cœur et altitude - chups.jussieu.fr · •hypertension artérielle –sur 935 patients...

Cœur et altitudeCœur et altitude

Pr. Jean-Paul RichaletPr. Jean-Paul RichaletHôpital AvicenneHôpital Avicenne

CHU Bobigny Université Paris 13CHU Bobigny Université Paris 13

L'HYPOXIE

Impact de l'environnement de haute altitude sur l'organisme

Altitude = hypoxie + froid + air sec + exercice + stress

Le facteur le moins contrôlé et le plus contraignant :

L’environnement de haute altitude

Everest face nord

Arête terminale Everest

Trekking Tour des Annapurnas

Raid sportif en haute altitude

Tourisme à Lhassa

Populations de haute altitude - Altiplano

Travail en haute altitudeCerro de Pasco, 4350mPérou

Collahuasi, 4500mChili

Populations de haute altitude - Himalaya Karakoram

Accès facile à la haute altitude

La Pazaéroport 4050mville 4000 à 3200m

PérouRoute transversalecentrale

DEFINITION BIOLOGIQUE DE L'ALTITUDE

8848 m

Très haute altitude

5500 m

Haute altitude

2000 m

Moyenne altitude

Basse altitude

1000 m

vie impossible ?

vie permanenteimpossible

effets ressentisau repos

pas d'effet

effets sur la performancemaximale

effets sur la performancesous - maximale

00 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700

10001000

200020003000300040004000500050006000600070007000

8000800090009000

760760

PPBB

Mont Everest (8848 m)Mont Everest (8848 m)

Mont Blanc (4807 m)Mont Blanc (4807 m)

La Paz (3600 m)La Paz (3600 m)

Mexico (2235 m)Mexico (2235 m)

00 2525 5050 7575 100100 125125 150150

0,40,4 0,60,6 0,80,8 1,01,0 1,21,2 (g/l)(g/l)

PPBB (mmHg) (mmHg)

PPiOiO22 (mmHg) (mmHg)

densitédensitéBaisse de la pressionBaisse de la pressionbarométrique et debarométrique et dela densité de l ’airla densité de l ’airen fonction en fonction de l ’altitudede l ’altitude

HYPOXIE =Manque d’oxygène

PiO2= FiO2 x (PB-PH2O)

at 8848m:30.7 ± 3.7

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Days in the Chamber

Variations in arterial POVariations in arterial PO22

PaO

2 (m

m H

g)

0 0 5000

5500

6000

6500

7000 5000 8000

8848

5750 6500 7000

6500

simulatedaltitude

Operation EVEREST III (COMEX 97)

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Days in the chamber

Variations in arterial PCOVariations in arterial PCO22

at 8848 m :11.9 ± 1.7

0 5000

5500

6000

6500

7000 5000 8000

8848

0

5750 6500 7000

6500

simulatedaltitude

PaC

O2 (

mm

Hg)

Operation EVEREST III (COMEX 97)

La puissance maximaleLa puissance maximale aérobie (VO aérobie (VO22max) max) diminue avec l’altitudediminue avec l’altitude

Sommet deSommet del ’Everestl ’Everest

100100

8080

6060

4040

2020

00

V0

V0 22 m

ax

(% N

M)

max

(%

NM

)760760 700700 600600 500500 400400 300300 200200

PB (mmHg)

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Altitude (km)Altitude (km)

Quels sont les facteurs limitants de la performance aérobie ?

L’action immédiate de l’hypoxie d’altitude :

La stimulation des chémorécepteurs carotidiens

avec deux conséquences ...- l’hyperventilation- l’activation du système adrénergique

La ventilation augmente au repos et pour chaque niveau d’exercice

Test à l’hypoxie: FIO2=11,5%, puissance 30% VO2max

Saturation artérielle en OSaturation artérielle en O22 en haute altitude en haute altitude

ReposRepos

Exercice maximalExercice maximal

Altitude (m)Altitude (m)

00 50005000 60006000 70007000 80008000 884888486060

7070

8080

9090

100100Sa

OSa

O22 (

%)

(%)

Concentration d ’hémoglobine en fonction de l ’altitude et de la durée du séjour

2000 4000 6000

8 sem

4 sem2 sem

1 sem

SL

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 Hémoglobine (g/100 ml)

Altitude (m)

4 sem

Fréquence cardiaque à l’exercice en hypoxie aiguë et chronique

40

60

80

100

120

140

160

180

200Fr

éque

nce

card

iaqu

e (b

/min

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Altitude (km)

max, aigu

max, chronique

repos, aigu

repos, chronique

La stimulation du système adrénergique est permanente

Exposition prolongée à l'altitude: effets sur le système cardio-vasculaire

Diminution de la réponse chronotrope cardiaque à la stimulation adrénergique :

- endogène : à l’exercice musculaire, la Fc est plus basse pour la même concentration de noradrénaline

- exogène : lors d’un test à l’isoprénaline, le Fc est plus basse pour la même dose d’isoprénaline

Mécanismes possibles de la diminution de la réponse chronotrope en altitude :

- désensibilisation des récepteurs ß-adrénergiques due à l'hyperactivité adrénergique

- augmentation de l'activité vagale

- inhibition de l'activité ß-adrénergique par l'adénosine

- altération du couplage protéine G – adénylate cyclase

Exposition prolongée à l'altitude: effets sur le système cardio-vasculaire

• Stimulation adrénergique permanente, mais protection progressive par désensibilisation des ß-récepteurs adrénergiques

• Fonction systolique préservée, même à des altitudes extrêmes• Vasodilatation coronaire• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire

– risque de surcharge VD ou d’OPHA• Pas ou peu d'augmentation de la pression artérielle

systémique• Vasodilatation cérébrale transitoire, vasoconstriction rénale

Exposition prolongée à l'altitude: autres effets sur le système cardio-vasculaire

HYPOXIE AIGUË

Stimulation des chémorécepteurs hyperventilation hypocapnie, alcalose

Stimulation des centres sympathiques bulbaires hyperactivité adrénergique

Aggravation de l'hypoxémie à l'exercice baisse des performances aérobies

Au total, impact de l'environnement de haute altitude sur l'organisme

Acclimatation ventilatoire hyperventilation moindre hypoxémie, hypocapnie persiste, alcalose compensée et moindre désaturation à l'exercice

Stimulation des centres sympathiques bulbaires persiste hyperactivité adrénergique, mais

désensibilisation des récepteurs adrénergiques

Stimulation de l'érythropoïèse, polyglobulie + baisse du vol. plasmatique hémoconcentration, hyperviscosité

HYPOXIE PROLONGÉE

Impact de l'environnement de haute altitude sur l'organisme

Au total, pour le cœur normal en altitude…

La tachycardie induite par l'augmentation de l'activité adrénergique constitue l'un des mécanismes d'acclimatation à l'hypoxie d'altitude.

Le coeur se protège contre un déséquilibre énergétique risquant d'induire une hypoxie myocardique.

Principes de base

1. Toute pathologie aggravée par une activation du système adrénergique sera plus à risque en haute altitude

2. Toute pathologie aggravée par une hypertension artérielle pulmonaire sera plus à risque en haute altitude

3. Toute pathologie déjà associée à une hypoxémie au niveau de la mer sera aggravée en haute altitude.

4. A niveau absolu d’exercice égal, la fréquence cardiaque, donc la consommation d’oxygène du myocarde augmente en altitude.

Cœur pathologique et altitudeCœur pathologique et altitude

L’intensité relative

augmente avec l’altitude

100100

8080

6060

4040

2020

00

V0

V0 22 m

ax

(% N

M)

max

(%

NM

)760760 700700 600600 500500 400400 300300 200200

PB (mmHg)

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Altitude (km)Altitude (km)

50%max

60%max

100%max

75%max

Dans la littérature...... l'autocensure limite la portée des conclusions possibles.

• Pathologies diverses– sur 1273 patients cardiaques connus, entre 1500 et

3000 m :• 1 seul infarctus (Halhuber et al., 1985)

– sur 148000 trekkeurs au Népal, 8 morts dont aucun d'origine cardiaque (Shlim and Houston, 1989)

– étude faite sur 80 villes des USA: mortalité liée aux maladies coronariennes diminue avec l'altitude (Weinberg et al., 1987)

Dans la littérature…Dans la littérature… (suite)

• Pathologie coronarienne– sur 9 sujets coronariens avec épreuve effort à 3100

m:• les signes d'ischémie cliniques ou électriques surviennent

pour les mêmes valeurs du double produit Fc x PAS• et donc pour une charge de travail inférieure en altitude

(Morgan et al., 1990)

• Hypertension artérielle– sur 935 patients hypertendus, entre 1500 et 3000 m :

» aucun cas d'AVC ou d'IC (Halhuber et al., 1985)- pendant les premiers jours, des poussées hypertensives peuvent

se voir (Hultgren, 1997; Roach et al, 1995)– baisse progressive de PAS et PAD en altitude (<3000m), qui

persiste 3 à 8 mois aprés le retour au niveau de la mer (Halhuber, 1985; Scholing, 1985)

• Réadaptation des coronariens– deux équipes (Pérou et Asie centrale) utilisent l'exposition à

3200m et 4000m , associée à un exercice progressif pour la réadaptation post-infarctus (Marticorena, 1990; Mirrakhimov, 1990)

– critères: patient motivé, pas de trouble du rythme grave, pas d'insuffisance cardiaque

Dans la littérature... suite

Docteur, je voudrais aller en altitude...

1. Tenir compte des éléments propres au terrain– altitude envisagée, dénivelé journalier– niveau d’engagement physique, marche, alpinisme, ski– nature du terrain, plat, raide, sentier, neige, etc...– degré d’isolement, proximité d’une structure de soins,

facilités d’appel au secours, présence d’un médecin dans le groupe.

2. Tenir compte des habitudes antérieures et des motivations du patient – “S’aventurer dans les montagnes est une entreprise sûre pour

ceux qui pensent qu’ils sont capables de le faire...” (Rennie, 1989)

Seuil d’ischémie plus précoce ?• Chez des coronariens, l’ischémie myocardique est reproduite lors

de tests en hypoxie simulée(Levy 1941, Kassembaum 1967)

• Les signes d'ischémie à l’ECG d’ effort à 3100 m surviennent pour un même double produit [FC x PAS] qu’au n.m.,mais pour une charge de travail inférieure en altitude, soit plus précocement.

(Morgan et al., 1990)

Exclure les patients à « haut risque »

• Ischémie résiduelle• Dysfonction ventriculaire

gauche• Troubles du rythme

ventriculaire

* Toute cardiopathie instable, non corrigée

Cas « idéal » : coronarien montagnard• trekkeur expérimenté,• acclimatation optimale, bonne tolérance à l ’altitude • bonne performance physique

* Asymptomatique * Thallium ou test d’effort négatifs* Revascularisé, stable sous

traitement

• Sujet asymptomatique, sans facteur de risque CV,quel que soit l'âge– stop !..– Test à l'hypoxie pour évaluer le risque lié au MAM

• Sujet asymptomatique, avec facteurs de risque CV– épreuve d'effort si altitude envisagée > 3500 m

• Sujet coronarien connu, post-infarctus ou post-angioplastie, asymptomatique, épreuve d'effort négative 6 mois après événement– conseils adaptés, voir en fonction du terrain– limitation de la fréquence cardiaque (cardiofréquencemètre)

• Sujet symptomatique– prévenir de la diminution du seuil d'ischémie– limiter l'altitude à 2500 m

En pratique...

On peut dégager un certain nombre de contre-indications absolues à un séjour au delà de 2500m:

• insuffisance cardiaque,• troubles du rythme sévères,• cardiopathies congénitales ou acquises

s’accompagnant d’une surcharge ventriculaire droite et/ou d’un shunt droit-gauche,

• hypertension artérielle pulmonaire, quel que soit le type ou l’origine,

• toute pathologie cardiaque sévère, invalidante, non équilibrée.

En pratique...

Déroulement d’une consultation de médecine d’altitude

Facteurs de risques cardiovasculaires

Cardio

ECG d’effort

Positif

oui

Diamox

Dénivelé rapideConseils selon objectif

Contre-indicationDiamox OK

nonoui

Test à l’hypoxieNégatif

Positif

Négatif

non

CI médicales

non

Stop

oui

Patients traités par ß-bloquants

Au niveau de la mer, la performance aérobie est peu modifiée car la non- augmentation de Fc est en partie compensée par une augmentation de Ca-Cv.

En altitude, un degré de liberté est perdu et la non-augmentation de Fc ne peut plus être compensée par une augmentation de Ca-Cv, car Ca est diminué.

VO2 = Fc.VES.(Ca-Cv)

PréventionPrévention1.1. Ne pas monter trop vite trop haut:Ne pas monter trop vite trop haut:

Moins de 400m de dénivelé entre 2 nuits au delà de 3000m, en début de Moins de 400m de dénivelé entre 2 nuits au delà de 3000m, en début de séjourséjour

2.2. Limiter les efforts en début de séjour en altitudeLimiter les efforts en début de séjour en altitude

3.3. Diamox, éventuellement, dans deux cas:Diamox, éventuellement, dans deux cas:- arrivée rapide en altitude (La Paz, Lhassa), ascension rapide arrivée rapide en altitude (La Paz, Lhassa), ascension rapide

(Kilimandjaro)(Kilimandjaro)- personne sensible au MAM ou mauvais test à l’hypoxiepersonne sensible au MAM ou mauvais test à l’hypoxie

3.3. La prévention par l’information est un élément essentiel de la La prévention par l’information est un élément essentiel de la consultation de médecine d’altitude : diffusion de la brochure consultation de médecine d’altitude : diffusion de la brochure « santé et altitude »« santé et altitude »

Quelques références:

• Médecine de l’alpinisme, Richalet et Herry– Masson, 4ème éd., 2006

• Santé et altitude : Brochure ARPE- Tél: 01 48 38 77 57- site web: arpealtitude.org

• Tout savoir sur la santé en montagne: JP Richalet- Favre éditeur, Lausanne, 2003

Brochure « Santé et altitude », 5ème

éditiondisponible au 0148387757

Favre éd.