
Apprécier la motivation du patient :
• Objectif pondéral
• Connaissances des techniques proposées
• Entourage
• Capacité à participer de façon durable à un projet
Ceci nécessite un bilan multidisciplinaire
52Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Enquête diététique
Fondamentale pour connaître le mode alimentaire du patient• Nombre de repas, et collations, horaires et contexte
• Hyperphagie ou non
• Restriction chronique
• Structure des repas : % nutriments
• Boissons sucrées
• Poids en solides
• Évaluation calorique
Au besoin CALORIMETRIE+++
Souvent prend du temps pour bien appréhender le profil alimentaire
53Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Enquête médicale
Examen clinique et mesures anthropométriques
Bilan biologique complet :
• Hormonal et métabolique en particulier
Bilan cardio respiratoire (SAS)
Bilan spécialisé en fonction des comorbidités
Bilan gastro-entérologique :
• échographie abdominale
• fibroscopie haute
• pH- manométrie parfois
• TOGD
Au terme, une discussion pluri disciplinaire est assurée, la RCP++
54Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Choix du type d’intervention
Interventions restrictives pures
• Sujets jeunes
• Absence de comorbidité en particulier métaboliques
• Hyperphagie nette
• Peu ou pas de conso liquides sucrées
• Efficacité de la restriction seule (testée au préalable)
• Etat psychique parfaitement stable
• IMC < 50
• Pas de RGO +Hernie hiatale franche
55Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Interventions restrictives : faire quoi à qui ?
Anneau de gastroplastie :
• Facteur principal de choix : AGE+++ (Jeunes)
• Hyperphagie
• IMC entre 35 et 45 (voire 40)
Sleeve gastrectomie :
• Facteur principal de choix : RGO+++
• Hyperphagie
• IMC entre 35 et 45
• A part : les super obèses : 2 temps (ou 1) : IMC sup à 60
GVC : pas d’indication à cette technique pour nous
56Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Choix du type d’intervention
Interventions mixtes type By pass
• Complications surtout métaboliques : diabète
• Sexe masculin ou répartition androïde des graisses
• IMC > 50
• Peu ou pas d’hyperphagie
• Calorimétrie montrant une discordance DEB vs DEA
• Consommation sucrées et /ou liquides importantes
• Sujets « âgés »
• Antécédents dépressifs
• Contrôle du mode alimentaire incertain
57Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Interventions mixtes : faire quoi à qui ?
Bypass Gastrique :
• Facteur principal de choix : IMC++ : dès que > à 40
• Complications métaboliques : Diabète , Hyperlipidémie
• Peu ou pas d’hyperphagie
Diversion Bilio Pancréatique :
• Non réalisée de manière courante dans notre équipe
• Surtout nécessité d’un suivi très rapproché
• Indications d’exception
Mini gastric Bypass ou Bypass en oméga :
• Non réalisée dans notre équipe
• Non validée : références contestables sur le sujet
• Risques théoriques et pratiques (? ; attendre un peu) à cette intervention
58Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Sleeve ou Bypass ?
La Sleeve peut-elle se substituer au Bypass ?
• Oui : les publications récentes sur l’effet sur le poids et les comorbidités
(Diabète)
• Oui : le choix du patient peut influencer (à condition du respect des
contres indications)
• Oui : on va toujours dans le sens des interventions les moins agressives
possibles
• Non : on ne peut pas dire au patient que l’on a le même recul sur la perte
de poids encore aujourd’hui
• Non : on ne doit pas faire cette opération parce que l’on ne maitrise pas
les interventions plus complexes
• Non : on ne peut pas décider entre l’une ou l’autre uniquement sur l’IMC
59Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Contre indications générales
Absolues
• Troubles psychiatriques : dépressions sévères non stabilisées, psychoses graves
et troubles du comportement alimentaire
• Troubles endocriniens (thyroïde, surrénale)
• Addictions (Alcoolisme, Toxicomanie)
• Maladies évolutives : cancer, maladie inflammatoire
• Risque anesthésique trop élevé
• Déficit intellectuel profond
Relatives
• Reflux gastro-œsophagien et troubles moteurs de l’œsophage, en particulier pour
les techniques restrictives
• Montage chirurgical limitant dans les antécédents
• Syndrome dépressif contrôlé et modéré
60Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Le circuit de prise en charge
IMC > 35
nonPrise en charge Médicale
conventionnelleoui
Evaluation multidisciplinaire
Contre-indication
transitoire
oui
Suivi médical puis reévaluation
non
Obésité > 5 ans
IMC > 40 ou
IMC > 35 avec comorbidités
non
oui
Motivation et information non
Chirurgie
gastrique
définitive
oui
SLEEVE
ou AG
CCG
Sujet jeune/ IMC moindre/ Pas de complicationsmétaboliques/
Hyperphagie franche/ Pas de RGO
Sujet + agé/ IMC élevé(>50)/ Complications métaboliques
(diabète+++)/ Grignotage/ RGO sévère
Suivi multidisciplinaire ≥ 1 an
61Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Comment mettre en place les recommandations et les indicateurs ? Le cercle vertueux
La Labellisation des Centres de prise en charge
• Procédure en cours à l’initiative de la SOFFCO se basant sur les critères
de la HAS :
tant sur le niveau pratique : nombres d’interventions, nombre de chirurgiens dans l’équipe,
ancienneté de l’organisation, présence d’une RCP….)
que sur le niveau théorique : niveau de formation des chirurgiens, des médecins… : DIU,
CV détaillé demandé…
La Tenue et la diffusion du Registre de la SOFFCO
• Procédure en cours à l’initiative de la SOFFCO se basant sur les
demandes de la HAS :
recueil des malades opérés se voulant le plus exhaustif possible
fiche comportant un nombre d’items limités
62Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
L’utilisation des recommandationset des indicateurs ? La « vraie vie »
La Labellisation des Centres de prise en charge
La Tenue et la diffusion du Registre de la SOFFCO
• impact non encore connu et mesuré
• doublon possible
• difficulté du recueil
• labellisation nécessitant contrôle
63Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
L’utilisation des recommandationset des indicateurs ? La « vraie vie »
Le fonctionnement actuel
CIO (5 en France)
CSO (plus nombreux : 37)
Centres Labellisés non CIO, non CSO
Actuellement une quarantaine labellisés
Les Autres
Catherine Grenier
Adjointe du directeur de l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins,
HAS
64Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Politique nationale d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins
65Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La promotion de la qualité s’appuie sur la généralisation d’Indicateurs
de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS) en ES afin de répondre aux
objectifs partagés entre la HAS et la DGOS :
• Fournir aux ES des outils et méthodes de pilotage et de gestion de la qualité et
de la sécurité des soins ;
• Répondre aux exigences de transparence des usagers ;
• Aider au reporting et au pilotage des politiques d’intervention à l’échelon régional
et national
Ce principe de mesure d’IQSS généralisée à tous les ES s'articule
notamment avec la procédure de certification de la HAS
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire minimale
66Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Des recommandations aux indicateurs de qualité et de sécurité
des soins
Thème : Phase préopératoire indispensable à la sécurité des patients et à la réussite
à long terme
Méthode :
• Validation statistique en lien avec le Projet Compaq-hpst
• Validation clinique par : la société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des Maladies Métaboliques (SOFCO-MM)
le collège français de chirurgie générale viscérale et digestive,
la fédération française de chirurgie viscérale et digestive (FCVD),
Objectif :
• Optimisation la prise en charge et l’information du patient en préopératoire,
• Une étape clé de l’amélioration de la pertinence de la prise en charge
67Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire minimale
Campagne Nationale IPAQSS
• Recueil annuel et optionnel
• Analyse rétrospective de dossiers de
« patients opérés pour la première fois »
• Mesure de la qualité par établissement
de santé
• Variabilité inter-établissement importante :
Pertinence d’évaluer cette phase de la
pratique
Participation de près de 30% des
établissements
2013- 1ère campagne
- 126 établissements
volontaires
- 6545 dossier analysés
2014- 2e campagne (en cours
de clôture)
- ≈ 152 établissements
volontaires
- ≈7400 dossiers analysés
68Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire minimale
Résultats IPAQSS
69Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte Prise en charge préopératoire : perspectives
Appropriation des recommandations via les indicateurs
• Rapport et synthèse
Analyses complémentaires
• en cours pour analyser les variables explicatives de la qualité (organisationnelles)
Actualisation des indicateurs
• à partir de l’analyse des résultats des campagnes nationales
• en complétant l’évaluation de la pertinence de l’indication
Discuter la mise en œuvre de cette démarche (art. 58 – LFSS)
• suite à ciblage par l’assurance maladie
• pour soutenir l’amélioration via l’évaluation
70Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chirurgie de l’obésité chez l’adulte Pour aller plus loin
Le rapport La synthèse
Intervenants
Annie Cessateur, Sage-femme, Réseau Périnat 95
Christine Chevalier, Coordinatrice efficience de la dépense, pôle Epod
(efficience des pratiques, organisations et dépense), direction générale adjointe,
ARS Île-de-France
Catherine Grenier, Adjointe du directeur de l’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins, HAS
Michel Marty, Conseiller médical, Direction du service médical de la région
Île-de-France
Dominique Mena-Dupont, Chef de projet, département hospitalisation, CNAMTS
Simon Msika, Chef de service, chirurgie digestive et viscérale, CHU Louis Mourier
Rose Nguyen, Gynécologue accoucheur, médecin coordinateur du Réseau Périnat
Île-de-France sud
71Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
Chacun des intervenants a déclaré ses liens d'intérêt avec
les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
72Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
La Haute Autorité de Santé vous remercie
d'avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
73Contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience
top related