cas clinique mici (001-1)

Cas Clinique MICI (001-1) Melle B. Elisa, 29 ans, adressée aux urgences par son

médecin traitant pour une diarrhée évoluant depuis 3 semaines, résistante à un traitement symptomatique par SMECTA, CIFLOX et IMODIUM. Elle a 4 à 6 selles par jour, mélangées à du sang rouge et des glaires. Il existe également des douleurs abdominales modérées soulagées par l’émission des selles.

La patiente a pour principaux antécédents une appendicectomie dans l’enfance, une fissure anale traitée médicalement il y a 3 mois, ainsi qu’un tabagisme estimé à 6 paquets-années. Elle n’a jamais quitté la France

Cas clinique MICI (001-2) Cliniquement, on ne retrouve pas de fièvre. Il existe une

asthénie avec un amaigrissement de 6kg en 3 mois. La pression artérielle est à 120/80 mmHg et la fréquence cardiaque est à 78/mn. Il existe une discrète sensibilité à la palpation de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal ramène du sang. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.

Sur le plan biologique, la numération formule sanguine montre une hémoglobine à 10g/100ml, avec une hématocrite à 35%, 10000 globules blancs par mm3 dont 75% de polynucléaires neutrophiles. Le ionogramme plasmatique permet de voir une hypokaliémie à 3 mmol/l, ainsi qu’une protidémie à 80g/l, sans autre anomalie par ailleurs. La CRP est à 42g/l

Cas clinique (001-3) Question préliminaire : A quoi pensez-vous?

Cas clinique MICI (001-4) Question

1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-5) Question

1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ?

Réponse Age jeune (pic d’incidence : 3° décennie) Diarrhée chronique résistant à antibiotiques + antidiarrhéiques Sang + glaires dans les selles Douleur FID Fissure anale Tabagisme Absence de séjour à l’étranger Amaigrissement Anémie Syndrome inflammatoire

Cas clinique MICI (001-6) Question

Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ?

Cas clinique (001-7) Question

Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ?

Réponse Arthralgies : rhumatisme périphérique/ axial Uvéïte, iritis, épisclérite Erythème noueux, pyoderma gangrenosum Aphtes buccaux

Erythème noueux

Uvéïte antérieure

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum cérebriforme

Cas clinique (001-8) Question

3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-9) Question

3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn Réponse

Lésions macroscopiques à type de: Ulcérations aphtoïdes Ulcérations en carte de géographie Pavage Erythème, œdème Pseudopolypes Sténoses Epaississement pariétal Fistule

Distribution segmentaire, discontinue, transmurale Topographie

Iléale : 30 à 40 % Iléo-colique : 30 à 50% Colique : 15 à 25 % Anale : 20 à 50 %

Cas clinique (001-10) Question

4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-11) Question

4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ?

Réponse Granulome tuberculoïde (ou épithélio-

gigantocellulaire

Granulome tuberculoïde

Cas clinique (001-12) Question

5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe?

Cas clinique (001-13) Question

5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe?

Réponse Tuberculose Yersiniose

Cas clinique (001-14) Questions

6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Cas clinique 001-15) Questions

6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Réponse Recto-colite ulcéro-hémorragique Colite infectieuse Colite aux AINS Colite indéterminée

Cas clinique (001-16) Question

7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère?

Cas clinique (002-17) Question

7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère?

Réponse 5 aminosalicylates ( 5ASA, Pentasa) Corticoïdes (Solupred, prednisone)

Maladie de Crohn RCH

Présence de lésions

inflammatoires

de l’oesophage à l’iléon

terminal

Des lésions inflammatoires nettes1

(surtout ulcérées et/ou comportant

des granulomes), sont spécifiques

de maladie de Crohn (sauf iléite terminale

modérée sur quelques cm)

Iléite terminale modérée sur quelques cm,

dite iléite de reflux, seule possible

Lésions ano-périnéales Ulcérations canalaires anales,

pseudomarisques ulcérées, fissures

multiples, abcès/fistules complexes,

quasi-spécifiques de maladie de Crohn

Fissures postérieures et abcès/fistules

simples seules admises

Topographie

et distribution des lésions

coliques

Lésions typiquement :

– segmentaires et multifocales

– discontinues, c’est-à-dire ménageant

des plages muqueuses macroscopiques

ou microscopiques saines

Lésions typiquement homogènes

et continues depuis le haut du canal anal

jusqu’à la limite d’amont des lésions,

souvent abrupte

Possible foyer lésionnel péri-appendiculaire

en cas de RCH gauche

Type des lésions

macroscopiques

Ulcérations aphtoïdes plutôt observées

au cours de la maladie de Crohn

Rails longitudinaux évocateurs de maladie

de Crohn

Aspect inflammatoire continu

de la muqueuse, parsemé d’ulcérations

de profondeur variée en cas d’atteinte

plus sévère

Type des lésions

microscopiques

Mucosécrétion en général conservée,

au moins en certains endroits

des territoires lésés

Fissures en zigzag évocatrices de maladie

de Crohn

Granulomes épithélioïdes complets2

(sauf granulomes à corps étrangers)

spécifiques de maladie de Crohn

Forte déplétion en mucus

Diminution de la densité des cryptes

Surface muqueuse villeuse

1 Sauf lésions attribuables à une autre cause (exemple : gastrites et ulcérations gastro-duodénales compliquant une infection àHelicobacter pylori).

2 En un point quelconque du tube digestif (y compris en territoire macroscopiquement sain et dans la région ano-périnéale).