btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées

Traitement endovasculaire en infra-poplité

Dr LHOEST Nicolas

Clinique de l’orangerie STRASBOURG

Hôpital Albert Schweitzer COLMAR

2ème rencontre paramédicale en cardiologie interventionnelle de la région

nord-est

n Urgence de positionnement diabétologique

n Urgence de prise en charge épidémiologique

Selon les prédictions de l’OMS

Principes

n stade 3 (ischémie critique) ou 4

n Sauvetage de membre uniquement

n Patient souvent fragile

n Attention aux autres comorbidités 3

Ischémie critique des membres inférieurs

n Il s’agit de plus en plus souvent la 1ère manifestation d’une artériopathie périphérique

n Vieillissement de la population/ Prévalence du diabète

n Ce n’est pas une population de claudiquants

n Lésions infrapoplitées : traitement endovasculaire

n Perméabilité décevante des pontages distaux

n Patients agés avec forte co-morbidité

n En complément d’une prise en charge multi-disciplinaire

Toujours traiter de l’amont vers l’avaln Aorto-iliaque

n Trépied fémoral (conditionne la voie d’abord)

n Fémorale superficielle et poplitée

n Occlusion ++, souvent anciennes et pauçi-symptomatiques (collatéralité via la profonde)

n Le traitement des lésions visant à améliorer la collatéralité (PTA iliaque, profondoplastie) seront suffisante chez le claudiquant .. Mais insuffisante pour cicatriser un stade IV(« straight line flow to the foot»)

n Recanalisation nécessaire pour accéder aux lésions d’aval

n Axes jambiers infrapoplités dites lésions BTK (« below the knee »)

ETUDES

Etude DESTINY : 12 months data

BMS Vision

DES Xience V p-value

12 month primary patency 54.4% 85.2% 0.0001

Mean LLL (±SD), mm 1.41 (±0.89) 0.78 (±0.63) 0.001

Late loss Index 46.00 26.59 0.001

Dr BOSIERS

COMMENT

HbA1cStaphylocoque ?

Angioplastie

Les acteursInfirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins

vasculaires, Diabiétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs ,

pharmacien

CAT

VITE !!!

n Pas de bilan ou peu de bilan( echodoppler si rapide)

n Clinique prépondérante : stade clinique + pouls poplité et absence de pouls distaux + patient diabétique : 100 % de Pb jambier

n angioTDM + angioIRM n =

n Inefficace pour la prise de décision technique n Inefficace dans le diagnostic (calcification….) n Et perte de temps + risque iodé (TDM)

VITE !!!

ANGIOGRAPHIE DISTALE et VITE À visée diagnostique et surtout thérapeutique

Il faut savoir choisir le bon matériel de sauvetage

14

Techniques

n Voie antérograde 4F+++

n Matériels et techniques coronaires

n Guide 0.014

n Parfois 0.018

n Ballon+++long ou court

n Stent -

Stratégie dans BTK

n Lésion courte lésion longue

ballon

Stent en bail out

Lésion ostiale ou calcifié autres

Stent sur ballon Stent autoexpansifStent sur ballon

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Lésion courte (1)

Lésion courte (1)

Occlusion tronc tibio-peronier D

-Passage d’un guide Miracle 12g

-Echec de franchissement d’un ballon coronaire

-Passage d’un micro-catheter Finecross

-Prédilatation de la lésion avec un ballon coronaire Pantera 2.0/20, puis 2.5/30

-Stenting final avec un stent periphérique Astron Pulsar

Résultat final après recanalisation

Lésion courte (1)M6

Lésion courte (2)

Guide ASAHI FIELDER XT

FIELDER XT

-Guide souple, hydrophile et fragile!

-1er guide polymérique effilé (extrémité à 0.009 inch), intérêt pour franchir via les micros canaux

-A utiliser dans le franchissement des CTO par la technique de glisse « sliding technique »

PASSEO18 2.5/40mm

PULSAR18 4/100mm

Ballon 2.5/100mm

Ballon 2.5/150mm

Les lésions de bifurcationn Périphérique

n Même technique : lésion BTK

Guide coronaire Asahi Prowater

Guide coronaire Whisper MS

Les lésions de bifurcation

Mise en place du stent et provisional T-stenting

Lésion longue (1)

Résultat sans stent

Lésion longue (2)

Cypher 3./28mm

Ballon 2.5/150mm

Mr Z

Mr Z

Résultat final après angioplastie au ballon et stent

Le rotablator « périphérique »

Le rotablator « périphérique »

BOLIARECANALISATION PAR VOIE SOUS INTIMALE

Bolia Mini-Cath 4F 20 cm, guide TERUMO ANGLED

BOLIA/BTK

Pseudo voie rétrograde

Rétrograde approche

n Uniquement si échec antérograde

Occlusion tibiale postérieure

Occlusion péronière

Cas cliniques

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Cas clinique 1

n Homme de 85 ans n Diabétique type 2

insulino-requérant n Insuffisant rénal en

pré-dialyse (FAV déjà réalisée)

n Dénutrition sévère n Infection sévère de

l’avant pied

Dr Eric Weiss - GHCA

Artériographie pré OP

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Dilatation endoluminale per- cutanée (accès fémoral controlatéral) + endoprothèse

Dr Eric Weiss - GHCA

Résultat final

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Cas clinique 2

n M.Schae. , né en 1943 n diabète 2 insulino-requérant + obésité n 2005 :

nNécrose avant pied G + sténose serrée CIG nMise à plat nécrose avant pied G nEndartériectomie carotide G nSténose 80% jonction fémoro- poplité G nPouls poplité bien perçu nAmputation transmétatarsienne G nCicatrisation en 5 mois.

Dr Eric Weiss - GHCA

n Réadmission en mars 2010 n infection aigüe de l’avant pied D avec

lymphangite n Mise à plat + Tt ATB n Bilan invasif artériographique MID

nSténose serrée jonction fémoro- poplité D nAxe tibial antérieur avec occlusions

segmentaires nOcclusion pédieuse

Dr Eric Weiss - GHCA

Bilan invasif initial

Dr Eric Weiss - GHCA

Dilatation + endoprothèse AFSD 29/O3/2010

Dr Eric Weiss - GHCA

Suite du traitement…

n Amputation ouverte avant pied D n Plusieurs exérèses complémentaires n Pst VAC n 3 séries de greffes cutanées + pst VAC n Contrôle artério : complément de

dilatation recanalisation tibiale antérieur vu l’état et l’évolution locale

Dr Eric Weiss - GHCA

Etat clinique à 2 mois de la dilatation + endoprothèse AFS + greffes

Dr Eric Weiss - GHCA

Contrôle artériographique à 2 mois

Dr Eric Weiss - GHCA

Procédure

Avant la procédure Après la procédureDr Eric Weiss - GHCA

Résultat à 1 mois après dilatation complémentaire étagée

Dr Eric Weiss - GHCA

Résultat à 18 mois

Dr Eric Weiss - GHCA

Au final

Pied diabétique =

Urgence

Coro: 2.30 h Ballon: 2.40 h

Conclusions

n Matériels et techniques spécifiques

n Techniques coronaires et matériels coronaires intéressants

n Team

n Au cas par cas