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D R M I C K A Ë L G O U TS E R V I C E D E C H I R U R G I E D I G E S T I V E E T C A N C É R O L O G I Q U EC H U L E B O C A G E V E N D R E D I 0 8 D É C E M B R E 2 0 1 7
CANCER COLORECTAL
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PLAN
Cancer
• Définition• Histologie• Primitif et secondaire• Dissémination• Classification TNM• Principes de traitement
Colorectal
• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement
• Chirurgie• Pronostic• Suivi
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CANCER
• Définition : Multiplication et propagation anarchique de cellules anormales
• Erreur réplication ADN• Masse qui grossit, s’étend et tue….• Bénin/Malin• Synonymes :
• Tumeur• Néoplasme• Masse• Polype ?
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TOUTE CELLULE A « SON » CANCER
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TOUTE CELLULE A « SON » CANCER
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TYPES DE CANCER
• Les carcinomes: tissu épithélial. Fréquents chez l'adulte
• Les sarcomes: tissu conjonctif. Moins fréquents chez l’adulte
• Les tumeurs primitives du SNC • Les hémopathies malignes: leucémie, lymphome
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PRIMITIF ET SECONDAIRE
• Tumeur du : ………….. = Primitif• Tumeur dans le : ……………. = Secondaire ou primitif• Modes de dissémination des cancers
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DISSÉMINATION CANCÉREUSE
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GANGLIONNAIRE
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SANGUINE
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CLASSIFICATION TNM (CARCINOMES)
• Croissance locale – infiltration, compression, ulcération, saignement, obstruction (locale)
• Phase lymphatique (régionale)• Phase métastatique (à distance)
• Différente pour chaque organe
Diagnostiquer un cancer c’est: 1-Diagnostic tumoral2-Bilan d’extension – « staging »
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TRAITER
• T: chirurgie, radiothérapie• N: chirurgie, chimiothérapie• M: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie
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PLAN
Cancer
• Définition• Histologie• Primitif et secondaire• Dissémination• Classification TNM• Principes de traitement
Colorectal
• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement
• Chirurgie• Pronostic• Suivi
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COLO-RECTAL : ÉPIDÉMIOLOGIE
• 3ème cancer en fréquence (prostate et sein)• 42 000 nouveaux cas/an en France• 18 000 décès/an en France (2ème cause de décès pour
cancer après le poumon)• 1,6 ♂: 1 ♀• Pic de fréquence: 60-70 ans• 95% des cas après 50 ans• Survie à 5 ans : 60 %• Localisation :
• Colon droit : 20-30 %• Colon gauche : 30-40 %• Rectum : 30-40 %
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POURQUOI ?
• Cellules en division constante (renouvellement en 3 à 6 j)
• Anomalies de réplication – altérations des gènes • Génétique ≠ héréditaire
• Acquis (80% ) • « Contexte familial » (15%)• Gène connu (5%):
• 4% HNPCC (Lynch)• 1% PAF
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FORMES FAMILIALES
• Polypose adenomateuse familiale (PAF)• Mutation gène APC• Nombreux polypes coliques• Polypes duodenum
• Syndrome de Lynch• Hereditay Non Polyposis Colon Cancer (HNPCC)• Mutations gènes réparation ADN• Atteintes autres organes = « spectre » HNPCC
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ET POURQUOI MOI ???
• ???• Génétique• MICI• Mauvaises habitudes: tabac, alcool, sédentaire• Diète: viande rouge, charcuterie, hypercalorique
(obésité), peu de fibre
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DU POLYPE BÉNIN AU CANCER
• 80 % des cancers recto-coliques se développent à partir d’un adénome.
• Le risque de transformation dépend de la taille (donc du temps de croissance), de l’importance de la composante villeuse et des altérations cellulaires (dysplasie).
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ADENOME : LE PRÉCURSEUR
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DÉPISTAGE
• Entre 50 et 74 ans• Tous les 2 ans• Test Hémocult : recherche traces de sang dans les
selles
• Si positif : coloscopie• VPP : 10 %• Moins de faux négatifs possible
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MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Longtemps asymptomatique: importance du dépistage• Locales
• masse (douleur, obstruction, masse, compression, troubles ou modification du transit)
• ulcération (saignement, perforation)
• Régional• Adénopathies• Carcinose péritonéale: ascite, nodules (Douglas)
• A distance: métastases• Foie : hépatalgie, cholestase• Poumons
• Générales: • 5A (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, AEG, Anémie)
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MANIFESTATIONS SPÉCIFIQUES AU RECTUM
• Occlusion• Syndrome rectal:
• Douleur• Faux besoins impérieux et fréquents avec émission de
glaires sanglantes • Rectorragie – anémie possible• Tenesme (≠ épreinte)• Abcès
• Fistule avec vagin ou vessieAccessible parfois au Toucher Rectal (+TV)
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DIAGNOSTIC
• Cancer : • Coloscopie totale• Biopsies ++++
• Extension à distance• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• Foie• Poumons• Carcinose péritonéale
• IRM +/- Echo-endoscopie• Marges latérales
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LAVEMENT BARYTÉ
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ASPECT TYPIQUE « TROGNON DE POMME »
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AU TERME DU BILAN
• Métastases hépatiques, pulmonaires, carcinosepéritonéale – ne sont plus une contre-indication absolue au traitement curatif
• Tenir compte de:• Etat général du patient, comorbidités• Le mode de présentation (occlusion, saignement)• Le bilan d’extension (TNM)• Le siège de la tumeur (rectum)
•RCP
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TRAITEMENT
• Pour guérir la chirurgie est indispensable… mais pas toujours suffisante
• … mais ce n’est pas parce qu’on est opéré qu’on est sûr d’être guéri!
• Pour le primitif: chimiothérapie adjuvante (si N+), radiothérapie ou RCT (préopératoire ou postopératoire pour le rectum)
• Pour les métastases: chimiothérapie (périopératoireou seule), radiothérapie, radiofréquence…
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TRAITEMENT
• Chirurgie: traitement local• Radiothérapie: traitement local (seulement rectum)• Chimiothérapie: traitement systémique:
• Pour diminuer la tumeur avant la chirurgie: préopératoire ou néoadjuvante
• Pour éliminer des éventuelles cellules parties en voyage (« chimio de sécurité »): adjuvante
• Pour freiner la maladie métastatique: palliative
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CHIRURGIE
• Résection oncologique• Exérèse tumeur primitive avec marges de sécurité• Curage ganglionnaire associé (TNM)• Coelioscopie vs laparotomie
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COLECTOMIE DROITE
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COLECTOMIE TRANSVERSE
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COLECTOMIE GAUCHE
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RÉSECTION ANTÉRIEURE DU RECTUM
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AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE
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AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE
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STOMIE
• Types de stomie:• Organe• Temporaire – définitive• Terminale – latérale
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POURQUOI FAIRE UNE STOMIE ?
• Impossibilité anatomique de faire autrement• Contexte local ou systémique contre l’anastomose• Pure dérivation:
• lever une occlusion• protéger/défonctionnaliser l’aval
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CHIRURGIE EN URGENCE
• Perforation: • résection segmentaire + stomie
• Occlusion: • Chirurgie en 1, 2 ou 3 temps• Endoprothèse
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RISQUES CHIRURGIE COLORECTALE
• Complications générales de la chirurgie et de l’anesthésie
• Fistule – infection intra-abdominale• Abcès de paroi• Hémorragie• A long terme (séquelles):
• Colectomie segmentaire: modification du transit• Résection rectum:
• Digestives: urgence, fractionnement, rarement incontinence• Sexuelles: dysfonction érectile, éjaculation rétrograde,
sécheresse vaginale
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QUELS TRAITEMENTS APRÈS L’INTERVENTION ?
• Radiothérapie : uniquement pour rectum• Chimiothérapie• Fonction TNM
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PRONOSTIC
• En fonction du stade• Survie relative a 5 ans à 56% en global• 1/4 ont des métastases au diagnostic: survie a 5 ans
de 11%
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SUIVI BIEN CODIFIÉ
• Pendant 5 ans: examen clinique + imagerie (foie/poumon)
• Plus rapproché les 3 premières années• Coloscopie à 3 ans• Les métastases tardives sont rares mais existent
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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