chirurgie viscérale digestive et endocrinienne d4

Chirurgie Viscérale Digestive et Endocrinienne

Matthieu FARON – Thibault VORON

Les références

• Polycopié du Collège des Enseignants de Chirurgie Viscérale et Digestive – Mise à jour 2015 : Tous les items de la spécialité – Par les PU-PH

• Abrégés d’hépato gastro Entérologie – Livre officiel des enseignants (www.sfcd.org)

• Les fondamentaux de l’hépato-gastro-entérologie – Livre officiel (plus axé physiopath et anat) – www.sfcd.org (2015)

• Le thésaurus national de cancérologie digestive – La référence nationale pour la cancer – www.tncd.org (màj régulière)

• L’HAS

Introduction

• Dossier complémentaire à ceux de D3 • Balaye tout le programme de la spécialité avec les QI

– Sauf chirurgie endocrinienne – Thyroïde / Parathyroïde / Surrénale

• Chirurgie générale au cœur de prise en charge multidisciplinaire : – Hépato-gastro-entérologie – Oncologie médical – Urgentiste – Réanimateur – Endocrinologue

Sujets communs avec beaucoup de spécialité

Questions Isolées

Question 1

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement des hémorroïdes internes, lesquels vous paraissent exactes ?

A. c’est le degré de procidence qui pose l’indication à un traitement

B. ce sont les traitements instrumentaux qui donnent les meilleurs résultats à long terme

C. dans les techniques chirurgicales, l’hémorroïdectomie pédiculaire (Intervention de Milligan et Morgan) est la technique de référence

D. plusieurs séances de ligature élastique permettent de supprimer le risque de thrombose hémorroïdaire externe

E. il faut plusieurs séances de traitements instrumentaux pour obtenir l’effet maximal

Réponse Q1 : C, E

A. c’est le degré de procidence qui pose l’indication à un traitement

B. ce sont les traitements instrumentaux qui donnent les meilleurs résultats à long terme

C. dans les techniques chirurgicales, l’hémorroïdectomie pédiculaire (Intervention de Milligan et Morgan) est la technique de référence

D. plusieurs séances de ligature élastique permettent de supprimer le risque de thrombose hémorroïdaire externe

E. il faut plusieurs séances de traitements instrumentaux pour obtenir l’effet maximal

Traitement des hémorroïdes

• Pas de corrélation anatomo-clinique – C’est de le degré de gêne qui pose l’indication à un

traitement

– L’importance de la procidence aide au choix de la technique

• Que hémorroïdes internes

• L’abstention thérapeutique est une option valable

• Ou traitement médical symptomatique : – Régularisation du transit

– Prises ponctuelles de traitement

Traitement

Instrumental

• HI Grade I-III

• Répéter les séances

• 50-80% de succès

• Récidive fréquente

• Très bien tolérée

• Techniques : – Sclérose

– Photocoagulation infra rouge

– Ligature élastique

Chirurgical

• HI grade IV ou échec des autres méthodes

• >90% de succès

• Complications plus fréquentes

• Techniques : – Ligature Doppler

– Hemorroïdopexie

– Hémorroïdectomie pédiculaire

Hemorroidectomie pediculaire

HAL Doppler / THD

Hemorroïdopexie / Longo

Question 2

Parmi les propositions suivantes concernant la transplantation hépatiques, lesquels vous paraissent exactes?

A. environ 5000 transplantations hépatiques sont réalisées par an en France

B. la principale indication est la cirrhose hépatique

C. l’attribution des greffons dépend principalement de la gravité de l’atteinte hépatique

D. il est important de respecter la compatibilité HLA

E. la transplantation hépatique est coordonnée au niveau national

Réponse Q2 : B, C, E

A. environ 5000 transplantations hépatiques sont réalisées par an en France

B. la principale indication est la cirrhose hépatique

C. l’attribution des greffons dépend principalement de la gravité de l’atteinte hépatique

D. il est important de respecter la compatibilité HLA

E. la transplantation hépatique est coordonnée au niveau national

Transplantation hépatique

• Environ 1000 TH par an – Besoin : 2000 / an – 15% de décès sur liste par an – Meilleur traitement des hépatopathies chroniques

• Coordination au niveau national : Agence Biomédecine – Indication discutée en RCP – Uniquement sur la gravité : score MELD / Foie – Pas de problème de HLA

• Résultats : – Mortalité peri-op : 5-10% – Survie à 5 ans : 60-80%

• 2/3 pour Cirrhose

Question 3

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement d’une hernie, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. l’abstention thérapeutique peut être proposée pour une petite hernie crurale asymptomatique

B. pour une hernie crurale si une intervention est programmée il faut réaliser une cure de hernie crurale avec interposition d’un voile prothétique non résorbable

C. l’abaissement du tendon conjoint sur le ligament de Cooper (ligament pectinal) (technique de MacVay) permet de fermer l’orifice crural

D. une cure de hernie inguinale avec prothèse selon la technique de Lichtenstein permet de traiter simultanément l’orifice crural

E. une cure de hernie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire

A. l’abstention thérapeutique peut être proposée pour une petite hernie crurale asymptomatique

B. pour une hernie crurale si une intervention est programmée il faut réaliser une cure de hernie crurale avec interposition d’un voile prothétique non résorbable

C. l’abaissement du tendon conjoint sur le ligament de Cooper (ligament pectinal) (technique de MacVay) permet de fermer l’orifice crural

D. une cure de hernie inguinale avec prothèse selon la technique de Lichtenstein permet de traiter simultanément l’orifice crural

E. une cure de hernie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire

Hernie crurale

• Cliniquement : sous la ligne de Malgaigne

• Hernie à haut risque d’étranglement Indication opératoire quelque soit la taille

• Les interventions pour hernie inguinale ne traitent pas l’orifice crurale !

• A froid : poser une prothèse • En urgence : abaissement du tendon

conjoint sur le ligament de Cooper = McVay

Question 4

Vous recevez aux urgences un patient de 62 ans en occlusion basse d’origine colique. Le scanner en urgence met en évidence une sténose d’allure tumorale située sur le bas sigmoïde. L’intestin grêle est plat. On ne visualise pas de lésions secondaires. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. en urgence on peut ne réaliser le premier jour qu’une colostomie de proche amont

B. on peut mettre en place une endoprothèse colique par endoscopie

C. on peut réaliser en urgence une colectomie gauche carcinologique

D. des signes de souffrance du caecum peuvent faire modifier l’indication thérapeutique

E. si on ne réalise en urgence qu’une colostomie il faut ré-intervenir après un délai de 4 à 6 semaines

Réponse Q4 : A, C, D

A. en urgence on peut ne réaliser le premier jour qu’une colostomie de proche amont

B. on peut mettre en place une endoprothèse colique par endoscopie

C. on peut réaliser en urgence une colectomie gauche carcinologique

D. des signes de souffrance du caecum peuvent faire modifier l’indication thérapeutique

E. si on ne réalise en urgence qu’une colostomie il faut ré-intervenir après un délai de 4 à 6 semaines

Cancer du côlon gauche en occlusion

• En fait 2 problèmes distincts : – Le cancer – L’occlusion

• On peut traiter simultanément ou en différée • Seule l’occlusion tue le malade en quelques heures

– perforation diastatique du caecum

• Rechercher des signes de gravités : – Fièvre / Syndrome inflammatoire – Pneumopéritoine – Signe de souffrance caecale – Diamètre du caecum > 10 cm

• Des signes de souffrance caecale impose une exploration chirurgicale complète

• Sinon Coelio/Laparotomie exploratrice – Confirmer le diagnostic

– Bilan des complications • Perforation tumorale

• Souffrance du caecum

– Bilan extension : • Carcinose

• Méta hépatiques

Stratégie 2 temps

• Colostomie de proche amont en urgence

• Dans la semaine suivante : – Correction des désordres hydro-

électrolytiques – « Bilanter » : coloscopie / extension à

distance

• Puis réalisation d’une hémicolectomie gauche – Emportant la colostomie – Anastomose colorectale

Stratégie 1 temps

• Traiter l’occlusion et sa cause dès la première intervention

• Colectomie carcinologique d’emblée

– +/- rétablissement de la continuité

– +/- protégé

• Avantages : pas de stomie, 1 seul intervention

• Inconvénients : Résection de moins bonne qualité, pas de bilan complet

Prothèse colique

• Recommandations SFED/FFCD

• Juillet 2014

• « En situation curative la prothèse colique ne peut pas être recommandée en première intention »

• « En situation palliative, la prothèse peut être recommandée en première intention »

Question 5

Vous recevez en centre spécialisé un patient polytraumatisé (véhicule léger à 50 km/h contre piéton projeté). Parmi les propositions suivantes concernant la gestion à l’arrivée lesquels vous paraissent exactes?

A. si le patient arrive stable hémodynamiquement on réalise de façon systématique un scanner du corps entier

B. si le patient arrive instable hémodynamiquement seul trois examens sont à réaliser : radio du thorax, écho abdo et radio de l’abdomen

C. une contusion hépatique nécessite une intervention dans tous les cas

D. chez un patient instable hémodynamiquement, une laparotomie en extrême urgence est réalisée dès les éventuels examens radiologiques réalisés

E. le scanner peut ne pas être réalisé si l’examen clinique est normal et la PA normale

Réponse Q5 : A

A. si le patient arrive stable hémodynamiquement on réalise de façon systématique un scanner du corps entier

B. si le patient arrive instable hémodynamiquement seul trois examens sont à réaliser : radio du thorax, écho abdo et radio de l’abdomen

C. une contusion hépatique nécessite une intervention dans tous les cas

D. chez un patient instable hémodynamiquement, une laparotomie en extrême urgence est réalisée dès les éventuels examens radiologiques réalisés

E. le scanner peut ne pas être réalisé si l’examen clinique est normal et la PA normale

Polytraumatisé haute cinétique

Addresser en centre spécialisé Systématiquement à l’arrivée : • Echo abdo FAST • Radio du thorax • Radio du bassin

Stabilité hémodynamique ?

Body scan quelque soit l’examen clinique : Risque de lésions

graves passées inaperçues

Hémostase en extrême urgence guidée par les examens

Thoracotomie d’hémostase

Laparotomie écourtée

Radio embolisation

Lésions digestives

• La laparotomie n’est impérative que si : – Instabilité hémodynamique + épanchement abdo – Suspicion de lésions du tube digestif

• Sinon : – Surveillance – Radio-embolisation

• Si on doit opérer : Laparotomie écourtée = aller le plus vite possible – Tamponnement péri-hépatique – Splénectomie – Mise en stomie des perforations

Trauma fermé de l’abdomen

Question 6

Parmi les propositions suivantes concernant les examens d’imagerie pour un syndrome appendiculaire, lesquels vous paraissent exactes ?

A. il est possible de ne réaliser aucun examen s’il n’existe pas de défense et la biologie est normale

B. le scanner a de meilleures propriétés diagnostiques que l’échographie

C. le scanner doit être privilégié chez les patients de plus de 40 ans

D. une échographie ne visualisant pas l’appendice élimine le diagnostic

E. un scanner normal élimine le diagnostic

Réponse Q6 : A, B, C, E

A. il est possible de ne réaliser aucun examen s’il n’existe pas de défense et la biologie est normale

B. le scanner a de meilleures propriétés diagnostiques que l’échographie

C. le scanner doit être privilégié chez les patients de plus de 40 ans

D. une échographie ne visualisant pas l’appendice élimine le diagnostic

E. un scanner normal élimine le diagnostic

Appendicite : imagerie

• Imagerie facile

• Guidée par la clinique et la biologie :

– Sexe

– Défense

– NFS/CRP

• « le recours à l’une ou l’autre des deux techniques d’imagerie dépends du terrain »

Appendicectomie - Eléments décisionnels pour une indication pertinente

HAS Novembre 2012

Elimine le

diagnostic

TDM Appendicite

Question 7

Parmi les types de tumeurs suivantes, lesquelles sont retrouvées dans les tumeurs de l’estomac ?

A. tumeur stromale (GIST)

B. adénocarcinome de type diffus avec cellule en bague à chaton

C. carcinome épidermoïde

D. lymphome

E. tumeurs neuroendocrines

Réponse Q7 : A, B, D, E

A. tumeur stromale (GIST)

B. adénocarcinome de type diffus avec cellule en bague à chaton

C. carcinome épidermoïde

D. lymphome

E. tumeurs neuroendocrines

Cancer de l’estomac

• Adénocarcinome gastrique – Le plus fréquent – Classification de Lauren :

• Forme intestinale • Forme diffuse (Cellules en bague à chaton)

– Linite gastrique : • Aspect rigide et figé de l’estomac • Infiltrant +++ • Cellules en bague à chaton • Pronostique Mauvais

• Lymphome (du MALT) • Tumeur Stromale Gastro-Intestinale (GIST) • Tumeurs endocrines

Question 8

Vous recevez un patient de 63 ans non-fumeur pour la découverte d’un adénocarcinome de l’œsophage, franchissable, situé à 35 cm des arcades dentaires. Parmi les examens suivants, lesquels vous paraissent indispensable à réaliser pour préciser l’attitude thérapeutique ?

A. scanner cervico-thoraco-abdo-pelvien avec injection

B. écho-endoscopie œsophagienne

C. pan-endoscopie des voies aéro-digestives supérieures

D. épreuves fonctionnelles respiratoires

E. IRM hépatique

Réponse Q8 : A, B, D

A. scanner cervico-thoraco-abdo-pelvien avec injection

B. écho-endoscopie œsophagienne

C. pan-endoscopie des voies aéro-digestives supérieures

D. épreuves fonctionnelles respiratoires

E. IRM hépatique

Bilan d’un cancer de l’oesophage

• Extension locorégionale : – FOGD + biopsie – TDM – Echo-endoscopie

• Extension à distance : – TDM – PET-Scan

• Localisation synchrone : Panendoscopie des VADS – Systématique – SAUF : adénocarcinome chez un non fumeur

• Opérabilité : – EFR – Gaz du sang

Question 9

Vous voyez en réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie digestive un dossier de patient pour la découverte d’une masse de la tête du pancréas. Concernant l’obtention d’une histologie, quelles propositions vous semblent exactes ?

A. une histologie est indispensable au diagnostic dans tous les cas

B. on ne réalise jamais de biopsie dans cette indication en raison du risque hémorragique et de la difficulté

C. si la tumeur est facile à biopsier il vaut mieux faire la biopsie

D. l’extension locale de la tumeur entre en jeu dans la discussion

E. la présence de lésions à distance entre en jeu dans la discussion

Réponse Q9 : D, E

A. une histologie est indispensable au diagnostic dans tous les cas

B. on ne réalise jamais de biopsie dans cette indication en raison du risque hémorragique et de la difficulté

C. si la tumeur est facile à biopsier il vaut mieux faire la biopsie

D. l’extension locale de la tumeur entre en jeu dans la discussion

E. la présence de lésions à distance entre en jeu dans la discussion

Cancer du Pancréas

• Habituellement : Pas de traitement du cancer sans preuves….

• … Sauf que les biopsies sont difficiles et risquées

• Ne pas biopsier si : – Imagerie évocatrice

– Pas d’extension locale

– Pas de métastase à distance

• Dans cette situation le traitement (chirurgie) ne dépend pas de l’histologie

• Biopsier dans tous les autres cas : – L’indication / le type de traitement (chimio/radio) dépend de

l’histologie

Thésaurus national de cancérologie digestive

TDM Cancer du Pancreas

Question 10

Parmi les propositions suivantes concernant la carcinose péritonéale, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. une ascite inexpliquée constitue un signe d’appel

B. une de ses complications fréquentes est l’occlusion digestive

C. son traitement ne fait appel qu’à la chimiothérapie

D. les carcinoses péritonéales sont toujours une localisation secondaire d’un autre cancer

E. le toucher rectal peut faire le diagnostic de carcinose péritonéale

Réponse Q10 : A, B, E

A. une ascite inexpliquée constitue un signe d’appel

B. une de ses complications fréquentes est l’occlusion digestive

C. son traitement ne fait appel qu’à la chimiothérapie

D. les carcinoses péritonéales sont toujours une localisation secondaire d’un autre cancer

E. le toucher rectal peut faire le diagnostic de carcinose péritonéale

Carcinose péritonéale

• Tout cancer peut avoir comme localisation secondaire une carcinose péritonéale (dig+++)

• Il existe également des cancers primitifs du péritoine – Pseudomyxome

– Mésothéliome

• Le traitement combine chimiothérapie +/- chirurgie

• La principale complication est l’occlusion sur carcinose

• Diagnostic difficile si « petite carcinose » : TDM/IRM/PET

• Toucher rectal +++

Question 11

Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic d’un carcinome hépato-cellulaire, lesquelles sont exactes ?

A. si la tumeur fait moins de 2 cm il faut répéter l’imagerie à 4 mois

B. une prise de contraste précoce du produit de contraste est évocatrice

C. un lavage du produit de contraste au temps portal est évocateur

D. si la première imagerie n’est pas typique, une biopsie est nécessaire

E. si le foie sous-jacent n’est pas cirrhotique la biopsie doit être faite dans tous les cas

A. si la tumeur fait moins de 2 cm il faut répéter l’imagerie à 4 mois

B. une prise de contraste précoce du produit de contraste est évocatrice

C. un lavage du produit de contraste au temps portal est évocateur

D. si la première imagerie n’est pas typique, une biopsie est nécessaire

E. si le foie sous-jacent n’est pas cirrhotique la biopsie doit être faite dans tous les cas

Diagnostic CHC

Foie de CIRRHOSE

Lésion à l’écho

< 1 cm

Surveillance écho à 4 mois

Stable

Surveillance

Scanner/IRM injecté 3 phases

Prise de contraste artériel précoce

Wash-out au temps portal

2ème imagerie

Biopsie Guidelines EASL-EORTC 2012

La référence est la biopsie hépatique !

CHC = Vasc. principale par l’artère

Non visible

Contraste

précoce et

intense

Wash-out

Hypodense au

temps tardif

Question 12

Parmi les propositions suivantes concernant l’examen de l’abdomen aux urgences, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. le signe de Murphy correspond à l’inhibition de la respiration profonde à la palpation de la fosse iliaque droite

B. une contracture est une contraction permanente et invincible des muscles de la paroi abdominale

C. la hauteur hépatique est habituellement d’une quinzaine de centimètre sur la ligne médio-claviculaire

D. les angiomes stellaires quand ils existent prédominent sur l’abdomen

E. un tympanisme à la percussion de la région préhépatique est en faveur du diagnostic de pneumopéritoine

Réponse Q12 : B, E

A. le signe de Murphy correspond à l’inhibition de la respiration profonde à la palpation de la fosse iliaque droite

B. une contracture est une contraction permanente et invincible des muscles de la paroi abdominale

C. la hauteur hépatique est habituellement d’une quinzaine de centimètre sur la ligne médio-claviculaire

D. les angiomes stellaires quand ils existent prédominent sur l’abdomen

E. un tympanisme à la percussion de la région préhépatique est en faveur du diagnostic de pneumopéritoine

Question 13

Parmi les propositions suivantes concernant les pathologies vasculaires du tube digestif lesquelles vous paraissent exactes ?

A. l’angor mésentérique survient dans un contexte de sténose de l’artère mésentérique inférieure

B. une colite ischémique complique habituellement les états de bas débit prolongé (choc)

C. une thrombose de l’origine de l’artère mésentérique supérieure est responsable d’un infarctus mésentérique massif

D. dans la colite ischémique les vaisseaux mésentériques présentent habituellement un flux normal

E. une diarrhée glairo-sanglante associée à un état de choc est évocatrice du diagnostic

Réponse Q13 : B, C, D, E

A. l’angor mésentérique survient dans un contexte de sténose de l’artère mésentérique inférieure

B. une colite ischémique complique habituellement les états de bas débit prolongé (choc)

C. une thrombose de l’origine de l’artère mésentérique supérieure est responsable d’un infarctus mésentérique massif

D. dans la colite ischémique les vaisseaux mésentériques présentent habituellement un flux normal

E. une diarrhée glairo-sanglante associée à un état de choc est évocatrice du diagnostic

Anatomie

Pathologies vasculaires du tube digestif

Colite ischémique

• Nécrose du colon

• Pathologie de la micro-circulation

• Gros vaisseaux perméables

• Etiologies : – Choc prolongé

– Post chirurgie aortique

Infarctus mésentérique

• Nécrose du grêle

• Pathologie de la macro-circulation artérielle

• Gros vaisseaux non perméable

• Etiologies : – Embols d’origine cardiaque ou

aortique : terrain vasculaire (55%)

– Thrombose : thrombophilie (20%)

Question 14

Parmi les propositions suivantes concernant les douleurs péri-anales lesquelles sont exactes ?

A. un abcès de la marge anale est le plus souvent en rapport avec une fissure anale

B. dans la fissure anale, la douleur est le plus souvent décrite en trois temps rythmé par l’émission des selles

C. une primo-infection herpétique donne des douleurs anales à type de brulures intenses

D. le sinus pilonidal (= kyste sacro-coccygien) se situe habituellement sur le rayon de 3 heures ou 9 heures en position gynécologique

E. une fistule anale récidivante doit faire évoquer le diagnostic de recto-colite hémorragique

Réponse Q14 : B, C

A. un abcès de la marge anale est le plus souvent en rapport avec une fissure anale

B. dans la fissure anale, la douleur est le plus souvent décrite en trois temps rythmé par l’émission des selles

C. une primo-infection herpétique donne des douleurs anales à type de brulures intenses

D. le sinus pilonidal (= kyste sacro-coccygien) se situe habituellement sur le rayon de 3 heures ou 9 heures en position gynécologique

E. une fistule anale récidivante doit faire évoquer le diagnostic de recto-colite hémorragique

Pathologies anales

• Motif de consultation très fréquent ! • Diagnostic clinique +++ • Abcès de la marge anale :

– Le plus souvent en rapport avec une FISTULE anale

• FISSURE anale • Hémorroïdes • Primo Infection Herpétique • Sinus pilonidal = Kyste sacro coccygien

– Sur la ligne médiane – Pertuis

Question 15

Parmi les patients suivant lesquelles pourrait bénéficier d’un traitement chirurgical de leur obésité?

A. homme de 40 ans, IMC = 50, HTA, diabète de type 2, échec du traitement médical depuis 3 mois

B. femme de 35, BMI = 36, diabète de type 2, échec du traitement médical depuis 18 mois

C. femme de 25 ans, BMI = 34, diabète de type 2 compliquée, HTA, gonarthrose, échec du traitement médical depuis 24 mois

D. homme de 65 ans, BMI = 45, diabète de type 2, cardiopathie ischémique stenté, échec du traitement médical depuis 9 mois

E. femme de 40 ans, BMI = 55, hypercholestérolémie, échec du traitement médical depuis 12 mois, état dépressif

Réponse Q15 : B, E

A. homme de 40 ans, IMC = 50, HTA, diabète de type 2, échec du traitement médical depuis 3 mois

B. femme de 35, BMI = 36, diabète de type 2, échec du traitement médical depuis 18 mois

C. femme de 25 ans, BMI = 34, diabète de type 2 compliquée, HTA, gonarthrose, échec du traitement médical depuis 24 mois

D. homme de 65 ans, BMI = 45, diabète de type 2, cardiopathie ischémique stenté, échec du traitement médical depuis 9 mois

E. femme de 40 ans, BMI = 55, hypercholestérolémie, échec du traitement médical depuis 12 mois, état dépressif

Obésité : indication traitement chirurgical

Indications

• Age : 18-60 ans

• IMC : – >40 kg/m²

– >35 kg/m² si comorbidités améliorable

• Echec d’un traitement bien conduit 6-12 mois

• Patient bien informé

• RCP

• Ok pour suivi au long terme

Contre indications

• Troubles psychiatriques non stabilisés

• Alcoolisme toxicomanie

• Trouble du comportement alimentaire

• Risque anesthésique

HAS 2009

Question 16

Parmi les propositions suivantes concernant les modalités du traitement chirurgical de l’obésité, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. l’anneau gastrique est la technique la plus souvent réalisé

B. la gastrectomie longitudinale induit un syndrome de malabsorption

C. le court-circuit (bypass) gastrique à démontré son efficacité dans le contrôle du diabète de type 2

D. le risque de complication chirurgicale est très faible

E. le court-circuit (bypass) gastrique est la technique la plus efficace

Réponse Q16 : C, E

A. l’anneau gastrique est la technique la plus souvent réalisé

B. la gastrectomie longitudinale induit un syndrome de malabsorption

C. le court-circuit (bypass) gastrique à démontré son efficacité dans le contrôle du diabète de type 2

D. le risque de complication chirurgicale est très faible

E. le court-circuit (bypass) gastrique est la technique la plus efficace

Obésité : technique chirurgicale

• Efficacité : 40-75% de l’excès de poids

• Seul traitement ayant démontré efficacité à long terme sur :

– Perte de poids

– Diabète de type 2

• Suivi indispensable ++++ :

– Carences

– Règles hygiéno-diététiques

Chirurgie restrictive

Anneau gastrique

(Gastric Lap-band) Gastrectomie verticale calibrée

(Sleeve gastrectomy)

Restriction + Malabsorption

By-pass gastrique en Y By-pass gastrique en Oméga

Question 17

Parmi les examens suivants, lesquels réalisez-vous en préopératoire chez une patiente de 23 ans chez qui on souhaite réalisez une appendicectomie en urgence ?

A. NFS plaquettes

B. TP-TCA

C. Groupe Rhésus RAI

D. ECG

E. aucun examen

Réponse Q17 : E

A. NFS plaquettes

B. TP-TCA

C. Groupe Rhésus RAI

D. ECG

E. aucun examen

Examens pré-opératoires

• Recommandations de la SFAR 2012 :

« Examens pré-interventionnels systématiques »

Rx Thorax ?

TP/TCA ?

Groupe Sanguin / RAI ?

Question 18

Parmi les propositions suivantes, lesquels sont des facteurs de risque reconnus d’adénocarcinome gastrique ?

A. alcool

B. tabac

C. infection par Helicobacter Pylori

D. alimentation très salée

E. mutation du gène CDH1

Réponse Q18 : B, C, D, E

A. alcool

B. tabac

C. infection par Helicobacter Pylori

D. alimentation très salée

E. mutation du gène CDH1

Cancer de l’estomac : FDR

• Helicobacter +++ – Gastrite atrophique

• Environnement : – Tabac

– Sel (conservation des aliments)

• Gastrectomie partielle

• Gastrite chronique (Biermer)

• Génétique : – gène CDH1 : Cancer gastrique diffus héréditaire

– HNPCC

– PAF

Question 19

Quels éléments cliniques et paracliniques font évoquer une achalasie de l’œsophage

A. une dysphagie prédominant sur les liquides

B. une dysphagie intermittente

C. des régurgitations

D. une hypertonie du sphincter inférieur de l’œsophage

E. une absence totale de peristaltisme oesophagien

Réponse Q19 : A, C, D, E

A. une dysphagie prédominant sur les liquides

B. une dysphagie intermittente

C. des régurgitations

D. une hypertonie du sphincter inférieur de l’œsophage

E. une absence totale de peristaltisme oesophagien

Achalasie de l’oesophage

• Maladie motrice de l’œsophage

• Dysphagie paradoxale

• Caractéristiques :

– Absence de relaxation du SIO

– Pas de péristaltisme

– Régurgitations

– Douleurs thoracique

• Diag : Manométrie haute-résolution

• TOGD

• Traitement :

– Chir : Oesocardiomyotomie de Heller

– Endo : Dilatation au balonnet

Manométrie haute résolution

Normal Achalasie

Question 20

Quelles sont les indications actuelles de recherche et d’éradication d’Helicobacter pylori ?

A. un traitement prolongé par AINS

B. la découverte d’un ulcère gastrique à l’endoscopie oeso-gastro-duodénal

C. un reflux gastro-oesophagien chez un patient de 55 ans

D. avant tout by-pass gastrique

E. si le patient le souhaite

Réponse Q20 : A, B, D

A. un traitement prolongé par AINS

B. la découverte d’un ulcère gastrique à l’endoscopie oeso-gastro-duodénal

C. un reflux gastro-oesophagien chez un patient de 55 ans

D. avant tout by-pass gastrique

E. si le patient le souhaite

Helicobater pylori

• Indications : – Fibroscopie pour dyspepsie – IPP au long cours – Traitement (prolongé) par AINS – Aspirine ou AINS avec antécédent d’ulcère – Carence martiale occulte / carence B12 / PTI – Cancer gastrique / lésion prénéoplasique / lymphome du MALT – Avant toute chirurgie bariatrique

• Indications non modifiées par la présence d’un RGO • Modalités :

– Test à l’urease (n’élimine pas le diagnostic) – Biospies multiples (5) – Sérologie (que pour la primo-infection) – Test respiratoire

Recommandations 2012

Enoncé 1/7

• Vous recevez aux urgences de votre hôpital Monsieur M âgé de 55 ans pour l’extériorisation de sang par l’anus de moyenne abondance

• Il est père de 3 enfants

• Il présente comme antécédents, une appendicectomie dans l’enfance et une cardiopathie ischémique traitée par la mise en place de 3 stents sous aspirine

• Les constantes à l’arrivée sont les suivantes : – FC 120 bpm

– PA 100/75 mmHg

– température : 37°6

Question 1

Quelles mesures mettez-vous en place dès l’arrivée du patient aux urgences?

A. mesures de vidange de l’estomac

B. pose de deux cathéters centraux de bon calibre

C. mise en réserve de culots globulaires à la banque du sang

D. mise en route d’un traitement par analogues de la somatostatine

E. transfusion de plaquettes

Réponse Q1 : A, C 20 points

A. mesures de vidange de l’estomac

B. pose de deux cathéters centraux de bon calibre

C. mise en réserve de culots globulaires à la banque du sang

D. mise en route d’un traitement par analogues de la somatostatine

E. transfusion de plaquettes

Commentaires Q1

En urgence :

• 2 Voies veineuses périphériques

• oxygénothérapie

• Mise en réserve de culots globulaires

• Compensation par macro-molécules +/- culots

• Surveillance : FC/PA, hémoglobine

• Vidange de l’estomac : – Erythromycine +++

– SNG

• Si hémorragie sur cirrhose : – Dérivés de la somatostatine

Question 2

Quelles explorations prescrivez-vous en urgence en 1ère intention?

A. fibroscopie oeso-gastroduodénale

B. scanner abdomino-pelvien avec injection 4 temps

C. coloscopie

D. artériographie cœlio-mésentérique

E. cœlioscopie exploratrice

A. fibroscopie oeso-gastroduodénale

B. scanner abdomino-pelvien avec injection 4 temps

C. coloscopie

D. artériographie cœlio-mésentérique

E. cœlioscopie exploratrice

Exploration d’une hémorragie digestive

• Hémorragie digestive haute OU massive – FOGD en urgence

– 20% des rectorragies sont d’origine haute (hémorragie massive)

– Si FOGD négative TDM 4 temps

• Hémorragie digestive basse : – Sans retentissement hémodynamique Préparer le colon puis coloscopie

– Hémorragie massive TDM 4 temps

• L’artériographie – Utile à visée thérapeutique : embolisation

– Sensibilité inférieure au scan 4 temps Pas d’artério si scan négatif

• En 2015 la chirurgie est utilisée de façon exceptionnelle !

Question 3

Parmi les signes cliniques suivants, lesquels orientent vers une origine « haute » de l’hémorragie digestive?

A. prise récente d’aspirine

B. circulation veineuse collatérale

C. altération récente de l’état général

D. hémorroïdes

E. antécédent du même type

Réponse Q3 : A, B 10 points

A. prise récente d’aspirine

B. circulation veineuse collatérale

C. altération récente de l’état général

D. hémorroïdes

E. antécédent du même type

Examen clinique

• Hémorragie haute :

– Cirrhose

• Maladie chronique du foie

• Palpation hépatique

• Ictère / angiome stellaires

• Circulation veineuse collatérale / Ascite

– Ulcère

• Prise récente de gastro toxique

• Ulcère connu / douleur épigastrique

• Hémorragie basse : – Examen de la marge anale

– TR

– Masse abdo

– Notion de diverticulose

Enoncé 2/7

• Le toucher rectal réalisé montre la présence d’une masse rectale indurée

• Celle-ci est confirmée par la rectoscopie en urgences montrant une masse suspecte ulcérée

• Il existe une petite artériole saignant dont l’hémostase est obtenue avec succès par mise en place d’un clip

• Des biopsies sont réalisées confirmant le diagnostic d’adénocarcinome du rectum

• Le pôle inférieur de la tumeur est à 5cm de la marge anale.

Question 4

Quel bilan d’extension radiologique prescrivez-vous ?

A. scanner thoraco-abdo pelvien

B. IRM pelvienne

C. écho-endoscopie pelvienne

D. coloscopie virtuelle

E. échographie hépatique

Réponse Q4 : A, B, C 20 points

A. scanner thoraco-abdo pelvien

B. IRM pelvienne

C. écho-endoscopie pelvienne

D. coloscopie virtuelle

E. échographie hépatique

Bilanter un cancer du rectum

• Coloscopie totale :

– Toujours

– Recherche de lésion synchrone

• L’extension à distance :

– Rechercher des métastases hépatiques, pulmonaires et péritonéales

– TDM thoraco abdomino-pelvien : toujours

– Scinti Os / TDM cérébral : que sur point d’appel

– PET-scan : non indiqué

• Marqueurs :

– ACE

– CA 19.9

Bilanter un cancer du rectum

• Extension loco-régionale

– Pour les cancers du moyen/bas rectum

– Indication du traitement néo-adjuvant

• 2 questions :

– Infiltration de la paroi rectale : le T

– Adénopathie suspecte du méso-rectum : le N

• 2 imageries possibles :

– L’IRM rectale +++ • « est faite dans pratiquement tous les cas »

– L’écho-endoscopie rectale : • « notamment pour les tumeurs encore limité à la paroi rectale »

Thésaurus National de Cancérologie Digestive

Question 5

Vous avez réalisé, entre autres, l’IRM pelvienne que voici. Quelles constatations faites-vous ?

A. il existe des adénopathies suspectes dans le méso-rectum (flèche noire)

B. la tumeur envahie la prostate

C. la tumeur dépasse le fascia recti (flèche noire)

D. la marge circonférentielle est supérieure à 1 mm (flèche blanche)

E. le sphincter interne est envahi (flèche blanche)

Réponse Q5 : C, D 30 points

A. il existe des adénopathies suspectes dans le méso-rectum (flèche noire)

B. la tumeur envahie la prostate

C. la tumeur dépasse le fascia recti (flèche noire)

D. la marge circonférentielle est supérieure à 1 mm (flèche blanche)

E. le sphincter interne est envahi (flèche blanche)

L’IRM

• Repérer : – La paroi rectale

– Le méso-rectum

– Le fascia-recti

– Le sphincter

• Préciser : – Hauteur de la tumeur

– Envahissement du méso-rectum

– Envahissement des organes de voisinage

– Marge circonférentielle

– Les adénopathies

IRM Rectale

Enoncé 3/7

• Vous avez réalisé le reste du bilan. La coloscopie totale à mis en évidence 5 polypes, tous réséqués et correspondant à des adénomes en dysplasie de bas grade

• Le scanner thoraco-abdo-pelvien ne met pas en évidence de lésions à distance au niveau hépatique ou pulmonaire

• L’IRM montre une tumeur classée mrT3N0

• L’ACE est élevé à 30 ng/mL

Question 6

Vous allez présenter ce dossier en RCP. Quelle stratégie thérapeutique sera vraisemblablement retenue ?

A. chirurgie d’emblée

B. chimiothérapie néoadjuvante par FOLFOX 6 cycles

C. radiothérapie néoadjuvante 50 Gy sur 5 semaines

D. radio-chimiothérapie concomitante néoadjuvante 50 Gy + Capecitabine (Xeloda®)

E. chimiothérapie d’induction par FOLFOX puis radiothérapie courte 25 Gy

Réponse Q6 : D 20 points

A. chirurgie d’emblée

B. chimiothérapie néoadjuvante par FOLFOX 6 cycles

C. radiothérapie néoadjuvante 50 Gy sur 5 semaines

D. radio-chimiothérapie concomitante néoadjuvante 50 Gy + Capecitabine (Xeloda®)

E. chimiothérapie d’induction par FOLFOX puis radiothérapie courte 25 Gy

Le traitement néo-adjuvant dans le bas/moyen rectum

• Tumeur sans extension loco-régionale sans méta :

– T1 ou T2 / N0 / M0

– Chirurgie d’emblée

• Tumeur localement avancée sans méta :

– T3-4 ou N+ et M0

– Radiochimiothérapie néo-adjuvante

• Tumeur métastatique d’emblée

– M+ quelque soit le T et le N

– Chimiothérapie première

– Si maladie métastatique contrôlée rediscuter de la résection du primitif et de

la radiochimio

Question 7

Concernant la radio-chimiothérapie pour un cancer du rectum ?

A. elle est indiquée pour tous les cancers T3 ou T4 et ou N+

B. on y associe une chimiothérapie de type FOLFOX

C. elle a pour but de diminuer le taux de récidive local

D. on la délivre en 25 fractions de 2 Gy

E. elle a une action hémostatique

Réponse Q7 : A, C, D, E 10 points

A. elle est indiquée pour tous les cancers T3 ou T4 et ou N+

B. on y associe une chimiothérapie de type FOLFOX

C. elle a pour but de diminuer le taux de récidive local

D. on la délivre en 25 fractions de 2 Gy

E. elle a une action hémostatique

Radiochimiothérapie

• Association de : – 50 Gy sur le rectum

– Chimio sensibilisé par une fluoropyrimidine (ce n’est pas du FOLFOX !)

• But : – diminuer les rechutes locales

– Action hémostatique

– Action antalgique

• Pas d’effet sur la survie

• Modalités : – 2 Gy par jour

– 5 jours par semaine

– Pendant 5 semaine

– Attendre au moins 8 semaines avant d’opérer

Enoncé 4/7

• Vous avez opté pour une radiothérapie « longue » délivrant 50 Gy

sur la tumeur chimio-sensibilisée par de la Capecitabine (Xeloda®)

• Le bilan de réévaluation à 8 semaines est favorable

Question 8

Concernant l’anatomie du rectum, quelles propositions vous semblent exactes ?

A. le rectum mesure environ 15 cm

B. le canal anal mesure environ 5 cm

C. le sphincter anal se subdivise en sphincter interne et sphincter externe

D. le rectum est vascularisé par les artères rectales supérieur moyenne et inférieure toutes les trois branches de l’artère mésentérique supérieure

E. le premier relai ganglionnaire rectal se situe en iliaque interne

A. le rectum mesure environ 15 cm

B. le canal anal mesure environ 5 cm

C. le sphincter anal se subdivise en sphincter interne et sphincter externe

D. le rectum est vascularisé par les artères rectales supérieur moyenne et inférieure toutes les trois branches de l’artère mésentérique supérieure

E. le premier relai ganglionnaire rectal se situe en iliaque interne

Anatomie du rectum

• Rectum :

– Longueur : 15 cm

– 3 parties haut – moyen – bas rectum

– Vascularisation : artères rectales (AMI, Iliaque interne)

– 1er relai ganglionnaire : les gg du mésorectum !

• Sphincter / Canal anal :

– Longueur du canal anal 2-3 cm • Soustraire lors du calcul de la position de la tumeur

– Sphincter anal : 2 parties • Sphincter interne

• Sphincter externe

Question 9

Parmi les propositions suivantes concernant le choix de la technique chirurgicale, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. c’est la distance entre le pôle inférieure de la tumeur et la marge anale qui permet de choisir la technique

B. la marge muqueuse à respecter est de 5 cm

C. si on ne peut pas obtenir une marge distale satisfaisante il faut réaliser une amputation abdomino-périnéale

D. il est nécessaire de réséquer le sphincter anal si celui-ci est atteint

E. quand on a réalisé une amputation abdomino-périnéale on peut fermer la stomie à 6 semaines si le bilan radiologique est rassurant

Réponse Q9 : C, D 30 points

A. c’est la distance entre le pôle inférieure de la tumeur et la marge anale qui permet de choisir la technique

B. la marge muqueuse à respecter est de 5 cm

C. si on ne peut pas obtenir une marge distale satisfaisante il faut réaliser une amputation abdomino-périnéale

D. il est nécessaire de réséquer le sphincter anal si celui-ci est atteint

E. quand on a réalisé une amputation abdomino-périnéale on peut fermer la stomie à 6 semaines si le bilan radiologique est rassurant

Chirurgie bas rectum

• 2 objectifs contradictoires :

– Obtenir une marge oncologique satisfaisante

– Préserver une fonction sphinctérienne

– Fonction de la marge distale

• Tumeur > 1 cm du bord supérieur du sphincter:

– Proctectomie totale

– Anastomose colo-anale, avec réservoir colique

– Protégée par une iléostomie

• Tumeur < 1 cm

– amputation abdomino-périnéale

– Colostomie iliaque gauche définitive

Amputation

Enoncé 5/7

• En réexaminant le patient sous anesthésie générale il vous semble exister une marge distale de 2 cm

• Vous décidez de réaliser une proctectomie avec anastomose colo-anale

Question 10

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement chirurgical. Lesquelles vous paraissent exactes?

A. on peut faire l’intervention par cœlioscopie

B. il faut pratiquer une exérèse totale du méso-rectum

C. on ne réalise habituellement pas de stomie au cours de cette intervention

D. il faut réaliser un curage ganglionnaire mésentérique inférieur comportant au moins 15 ganglions

E. il faut réaliser un réservoir en J ou faire une anastomose latéro-terminale

Réponse Q10 : A, B, E 20 points

A. on peut faire l’intervention par cœlioscopie

B. il faut pratiquer une exérèse totale du méso-rectum

C. on ne réalise habituellement pas de stomie au cours de cette intervention

D. il faut réaliser un curage ganglionnaire mésentérique inférieur comportant au moins 15 ganglions

E. il faut réaliser un réservoir en J ou faire une anastomose latéro-terminale

Chirurgie

• Abord des vaisseaux :

– Artère mésentérique inférieure : à sa naissance

– Veine mésentérique inférieure : à sa terminaison

• Curage ganglionnaire :

– exérèse totale du mésorectum

– Obtenir au moins 12 ganglions

• Anastomose :

– Recréer un « réservoir »

– Protéger par une iléostomie car les fistules sont fréquentes

• Intervention par cœlioscopie

Anastomose colo-anale

Question 11

Compte tenu des éléments du dossier, quelles demandes particulières doivent être portées sur demande d’anapath?

A. recherche des mutations des gènes RAS (kRAS, nRAS, etc…)

B. recherche mutation de BRAF

C. recherche d’un phénotype d’instabilité micro satellitaire par immunohistochimie

D. séquençage des gênes du groupe MMR (Mismatch Repair)

E. recherche de la mutation du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli)

Réponse Q11 : C 20 points

A. recherche des mutations des gènes RAS (kRAS, nRAS, etc…)

B. recherche mutation de BRAF

C. recherche d’un phénotype d’instabilité micro satellitaire par immunohistochimie

D. séquençage des gênes du groupe MMR (Mismatch Repair)

E. recherche de la mutation du gène APC (Adenomatous Polyposis Coli)

Mutations

• APC

– Gêne de la polypose

– Non ici car polypose exclue

– Que quelques polypes versus des centaines

• RAS :

– Anciennement k-RAS

– Impliquée dans la voie de l’EGF

– Que en situation métastatique

– Si indication potentielle à un anti-EGF-R

Syndrome HNPCC

• Amsterdam II – Cancers du spectre (côlon-rectum,

endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales)

– chez 3 membres de la même famille,

– 1 parent au premier degré avec les 2 autres.

– 2 générations au moins atteintes – 1 cas avant 50 ans

• Bethesda: – Cancer colorectal avant 50 ans. – 2 tumeurs du spectre large HNPCC

synchrones ou métachrones chez un même patient quel que soit l’âge.

– Cancer colorectal avec histologie évocatrice, diagnostiqué avant 60 ans.

– 2 cancers du spectre large HNPCC chez 2 apparentés au 1° dont l’un à moins de 50 ans.

– 3 cancers du spectre large chez 3 apparentés au 1° ou 2°quel que soit l’âge.

Très spécifiques mais pas assez sensible !

Spectres

• Restreint :

– Colon

– Endomètre

– Voies excrétrices urinaires

– Intestin grêle

• Large :

– Estomac, pancréas, voies biliaires, …

Thésaurus national

• Indications de recherche d'un phénotype MSI :

– Age < 60 ans + cancer du spectre HNPCC

– Tout âge + antécédent familial au 1er degré de cancer du spectre

• Indication d’une consultation d’oncogénétique :

– Deux parents atteints par un cancer du spectre dont un avant 50 ans

– Antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC

– Age < 40 ans

– MSI et :

• Age < 60 ans

• quel que soit l'âge si d'antécédent au 1er degré

Phénotype MSI

• Le problème :

– Critères cliniques Pas assez sensibles

– Séquençage systématique trop cher / trop lourd

• Utiliser une technique simple en dépistage :

– Immunohistochimie

– Biologie Moléculaire

• Si normal Stop probablement pas de Lynch

• Sinon

– Consultation oncogénétique

– Séquençage

Immuno Histo Chimie

• Directement sur la tumeur

• Etudie l’expression des protéines

– Cherche une perte d’expression (MSH2)

Biologie moléculaire

• Essaye d’amplifier des séquences d’ADN de microsatellites

• Si instable : plusieurs pics

Question 12

Il existe une perte d’expression de la protéine MLH1 en faveur d’un syndrome de Lynch. Si celle-ci était confirmée par le séquençage du gène, quelles conséquences ceci aurait pour la suite de la prise en charge ?

A. totalisation systématique de la colectomie

B. coloscopie plus fréquente

C. surveillance du risque accrue de cancer de la prostate

D. dépistage familiale

E. modification du traitement adjuvant

Réponse Q12 : B, D, E 10 points

A. totalisation systématique de la colectomie

B. coloscopie plus fréquente

C. surveillance du risque accrue de cancer de la prostate

D. dépistage familiale

E. modification du traitement adjuvant

Prise en charge

• Surveillance : – Chromo-Coloscopie totale tous les 1-2 ans

– Surveillance des autres cancers associées (estomac)

• Traitement adjuvant : – Tumeur MSI de meilleur pronostic

– Moins sensible au 5-FU

• Si connu en préopératoire : – Discuter colectomie totale anastomose iléo-rectale

• Implication familiale : – Si mutation identifiée

– Dépistage familiale

Enoncé 6/7

• L’analyse en biologie moléculaire n’a pas confirmé la suspicion de syndrome de Lynch faites sur l’immunohistochimie

• Les microsatellites sont considérés comme stables

• Par ailleurs l’examen anatomopathologique de la tumeur est le suivant : – ypT2N0MxR0

– marge distale 2cm, marge circonférentielle 5mm

– pas d’engainement périnerveux, d’emboles lymphatiques ou vasculaires

– Taux de régression tumorale 3/4.

Question 13

Vous allez présenter à nouveau ce dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire, quelle stratégie sera vraisemblablement retenue ?

A. surveillance simple

B. reprise chirurgicale

C. chimiothérapie adjuvante

D. radiothérapie adjuvante

E. radio-chimiothérapie adjuvante

Réponse Q13 : A 30 points

A. surveillance simple

B. reprise chirurgicale

C. chimiothérapie adjuvante

D. radiothérapie adjuvante

E. radio-chimiothérapie adjuvante

Stade TNM

Stade 1

T1-2N0M0

Surveillance

Stade 2

T3-4N0M0

Facteurs de mauvais

pronostic ?

Oui : FOLFOX

Non : Surveillance

Stade 3

FOLFOX

Stade 4

FOLFOX

Traitement adjuvant

FolFOx :

• Acide FOLinique

• 5-FU

• OXaliplatine

Valider pour le colon seulement Même attitude pour le rectum par analogie

Question 14

Vous avez opté pour une surveillance simple. Quels examens devraient vous réaliser au cours des 6 premiers mois

A. coloscopie totale

B. dosage de l’ACE

C. scanner abdomino-pelvien

D. scanner thoracique

E. IRM pelvienne

Réponse Q14 : B, C 30 points

A. coloscopie totale

B. dosage de l’ACE

C. scanner abdomino-pelvien

D. scanner thoracique

E. IRM pelvienne

Surveillance

• La surveillance est clinique : état général,

complications du traitement

– /3 mois pendant 3 ans

– /6 mois pendant 2 ans

• Durée : Minimum 5 ans (A vie ?)

Paraclinique

• Paraclinique : – Coloscopie :

• À 3 ans, puis tous les 5 ans si normale

• Sauf si : – Plus de 3 polypes : à 1 an

– Explo préop incomplète : avant 6 mois

– dosage des marqueurs : / 3 mois pendant 3 ans

– scanner thoraco-abdominal avec injection • /3 à 6 mois pendant 3 ans

• Puis /6 mois pendant 2 ans

• Thorax 1 / an

Enoncé 7/7

• Vous revoyez ce patient pour le bilan de 1 an

• Il existe malheureusement une récidive métastatique diffuse avec des métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires et osseuses

• Le patient garde un état général satisfaisant (OMS 1)

Question 15

Parmi les propositions thérapeutiques suivantes laquelle retenez-vous ?

A. chimiothérapie palliative exclusive

B. chimiothérapie première puis réévaluation de la résécabilité chirurgicale

C. chirurgie première de réduction tumorale maximale puis chimiothérapie

D. irradiation corporelle totale

E. aucune de ces propositions

A. chimiothérapie palliative exclusive

B. chimiothérapie première puis réévaluation de la résécabilité chirurgicale

C. chirurgie première de réduction tumorale maximale puis chimiothérapie

D. irradiation corporelle totale

E. aucune de ces propositions

Cancer du côlon métastatique

• Métastases « résécables » : – En pratique : péritoine / foie / poumon – Traitement à visée curative (15%) – Combinaison chimiothérapie + chirurgie – Survie à 5 ans ~ 50%

• Métastases « non résécables »: – Chimiothérapie « palliative » – Médiane de survie 20-30 mois tout de même

• Etat général non compatible avec une chimio : – Soins de confort – = Soins palliatifs

Thésaurus National de Cancérologie Digestive 2014

CCR Métastatique

Reprendre le bilan :

- Coloscopie

-TDM TAP / -PET TDM

Résécable :

Foie, Poumon, Péritoine

Visée curative

Chimiothérapie péri-opératoire Chirurgie

Non résécable :

Méta diffuse

Traitement palliatif

Chimiothérapie exclusive

Non résécable

état général dégradé

Soins palliatifs

Soins de conforts

Enoncé 1/12

• Vous recevez aux urgences Mme X âgée de 32 ans pour une

douleur abdominale intense évoluant depuis 6 heures

• Elle a pour antécédents une fracture du poignet et une allergie

aux béta-lactamines

• Elle prend une contraception par pilule

Question 1

Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels orientent vers une origine pancréatique de cette douleur ?

A. début brutal

B. position antalgique en chien de fusils

C. irradiation à l’épaule droite

D. vomissements associés

E. douleur à type de crampe

Réponse Q1 : B 10 points

A. début brutal

B. position antalgique en chien de fusils

C. irradiation à l’épaule droite

D. vomissements associés

E. douleur à type de crampe

Sémiologie

• Douleur : – Epigastrique

– Transfixiante

– Intense

– Rapidement croissante

– Prolongée : plusieurs jours

• Position antalgique en chien de fusils – Caractéristique

• Signes associés : – Vomissement (50%)

– Ileus reflex (30%)

Enoncé 2/12

• L’examen clinique mets en évidence une douleur épigastrique

transfixiante intense (EVA 8/10) mais sans défense

• Il n’existe pas de signe de Murphy, l’ECG est normal

• Les constantes sont les suivantes :

– FC 90 bpm

– PA 140/90 mm Hg

– température 38°0

– SpO2 100%

Question 2

Parmi les examens biologiques suivants, lesquels prescrivez-vous ?

A. NFS-CRP

B. bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL

C. amylase, lipase

D. bilirubine totale et conjuguée

E. troponine

Réponse Q2 : A, B, D 20 points

A. NFS-CRP

B. bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL

C. amylase, lipase

D. bilirubine totale et conjuguée

E. troponine

Biologie

• N’ont pas d’intêret : – Dosage de l’amylasémie

– Dosage de la lipasémie pour: • Patient asymptomatique

• Dépistage

• Surveillance

• Doser la lipase une seule fois, aux urgences, devant un tableau douloureux

• Doser à visée étiologique dès l’arrivée : – BHC

– Triglycérides

– Calcémie

International Guidelines, Pancreatology, 2013

Biologie aux urgences

• Bilan hépatique indispensable :

– Au moins 2/3 des douleurs vésiculaires sont épigastriques

• NFS – CRP

– Chercher / authentifier un syndrome inflammatoire

– CRP : facteur pronostique dans la pancréatite aiguë • Mais non retenue dans le nouveaux consensus

• Attention aux diagnostics différentiels :

– Cœur : ECG / Troponine

– Aorte : TDM

– Poumon : Radio / Scan

Enoncé 3/12

• Le bilan biologique est le suivant :

– Hb : 13g/dL, Plaquettes : 250.000/m3 ; Leucocytes : 10.500/mm3

– Na : 138 mmol/L, K : 4.2 mmol/L, Cl : 102 mmol/L, HCO3 : 24 mmol/L

– Créatinine : 75 µmol/L

– CRP : 275 mg/L

– ASAT : 45 UI/L, ALAT : 70 UI/L, GGT : 90 UI/L, PAL : 110 UI/L

– bilirubine Totale : 15 µmol/L

– lipase : 8000 UI/L (Nle : <60 UI/L)

Question 3

Quels examens radiologiques réalisez-vous aux urgences?

A. scanner abdomino-pelvien avec injection

B. échographie abdominale

C. IRM pancréatique (Wirsungo-IRM)

D. ASP

E. aucun examen pour le moment

A. scanner abdomino-pelvien avec injection

C. IRM pancréatique (Wirsungo-IRM)

D. ASP

E. aucun examen pour le moment

Imagerie

• Le diagnostic repose sur l’association (2 parmi les 3) :

– Douleur épigastrique typiques

– Lipase > 3 N

– Imagerie (TDM / IRM / Echo)

• Le TDM :

– Peut faire le diagnostic de Pancréatite aigue

– Utiliser en cas de doute ou de forme trompeuse

– Aide à préciser la gravité

– Mais prescrit trop tôt il sous-estime les lésions 48-72h voire 72-96h

Imagerie

• L’échographie abdominale :

– Pour rechercher une PA biliaire

– Si la cause n’est pas à l’évidence alcoolique

– Seul examen à faire aux urgences

• Pancreato IRM +++/ écho Endoscopie

– N’ont aucune indication en urgence

– Ne sont généralement pas disponible

– Indispensable pour le bilan à distance (si non alcool non lithiase)

Enoncé 4/12

• Vous avez réalisé une échographie abdominale

• La vésicule biliaire est lithiasique, non distendue, ses parois sont

• La voie biliaire principale mesure 5 mm mais il n’est pas possible

d’examiner sa portion distale en raison de l’interposition de gaz

digestifs

Question 4

Quels traitements instaurez-vous ?

A. écho endoscopie avec sphinctérotomie endoscopique en urgence

B. antalgiques de palier 3 type morphine

C. antibiothérapie probabiliste active sur les germes digestifs

D. inhibiteur de la pompe à proton IV

E. anti-inflammatoire non stéroïdien

A. écho endoscopie avec sphinctérotomie endoscopique en urgence

B. antalgiques de palier 3 type morphine

C. antibiothérapie probabiliste active sur les germes digestifs

E. anti-inflammatoire non stéroïdien

Traitement

• Urgence médico-chirurgicale

– Hospitalisation pour bilan + surveillance

• Soulager la douleur : – Antalgiques de palier 3 souvent nécessaire

– Souvent IV car à jeun ou vomissement au début

• Mise à Jeun initiale : – Mais réalimentation précoce dès contrôle des douleurs

– Ne pas attendre normalisation de la lipase…

Traitement

• Rééquilibration hydro-électrolytique +++ – Seul moyen prouvé de diminuer le SIRS

– Ringer Lactate

– 5-10 ml/kg/h

• Surveillance du remplissage : – Clinique : FC, PA, débit urinaire

– Biologique : hématocrite

• Transfert : – Réanimation : signes de gravités (cf consensus)

– Centre spécialisé : formes graves (plateau technique)

Traitement

• La SNG n’est pas indispensable même si vomissement : – Que si vomissement incoercible malgré antiémétiques

• Anti-inflammatoires : contre indication absolue

• IPP : pas d’indication : – Ulcère « de stress » = ulcère des patients de réanimation avec au moins une

défaillance d’organe !

• Echo-endoscopie + sphincterotomie :

– « La CPRE n’a aucune indication dans la PA bénigne »

– « … aucune indication dans la PA grave sans angiocholite »

– « indication = PA biliaire + angiocholite / obstruction »

Question 5

Parmi les étiologies suivantes, lesquelles peuvent être à l’origine d’une pancréatite aiguë ?

A. hypercalcémie

B. hypercholestérolémie

C. malformation du pancréas

D. médicamenteuse

E. surcharge en fer

Réponse Q5 : A, C, D 10 points

A. hypercalcémie

B. hypercholestérolémie

C. malformation du pancréas

D. médicamenteuse

E. surcharge en fer

Etiologies

• 2 causes très fréquentes en France :

– Alcool 40%

– Biliaire 40%

• Quelques causes rares :

– Tumorale (TIPMP)

– Traumatique (Chirurgie / Endoscopie)

• Parfois Idiopathiques

• Causes exceptionnelles – Hypercalcémie

– Hypertriglycéridémie majeure

– Toxique

– Médicamenteuses

– Malformation pancréatique (Pancréas Divisum)

– Infectieuses

– Auto-immune

– Génétiques

Enoncé 5/12

• Vous avez hospitalisé la patiente, son état hémodynamique se dégrade motivant son passage en réanimation

• Le scanner suivant a été réalisé à 48h de l’hospitalisation

Question 6

Parmi les éléments de sémiologie radiologique suivant, lesquels sont présent sur cette imagerie ?

A. coulées de nécrose

B. air dans les coulées de nécrose

C. épaississement des parois vésiculaires

D. prise de contraste du fascia pré rénal

E. plus de pancréas ne se rehaussant après injection

A. coulées de nécrose

B. air dans les coulées de nécrose

C. épaississement des parois vésiculaires

D. prise de contraste du fascia pré rénal

E. plus de pancréas ne se rehaussant après injection

Evaluer la gravité

• Clinique : défaillance d’organe +++

• Radiologique : – TDM à 48-72 h traditionellement

– 72 à 96h dans dernières recommandations

– Score de Balthazar / Index de sévérité tomodensitométrique

– Non systématique dans la dernière conférence (que si doutes ou aggravation)

• Biologique : – CRP > 150

• En voie d’abandon selon la dernière conférence de consensus

– La lipase N’EST PAS pronostique

Les scores

• Les scores : APACHE II, Ranson – Ont des propriétés diagnostiques limitées

– Intérêts ?

– AUCUN de ces scores retenus par la conférence de consensus

• 1 seule score retenue

• Syndrome de Réponse Inflammatoire Systétmique (2 ou plus) – Température < 36° ou > 38°

– FC > 90/min

– FR > 20 ou PaCO2 < 32 mmHg

– Leuco > 12.000 ou < 4.000

Score de Balthazar

Pts PA

Grave Morta

0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

Grade Description Pts

A Pancréas normal 0

B Elargissement de la glande 1

C Infiltration de la graisse péri-pancréatique 2

D Une coulée de nécrose 3

E Plus d’une coulée ou bulles d’airs 4

Pas de nécrose 0

Moins d’un tiers 2

Un tiers à un demi 4

Plus d’un demi 6

Finalement réputé pas meilleur que les scores cliniques…. Mais utilisés +++

Enoncé 6/12

• Il s’agit donc d’une pancréatite aigüe grave Balthasar E

• L’état continue de se détériorer motivant une intubation/ventilation artificielle

• Au 3ème jour d’hospitalisation, une fièvre à 39° apparait

• Le bilan biologique est le suivant : – Hb : 11 g/dL, Plaquettes : 550.000/m3 ; Leucocytes : 18.000/mm3

– CRP : 350 mg/L

– ASAT : 200 UI/L, ALAT : 300 UI/L, GGT : 250 UI/L, PAL : 400 UI/L

– bilirubine Totale : 55 µmol/L

– lipase : 600 UI/L (Nle : <60 UI/L)

Question 7

Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?

A. surinfection des coulées de nécrose

B. infection urinaire

C. pneumopathie de déglutition sous ventilation invasive

D. angiocholite associée

E. Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS)

A. surinfection des coulées de nécroses

B. infection urinaire

C. pneumopathie de déglutition sous ventilation invasive

D. angiocholite associée

E. Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS)

• Attention !

• La surinfection des coulées de nécrose est une complication tardive de

la PA vers 2-3 semaines

• Une fièvre précoce doit faire évoque un autre diagnostic

• Ici perturbation du bilan hépatique : cytolyse + cholestase :

– Angiocholite probable

– Calcul enclavé dans le bas de la voie biliaire

– D’autant que la vésicule est lithiasique

Enoncé 7/12

• Vous avez confirmé le diagnostic d’angiocholite associée.

• La répétition de l’échographie abdominale montre un calcul du

bas de la voie biliaire principale de 8mm

Question 8

Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, lesquels retenez-vous ?

A. désobstruction chirurgicale du calcul

B. sphinctérotomie endoscopique

C. antibiothérapie par Cefotaxime (Claforan®) + Metronidazole (Flagyl®) + Amikacine (Amiklin®)

E. chélateurs des sels biliaires

A. désobstruction chirurgicale du calcul

B. sphinctérotomie endoscopique

C. antibiothérapie par Cefotaxime (Claforan®) + Metronidazole (Flagyl®) + Amikacine (Amiklin®)

E. chélateurs des sels biliaires

Traitement

• Traiter comme une angiocholite standard !! C’est une urgence !

• Antibiothérapie – Intraveineuse

– Bactéricide

– C3G – Metronidazole ± Aminosides

– Fluoroquinolones –Metronidazole ± Aminosides

• Libérer la voie biliaire principale : TOUJOURS – Dans les 24 heures

– Le plus simple : sphincterotomie endoscopique

– Chirurgicale : cholécystectomie puis choledocotomie

– Radiologique : ponction des voies biliaires percutanée

Les antibiotiques ne diffusent pas dans une voie biliaire obstruée !

Enoncé 8/12

• Vous avez traité avec succès cette complication et la situation

infectieuse est maintenant stabilisée

• La douleur est en amélioration

Question 9

Parmi les propositions suivantes concernant l’alimentation de ce patient, laquelle à votre préférence ?

A. à jeun

B. alimentation orale normale

C. alimentation entérale continue sur sonde

D. alimentation parentérale sur cathéter central

E. aucune des propositions précédentes

A. à jeun

B. alimentation orale normale

C. alimentation entérale continue sur sonde

D. alimentation parentérale sur cathéter central

Alimentation PA

• Au stade initial : à jeun

• Dès sédation des douleurs :

– Reprendre alimentation

– Pauvre en graisse

• Dans la PA grave :

– Support nutrionnel indispensable : hypercatabolisme

– Si iléus majeur Alimentation parentérale

– Sinon Alimentation entérale continue sur 24h • Sur SNG ou Naso-jéjunale

• Diminue le risque d’infection des coulées de nécrose

• Supérieur à l’alimentation entérale International Guidelines, Pancreatology, 2013

Enoncé 9/12

• A 21 jours de l’hospitalisation, l’état hémodynamique se dégrade à nouveau avec apparition d’une fièvre à 39°

• Il existe un arrêt du transit • Le bilan biologique montre

une hyperleucocytose avec une CRP augmentée

• Le bilan hépatique est normal de même que la bilirubine

• Un scanner abdomino-pelvien est réalisé.

Question 10

Quel diagnostic principal évoquez-vous ?

A. récidive d’angiocholite

B. récidive de pancréatite

C. perforation d’un ulcère de stress

D. surinfection des coulées de nécrose

E. aucune des réponses précédentes

A. récidive d’angiocholite

B. récidive de pancréatite

C. perforation d’un ulcère de stress

D. surinfection des coulées de nécrose

E. aucune des réponses précédentes

Surinfection des coulées

• Survient classiquement vers J21 (J7-J28)

• Dégradation sur un mode septique

• Translocation depuis le tube digestif :

– Prévenue par l’alimentation entérale

• Responsable de 50 à 80% des décès

• Rappel : Pas d’interet à scanner toutes les semaines si état

clinique stable !

Enoncé 10/12

• Vous vous orientez donc vers une surinfection des coulées de nécrose

Question 11

Parmi les propositions thérapeutiques suivantes lesquelles vous paraissent adaptées pour le traitement de cette complication ?

A. il faut débuter l’antibiothérapie immédiatement

B. il est préférable de réaliser les prélèvements avant l’antibiothérapie

C. il recommandé de ne pas évacuer ces collections

D. il est recommandé d’évacuer ces collections

E. il faut mettre en place une endoprothèse couverte dans le canal de Wirsung pour éviter la contamination

Réponse Q11 : B, D 20 points

A. il faut débuter l’antibiothérapie immédiatement

B. il est préférable de réaliser les prélèvements avant l’antibiothérapie

C. il recommandé de ne pas évacuer ces collections

D. il est recommandé d’évacuer ces collections

E. il faut mettre en place une endoprothèse couverte dans le canal de Wirsung pour éviter la contamination

Traitement

• Les coulées de nécroses stériles ne doivent pas être traitées

• Ne jamais débuter une antibiothérapie aveugle – Négative les prélèvements

• Prélever : – Par voie radiologique

– Par voie chirurgicale

• Traitement : – Antibiothérapie adaptée

– Nécrosectomie pancréatique : • Radiologique

• Trans péritonéale

• Rétropérionéale

Question 12

Parmi les propositions suivantes concernant l’anatomie des voies biliaires, lesquelles vous paraissent exactes ?

A. l’artère cystique nait de l’artère hépatique droite

B. le canal cystique se jette dans le cholédoque

C. la veine cystique se jette dans la veine porte

D. le bas de la voie biliaire principale traverse le pancréas

E. le canal de Wirsung rejoint le cholédoque pour former l’ampoule de Vater

Réponse Q12 : A, B, D, E 10 points

A. l’artère cystique nait de l’artère hépatique droite

B. le canal cystique se jette dans le cholédoque

C. la veine cystique se jette dans la veine porte

D. le bas de la voie biliaire principale traverse le pancréas

E. le canal de Wirsung rejoint le cholédoque pour former l’ampoule de Vater

Enoncé 11/12

• Vous retenez finalement l’étiologie biliaire comme cause de cette

pancréatite aiguë

• Vous décidez donc la réalisation d’une cholécystectomie

Question 13

Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie de la vésicule biliaire, lesquels sont exactes ?

A. la voie d’abord de référence est la laparotomie

B. il faut sectionner le cholédoque après avoir mis un clip en titane

C. l’intervention peut être faite en chirurgie ambulatoire

D. il faut réaliser une cholangioraphie rétrograde peropératoire

E. elle est indiquée pour tout calcul vésiculaire

A. la voie d’abord de référence est la laparotomie

B. il faut sectionner le cholédoque après avoir mis un clip en titane

C. l’intervention peut être faite en chirurgie ambulatoire

D. il faut réaliser une cholangioraphie rétrograde peropératoire

E. elle est indiquée pour tout calcul vésiculaire

Cholécystectomie

• Une des interventions les plus fréquentes !

• Voie de référence : cœlioscopie +++

• Chirurgie ambulatoire

• Cholangiographie peropératoire :

– Pas systématique pour toutes les équipes

– Vérifier l’anatomie de l’arbre biliaire

– Rechercher une lithiase de la voie biliaire principale

• Il faut couper :

– L’artère cystique (branche de l’AHD)

– Le canal cystique (branche du Cholédoque)

– Les veines veine cystique qui sont dans le lit vésiculaire

• Complication grave : 0,5%

– Plaie de la voie biliaire principale

Cholecystectomie et PA

• Quand faire la chlecystectomie :

• Pancréatite Bénigne :

– « Le plus vite possible »

– « dans la même hospitalisation »

– Avant la ré-alimentation pour certain…

• Pancréatite grave :

– A distance après diminution de l’inflammation

– Faire une sphinctero pour pouvoir ré-alimenter pour certains…

Question 14

Parmi les propositions suivantes concernant la physiologie des sécrétions bilio-pancréatiques, lesquels sont exactes ?

A. le volume de bile produit par jour est d’environ 600 mL

B. le rôle de la bile inclut la solubilisation des lipides alimentaires

C. le volume quotidien des sécrétions pancréatiques est d’environ 1,5 L

D. les sécrétions pancréatiques servent à la digestion des lipides et des protides mais pas des glucides

E. les sels biliaires sont réabsorbés dans l’intestin grêle

Réponse Q14 : A, B, C, E 10 points

A. le volume de bile produit par jour est d’environ 600 mL

B. le rôle de la bile inclut la solubilisation des lipides alimentaires

C. le volume quotidien des sécrétions pancréatiques est d’environ 1,5 L

D. les sécrétions pancréatiques servent à la digestion des lipides et des protides mais pas des glucides

E. les sels biliaires sont réabsorbés dans l’intestin grêle

Physiologie

• La bile :

– Produit par hépatocytes cellules épithélium biliaire

– 600 mL par jour (97% d’eau)

– Acides biliaires / Bilirubine / Cholestérol

– Elimination : bilirubine….

– Absorption : Solubilisation des lipides

• Le suc pancréatique :

– 1,5 l par jour

– « Digestion » de tous les nutriments

Enoncé 12/12

• Vous avez réalisé la cholécystectomie sans difficulté et les suites

post-opératoires immédiates sont simples

• Il n’existe pas de récidive de pancréatite

• Vous revoyez cette patiente en consultation à 6 mois post-

opératoire. Elle se plaint de l’apparition d’une masse sensible au

niveau de la cicatrice de l’ombilic

• L’examen met en évidence une éventration ombilicale réductible

dont le sac mesure environ 6 cm et le collet 3 cm

Question 15

Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, laquelle vous parait la plus adaptée pour la prise en charge de cette éventration ?

A. abstention thérapeutique complète

B. port d’une ceinture de contention abdominale diurne

C. cure d’éventration sans prothèse par raphie simple

D. cure d’éventration avec mise en place d’une prothèse résorbable

E. cure d’éventration avec mise en place d’une prothèse non résorbable

Réponse Q15 : E 20 points

A. abstention thérapeutique complète

B. port d’une ceinture de contention abdominale diurne

C. cure d’éventration sans prothèse par raphie simple

D. cure d’éventration avec mise en place d’une prothèse résorbable

E. cure d’éventration avec mise en place d’une prothèse non résorbable

Eventration

• Hernie sur une cicatrice

• Différent d’une éviscération qui est : – Plus précoce

– Non recouverte d’un sac péritonéale

• Les risques : – Augmentation progressive de taille

– Etranglement

• Le traitement est chirurgical – Cure d’éventration

– Pose d’une prothèse non résorbable dans la paroi

– Coelio ou laparo selon les équipes

Enoncé 1/10

• Patiente de 52 ans se présentant aux urgences pour douleurs

abdominales évoluant depuis 3 jours

• Arrêt des matières et des gazs depuis ce matin et frissons

• Constantes :

– PA : 85/50mmHg

– Pouls : 110/min

– SatO2 : 98%

– T° 39°

• Opérée d’une appendicite par McBurney dans l’enfance

• Les douleurs qui l’amènent à consulter aujourd’hui étaient

initialement localisée en FIG puis se sont diffusées à tout

l’abdomen ce matin.

• A l’examen physique vous trouvez une patiente en sueurs, avec

un abdomen sensible dans son ensemble

• Le toucher rectal provoque une douleur élective à la palpation

du cul de sac de Douglas

• Il n’y a pas de masse palpable ni de sang sur le doigtier

Question 1

Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ?

A. occlusion du grêle sur bride

B. péritonite appendiculaire

C. pancréatite aigüe

D. diverticulite aigue compliquée

E. embolie pulmonaire

Réponse Q1 : A, D 20 points

A. occlusion du grêle sur bride

B. péritonite appendiculaire

C. pancréatite aigüe

D. diverticulite aigue compliquée

E. embolie pulmonaire

Question 2

Quels examens biologiques demandez-vous ?

A. numération Formule Sanguine

B. ionogramme sanguin

C. numération plaquettaire

D. hémocultures aérobies/anaérobies

E. bilan hépatique

Réponse Q2 : A, B, C, D 10 points

A. numération Formule Sanguine

B. ionogramme sanguin

C. numération plaquettaire

D. hémocultures aérobies/anaérobies

E. bilan hépatique

Enoncé 2/10

• Ces examens montrent : – Hb : 11g/dl, VGM : 85µl, Plaquettes : 450 000/mm3

– GB : 25000/mm3

– Créatinine : Normal

– Lactate : Nl

– Bilirubine totale :12 µmol/L

Question 3

Réalisez-vous un examen d’imagerie ? Si oui, lequel en première intention ?

A. non, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire

B. oui, une échographie abdominale

C. oui, un scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste

D. oui, un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

E. oui, un ASP de face debout puis couché

A. non, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire

B. oui, une échographie abdominale

C. oui, un scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste

D. oui, un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

E. oui, un ASP de face debout puis couché

Imagerie

• ASP Quasi abandonné – Ni sensible ni spécifique

– Colique néphrétique

– Ingestion de corps étranger

• Echographie : – Pathologies biliaires

– Pathologies gynécologiques

– Appendicite aigue (selon les cas)

• TDM abdo : l’examen de référence – Quasi toujours injecté si la fonction

rénale le permet

– Bien préciser les « timing d’injection » voulus

• Portal seul

• Artériel / Portal / Tardif

– Parfois opacifier le tube digestif

Opacification digestive

• Voie haute – Fuite de produit de contraste

• Perforation • Fistule

– Distendre le grêle avec de l’eau pour l’analyser (Entéroscanner)

• Voie basse : – Préciser la forme d’une sténose

• Cancer : excentrée / irrégulière / Trognon de Pomme • Inflammatoire : régulier / centrée

– Rechercher une « fuite de produit de contraste » • Fistule d’une anastomose • Perforation (diverticule) • Jamais de Baryte

Question 4

En attendant la réalisation de l’examen demandé, quelles mesures mettez-vous en œuvre ?

A. antalgique per os de palier adapté à la douleur

B. pose de deux voies veineuses périphériques

C. réhydratation par solutions cristalloïdes ou colloïdes

D. noradrénaline en IVSE

E. transfusion de 2 culots globulaires en urgence

A. antalgique per os de palier adapté à la douleur

B. pose de deux voies veineuses périphériques

C. réhydratation par solutions cristalloïdes ou colloïdes

D. noradrénaline en IVSE

E. transfusion de 2 culots globulaires en urgence

Traitement médical

• Tableau sévère : PAS < 90 mm Hg

• Débuter immédiatement l’expansion volémique – 2 voies veineuses périphériques bon calibre

– Cristalloïdes/Colloïdes

– Souvent suffisant

– Déshydratation très fréquente

– 3ème secteur lié à l’iléus

• Si insuffisant : – Transfert en Réa

– Cathéter central / Artère

– Noradrénaline

Antibiothérapie

• Recommandations :

– SFAR 2014

– Prise en charge des infections intra-abdominales

« Il ne faut en aucun cas différer la mise en route des anti-infectieux pour effectuer les prélèvements

microbiologiques péritonéaux »

Enoncé 3/10

• Ces premiers soins donnés, les constantes du patient évoluent : – TA : 100/60mmHg

– Pouls : 90/min

– Sat O2 : 96%

– T° 39°

• Vous recevez les résultats de votre examen d’imagerie

Question 5

Que voyez-vous ?

A. il s’agit d’un scanner sans injection de produit de contraste

B. il existe un épanchement péritonéal de grande abondance

C. il existe un épaississement des dernières anses intestinales

D. il existe un pneumopéritoine

E. il existe un colon diverticulaire

A. il s’agit d’un scanner sans injection de produit de contraste

B. il existe un épanchement péritonéal de grande abondance

C. il existe un épaississement des dernières anses intestinales

D. il existe un pneumopéritoine

E. il existe un colon diverticulaire

Enoncé 4/10

• Le compte rendu du radiologue confirme vos observations :

• « Présence d’un pneumopéritoine en faveur de la perforation d’un

organe creux, associé à un épanchement péritonéal de grande

abondance. Présence d’un colon diverticulaire avec

épaississement du colon sigmoïde évoquant en premier lieu une

diverticulite sigmoïdienne perforée»

Question 6

Comment classez-vous cette diverticulite sigmoïdienne selon la classification de Hinchey ?

A. stade 0

B. stade 1a/1b

C. stade 2

D. stade 3 / 4

E. stade 5

A. stade 0

B. stade 1a/1b

C. stade 2

D. stade 3 / 4

E. stade 5

Classification de Hinchey

Stade Description

I Abcès péricolique

II Abcès pelvien / abdominal / retroperitonéal = Péritonite localisée

III Péritonite purulente généralisée

IV Péritonite stercorale

Utile pour guider la prise en charge thérapeutique

Enoncé 5/10

• Devant ce diagnostic vous décidez d’opérer la patiente

• Vous réalisez donc une cœlioscopie diagnostique qui confirme

votre diagnostic de péritonite aigue stercorale probablement

secondaire à une diverticulite sigmoïdienne

Question 7

Quels gestes réalisez-vous ?

A. conversion en laparotomie médiane

B. réalisation d’une intervention de Hartman

C. réalisation de prélèvements bactériologiques

D. suture de la perforation

E. lavage de la cavité péritonéale

Réponse Q7 : A, B, C, E 30 points

A. conversion en laparotomie médiane

B. réalisation d’une intervention de Hartman

C. réalisation de prélèvements bactériologiques

D. suture de la perforation

E. lavage de la cavité péritonéale

Traitement péritonite

1. Traitement de la cause

– Résection de la partie malade

– Sauf cas particuliers : pas d’anastomose Stomie

2. Lavage péritonéal abondant

– Surface du péritoine ~ Surface corporelle ~ 1,8 m²

– Marche par dilution

– 10 L

– Si stercorale impossible à faire par cœlioscopie Laparotomie

3. Drainage

– Eviter la reprise du processus infectieux

– Drainer les partis déclives de l’abdomen

Hartmann

• Méthode de gestion des perforations du colon sigmoïde

• Fermeture du moignon rectal :

– Trop court pour monter en stomie

– « Abandonné » fermé en intra abdominal

• Résection du colon malade

• Colostomie terminal

Question 8

Au cours de l’intervention chirurgicale, l’anesthésiste vous demande si vous souhaitez instaurer un traitement antibiotique et si oui, lequel ?

A. aucun traitement antibiotique n’est nécessaire car la prise en charge a été rapide

B. amoxiciline, acide clavulanique (Augmentin®)

C. ciprofloxacine (Ciflox®) et Metronidazole (Flagyl®)

D. amoxicilline, Acide clavulanique (Augmentin®) et gentamicine (Gentalline®)

E. ceftriaxone (Rocéphine®), Metronidazole (Flagyl®) et gentamicine (Gentalline®)

A. aucun traitement antibiotique n’est nécessaire car la prise en charge a été rapide

B. amoxiciline, acide clavulanique (Augmentin®)

C. ciprofloxacine (Ciflox®) et Metronidazole (Flagyl®)

D. amoxicilline, Acide clavulanique (Augmentin®) et gentamicine (Gentalline®)

E. ceftriaxone (Rocéphine®), Metronidazole (Flagyl®) et gentamicine (Gentalline®)

Péritonite Communautaire

Allergie au béta-lactamines ?

Levofloxacine

+ Métronidazole

+ Genta

Signes de gravités ?

Augmentin - Genta

OU C3G Flagyl

Tazo – Genta Antifongiques?

Caspofungine

Avis d’experts SFAR 2014

Durée du traitement : Localisée : 2-3 jours

Généralisée : 5-7 jours

Définitions

• Péritonite grave si (au moins 2):

– Hypotension persistante rapporté au sepsis

– Hyperlactatémie

– Oligurie malgré remplissage

– Pa02/Fi02 basse , Bili élevée, Créat élevée , Plaquettes basses

• Traitement antifongique si (au moins 3) :

– Défaillance hémodynamique

– Sexe féminin

– Chirurgie sus-mésocolique

– Antibiothérapie depuis plus de 48H

Enoncé 6/10

• Vous réalisez finalement une sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie terminale en fosse iliaque gauche

• Les suites opératoires initiales sont simples, permettant la réalimentation du patient

• A J5 postopératoire, l’infirmière qui s’occupe de madame X vous appelle pour vous prévenir que la patiente a vomit son repas de midi et qu’elle se plaint d’une pesanteur épigastrique et d’un hoquet persistant depuis la veille

• L’infirmière vous précise que madame X a de la fièvre à 39° depuis ce matin

Question 9

Que suspectez-vous ?

A. iléus réflexe postopératoire

B. ulcère de stress

C. abcès sous phrénique

D. lâchage de l’anastomose colorectale

E. pleurésie purulente gauche

A. iléus réflexe postopératoire

B. ulcère de stress

C. abcès sous phrénique

D. lâchage de l’anastomose colorectale

E. pleurésie purulente gauche

Abcès post-opératoire

• Fréquent après péritonite

– Défaut de lavage/drainage

– Complication autre

• Fièvre / Ré-ascension des marqueurs

• Clinique oriente parfois pour la localisation :

– Sous phrénique : douleur épaule / hoquet

– Douglas : dysurie / RAU

– Mésentérique : iléus reflex

• TDM ± Opacification

Complication des péritonites

• Précoces classiques : 5 P – Pipi: Infection urinaire (sondage +++) – Poumon: Pneumopathie (intubation +++) – Phlébite / EP – Ponction périphérique: Veinite – Plaie opératoire : Abcès de paroi

• Précoces liées à la périonite : – Collection intra-abdominale = Abcès résiduel – Lâchage du moignon rectal / anastomose (J5) – Eviscération

• Tardives: – Occlusion aigue du grêle sur brides – Eventration

Enoncé 7/10

• Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste que vous avez demandé en urgence vous confirme l’existence d’un abcès sous phrénique gauche de 7cm de grand axe.

Question 10

Quels traitements proposez-vous ?

A. poursuite de l’antibiothérapie initiale pour une durée prolongée

B. reprise chirurgicale pour lavage péritonéale abondant

C. abstention thérapeutique

D. drainage trans gastrique par une queue de cochon

E. drainage par voie radiologique

Réponse Q10 : A, E 20 points

A. poursuite de l’antibiothérapie initiale pour une durée prolongée

B. reprise chirurgicale pour lavage péritonéale abondant

C. abstention thérapeutique

D. drainage trans gastrique par une queue de cochon

E. drainage par voie radiologique

• Petit abcès < 5 cm

– Antiobiothérapie exclusive

• Abcès > 5 cm – Accessible – Pas de signes de gravités

– Antibio

– Drainage percutané radioguidé

• Signes de gravités ou abcès inaccessible :

– Chirurgie

Traitement des abcès

Enoncé 8/10

• Après traitement de cette complication, la patiente est finalement

autorisée à sortir à J15 postopératoire.

• Malheureusement, vous êtes amené à revoir Madame X plus tôt

que prévu puisqu’elle reconsulte aux urgences 2 mois plus tard

pour météorisme abdominal et vomissement fécaloïdes survenus

depuis 3 jours

Question 11

Devant ce syndrome occlusif, quels gestes vous paraissent indispensables ?

A. toucher rectal

B. palpation des orifices herniaires

C. prise de la température

D. palpation des cicatrices

E. recherche d’une défense abdominale

Réponse Q11 : B, C, D, E 10 points

A. toucher rectal

C. prise de la température

D. palpation des cicatrices

E. recherche d’une défense abdominale

Enoncé 9/10

• Il n’existe pas de défense, ni de fièvre. Les orifices herniaires sont

libres, et la colostomie est perméable, mais sans trace de selles

au toucher stomial

• La cicatrice de laparotomie présente une masse indurée sus

ombilicale, douloureuse et irréductible

Question 12

Pour confirmer votre diagnostic d’éventration étranglée, quel examen d’imagerie demandez-vous ?

A. scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

B. ASP de face debout

C. lavement aux hydrosolubles par la stomie

D. échographie abdominale

A. scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

B. ASP de face debout

C. lavement aux hydrosolubles par la stomie

D. échographie abdominale

Eventration étranglée

• Urgence chirurgicale !

• Le diagnostic est clinique le plus souvent :

– Masse irréductible / Non impulsive

– Douloureuse

– Sur une cicatrice

• Forme typique :

– Pas d’imagerie

– Aucun examen ne doit retarder a prise en charge

• Doute diagnostic :

– Scanner > Echographie

Question 13

Votre diagnostic est confirmé. Quelle est votre prise en charge en urgence ?

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. pose d’une sonde nasogastrique en déclive

C. hydratation et rééquilibration hydro-électrolytique

D. traitement médical avec index opaque (test à la gastrograffine)

E. traitement chirurgical

Réponse Q13 : A, C, E 20 points

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. pose d’une sonde nasogastrique en déclive

C. hydratation et rééquilibration hydro-électrolytique

D. traitement médical avec index opaque (test à la gastrograffine)

E. traitement chirurgical

Traitement

• Se traite comme une hernie étranglée pas comme une occlusion sur bride

• Chirurgie rapide :

– Réduction de l’éventration

– Eventuellement résection digestive

– Réparation pariétale le plus souvent sans prothèse

• En attendant :

– SNG en aspiration

– Hydratation IV

Enoncé 10/10

• Après traitement adapté de ce syndrome occlusif, vous retrouvez le mari de la patiente pour lui expliquer la cause de cette occlusion.

• Monsieur X, très anxieux, vous explique alors qu’il vient d’avoir également une poussée de diverticulite sigmoïdienne non compliquée, gérée par son médecin traitant.

• C’est sa première poussée à l’âge de 48 ans

• Il a vu sur internet qu’une chirurgie permettait d’éviter une nouvelle poussée et vous demande quelles sont les indications de cette chirurgie

Question 14

Que lui répondez-vous ?

A. cette chirurgie est indiquée dans son cas

B. cette chirurgie n’est pas indiquée dans son cas

C. en cas de poussée compliquée, cette chirurgie aurait été indiquée

D. en cas de troisième crise, cette chirurgie aurait été indiquée

E. ce traitement n’a plus d’indication aujourd’hui

A. cette chirurgie est indiquée dans son cas

B. cette chirurgie n’est pas indiquée dans son cas

C. en cas de poussée compliquée, cette chirurgie aurait été indiquée

D. en cas de troisième crise, cette chirurgie aurait été indiquée

E. ce traitement n’a plus d’indication aujourd’hui

Traitement prophylactique

• Il reste 1 seule indication « formelle » : – 1ère poussée compliquée

• Sinon prendre en compte : – Caractéristiques :

• Nombre de poussées

• Age à la première poussée

– Contexte : • Immunosuppresseurs au long cours

• Anti-inflammatoire

• Anticoagulant

Discuter +++ le rapport bénéfice risque avec le patient !

Question 15

Si vous décidiez de réaliser une sigmoïdectomie prophylactique, quelles propositions parmi les suivantes seraient vraies ?

A. on réalise l’intervention par cœlioscopie

B. une stomie de protection est nécessaire

C. il faut réaliser une exérèse totale du mesorectum

D. il faut enlever la totalité du colon qui présente des diverticules

E. on réalise l’intervention à froid

Réponse Q15 : A, E 20 points

A. on réalise l’intervention par cœlioscopie

B. une stomie de protection est nécessaire

C. il faut réaliser une exérèse totale du mesorectum

D. il faut enlever la totalité du colon qui présente des diverticules

E. on réalise l’intervention à froid

Chirurgie prophylactique

• Réaliser une coloscopie avant +++

• A froid

• Sigmoïdectomie – Par cœlioscopie

– En bas : couper sous la charnière

– En haut : retirer le sigmoïde

– Pas nécessaire de retirer tout le colon diverticulaire

• Anastomose colorectale haute : – Directe dans le même temps

– Non protégée

• Morbidité grave : 5%

Enoncé 1/7

• Vous voyez une patiente de 25 ans se présentant au SAU pour douleurs en fosse iliaque droite et hypogastre évoluant depuis 48 heures, associée à une fièvre à 38°5 et des brûlures mictionnelles

• Depuis 3 jours, ses selles sont devenues liquides et plus fréquentes (4 fois/24 heures)

• Dans ses antécédents on note uniquement une sténose du pylore opérée dans l’enfance

• A l’examen clinique, il existe une défense en FID et en hypogastre. Le reste de l’abdomen est sans particularité

Question 1

Quels diagnostics sont à évoquer devant cette symptomatologie ?

A. appendicite aigue

B. cystite aigue

C. cholécystite aigue

D. maladie de Crohn

E. une infection par Yersinia

Réponse Q1 : A, D, E 20 points

A. appendicite aigue

B. cystite aigue

C. cholécystite aigue

D. maladie de Crohn

E. une infection par Yersinia

Diarrhée Aigue

• Signes devant faire consulter un spécialiste : – Durée > 7 jours – Plusieurs épisodes par an – Syndrome dysentérique – Antibiothérapie récente – Terrain (VIH / immunodéprimé)

• Signes de gravités : – Syndrome septicémique – Choc septique – Perte de poids – Déshydratation – Défense

Question 2

Quels examens demandez-vous en première intention pour orienter votre diagnostic ?

A. ECBU

B. Numération Formule Sanguine

C. hémostase (TP-TCA)

D. Béta HCG

E. Groupe/Rhésus/Recherche d’agglutinines irrégulières

A. ECBU

C. hémostase (TP-TCA)

D. Béta HCG

E. Groupe/Rhésus/Recherche d’agglutinines irrégulières

Enoncé 2/7

• Le bilan biologique montre les résultats suivants :

– Hyperleucocytose à 14.000GB/mm3

– CRP à 150

– Na+ : 142 mmol/L

– K+ : 3,8 mmol/L

– Cl- : 105 mmol/L

– Creat : 65 µmol/L

• L’ECBU est négatif

Question 3

Quel examen d’imagerie pouvez-vous demandez ?

A. aucun examen d’imagerie n’est nécessaire

C. entéro-IRM

D. scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste

E. ASP de face debout et couché

A. aucun examen d’imagerie n’est nécessaire

C. entéro-IRM

D. scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste

Syndrome appendiculaire : Echo ou Scanner ?

• Femme

• Sujets jeunes

• En âge de procréer

• Mince

N’a de valeur que si l’appendice est vu !

Scanner

• Age > 40 ans

• Tableau atypique

• Appendice non vu à l’échographie ou douteux

• Obèse

Reste l’examen de référence

VPN ~ 100 %

Echographie et scanner ne sont pas concurrents mais complémentaires (HAS 2012) !

Entero IRM

• C’est une IRM

– Centrée sur le grêle

• Distension du grêle par un liquide ingéré par le patient

– Contre indiqué en cas d’occlusion

• ± Produit de contraste IV

• Exploration d’une :

– Suspicion de tumeur du grêle

– Suspicion de sténose

• Durée 30 minutes

Question 4

L’examen suivant est finalement réalisé. Quels éléments pouvez-vous décrire ?

A. il s’agit d’un scanner abdomino-pelvien injecté en coupes coronales

B. l’appendice est augmenté de taille

C. il existe un épanchement péritonéal

D. les parois de la dernière anse iléales sont épaissies

E. ce scanner est strictement normal

A. il s’agit d’un scanner abdomino-pelvien injecté en coupes coronales

B. l’appendice est augmenté de taille

C. il existe un épanchement péritonéal

D. les parois de la dernière anse iléales sont épaissies

E. ce scanner est strictement normal

Enoncé 3/7

• Vous recevez rapidement le compte rendu du radiologue de

garde :

• « Dilatation des dernières anses grêles en amont d’un

épaississement pariétal des 30 derniers centimètre d’iléon. Colon

plat. Epanchement pelvien de faible abondance »

Question 5

Au vu de ces éléments, quel diagnostic vous semble le plus probable ?

A. appendicite aigue pelvienne

B. adénolymphite mésentérique

C. salpingite aigue

D. iléite terminale

E. diverticulite de Meckel

A. appendicite aigue pelvienne

B. adénolymphite mésentérique

C. salpingite aigue

D. iléite terminale

E. diverticulite de Meckel

Iléite terminale

• Diagnostic différentiel fréquent d’une appendicite

• A explorer par une iléo-coloscopie + biopsie

• Causes infectieuses +++

– Tuberculose

– Yersinia

– Campylobacter

– Salmonelles / Shigelles

• Inflammatoire parfois :

– 1ère poussée de Crohn

• Attention : certaines étiologie sont transmurale et perforent !

Enoncé 4/7

• Vous évoquez finalement le diagnostic d’iléite terminale

• Vous décidez d’hospitaliser la patiente en chirurgie digestive pour

suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique

• Après avoir éliminé une cause infectieuse et à distance de

l’épisode aigu (traité par corticothérapie IV), vous décidez de faire

le bilan de cette maladie inflammatoire de l’intestin

Question 6

Quels examens sont nécessaires ?

A. iléocoloscopie avec biopsies étagées

B. recherche de facteurs antinucléaires

C. recherche d’anticorps p-ANCA

D. endoscopie oeso-gastro-duodénale

E. entéro-IRM

Réponse Q6 : A, C, D, E 30 points

A. iléocoloscopie avec biopsies étagées

B. recherche de facteurs antinucléaires

C. recherche d’anticorps p-ANCA

D. endoscopie oeso-gastro-duodénale

E. entéro-IRM

Bilan au diagnostic

• Diagnostic repose sur un faisceaux d’arguments

• Bio

– NFS/CRP

– Coproculture, EPS

– Créatinine

– ALAT, GGT

– Albumine, Ferritine, B12, Folates

– ASCA, pANCA

• Endoscopie : Iléocoloscopie + Biopsies

• Radiologie : Entero IRM /Entéro scan

HAS – 2008 - Guide ALD 30

Question 7

Lors de la réalisation de l’iléocoloscopie, quels éléments recherchez-vous en faveur d’une maladie de Crohn

A. une atteinte inflammatoire continue sans intervalle de muqueuse intestinale saine

B. des ulcérations aphtoïdes

C. une atteinte inflammatoire systématique du rectum

D. une présence d’un infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion associé à des granulomes épithélioïdes à l’histologie

E. une atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale

A. une atteinte inflammatoire continue sans intervalle de muqueuse intestinale saine

B. des ulcérations aphtoïdes

C. une atteinte inflammatoire systématique du rectum

D. une présence d’un infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion associé à des granulomes épithélioïdes à l’histologie

E. une atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale

• Peut toucher tout le tube digestif

• Atteinte discontinue

• Tabac aggrave

• Inflammation transmurale

• ASCA

• Rectum et Colon

• Atteinte continue sans intervalle de muqueuse saine

• Tabac protège

• Inflammation superficielle

• pANCA

Dans 10-20% on ne peut pas trancher = Colite inclassée

Enoncé 5/7

• Après réception des résultats des examens complémentaires,

vous confirmez le diagnostic de maladie de Crohn avec atteinte

prédominante de l’intestin grêle

• Sans nouvelle de Madame T depuis 3 ans, vous êtes amené à la

revoir aux urgences pour arrêt du transit (matières et gazs) depuis

3 jours, associés à des vomissements incoercibles depuis hier soir

Question 8

Parmi les propositions suivantes concernant l’examen physique à réaliser devant une suspicion de syndrome occlusif, quels gestes vous paraissent indispensables ?

A. toucher rectal

C. recherche d’une défense à la palpation

D. prise de température

E. prise de la tension artérielle

A. toucher rectal

C. recherche d’une défense à la palpation

D. prise de température

E. prise de la tension artérielle

Le syndrome occlusif

• 4 signes cardinaux : – Arrêt du transit – Météorise abdominal – Vomissements – Douleurs abdominales

• 3 gestes indispensables (PMZ) : – Palpation des orifices herniaires – Palpation des cicatrices – Toucher rectal

• Signes de gravités : – Défense – Fièvre

Question 9

Chez cette patiente, quels diagnostics étiologiques peuvent être évoqués ?

A. hernie crurale étranglée

B. cancer colique en occlusion

C. occlusion du grêle sur bride

D. éventration étranglée

E. sténose iléale

Réponse Q9 : A, B, C, D, E 30 points

A. hernie crurale étranglée

B. cancer colique en occlusion

C. occlusion du grêle sur bride

D. éventration étranglée

E. sténose iléale

L’occlusion sur bride

• Etiologie la plus fréquente d’occlusion !

• Liée au adhérence intra péritonéale

– Séquellaire d’une chirurgie précédente

– Avec ouverture du péritoine

• La bride bloque :

– Flux intestinal Occlusion

– ± Vascularisation Risque de nécrose de l’anse

• Traitement :

– Signes de gravités Chirurgie d’emblée

– Pas de signes de gravité Traitement médical (90% de succès)

Question 10

En interrogeant la patiente, celle-ci vous fait la description typique d’un syndrome de Koenig. Quels sont les éléments de ce syndrome ?

A. douleurs abdominales intenses

B. ballonnement abdominal

C. défense hypogastrique

D. douleurs cédant dans une débâcle diarrhéique

E. caractérise une sténose rectale

A. douleurs abdominales intenses

B. ballonnement abdominal

C. défense hypogastrique

D. douleurs cédant dans une débâcle diarrhéique

E. caractérise une sténose rectale

Syndrome de Koenig

• Evocateur d’une sténose du grêle

• Douleurs à type de spasmes intenses

– Cédant brutalement

– Bruits hydro-aériques +++

– Débâcle

– Distension abdomen

Question 11

Quels examens biologiques demandez-vous ?

A. ionogramme sanguin

C. ECBU

D. dosage de l’ACE

E. aucun examen n’est nécessaire

Réponse Q11 : A, B 20 points

A. ionogramme sanguin

C. ECBU

D. dosage de l’ACE

E. aucun examen n’est nécessaire

Marqueurs tumoraux

• Ne sont pas sensibles

• Ne sont pas spécifiques

Ils ne doivent donc pas être prescrit à visée diagnostique

• Une fois le diagnostic posé par ailleurs :

– Sont pronostiques

– Permettent de guider la surveillance post-thérapeutique

Bilan bio d’une occlusion

• Iono – Créatinine :

– Indispensable

– Fréquemment perturbée

– Troubles ioniques (Na – K)

– Déshydratation – IRA

• NFS – CRP :

– Rechercher des signes de gravités (souffrance)

– Etiologie de l’occlusion (iléus réflex)

Enoncé 6/7

• A l’examen clinique, il n’existe pas de défense ni de contracture

abdominale

• Les orifices herniaires sont libres et il n’existe pas d’éventration

• La T° est de 37°5

• Le bilan biologique montre :

– Na+ : 140 mmol/L

– K+ : 3,3 mmol/L

– Cl- : 105 mmol/L

– Créatinine : 65 µmol/L

Question 12

Avant tout diagnostic étiologique, quelle est votre prise en charge initiale

A. pose d’une sonde nasogastrique en aspiration douce

B. mise en place d’une voie veineuse périphérique

C. antalgique per os de palier adapté à la douleur

D. hydratation par cristalloïde

E. index opaque par voie orale (gastrograffine)

A. pose d’une sonde nasogastrique en aspiration douce

B. mise en place d’une voie veineuse périphérique

C. antalgique per os de palier adapté à la douleur

D. hydratation par cristalloïde

E. index opaque par voie orale (gastrograffine)

Traitement d’une occlusion

• Sonde nasogastrique en aspiration :

– Impérative +++

– Les patients meurent d’inhalation !

– Compenser le volume

• A jeun strict

• Perfusion :

– Rééquilibration hydro-électrolytique

– Médicaments IV

• Antalgiques

• …La suite du traitement dépend de la cause

Index opaque

• Utilisée dans le traitement : – Des occlusions sur brides

– Des iléus fonctionnel

• Pas indiqué dans les autres cas – Le diagnostic doit être certain

• Accélérer la prise en charge des occlusions

• Administrer le produit par la sonde nasogastrique :

Succès Echec

Clinique Reprise du transit Majoration des douleurs, vomissements

Radiologique Opacification du cadre colique

Produit stagnant dans l’estomac ou le grêle, NHA

Question 13

Quel examen d’imagerie demandez-vous en urgence ?

A. aucun examen d’imagerie n’est nécessaire, c’est une urgence chirurgicale.

C. scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

D. entéro-IRM

A. aucun examen d’imagerie n’est nécessaire, c’est une urgence chirurgicale.

C. scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

D. entéro-IRM

Imagerie

• Dans le Crohn imagerie le plus souvent indispensable

• Association de différentes lésions :

– Sténose

– Perforation

– Inflammation

• Rester économe +++ sur les résections :

– Bilan complet avant d’opérer

– (sauf péritonite en choc septique)

Enoncé 7/7

• Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de

contraste révèle une sténose de la dernière anse iléale, ainsi que

plusieurs sténoses étagées du grêle

• Vous décidez d’hospitaliser Madame T afin de tenter un

traitement médical par corticoïde

• Malheureusement, le syndrome occlusif persiste malgré la

réalisation d’un traitement médical optimal.

• Il existe alors une indication à une intervention chirurgicale :

résection iléocæcale associée à des stricturoplasties des sténoses

grêliques

• Lorsque vous installez la patiente sur la table, vous observez les

lésions suivantes :

• Il s’agit de lésions érythémateuses siégeant principalement sur la face

antérieure des jambes, de manières bilatérales et symétriques. Ces

lésions sont chaudes, fermes et mobiles par rapport aux plans

profonds

Enoncé 7/7

Question 14

Quel diagnostic évoquez-vous ?

A. érysipèle

B. eczéma

C. psoriasis

D. érythème migrant

E. érythème noueux

A. érysipèle

B. eczéma

C. psoriasis

D. érythème migrant

E. érythème noueux

Erythème noueux

• Nodule ferme enchâssé dans la peau :

– Sensible

– Rouge

– Chaud

– Principalement sur les jambes

• Etiologies :

– Inflammatoires : Sarcoïdose, MICI, …

– Infectieuses

– Médicamenteuses

Place de la chirurgie dans les MICI

• Ne peut pas guérir la maladie – Résection le plus économe

• Traitement des complications : – Abcès de la marge anale

– Sténose

– Perforation

• Peut guérir la maladie – Coloproctectomie totale

– Anastomose iléo-anale

– Discuter en RCP

• Colite aiguë grave : – Si perforation

– Colectasie

– Hémorragie

– Echec du traitement médical

Question 15

Devant une maladie de Crohn, quelles sont les manifestations extra-digestives potentiellement associées ?

A. abcès de la marge anale

B. uvéite aigue

C. spondylarthrite ankylosante

D. une fissure anale

E. lupus érythémateux disséminés

A. abcès de la marge anale

B. uvéite aigue

C. spondylarthrite ankylosante

D. une fissure anale

E. lupus érythémateux disséminés

Maladies associée au Crohn

• Dermato : – Erythème noueux – Pyoderma gangrenosum

• Rhumato : – SPA – Rhumatismes périphériques

• Oculaires : – Uvéites antérieures – Episclérites

• Hépato – Stéatose – Cholangite sclérosante rare (plutôt la RCH)

• Hémato : – Anémie

10 Commandements

1. Fièvre + perturbation du bilan hépatique = angiocholite 2. Cancer du bas moyen rectum = IRM pelvienne pour indication de

radiochimiothérapie 3. Antibiotiques de la péritonite aigue = Augmentin - Genta 4. Première poussée compliquée de diverticulite = sigmoïdectomie

prophylactique 5. Toute lithiase vésiculaire symptomatique = cholecystectomie 6. Bien respecter les indications HAS pour la chirurgie de l’obésité 7. Polytraumatisé instable = guider le geste d’hémostase d’extrême urgence

par écho abdo / radio du bassin / radio du thorax 8. Cancer du spectre Lynch avant 60 ans IHC ou Biologie moléculaire 9. Prescrire un bilan anesthésique adapter au terrain du patient et à

l’intervention 10. Douleur abdo / Hémorragie digestive basse = TR

7 péchés capitaux

1. Oublier la SNG dans un syndrome occlusif

2. Oublier les béta-HCG devant une douleur abdominal

3. Traiter médicalement une hernie / éventration étranglée

4. Oublier la RCP dans un cancer (une MICI, un obèse)

5. Oublier de libérer la voie biliaire principale dans une angiocholite

6. Poser une endoprothèse colique à un cancer en occlusion en situation

curative

7. Prescrire un ASP

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