cardiomyopathie du péri-partum denis doyen 2 ème année desc réanimation médicale des...

Cardiomyopathie du péri-partum

Denis DOYEN2ème année DESC réanimation médicale

DES Cardiologie - NICE

Epidémiologie

• Incidence sur 100 000 naissances : 25 USA, 34 Malaisie,100 Afrique du Sud, 334 Haïti, et 980 Niger (Gentry, JACC, 2010) ,exceptionnel en Europe (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009)

• Incidence en augmentation (Sliwa, Lancet, 2006)

• Mais sans qu’il n’y ait d’explications …

• 1% des maladies cardio-vasculaires liées à la grossesse, 61% au Burkina Faso (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009)

Recommandations ?

… ESC, AHA, ACC, SFAR, SRLF … : ESC 2003

ESC 2003 (1)

ESC 2003 (2)

ESC 2003 (3)

…….

JAMA (2000)Intensive Care Medicine (2003)Critical Care Medicine (2005)

Lancet (2006)Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation (2009)

Cochrane Database of systematic reviews (2010)…….

Et quelques revues de la littérature

Définition selon la NHLBI• 4 critères (National Heart, Lung and Blood Institute = NHLBI)

- Insuffisance cardiaque survenant dans le dernier mois de la grossesse jusqu’au 5ème mois après l’accouchement

- Absence d’étiologie évidente après une recherche diagnostique approfondie

- Absence de cardiopathie connue avant l’apparition des symptômes

- FEVG < 45 % ou Fraction de raccourcissement < 30 % etDTDVG > 2,7 cm/m²

Historique

• 1849 : RITCHIE

• 1957 : MEADOWS 1ère description nosologique du syndrome en 1957 sur une cohorte de 15 patientes = « Syndrome de Meadows »

• 1971 : DEMAKIS : toute cardiopathie survenant depuis le dernier mois de la grossesse et 5 mois après l’accouchement

« Cardiomyopathie du péri-partum »(après mais aussi avant l’accouchement)

et non « Cardiomyopathie du post-partum »

ACCOUCHEMENT

GROSSESSE POST-PARTUMCARDIOMYOPATHIE DU PERI-PARTUM

8ème moisgrossesse

5ème mois post-partum

Facteurs de risque• Âge > 30 ans

• Race noire

• Multiparité – Gémellarité • Bas niveau socio-économique

• Climat chaud et humide

Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

Physiopathologie

• Quelques pistes mais pas encore élucidée - Infectieuse (virale : coxsackie, HHV6, EBV, VIH, CMV, Parvovirus B19)

- Auto-immune (immunité croisée avec cellules fœtales)

- Inflammatoire (TNF-α, IL-1β, IL-6 qui sont inotropes - ; CRP augmentée ; facteur Fas/Apo-1)

- Métabolique et endocrinienne (baisse corticoïdes et œstrogènes ; prolactine ; sélénium ; hypoK)

- Génétique (endothéline, angiotensine, troponine) (Van Spaendonck-Zwarts, Circulation, 2010)

- Traditionnelle (traditions favorisant rétention hydrosodée : régime salé)

- Prééclampsie (HTA élévation post-charge VG, dysfonction endothéliale)

Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

Diagnostic clinique

• Dyspnée, toux +++

• Mais insuffisance cardiaque le plus souvent globale (gauche et droite)

• Douleurs thoraciques (50%) angineuses ou atypiques

Radiographie thoracique

Cardiomégalie

Œdème aigu pulmonaire

ECG : anomalies fréquentes mais aspécifiques

BBG Lésion sous-endocardique

T négatives HVG

Echocardiographie transthoracique

FE < 45 %DTDVG > 2,7 cm/m²

IRM myocardique

FE < 45 %DTDVG > 2,7 cm/m²

Signes de myocardite

Coronarographie ?• Pas obligatoire

• Quand ischémie myocardique suspectée :

- Clinique : angor, FDR CV +

- Troubles ECG systématisés

- Troubles cinétiques ETT systématisés

- Insuffisance cardiaque réfractaire, choc cardiogénique

Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure, ESC 2008

Biologie

• Aspécifique :

- Insuffisance rénale modérée (bas débit cardiaque)

- Cytolyse hépatique voire insuffisance hépato-cellulaire (IVD)

- Elévation CRP (inflammation, infection ?)

- BNP (IVD et IVG)

Traitements

• Pas de traitement codifié (Carlin, Cochrane Database Syst rev, 2010)

• Traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque : diminuer pré et post-charge, résistances vasculaires, augmenter l’inotropisme

- Diurétiques, Dérivés nitrés (si TA stable), régime sans sel- IEC en post-partum (CI durant la grossesse)- BB- (Carvedilol mais attention si FEVG très altérée)- Digoxine (inotrope positifs)- Catécholamines (si état de choc) voire lévosimendan- Anticoagulants (risque cardio-embolique de 50 %) (ESC 2003)

Traitements spécifiques ?

• Immunoglobulines : améliorent la FEVG - Bozkurt, JACC, 1999 : 6 patients, 1g/kg sur 2 jours (2g/kg en tout)

• Immunosuppresseurs : améliorent la FEVG - Melvin, NEJM, 1982 : 3 patients - Mideï, Circulation, 1990 : 10 patients, Prednisone 1mg/kg/jour + Azatioprine

1,5mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines

• Bromocriptine

Dernière avancée : Bromocriptine

Hilfiker-Kleiner, Cell, 2007

Essai Bromocriptine

- 10 patientes sous Bromocriptine- 10 patientes sous traitement standard

Limites Bromocriptine

• Pas d’allaitement dénutrition nourrisson ?

• Risque nécrose myocardique ? James, JACC, 2010

Sliwa, Circulation, 2010

Traitement dernier recours : transplantation cardiaque

• Insuffisance cardiaque réfractaire malgré ttt médical optimal

• Même complications que dans les autres cardiopathies

• Mais plus de rejets

Prise en charge fœtus ?

• Dernier mois de la grossesse peu de risque extraction fœtale

• Par voie basse, sinon par césarienne (Lee, Clin Obstet Gynecol, 1989)

Pronostic• 3 évolutions possibles :

- Décès (précoce ou tardif) : 25 à 50 % (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009)

- Récupération incomplète (à 6 mois) : 30 à 50 % (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009)

- Récupération complète : 23 à 54 % (Sliwa, Circulation, 2010)

• Evolution d’autant plus favorable que la FEVG est élevée après l’épisode aigu

• Risque de récidive : 50 à 100 %

Conclusion

• Cardiopathie hypokinétique dilatée• Maladie rare mais grave de la femme enceinte• Surtout en Afrique• Physiopathologie méconnue multifactorielle• Traitement conventionnel de l’insuffisance

cardiaque• Traitement spécifique : Immunoglobuline,

Immunosuppresseurs, Bromocriptine ?

Bibliographie• Fett JD. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008

May 27;51(21):2083; author reply 2083-4. • Gentry MB, Dias JK, Luis A, Patel R, Thornton J, Reed GL. African-American women have a higher risk

for developing peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 16;55(7):654-9. • Carlin AJ, Alfirevic Z, Gyte GM. Interventions for treating peripartum cardiomyopathy to improve

outcomes for women and babies. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008589. • Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G. Peripartum cardiomyopathy due to

myocarditis. Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G.• Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E, Smedema JP, Becker A, McMurray J, Yamac H, Labidi S,

Struman I, Hilfiker-Kleiner D. Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation. 2010 Apr 6;121(13):1465-73. Epub 2010 Mar 22

• Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A, Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C, Luchtefeld M, Poli V, Schneider MD, Balligand JL, Desjardins F, Ansari A, Struman I, Nguyen NQ, Zschemisch NH, Klein G, Heusch G, Schulz R, Hilfiker A, Drexler H. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell. 2007;128:589–600.

• Lee W, Cotton DB. Peripartum cardiomyopathy: current concepts and clinical management. Clin Obstet Gynecol 1989;32:54–67.

• Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet. 2006 Aug 19;368(9536):687-93. • Bahloul M, Ben Ahmed MN, Laaroussi L, Chtara K, Kallel H, Dammak H, Ksibi H, Samet M, Chelly H, Ben Hamida C,

Chaari A, Amouri H, Rekik N, Bouaziz M. [Peripartum cardiomyopathy: incidence, pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis Ann Fr Anesth Reanim. 2009 Jan;28(1):44-60. Epub 2008 Dec 25

• Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet. 2006 Aug 19;368(9536):687-93• Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology.

Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2003 Apr;24(8):761-81.

• Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008 Oct;10(10):933-89. Epub 2008 Sep 16.

• Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R, Tokarczyk T, Alvarez RJ Jr, MacGowan GA, Murali S, Rosenblum WD, Feldman AM, McNamara DM. Intravenous immune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R, Tokarczyk T, Alvarez RJ Jr, MacGowan GA, Murali S, Rosenblum WD, Feldman AM, McNamara DM. J Am Coll Cardiol. 1999 Jul;34(1):177-80.

• Mideı¨ MG, Dement SH, Feldman AM, Hutchins GM, Baughman KL. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Circulation 1990;81:922–8.

• Fett JD. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008 May 27;51(21):2083; author reply 2083-4.