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Cas cliniques
Mme A. 47 ans n Prof. de maths n Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis
deux ans n Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n Amélioration par IPP mais incomplète et IPP
dépendance n chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre
2011 n Consulte un mois après cette intervention pour
« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »
Que faites vous ?
Mme A. 47 ans n Prof. de maths n Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis
deux ans n Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n Amélioration par IPP mais incomplète et IPP
dépendance n chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre
2011 n Consulte un mois après cette intervention pour
« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »
Que faites vous ? Clinique des symptômes actuels ? Quels signes et bilan préopératoires ? Pour décider de traiter avec ou sans examens complémentaires
Symptômes
NATURE n Epigastralgies n Ballonement n Constipation n Dysphagie n Estomac plein n Vomissements n Nausées n Douleurs
retrosternales n Perte de poids
CHRONOLOGIE n Avant la chirurgie n Depuis la chirurgie
Bilan préopératoire
n FOGD: systématique « hernie hiatale sans oesophagite »
n PH-métrie si reflux atypique (indication large) « positive (RGO) »
n Manométrie indication large, a fortiori si suspicion d’achalasie ou de sclérodermie
« Ondes peristaltiques d’amplitude un peu diminuée mais propagées, trouble habituel en cas de reflux »
Mme A. 47 ans n Prof. de maths n Pyrosis ancien (plus de 5 ans) et épigastralgies depuis
deux ans n Irritation de la gorge ORL cordes vocales rouges n Endoscopie: hernie hiatale de 3 cm sans oesophagite n Amélioration par IPP mais incomplète et IPP
dépendance n chirurgie anti-reflux (type Nissen) en octobre
2011 n Consulte un mois après cette intervention pour
« votre avis » car « mauvais résultat de la chirurgie »
Que faites vous ? Quelles causes les plus probables à cette date (1 mois) ?
Complications
Etude sur 3367 patients ayant eu une chirurgie de reflux entre 1990 et 2001
• Mortalité: 0,8% • Dysphagie: 19,4% Dilatation: 6,4% • Nouvelle chirurgie: 2,3% • 50% prennent des IPP, antiH2 après la chirurgie Dominitz JA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):299-305.
Dysphagie
n La malade souffre d’une dysphagie n aux solides n a perdu 3 kg
Que faites vous ?
Dysphagie
n Symptôme le plus fréquent en post opératoire n Amélioration progressive spontanée fréquente
dans les 3 premiers mois
n Causes: liée au RGO: oesophagite, sténose Obstruction mécanique liée au Nissen Trouble moteur de l’œsophage
Autres Complications
n Gasbloat syndrom (impossibilité d’éructer) n slipped nissen (glissement de la fundoplicature)
n Douleurs abdominales, ballonnements, gaz rectaux, diarrhée
n Ulcères gastriques
n Achalasie post opératoire
Prise en charge
Dysphagie > 3mois: Dilatation (efficacité dans 2/3 des cas), réintervention si inefficace Gasbloat syndrome: régime alimentaire, agents prokinétiques,orthophonie
Achalasie: Dilatation, injection de toxine botulique
Conclusion
• Poser les bonnes indications
• Chirurgie fonctionnelle …
• Discuter avec le patient du rapport bénéfice risque
Mme B. 41 ans
• ATCD Gastrectomie Consulte pour : depuis la chirurgie il y a deux ans • Douleurs abdominales intenses • et malaises avec palpitations, sueurs, qui l’obligent à
s’allonger • Sévères… rendant la vie très difficile • Survenant après les repas
Que faites vous ?
Dumping syndrome
• Complication fréquente de la chirurgie oesophagienne, gastrique et bariatrique
• Symptômes : 25-50% des malades gastrectomisés w 75% : dumping syndrome précoce (30 min) w 25% : dumping syndrome tardif (2-3h)
• Manifestations invalidantes : 1-2% patients • Conséquence : restriction alimentaire
w Perte de poids - Dénutrition
Dumping syndrome conséquence d’une vidange gastrique anormalement rapide
Diminution du volume gastrique
Arrivée brutale d’un chyme hyperosmolaire dans le grêle
Afflux d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale
• Distension du grêle : signes digestifs
• Hypovolémie : s. vasomoteurs
DS précoce <30 minutes
Ducrotté GCB 2005, Tack Nature Reviews 2009
Dumping syndrome conséquence d’une vidange gastrique anormalement rapide
Diminution du volume gastrique
Arrivée brutale d’un chyme hyperosmolaire dans le grêle
Afflux d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale
• Distension du grêle : signes digestifs
• Hypovolémie : s. vasomoteurs
DS précoce <30 minutes
DS tardif 2-3 heures
Absorption rapide du glucose
Hyperinsulinémie
Hypoglycémie
Ducrotté GCB 2005, Tack Nature Reviews 2009
Diagnostic Clinique : symptômes évocateurs
Tack, Nat. Rev. 2009
Score de Sigstad
Diagnostic Si doute diagnostique
2. Test de provocation
• Ingestion de 50 g de glucose après nuit de jeûne • Avant et toutes les 30 min : FC, PA, Hématocrite,
glycémie
• DS précoce (30 min): FC, Hématocrite • DS tardif (120-180 min) : hypoglycémie
3. Scintigraphie gastrique : vidange gastrique accélérée
Traitement
1. Mesures hygiéno-diététiques • Fractionnement repas (6/jour) • Dissocier solides/liquides • Suppression aliments à IG élevé (DS retard) • Position allongée 30 min après repas
2. Acarbose Glucor® (DS retard) • Inhibiteur a-glycosidase hydrolase • Inhibe l’absorption intestinale glucides • EI digestifs « bas » : flatulences, diarrhées
Tack, Nat. Rev. 2009
Traitement
3. Octréotide • Forme rapide : sandostatine 50-100µg/j SC • Forme LP : 20 mg SC/mois
• Résultats Efficacité long terme (93+/-15 mois) : 41%
• Effets secondaires • Douleur au point d’injection • Stéatorrhée • Calculs vésiculaires
Traitement DS sévères avec échec des RHD
Tack, Nat. Rev. 2009
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