consultation du retour dc 08 03 16

Diarrhée Peau

Hyper éosinophilie sanguine

D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 1

EPU- Le Bailleul 08 mars 2016

100%!

10%!

1%!

0,01%!

0,001%!

Paludisme (Afrique de lʻOuest, sans chimioprophylaxie)!

Typhoïde (Inde, Afrique du Nord, Pérou)!

Virage Cuti-Réaction!

Choléra!

Grippe A ou B!

Typhoïde (Autres zones)!

Dengue (Asie SE)!Morsure animale avec risque de Rage!Hépatite B (expatriés)!

HIV-infection!

Légionellose!

Méningite à Méningocoque!

0,1%!

Taux d‘Incidence / personne / mois d‘évènements de santé durant un séjour touristique dans un PVD (R. Steffen)

Turista!

0,0001%!

30 - 80 %!

Gonococcie!

Diarrhée ETEC!

Hépatite A!

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•  Pathologie communautaire classique - climatisation et promiscuité dans les transports - station assise prolongée infections urinaires phlébites

•  Pathologie d’importation - importante - de révélation parfois tardive

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Risque de Paludisme chez le voyageur au cours d‘un séjour de 1 mois en Afrique de l‘Ouest

SANS chimioprophylaxie (R. Steffen)

2 500 Voyageurs 60 patients contractent un Paludisme (>50 avec P. falciparum) 1 décès par Paludisme

Pour 5 Jumbo-Jets (B 747)!

Fabrice Legros © CNREPIA - 2003 D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 4

•  Y penser devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre

- poser la question d’un voyage récent - une chimioprophylaxie n’exclut pas le diagnostic - en urgence: frottis sanguin et goutte épaisse

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•  Fièvre - pas forcément élevée ni rythmée - souvent associée à des céphalées - souvent associée à des douleurs abdominales et des selles pâteuses

•  Rechercher des signes de gravité - altération de l’idéation, discrète désorientation - signes neurologiques objectifs

•  Valeur diagnostique de la thrombopénie

•  Attention à l’action de certains médicaments D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 6

  Adulte, diagnostic parasitologique fiable, espèce non falciparum,   Avec P. falciparum mais conscient et pas de vomissements

  Absence de critères de gravité , de risque de mauvaise observance, bonne compréhension.

  Absence de facteur de risques associés.   Proximité d'un hôpital, contact médical identifié, N° tél. fourni.   Disponibilité immédiate de l'antipaludique prescrit.   Suivi possible J3 et J7.   Plaquettes > 50 000/µl, Hb>10g/dl, Créatinine <150µmol/l.   Parasitémie <2%

Pathologies au retour 2016 D. Chabasse et L de Gentile

-Atovaquone-proguanil ( Malarone ® ): 4cp en une prise au cours d’un repas /jour/ 3 jours (soit 12 au total) -Arthéméther-luméfantrine ( Riamet ® ) 4 cp en une fois avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras à: H0,H8,H24,H36,H48,H60 -Dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim ® ) 3 cp en une prise /j à jeun, 3 jours

D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016

•  Contexte d’épidémies - ex. Antilles, Brésil, Guyane, Polynésie, Asie du Sud-Est - incubation courte

•  Fièvre - élevée, début brutal - souvent associée à des céphalées - souvent associée à une éruption morbilleuse

•  Rechercher les signes de gravité - hémorragies

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Donnent des symptômes voisins Chikungunya Afrique sub-saharienne et Amérique centrale du Sud,

Antilles O Nyong Nyong Virus Zika West-Nile virus ( USA, Canada, aussi en Camargue

Plus rares Fièvre jaune y penser si pas vacciné Encéphalite japonaise ( si pas vaccins

  Asie rurale des moussons, vaccination possible

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  Fièvres de Lassa, Marburg, Ebola, Crimée -Congo   Notion épidémique   Exceptionnelles chez le touriste   Gravissime chez le soignant

  Évoque sur la notion de personnes au contact des malades

  On doit écarter les diagnostics classiques des fièvres (paludisme grave, typhoïde, leptospirose, etc.)

  Conseils en infectiologie

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  Phase de début des schistosomoses   Recherche du bain infectant

  15-21 jours, voire 2 mois avant   Hyperéosinophilie sanguine et sérologie

spécifique   Ne pas hésiter à faire plusieurs recherches

  Dermographisme assez marqué

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  Latence très variable   Hépatalgie fébrile

Signe de l‘ébranlement Fièvre importante Altération de l’état général

  Polynucléose et syndrome inflammatoire biologique

  Imagerie médicale, sérologie   Efficacité rapide des imidazolés

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  Inventaire « à la Prévert »   Bactérioses :Rickettsioses, Légionellose, leptospirose,

typhoïde, typhus, borréliose, peste, etc.   Viroses :Primo-infection à VIH, hépatite A, hantaviroses,   Parasitoses   Trichinellose, leishmaniose, etc.

  Importance du contexte épidémiologique   Épidémie signalée   Modalités du voyage

  Point d’appel clinique, voire biologique

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  Problème fréquent   Conduite « clinique »

  Évolution et importance des troubles digestifs   Apparition par rapport au retour   Éléments épidémiologique du voyage

  Syndrome dysentérique ou non   Fièvre associée ou non   Bactériologie et parasitologie des selles

ensemble   Si diarrhée non fébrile persiste au retour ,

privilégier la piste « parasitaire D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 15

Diarrhée du Voyageur

Bactéries: 80% E. Coli entérotoxinogène Shigelles Campylobacter E coli entéro-invasif Salmonelles Aeromonas Vibrions non cholériques Staphylocoque

50% Saison pluvieuse Saison sèche Am sud, SEA Saison pluvieuse Thaïlande - Pacifique sud SEA saison chaude

Vibrio cholerae Très rare chez le voyageur (<10-3 / mois)

Virus 10-20% Rotavirus Virus de Norwalk Adénovirus Astrovirus Entérovirus

Parasites 5 - 20% E. histolytica Giardia duodenalis Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora sp.

Les helminthes notamment Schistosomes et anguillules sont à l'origine de syndrome diarrhéique beaucoup plus tardifs

Attention au paludisme D. Chabasse et L de Gentile

  Réhydratation   Traitement symptomatique

Racécadotril versus lopéramide   Traitement présomptif sur des critères précis

  Diarrhée prolongée > 24h   Diarrhée importante (>3 selles liquides par

jour)   Diarrhée sanglante   Diarrhée fébrile   Facteurs de risques

  Fluoroquinolone pendant 3 jours   5 jours si syndrome dysentérique

  Place des anti-protozoaires (voir spécialiste)

Problème des résistances, notamment en Asie Azithromycine en première intention chez femme enceinte et enfant

D. Chabasse et L de Gentile

Fluoroquinolones Lévofloxacine

500 mg x 1/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité Ofloxacine

200 mg x 2/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité (hors-AMM)

Ciprofloxacine 500 mg x 2/jour, pendant 1 à 5 jours selon sévérité Enfant : 10 à 15 mg/kg deux fois par jour, pendant 3 jours

Macrolide Azithromycine

500 mg x 1/jour, pendant 3 jours (hors-AMM) Enfant : 20 mg/kg/jour en 1 prise quotidienne, pendant 3 jours (hors-AMM)

D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse et L de Gentile

  Réactions médicamenteuses   Antipaludiques, etc.

  Piqûres, blessures, envenimation, surinfection

  Éruption témoin d’une infection générale   Dengue, infection VIH, schistosomose

  Lésions localisées   Larbish, tungose, myiases furonculoïdes, gale   Leishmaniose cutanée, trypanome, chancre

d’inoculation   Révélation d’une maladie dermatologique

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M. Y.B. 48 ans 15 min après un bain

D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse et L de Gentile

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26 D. Chabasse et L de Gentile

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg ( adulte) cure unique per os

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Gare aux bains en eau douce

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30 D. Chabasse et L de Gentile

Punaises de lit !!

Mésaventures dans les chambres !

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Piqures d’Aoûtats

D. Chabasse et L de Gentile

33

Aux zones de strictions des vêtements

Papules boursouflées rouges puis prurit au bout de 24h larves se décrochent au bout de 24H mais peuvent persister du 2éme au 7éme j

Traitement prévention :t Lotions alcoolisées (alcool camphré l ) ou Spregal

Vêtements (pantalons) bien fermés

Bain chaud pour tuer les larves

Clinique, traitement et prévention

D. Chabasse et L de Gentile

Certificat opt Med Trop D.Chabasse 2013 34 D. Chabasse et L de Gentile

Certificat opt Med Trop D.Chabasse 2013 35 D. Chabasse et L de Gentile

Suspicion de Leismaniose cutanée

D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse, E. Caumes 37

Myiases furonculeuses

D. Chabasse et L de Gentile

Myiase  –  Cordylobia  anthropophaga  ou  ver  de  Cayor  en  Afrique  Ver  macaque  en  Amérique  du  Sud    

39 D. Chabasse et L de Gentile

Parasitoses et autres dermatoses D. Chabasse, E. Caumes 40

D. Chabasse et L de Gentile

42 D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse et L de Gentile

9/03/16 FMC Parasitoses autochtones 2014

Puce  chique  Tunga  penetrans  

Puce chique ou

Tunga pénétrans

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D. Chabasse et L de Gentile

D. Chabasse et L de Gentile

Parasitoses et autres dermatoses D. Chabasse, E. Caumes 48

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Larva currens dans l’Anguillulose

D. Chabasse et L de Gentile

Larva currens dans l’Anguillulose

D. Chabasse et L de Gentile

  Définition pour la parasitologie   PNE > 500/mm3

  Importance et complexité de l’interrogatoire   Lieux visités, condition, date et durée des visites   Bains en eau douce, horaire   Alimentation   Faire la part entre « autochtone » et « tropical »

  Pauvretés des moyens du diagnostic   En pratique = Helminthes , intérêt de

l’interrogatoire : lieux fréquentés, risques alimentaires et comportementaux

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D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 52

Cas clinique n° 1 - femme de 38 ans vivant en France Métropolitaine

- née au Congo-Brazzaville, et a vécu en brousse jusqu’à ses 35 ans

- retourne à Brazzaville voir sa famille 1 fois / an

- consulte 10 j après son dernier retour pour :Fièvre , douleurs abdominales et diarrhée

- - examen : abdomen, poumons, cutané, neuro : RAS ; T° : 38,1°C

1. Diagnostic à envisager ?

Toute fièvre au retour d’un séjour en zone (sub-)tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

⇒ recherche d’hématozoaires en urgence

Trophozoïtes de Pl. falciparum à 2,5 %

Cas clinique n° 1 (suite)

-Atovaquone-proguanil ( Malarone ® ): 4cp en une prise au cours d’un repas /jour/ 3 jours (soit 12 au total) -Arthéméther-luméfantrine ( Riamet ® ) 4 cp en une fois avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras à: H0,H8,H24,H36,H48,H60 -Dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim ® ) 3 cp en une prise /j à jeun, 3 jours

Cas clinique n° 1 (suite)

D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 56

  Homme de 50 ans, chasseur

  Retour de Guyane depuis une semaine

  Sur place : nuit en forêt après s’être perdu …

  Consulte pour « malaise » avec fébricule

  Pas d’autres plaintes, examen clinique : RAS

1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

2. Examens biologiques pour confirmer ?

3. Modalités thérapeutiques ?

Cas clinique n° 2 (suite) 1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

Toute fièvre au retour de zones (sub-)tropicales

⇒ paludisme en n°1

Autres :

- arbovirose

- grippe

- hépatite (si ∅ vaccin)

- … ≈ 1250 cas / an dont 1000 P. vivax

Cas clinique n° 2 (suite)

2. Examens biologiques pour confirmer ?

Frottis sanguin Goutte épaisse

Examen en URGENCE

Plasmodium vivax

Plasmodium vivax

D. Chabasse et L de Gentile Pathologies au retour 2016 60

Votre traitement ?

Cas clinique n° 2 (suite)

3. Modalités thérapeutiques ?

1 - chloroquine 25 mg / Kg sur 3 à 5 jours (ou Malarone®)

+ traitement symptomatique

2 - primaquine en ATU ⇒ consultation au CHU

Homme de 50 ans, chasseur

Retour de Guyane depuis une semaine

Sur place : nuit en forêt après s’être perdu …

Rappelle un mois plus tard car lésions cutanées

1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

2. Examens biologiques pour confirmer ?

3. Modalités thérapeutiques ?

Cas clinique n° 2 (suite)

Leishmaniose cutanée

Phlébotomes

Diagnostic biologique :

- parasitologique

- moléculaire

Leishmaniose cutanée

Leishmania guyanensis vs L. brasiliensis

Traitement ?

Traitement : - local : Glucantime®

- général . Glucantime® . Pentacarinat® . Ambisome®

Leishmaniose cutanée

⇒ hospitalisation

J 60

Evolution post Pentacarinat®

Homme de 30 ans,

Vit au Maroc

Consulte pour diarrhée sanglante …

Apyrétique

Cas clinique n° 3

1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

2. Examens complémentaires ?

Cas clinique n° 3 1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

- RCH

- Crohn

- lésions proctologiques

- parasitoses digestives :, amoebose intestinale

2. Examens complémentaires ?

- marqueurs génétiques ?

- examens parasitologiques des selles (x 3 …)

Entamoeba histolytica

Traitement :

- Métronidazole 1 g, 5 /j /7 J

- - contrôle selles à 8 j négatif

Homme de 30 ans,

Vit au Maroc

Consulte pour diarrhée sanglante …

Apyrétique

Revient 65j plus tard car fièvre +

douleur abdominale

⇒ Échographie abdominale

puis ⇒ scanner abdominal

Cas clinique n° 3 (suite)

1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

2. Examen spécifique à prescrire ?

3. Option(s) thérapeutique(s) ?

1. Diagnostic(s) envisagé(s) ?

- abcès amibiens ponction : pus chocolat !

- abcès bactériens à germes pyogènes

2. Examens complémentaires ?

- étiologie amibienne ⇒ sérologie +++++

- étiologie bactérienne ⇒ hémocultures ± culture de liquide de ponction

Cas clinique n° 3 (suite)

3. Option(s) thérapeutique(s) ?

- amoebicide tissulaire à dose suffisante :

Métronidazole (Flagyl®) 30 mg / Kg / j qsp 7-10 j

- amoebicide de contact après le ttt de la crise

Tiliquinol - tilbroquinol (Intetrix®) 4 cps / j qsp 10 j

⇒ suivi bio-clinique sur le long terme

sérologie + imagerie

Cas clinique n° 3 (suite)

  Homme de 23 ans consulte pour fièvre apparue 4 jours après le retour

Voyage au Mali, bain cascade du pays Dogon (compliqué d’une dermatite) 15 jours avant le retour

Examen clinique : fièvre à 38, 5 °C, urticaire, ( cliché ci-joint)

Hémogramme : PE = 750/mm3

Cas clinique n°4

  Quels examens biologiques à prescrire?

•  Quel traitement à proposer ?

Praziquantel 30 mg/kg en dose unique à jeun le matin

•  Comment surveiller le traitement ?

Taux sérologique et HES

Sérologie spécifique au début à répéter

Schistosomose ou Bilharziose

Cas clinique n°4

Bon voyage !