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Comment prendre en chargeune AJI polyarticulaire
Valérie DEVAUCHELLE-PENSECRhumatologie
CHU de Brest
Prise en charge de la forme polyarticulaire
1. AINS et antalgiques
2. Corticoïde intra-articulaire
3. Rééducation et gestion de la douleur
4. Traitements de fonds Classiques
Biothérapies
5. Adaptation du milieu scolaire et soutien psychologique
Physiothérapie et rééducation
• Orthèses et économie articulaire– Attelles de posture– Ergothérapie
• Physiothérapie et rééducation– Prudente en période inflammatoire– Travail proprioceptif, lutte contre l’amyotrophie– Encadrer et préparer les gestes chirurgicaux
• Information du malade et soutien psychologique– Dédramatiser– Gestion dynamique
• Le sport n’est pas interdit
Douleur : Efficacité Thérapeutique
• Soulagement de la douleur : Premier signe recherché
• Gain de mobilité articulaire étroitement lié au contrôle de la douleur
• La traiter spécifiquement
• Facilite l’adhésion aux thérapeutiques lourdes
Prise en charge globale
• Douche chaude le matin
• Ecole– Pas de cartable lourd
– Aménagements: Ascenseur, double jeu de livres…
– Taxi pour aller à l école
• Pas de dispense de sport ++ projet individuel
• PAI : Projet d’Accueil Individualisé
• Soutien psychologique et centres de rééducation
Traitement de fond de première intention : Méthotrexate
• Indication– AJI de forme poly-articulaire en échec des AINS– Forme oligo articulaire extensive– ERA
• Information aux parents
• Effets indésirables– Idem adulte– Intolérance digestive– Vaccins
• Bilan pré thérapeutique– Infections– NFs, BH, creatinine, albumine
Rose et al. 1990 J PedGiannini et al. 1992 NEJM
Traitement de fond de première intention : Méthotrexate
• Surveillance– Rythme : 15 j le premier mois puis tous les mois pendant 3 mois
puis tous les deux mois– NFs, plaquettes, créatinine, transaminases et γ GT
• Posologie– 0,3 mg/kg par semaine (10 mg/m²)– 0,5 mg/kg/semaine
RépondeursACR30
Non-répondeursACR30
Perdus de vue
MTX 15 mg/sem (n=40) 25 (62%) 9 (23%) 6 (15%)
MTX 30 mg/sem (n=40) 23 (57%) 6 (15%) 11 (27%)
Pas de majoration des effets indésirables
Traitement de fond de première intention :La sulfasalazyne
• Peu utilisée• Arthrite avec enthèsite• AJI polyarticulaire
• Posologie• Traitement d'attaque : 100 à 150 mg/kg/j• Traitement d'entretien : 50 à 75 mg/kg/j
• Effets indésirables• Affections hématologiques : Macrocytose (folates), anémie
hémolytique, aplasie • Hypersensibilité médicamenteuse (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms [DRESS] syndrome)• SAM rapporté chez l’enfant• Atteintes neurologiques, pulmonaires, rénales• Troubles réversibles de la spermatogénése
Nom générique
Nom commercial
AMM Voie et dose
Adalimumab Humira Oui, 13-17 ansAJI polyarticulaire réfractaire
SC, 40mg24 mg/m2/15j
Etanercept Enbrel Oui, 2–17 ansAJI polyarticulaire réfractaire
SC,0.4 mg/kg 2X/sem
Infliximab Remicade Crohn IV 3 mg/kg à SO, S2, S6 puis toutes les 8 sem
Abatacept Orencia Oui, > 6 ansAJI en échec DMARD et anti-TNF
10mg/kg IVJ1, J15, tous les 28j
Tocilizumab RoActemra Non IV, 2–8 mg/kg à S0 puis tous les mois
Principaux traitements biologiques
L’étanercept - Enbrel(AMM chez l’enfant depuis 2000)
• Posologie :• 0,4 mg/kg 2x par semaine en SC (flacon à 25mg) • 0,8 mg/kg/sem si poids > 45 kg (ou à partir de 8 ans)
• Indication : AJI polyarticulaire« Traitement de l’AJI polyarticulaire active de l'enfant âgé de 4 à 17 ans en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance au méthotrexate »
• Bilan pré Ttt :• Contage tuberculeux , RP, Monotest à discuter• SEP, cancer de moins de 5 ans• Infection non contrôlée• Insuffisance cardiaque• Biol : NFs, BH,créatinine
L’étanercept - Enbrel• Événements indésirables
– Risques infectieux, varicelle, chirurgie – Long terme? Risque néoplasique– Réactivation de tuberculose– Allergie et douleur au point de ponction, anaphylaxie à l’alcool benzylque– Hépatites– CI des vaccins vivants– Pancytopénie
Tolérance du méthotrexate et de l’étanercept dans l’AJIMTX ETN ETN+MTX
N 189 59 189EI (%) 4,1 5,1 8,3EI sérieux (%) 2,2 5,1 6,8Infections sévères (%) 1,1 1,7 4,2
Giannini EH et al, Clin Exp Rheumatol, 2004
L’adalimumab-Humira
Posologie en fonction du poids
– ≥ 30 kg : 40 mg/15 jours– < 30 kg : 20 mg/15 jours
Critère d’évaluation ACR Ped 30
Placebo/15 j avec MTXADA/15 j avec MTX
ADA/15 j avec MTX
(n = 84)
Idem sans MTXADA/15 j sans MTX
(n = 86)
Étude ouverte
16 semaines
Étude en aveugle
32 semainesou poussée
Étude ouverte
Jusqu’à 3 ans
DE038ADA 24 mg/m²/ 15 jours (maximum : 40 mg/15 j)
65 71
37 43
0
20
40
60
80
MTX Sans MTX
% d
e pa
tient
s av
ec
pous
sée
Placebo Adalimumab
p = 0,015 p = 0,031
Lovell, 2006
Anti-TNF et croissancedans l’AJI
• 594 AJI : 2 -18 ans– ETN = 197– MTX =103– MTX+ETN = 294
Year 1n = 69
Year 2n = 48
Year 3n = 44
-6
-2
4
10
6
0
-4
2
8
12141618
ETN
ETN + MTX
MTX
n = 217 n = 151 n = 121n = 121 n = 91 n = 62
ETNETN + MTX
MTX
Mea
n %
cha
nge
from
bas
elin
e (B
MI)
Amélioration significative de la taille du poids et du BMI sous ETN et ETN + MTX
Grannini EH, PRCSG - Arthritis Rheum, 2010
Anti-TNF et cancers dans l’AJI
Problème de la population de référence non AJIDiak P et al .Arthritis Rheum ,2010
Infliximab (31 cas) Etanercept (15 cas)• 5 AJI• Rôle confondant de la
maladie de Crohn et/ou tt immunosuppresseurs
• Cancer 4 fois plus / témoins
• Lymphome 18 fois plus / témoins
• 50% des cancers sont des lymphomes
• 88% ont eu un tt immunosuppresseur
• Cancer idem / témoins • Lymphome 5 fois plus /
témoins
Anti-TNF et cancers dans l’AJI
Le risque de cancer est 2 à 3 fois plus grand dans les AJI comparé à l’asthme ou à l’hyper activité
Tous CancersStand Ratio
Lymphomes LLStand Ratio
AJI 58,6 25,1
AJI sans MTX sans anti TNF 93,5 21,7
AJI avec MTX 49,3 49,3
AJI avec anti TNF 0 cancer 0 cas
Asthme 26,8 9,3
Hyperactifs 22,8 9,4
Anti-TNF et cancers dans l’AJI• Cohorte suédoise 9.000 AJI naïves biothérapie 1969-2007
– 5 témoins de même âge et même région / cas AJI– Incidence AJI 1,6 %– Incidence des cancers :Augmentation depuis les années 1990
AJI : 0,46 /1 000 pts annéeTémoins : 0,40 /1 000 pts année
• 3 centres canadiens : – 1834 AJI durée 12,2 ans 22 341 pts/année– Registres de cancers même époque, même région
Cancers : SIR 0,12 IC 0,0 - 0,70Sd lymphoprolifératifs : SIR 0,76 IC 0,02 - 4,21
Actuellement les données sont modestes mais plutôt rassurantes concernant le risque de cancer solide. Par contre, le risque de néoplasies
hématologiques semble augmenté
Arthritis Rheum ,2010 and J Rheumatol 2011
L’abatacept dans les formesoligo- et polyarticulaires de l’AJI
Ruperto N, Lancet 2008
Répondeurs ACR 30 randomisés
Période C : ouverte
Période B :double aveugle de 6 mois
(n = 122)
Période A :ouverte de 4 mois(n = 190), 6-17 ans
Jours
Évaluation mensuelle si poussée passe en C
Abatacept
Placebo1 15 29 57 85 113
Abatacept (10 mg/kg)
L’abatacept dans les formesoligo- et polyarticulaires de l’AJI
• 122 enfants– âge moyen : 12,3 ans (+ 3)– durée de la maladie :
3,9 ans (+ 3,6)– 77 % traités par méthotrexate
• Critère de jugement principal – absence de poussée– aggravation > 30 %
de 3 des 6 critères de l’ACR 30 à partir de S16
– un seul critère avec une amélioration > 30 %
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6
Proportion de patients sans poussée
Mois
Abatacept Placebo
p = 0,0002*
* Log Rank Test
ACR 2006 – D’après Giannini (L2)
Imagerie dans l’AJI
Problématique de l’enfant• Croissance
– Ossification du cartilage– Vascularisation épiphysaire
• Rapidité d’évolution inconnue
• Séquence de l’atteinte– Pincement – Ankylose (mains pieds rachis cervical)– Érosions
Devauchelle V, Rev Rhum, 2010
Radiologie standard
Breton S, Seminars, 2011, in press
Localisation des anomalies radiologiques
Van Rossum MA, Arthritis Rheum, 2003
36% et 39% des atteintes des mains et des pieds sont asymptomatiques
Répartition des lésions radiologiquesRx
n=471Lésions
%Lésions Rx asympto-matiques
Genoux 104 47 23%
Chevilles 84 27 10 %
Pieds 70 36 39 %
Mains 86 57 36 %Coudes 42 17 6 %
Épaules 30 3 0
Hanches 28 18 0
Rachis cervical 18 6 14 %
Mandibule 3 0 0
Modalités de surveillance de l’AJI• Suivi radiographique non codifié• AJI polyarticulaire ou oligoarthrite extensive
– 6 à 12 mois si maladie très active ou changement de traitement– Puis tous les deux à 3 ans– Sites particuliers: ATM, rachis cervical
• Oligoarthrite– A 1 an– Aucune recommandation sur des sites spécifiques
• ATM– IRM
Arthritis Rheum ,2010 and J Rheumatol 2011
Échographie dans l’AJI
Mode B et Doppler• Synovites• Ténosynovites• Erosions
• Indolore• Synovites infra-clinique• Avant infiltration• Expérience
Exemple
Breton S et al, Seminar, 2011• 31 AJI, 558 articulations / 41 témoins, 738 articulations• Synovite échographique: Hypertrophie synoviale avec ou sans
épanchement ET un signal doppler• Synovites US69/558 (12,5%) : surtout aux MTP, surtout la 1°
39% aux mains , surtout la 2° et 3°
• Anomalies cliniques : 15%• 7% d’articulations asymptomatiques étaient pathologiques en USPD
Peut-on trouver des anomalies échographiqueschez l’enfant sain ?
• Épanchement synovial :Oui, plutôt doigts, 2°MCP et IPP
• Vascularisation synoviale :NON
• Vascularisation cartilagineuse :OUI (4,2%), de grade 1
Tubach Ann Rheum Dis 2008;67:52-8Collado, 2007; Spannow, J Rheumatol, 2010
Jousse-Joulin S, 2011
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