cancer du colon fx caroli-bosc mars 2005. le côlon est en amont de la j recto-sigmoïdienne 15 cm...
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CANCER DU COLON
FX CAROLI-BOSC Mars 2005
Le côlon est en amont de la J recto-sigmoïdienne
15 cm de la marge anale en rectoscopie
au dessus du corps de la 3ème vertèbre sacrée
REPARTITION GEOGRAPHIQUE
Fréquent en Europe et Amérique du Nord
Rare en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud
CANCER COLORECTAL
Problème majeur de santé publique
- 33400 nouveaux cas/an en France
- 15800 décès/an en France
INCIDENCE
Côlon : augmentation
Rectum : stable après une diminution
LES 3 NIVEAUX DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL
MOYEN : Age 3.5% avant 74 ans
ELEVE : 6 à 10% - Atcd personnels d’adénome ou de cancer - 1er degré atteint d’adénome ou de cancer
TRES ELEVE :
- 1 à 5% HNPCC
- 1% PAF
RISQUE DE CANCER COLORECTAL SUR RCH
Prévalence globale : 3.7%
5.4% si pancolite
Prévalence : 10 ans 2%
20 ans 9%
30 ans 19%
MECANISMES DE TRANSFORMATION
Muqueuse Nle Petit Ad Gros Ad K environnement facteurs génétiques
QUELLES ALTERATIONS GENETIQUES ?
Tumeurs LOH+ 85%
Instabilité des microsatellites RER+ 15%
DEUX TYPES DE CANCER COLORECTAL
TUMEURS LOH+ TUMEURS MSI+
Hyperploïdes Diploïdes
Pertes alléliques Pas de pertes alléliquesChr 17p,18q,5q
Mutations APC P53 +++ Mutations APC P53 +/-
Activation Ki-ras +++ Activation Ki-ras +++
REPARTITION DES POLYPES ET DES CANCERS SUR LE CADRE COLIQUE
COLON Dt16.2% / 15.4%
TRANSVERSE6.1% / 3.1%
COLON G11.8% / 12.3%SIGMOIDE
4O.9% / 41.7%
RECTUM25.2% / 27.7%
FILIATION ADENOME-CANCER : La preuve par 2
Reliquats Macroscopie
adénomateux de la tumeur
Côte d’Or 80% 80% bourgeonnant
Japon 20% 80% infiltrant
FILIATION ADENOME-CANCER UNE CERTITUDE
80% des cancers colorectaux en Occident
Délai nécessaire 9 ans
PREVALENCE DES ADENOMES
45-49 ans = 7%
50-59 ans = 15%
65-69 ans = 20%
Taux cumulé de cancer pendant la vie = 4%
FACTEURS DE RISQUE
Taille
Multiplicité
Degré de dysplasie
Présence d’un composant villeux
TAILLE
Diamètre de l’adénome Risque de cancer
< 5 mm 0%entre 5 et 10 mm 0.3%entre 10 et 20 mm 9% > 20 mm 28%
PRESENCE D’UN COMPOSANT VILLEUX
Type d’adénome Risque de
foyer carcinomateux
Tubuleux 1.3% Tubulo-villeux 11.6% Villeux 14.4%
HISTOIRE NATURELLE D’UN ADENOME TRANSFORME
21
3
4
Adénome sessile T
Adénome pédiculé T gg=minime
gg=10/15%
gg=27%
gg=0%
SM
M
MM
Collet
ADK
HISTOIRE NATURELLE D’UN CANCER
Début
DétectabilitéTempslatence
Symptômes
Diagnostic
Survie
Dépistage Diagnosticprécoce
Efficacité thérapeutique
Mortalité due aux autres causes
Décès
CONDITIONS OPTIMALES D’UN DEPISTAGE ORGANISE
OBJECTIFS M24
Principal : mortalité
Secondaire : incidence (lésions pré-K)
CONDITIONS DE VALIDITE M25
Test sensible, spécifique, facile à réaliser,
sans risque, peu onéreux
HEMOCCULT II
50% des cancers 20% des adénomes > 1cm Le test s’adresse à des gens bien portants asymptomatiques non demandeurs de soins
EVALUATION DU TEST HEMOCCULT
Nottingham
Angleterre
Funen
Danenark
Bourgogne
France
population 152850 61933 91553
Année de début
1981 1986 1988
Groupe d’âge
50-71 45-74 45-74
EVALUATION DU TEST HEMOCCULT
Nottingham
Angleterre
Funen
Danenark
Bourgogne
France
Test de dépistage
Hémoccult
Non RH
Hémoccult
Non RH
Hémoccult
Non RH
Répétition du test
2 ans 2 ans 2 ans
Régime oui non non
Distribution Postal Postal/relance Médecin/postal
EVALUATION DU TEST HEMOCCULT
1ère campagne
Nottingham
Angleterre
Funen
Danenark
Bourgogne
France
Participation 54 % 67% 68%
Taux de positivité
2.1% 1.0% 2.1%
RESULTATS DU DEPISTAGE HEMOCCULT II
Kronborg et al. Mortalité -18%
Hardcastle et al. Mortalité -15%
Faivre et al. Mortalité -14%
SIGNES CLINIQUES
Douleurs abdominales
Rectorragies
Alternance diarrhée/constipation
Anémie
SIGNES CLINIQUES
Occlusion
Perforation
EXAMEN CLINIQUE
- Foie tumoral, ascite
- Toucher rectal ++
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
BILAN D’EXTENSION(en l’absence de métastases)
Echographie abdominale (si doute scanner)
Radiographie pulmonaire (si doute scanner)
Opacification radiologique
- Occlusion aigüe
- Coloscopie incomplète
- Problème de repérage
SYNDROMES FAMILIAUX
Polypose Adénomateuse Familiale (gène APC)
HNPCC (S de Lynch) : critères d’Amsterdam II
- Au moins 3 sujets K dont 1 uni / 2 autres au 1°
- Au moins 2 générations successives
- Au moins 1 K diagnostiqué avant 50 ans
INDICATION DE RECHERCHER PHENOTYPE RER +
Patient < 50 ans
1 ATCD au 1° de K côlon ou utérus
Adénomes > 1 cm à moins de 40 ans
Si critères d’Amsterdam +ou si RER +
CS d’oncogénétique
Après information et accord écrit du patient
Prélèvement sanguin Mutation
BILAN D’OPERABILITE
En fonction de la consultation d ’anesthésie
TRAITEMENT EN L’ABSENCE DE METASTASES
La base du traitement est la chirurgie avec ligature première des pédicules vasculaires
Voie d’abord = laparotomie
Exérèse large = 5 cm de sécurité
Curage GG adapté = au moins 8 GG analysables
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Côlon D = Hémicolectomie Dte
Côlon G = Hémicolectomie G ou Seg
Côlon transverse = Adapté + Omentectomie
Adhérences viscérales = résection en bloc
CHIRURGIE D’URGENCE
Occlusion Localiser TDM
- Côlon D = 1 temps
- Côlon G = 2 temps
Perforation Exérèse de la T
Colostomie
CLASSIFICATION TNM
T-Tumeur primitive
T0 : pas de tumeurTis : cancer in situT1: envahit la sous muqueuseT2 : envahit la musculeuseT3 : envahit la sous-séreuseT4 : envahit la séreuse ou Org adjacents
ADP régionalesNx : < 8 GG examinésN0 : pas d’atteinte GG
N1 : 1 à 3 GG régionaux +N2 : 4 GG régionaux +
METABOLISME ET MODE D’ACTION DU 5 FU
VOIE CATABOLIQUE VOIE ANABOLIQUE
5 FU
EXCRETION URINAIRE
DPDFU-H2
FUPA
FBAL
FUMP ARN
FdUMP
TS
DNA
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
T1-T2 N0 = Chirurgie seule
T3-T4 N0 = Chirurgie seule
Tous T N1-N2 = FUFOL ou LV5FU2
FOLFOX ?
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
ESSAIS THERAPEUTIQUES :
Stades II: PETACC 4: FOLFIRI VS SURVEILLANCE
Stades II HR ou III: AVANT: AVASTIN / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4
Stades III HR: ERBHICOL: CETUXIMAB / FOLFOX 4 VS FOLFOX 4
SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT CURATIF
Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Echographie abdominale tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Radiographie du Thorax 1 fois/an
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si Nle
ACE ?
BILAN D’EXTENSION SI METASTASES HEPATIQUES
Scanner Abdomino-pelvien
Scanner Thoracique si exérèse possible
IRM Hépatique si métastasectomie hépatique
PET Scan ?
METASTASE HEPATIQUE RESECABLE
CT néoadjuvante ou adjuvante ?
Echographie per-opératoire +++
Marge de sécurité > 1 cm
Embolisation ?
METASTASES NON RESECABLES
TRAITEMENT = CHIMIOTHERAPIE
GERCOR : ESSAI STRATEGIQUE
Patients
n = 226
RO % SSP
Mois
SG
Mois
FOLFOX
FOLFIRI
56
7
8.1
4.1
21.5
FOLFIRI
FOLFOX
55.7
21
8.5
2.5
20.4
LA CHIMIOTHERAPIE PEUT RENDRE RESECABLES DES METASTASES HEPATIQUES
CARACTERISTIQUES BISMUTH GIACHETTI
Résection 53/330 (16%) 77/151 (51%)
Métastases unilobaires
? 58.4 %
Nb de cycles 9.6 ?
Résection complète 87 % 75.3 %
Récidive hépatique 64 % 45 %
SSP 42.9 mois 17 mois
% survie à 5 ans 40 % 50 %
CHIMIOTHERAPIE EN SITUATION PALLIATIVE : EXISTE -T-IL UNE LIMITE
D’AGE ?
LES FAITS
< 65 ans58 %
65-75 ans 33 %
>75 ans7 %
QUE CRAINDRE ?
Réduction de l’activité DPD avec l’âge
Diminution de la clairance plasmatique chez les sujets âgés et particulièrement les femmes
LA REALITE
Popescu et al. J Clin Oncol 1999
844 patients / 186 >70 ans
Protocoles = FUFOL Mayo – 5 FUc - Tomudex
Tolérance = Identique en dehors des mucites
QU’EN EST-IL DE L’OXALIPLATINE ET DU CAMPTO ?
Tolérance semble bonnede Gramont et al. J Clin Oncol 2000
Rothenberg et al. Cancer 1999
Risque plus important de diarrhées
NOUVELLES APPROCHES
Les inhibiteurs des récepteurs à l’EGF
Les inhibiteurs des récepteurs de VEGF
Les inhibiteurs de COX 2
INHIBITEURS EGF r
R
TK
CROISSANCE TUMORALE
IMC 225
Mendelshon 1997
INHIBITEURS VEGF r
VEGF A CELLULES ENDOTHELIALES
TKVEGF r1/2
MIGRATION CELLULAIRE
REPONSE MITOGENIQUE
HYPOXIEBEVACIZUMAB
LES INHIBITEURS DE COX 2
SUREXPRESSION COX 2
ANGIOGENESE
PHENOTYPE TUMORAL
APOPTOSE
IMMUNOSUPRESSION
CANCER DU COLON REFRACTAIRES A L’IRINOTECAN
Etude BOND ASCO 2003
576 patients, 82% EGF r +
Cetuximab + Campto VS Campto
RP : 22.9% / 10.8%
SD : 55.5% / 32.4%
SSP : 4.1 / 1.5 P<0.001
THERAPIE CIBLEE 1ère LIGNE METASTATIQUE
Hurwitz et al. N Engl J MED 2004
813 patients
IFL / Placebo VS IFL / Bevacizumab
RP : 34.8% / 44.8%
SSP : 6.2 / 10.6
SM : 15.6 / 20.3
CONCLUSIONMOIS
6
12
18
24SEQUENTIEL
MONOTHERAPIESBI-THERAPIES
ABS
5 FU IV In TS 5 FU O OXA IRI OXA + IRI
CONCLUSION
MOIS
6
12
18
24
THERAPIES CIBLEES
CETUXIMAB + FOLFIRI AVASTIN + FOLFIRI
CANCER DU RECTUM
Rectorragies
Epreintes/tenesme/faux besoins
Toucher rectal ++
ANATOMIE
Evaluée par rectoscopie rigide ou cliché du rectum de profil après opacification
Bas rectum : 0 à 5 cm / 2 cm Bd > SPH
Moyen rectum : 5 à 10 cm / 2 à 7 cm Bd > SPH
Haut rectum : 10 à 15 cm / > 7 cm Bd > SPH
BILAN D’EXTENSION
TR
Rectoscopie au tube rigide + coloscopie
Echo-endoscopie
Scanner pelvien si grosse T ou écho-endoscopie impossible
BILAN D’EXTENSION(en l’absence de métastases)
Echographie abdominale (si doute scanner)
Radiographie pulmonaire (si doute scanner)
Opacification radiologique
- Occlusion aigüe
- Coloscopie incomplète
CLASSIFICATION TNM
T-Tumeur primitive
T0 : pas de tumeurTis : cancer in situT1: envahit la sous muqueuseT2 : envahit la musculeuse T3 : envahit la graisse péri-rectaleT4 : envahit organes adjascents
ADP régionalesNx : < 8 GG examinés
N0 : pas d’atteinte GG N1 : 1 à 3 GG régionaux +
N2 : > 4 gg régionaux +
TRAITEMENT = CHIRURGICAL
Qualité ++
Exérèse du mésorectum +++++
Résection du rectum 5 cm au bord <de la T
RT pré-op +++ : bas + moyen rectum
T3/T4 et tous T N1/N2
RADIOTHERAPIE
45 GY EN 5 semaines étalées puis chirurgie après 6 à 8 semaines
25 GY en 8 jours et chirurgie précoce
RT/CT post opératoire ?
CT adjuvante ?
INDICATIONS
us T1-T2 N0 > 3cm diamètre : CHIR
us T3-T4 ou N+ : RT pré-op + CHIR
us T4 : RT/CT
CHIRURGIE
Résection antérieure ++
Amputation abdomino-périnéale
< 2cm ligne pectinée = 4 cm MA
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