bon usage des psychotropes chez la personne âgée...

Bon usage des psychotropes

chez la personne âgée

Professeur Pierre JOUANNY

CMRR

Pôle de Gérontologie

CHU d’Amiens

Introduction

Le médicament est avant tout une chance

Le progrès médicamenteux doit profiter aux sujets âgés

Il y a urgence à

optimiser la prescription

éduquer les sujets âgés

pour

diminuer le risque iatrogénique

et améliorer l’observance

Hanlon, Am J Med 1996Avorn, JAMA 2001

Nombre de conditionnement par

ordonnance

012345678910

moins

de 2

ans

2-15

ans

16-39

ans

40-64

ans

65-79

ans

80 ans

et plus

homme

femme

Prévalence des troubles

psychiatriques DSM-IV chez la PA

Ritchie K, Br J Psychiatry 2004; 184: 147-52

HTA

Troubles du rythme

Coronaropathies

Broncho-pneumopathie

Insuffisance cardiaque

État confiné

États dépressifs

Pathologie de la hanche

Incontinence

Syndrome démentiel

Syndrome abdominal

Pathologie osseuse

Syndrome digestif haut

AVC

Cancers

États anxieux

Phlébite, ins.veineuse…

Malaises, PdC…

Anémies

0 10 20 30 40 50

SMTI

non SMTI

En % de patients présentant

l’état pathologique

Les états pathologiques

Polypathologie des PA

Enquête EHPA 2003 4500 résidants

87 % affection neuropsychiatrique 32 % syndromes dépressifs

35 % syndromes démentiels

28 % troubles du comportement

74 % affection cardiovasculaire 46 % HTA

29 % insuffisance cardiaque

45 % affection ostéoarticulaire

40 % affection uro-néphrologique 33 % incontinence urinaire

35 % affection gastro-entérologique

25 % affection endocrinienne

20 % affection broncho-pulmonaire

7 pathologies par résidant 33 % > 7 pathologies

Dutheil, 2006; www.sante.gouv.fr/dress

Consommation psychotrope

chez la PA

Paterniti S, Rev Epidemiol Sante Publique 1998; 46: 253-62.

Usage de psychotropes et PA

Étude PAQUID, Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,

Étude cas-témoin intra-cohorte : 150 cas de démence incidente au cours du suivi

3159 témoins sans démence au moment du diagnostic

Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).

Usage d’au moins un psychotrope au cours des deux dernières semaines, 37,6 %

Benzodiazépine 31 % une 86 %

deux 13 %

trois 1 %

autres psychotropes 10 %

Benzodiazépine Usage concomitant

antidépresseurs 10,5 %

neuroleptiques 6,1 %

Usage régulier 55,9 %

Fourrier A, Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 419-25

Faut être drôlement costaud pour être malade à ce point-là !

Prévalence annuelle d’usage

des psychotropes

Étude ESEMeD 2001-2003 Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006

Consommation de

psychotropes en France

Anxiolytiques Hypnotiques Antidépresseurs

Étude CNAM-TS 2000Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006

Consommation de

psychotropes selon l’âge

enquête MGEN 2004

Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006

Médicaments les plus vendus

en officine en 2003

AFFSaPS 5ème édition AFFSaPS, 2005:116

Anti démentiel

Iatrogénie médicamenteuse

Morbi-mortalité :

APNET – 10 SAU français

21,2 % d’admissions dus à un possible EIM

7,3 % d’admissions vraisemblable ou très vraisemblable

PA

Plus d’admissions pour EIM

Niveau de gravité plus élevé

Évitabilité plausible dans 37,9 % des cas

Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70

Iatrogénie médicamenteuse

Classes médicamenteuses en cause

APNET – 10 SAU français

Psychotropes 20,5 %

Médic cardio-vasculaires 15,4 %

Antalgiques et AINS 13,9 %

Diurétiques 11,7 %

Anticoagulants 9,3 %

Queneau, Bull Acad Nat Med 2003; 187: 647-70

Classes médicamenteuses

concernées

Cardio-vasculaire Anti-hypertenseurs

Digitaliques

Anti-arythmiques

Psychotropes BZD et apparentés

Antidépresseurs

Neuroleptiques

Autres médicaments Antibiotiques

AINS

Anticoagulants

Hypoglycémiants

Antalgiques (opioïdes)

« malaise, chutes, AEG » Hypotension artérielle

Déshydratation, IR fonctionnelle

Troubles rythme/conduction

Troubles cognitifs, confusion

Chutes

Hémorragies digestives, tr digestifs

Néphropathie tubulo-interstitielle

Rétention urinaire

Accidents allergiques

Hypoglycémies

hépatites

Caractéristiques des accidents

médicamenteux

Atypiques

Malaises, chutes, AEG, confusion…

Plaintes absentes ou tardives

« auto-aggravation » de la iatrogénèse

Sevrage en benzodiazépine

---> confusion

---> neuroleptiques

---> chutes

Psychotropes et chute

Leipzig RM, J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-9

Usage de BZD

et déclin cognitif

Étude PAQUID, Sujets ≥ 65 ans, non institutionalisés,

Étude cas-témoin intra-cohorte : 150 cas de démence incidente au cours du suivi

3159 témoins sans démence au moment du diagnostic

Suivi de 8 ans avec 4 évaluations à l’inclusion (1989), 3, 5 et 8 ans (1997).

Traitements prescrits et non prescrits au cours des deux dernières semaines.

Types d’usage : cas témoins non usagers : 35.3 % 51.3 %

usagers actuels 34.3 % 33.2 %

ex-usagers : 12.9 % 6.3 % fin de l’usage 2-3 ans avant la date index

Conclusion : Survenue d’une démence deux fois plus fréquente chez les ex-usagers.

Pas d’association entre usage actuel et démence.

Lagnaoui R, J Clin Epidemiol 2002; 55: 314-8

Facteurs de iatrogénie

médecin-dépendants

Excès de traitement : « overuse »

Absence d’indication

Pas d’efficacité prouvée (SMR insuffisant)

Prescription inappropriée : « misuse »

Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA

Critères de Beers

Liste française

Insuffisance de traitement : « underuse »

Legrain, HAS 2005; www.has-sante.fr

Facteurs de iatrogénie

médecin-dépendants

Excès de traitement : « overuse »

Anxiolytiques

Hypnotiques

Prescription inappropriée : « misuse »

Rapport bénéfice/risque inappropriée aux PA

ATD tricycliques

Insuffisance de traitement : « underuse »

ATD ISRS

Anti-démentiel : IAChE, memantine

Évaluer le risque iatrogèneListe de « Beers », molécules considérée comme

inappropriée chez les sujets âgés

MEDICAMENTS MOTIF

Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol

Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS

métoclopramide Sd extrapyramidal

Certains antispasmodiques

(visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)

anticholinergiques

BZD à demie vie longue

(lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, )

(préférer : Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h)

Sédation, chutes

Digoxine dose élevée intoxication

Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA

Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée

Arch Intern Med 1997; 157:1531-6

Liste de « Beers »

MEDICAMENTS MOTIF

Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique

Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique

Fer forte dose Trouble digestifs

Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie

Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.

Ticlopidine Toxicité hématologique

Scopolamine anticholinergique

autres anticholinergiques

(théralène, tricycliques, ditropan ...)

Anticholinergique (confusion,

rétention, glaucome,PA..)

2 AINS Effets indésirables majorés

2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés

Arch Intern Med 1997; 157:1531-6

Liste Française

Liste Française

Psychotropes

Classes thérapeutiques :

Anxiolytiques et Hypnotiques, Antidépresseurs, Neuroleptiques, Thymorégulateurs.

De manière générale

Il faut respecter

les indications,

les durées de traitement,

les posologie initiales ;

tenir compte d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique associée ;

éviter d’associer les psychotropes entre eux

en raison en particulier d’une augmentation du risque de chutes, de troubles de la vigilance et/ou d’effets anticholinergiques pour certains d’entre eux.

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Dépression du sujet âgé

Une pathologie fréquente et grave

prévalence après 65 ans

symptômes dépressifs 15 %

états dépressifs majeurs (Sd D aigus) 3 %

dysthymies (Sd D chroniques) 10 à 15 %

en institution

maison de retraite 20 à 25 %

sanitaire 40 à 45 %

taux de suicide

sujet âgé x2 / sujet jeune

Suicide et dépression

Versus 22 /adolescents et 14 /adultes

Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006

Suicide et dépression

Rapport OPEPS Bon usage des psychotropes 2006

Plus on est âgé, plus les antidépresseurs préviennent le suicide

Dépression du sujet âgé

Un diagnostic délicat

signes habituels souvent masqués

tristesse de l’humeur

ralentissement psychomoteur

5 masques

troubles cognitifs : pseudo-démence dépressive

troubles anxieux : dépression agitée ou hostile

plaintes somatiques : dépression masquée

propos délirants : dépression délirante

attitudes régressives : état régressif

Antidépresseurs

Lors d’un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) le risque d’hyponatrémie doit être surveillé.

Il peut se manifester par un syndrome confusionnel voire des convulsions.

En cas de traitement par imipraminique, qui ne doit jamais être utilisé en première intention

et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans :

Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée puis augmenter progressivement

La surveillance clinique régulière est indispensable en raison d’une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique

et à la sédation

ainsi qu’aux complications dues à l’effet anti-cholinergique : constipation, iléus paralytique, rétention d’urine, glaucome aigu, confusion mentale

L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

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Que les ISRS (voire mianserine)

Répartition des ventes en

valeurs des antidépresseurs

Agence du médicament. Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques, 1998: 29

RMO

« Prescription des antidépresseurs »

Prévalence de la M Alzheimer

0

10

20

30

40

50

60

65-69 70-74 75-79 80-84 >85 ans

H - Eurodem

H - Paquid

H - CHS USA

F - Eurodem

F - Paquid

F - CHS USA

Paquid : Ramaroson, Rev Neurol 2003; 159: 405-11

Eurodem : Lobo, Neurology 2000; 54:S4-9

Fitzpatrick, J Am Geriatr Soc 2004; 52: 195-204

Médicaments utilisés dans le

traitement de la M Alzheimer

Les IAChE sont efficaces, modestement

mais scientifiquement incontestablement

Importance du contexte familial

HAS : SMR important et ASMR faible (IV)

Il faut les continuer tant que des critères d’évaluation sont possibles : La cognition, peut-être

L’autonomie et le comportement, sûrement.

Et en l’absence d’effet secondaire !

Traitement

de la M Alzheimer

Les anticholinestérasiques et la mémantine ont des indications spécifiques en fonction de la sévérité de la maladie déterminée en fonction des résultats des tests cognitifs

Les indications actuelles sont limitées à la démence de type « Alzheimer » elles doivent être réévaluées en fonction

du caractère modéré du bénéfice attendu,

des effets indésirables fréquents notamment digestifs pour les anticholinestérasiques

et de la comorbidité notamment fonction rénale, conduction cardiaque, antécédents digestifs

La galantamine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère. La posologie de la rivastigmine doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale,

même si elle est légère à modérée.

Tous les anticholinestérasiques n’ont pas le même profil métabolique, notamment en ce qui concerne les interactions sur le cytochrome P450 :

la rivastigmine n’est pas métabolisée par le cytochrome P450.

Les anticholinestérasiques et les médicaments à action anticholinergique ne doivent pas être associés puisqu’ils sont antagonistes.

L’association aux ß-bloquants expose à une majoration du risque de bradycardie.

www.afssaps.sante.fr

Cholinesterase inhibitors for

Alzheimer's diseaseBirks J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.

Cholinesterase inhibitor (optimum dose) vs placebo, Outcome Behavioural

disturbance (NPI) mean changes from score from baseline at 6 months

http://www.thecochranelibrary.com

Memantine for dementiaMcShane R, Areosa Sastre A,Minakaran N.Memantine for dementia. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.

http://www.thecochranelibrary.com

Comparison Memantine vs placebo for moderate-to-severe Alzheimer's disease. 6

month studies.

Outcome Behaviour and mood: NPI total (change from baseline at 24-28 weeks)

45

Co-prescription de psychotropes : résultats observés

Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world

practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

Haute Autorité de Santé. Avis de la Commission de Transparence du 26 novembre 2008 : Examen des spécialités EBIXA 10 mg comprimés pelliculés

et EBIXA 10 mg/g solution buvable. www.has-sante.fr

*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.

(antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) :

Tendance à la STABILISATION SIGNIFICATIVE de la

consommation des psychotropes APRÈS la mise sous mémantine

Tendance à l’AUGMENTATION RÉGULIÈRE de la proportion de patients traités par psychotropes AVANT la mise sous mémantine

(sans toutefois redescendre au niveau de co-prescription atteint juste avant la mise sous mémantine)

Proportion de patients prenant des psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques,

hypnotiques, anxiolytiques) avant et après la mise sous mémantine (n = 4 600)

Il existe un pic de consommation de psychotropes

le mois de mise sous mémantine.

Raisons possibles : Détérioration clinique brutale des patients justifiant la

prescription simultanée de mémantine et de psychotropes

Artefact dû à l’achat simultané de mémantine et de

psychotropes

La différence des tendances est également significative

après exclusion du mois d’initiation de la mémantine

(p<0,0001).

β= 0,030 avant (IC95% : 0,025 à 0,036) et β=-0,003 après (IC95% : -0,016 à 0,011)

Ebixa® (mémantine) :

Résultats d’une étude en

pratique courante (INSERM)

Mémantine en pratique courante

Etude observationnelle française 2003-2005*

46

ANTIDEPRESSEUR

SANXIOLYTIQUES

Analyse des tendances par classe de psychotropes

Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world

practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.

Ebixa® (mémantine) :

Résultats d’une étude en

pratique courante (INSERM)

Mémantine en pratique courante

Etude observationnelle française 2003-2005*

47Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world

practice. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:125-30

*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.

** Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19).

Analyse des tendances par classe de psychotropes

La différence des tendances avant et après mise sous mémantine

la plus marquée est observée sur la consommation des neuroleptiques**

NEUROLEPTIQUES HYPNOTIQUES

Ebixa® (mémantine) :

Résultats d’une étude en

pratique courante (INSERM)

Mémantine en pratique courante

Etude observationnelle française 2003-2005*

HAS – 8-2007

SMR important Les quatre médicaments

réévalués restent les seuls indiqués dans la maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est fréquente, grave et invalidante

Les effets symptomatiques des médicaments réévalués, bien que modestes, sont démontrés

Ces médicaments exposent à peu d’effets indésirables

La prescription de ces médicaments peut être une occasion pour mettre en place une prise en charge individualisée

ASMR 4 (mineure) Ces médicaments efficaces sur

certains symptômes ne peuvent enrayer la progression de la maladie

La pertinence clinique des outils de mesure de l’efficacité des médicaments est incertaine

L’efficacité des médicaments en pratique de ville est difficile à évaluer et imprévisible

L’efficacité des médicaments après plusieurs années de traitement est incertaine

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MA et traitements associés

Fréquence des prises

d’anticholinergiques

(50%) et de

psychotropes (20%) (Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006)

Vérifier les traitements

associés !

Prévalence et traitement de la

maladie d’Alzheimer en France

Fréquence des SPCD (cohortes européennes)

www.has.fr

Les psychotropes

Il y a peu d’études contrôlées. Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel

et sont le plus souvent hors AMM.

Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription : recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement persistent

après contrôle de leurs causes secondaires (environnementales ou somatiques associées) et quand les techniques de soins ou interventions non médicamenteuses sont inefficaces ;

revoir les prescriptions régulières et considérer les prises continues ou itératives comme potentiellement inutiles ou nocives ;

documenter les cibles symptomatiques choisies et les impacts attendus avant d’instaurer le traitement ;

choisir un produit en fonction des symptômes cibles, du risque d’effets secondaires ;

privilégier la monothérapie ;

démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers, et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée ;

sauf urgence et confusion !

Les psychotropes

Il y a peu d’études contrôlées. Les indications dans ces recommandations reposent sur un accord professionnel

et sont le plus souvent hors AMM.

Il est recommandé de respecter certaines règles de prescription : prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des antidépresseurs

(prescrire selon les recommandations de traitement des épisodes dépressifs caractérisés) ;

choisir la forme galénique en fonction de l’acceptabilité du patient. La voie d’administration privilégiée doit être per os.

Le recours à une forme injectable ne peut être fait qu’en cas de nécessité de traitement urgent d’un trouble et d’un risque majeur immédiat pour la sécurité, lorsque la voie per os n’est pas possible

réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des troubles du comportement.

Une évaluation au début et à la fin prévue du traitement peut conduire à mal apprécier les troubles comportementaux et souvent ne garantit pas un traitement efficace ;

ne modifier si possible qu’un seul traitement à la fois, si de nombreux produits sont utilisés et se révèlent non efficaces

apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement.

Les psychotropes

Les antidépresseurs

Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire par certains troubles du comportement :

instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore idées délirantes.

Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est recommandé d’utiliser un antidépresseur sans effet cholinergique.

= que un ISRS !

Les psychotropes

Les antipsychotiques classiques et atypiques Ils sont actifs sur les signes psychotiques,

ainsi que sur l’agitation et l’agressivité qui en découlent.

Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un risque plus élevé de décès et d’accidents vasculaires cérébraux. Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux).

Avant toute prescription d’un antipsychotique, il est recommandé d’évaluer le rapport bénéfices/risques en tenant compte : de ses effets secondaires neurologiques extra-pyramidaux (akathisie, syndrome parkinsonien,

dyskinésies tardives) ;

du risque de : chutes,

fausses routes alimentaires,

sédation excessive,

troubles métaboliques,

hypotension orthostatique,

troubles du rythme,

troubles de la conduction cardiaque ;

de ses éventuels effets anticholinergiques = plus d’Atarax® ! risque de troubles cognitifs, de constipation, de rétention urinaire

Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des autres mesures non médicamenteuses

ou en cas d’urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).

Les psychotropes

Les antipsychotiques classiques et atypiques En cas de décision de prescription, il est recommandé de suivre les règles ci-dessous :

évaluer systématiquement le risque d’événements cérébro-vasculaires, cardiaques, neurologiques, cognitifs et métaboliques ;

identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à corriger ;

choisir l’antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques : demi-vie courte, effet anticholinergique faible ;

informer systématiquement le patient ou l’aidant sur le rapport bénéfices/risques du traitement ;

utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, de l’ordre du quart des posologies usuelles chez l’adulte jeune, puis l’augmenter progressivement si besoin ;

prescrire le traitement pour une durée très limitée ;

réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance physique, neurologique et cognitive et l’efficacité symptomatique ;

arrêter les antipsychotiques dès que l’état clinique le permet ou dès que les autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces.

En cas de prescription d’un antipsychotique, un traitement d’une durée très limitée et à faible posologie de l’une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine peut être envisagé : rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg

par jour (hors AMM).

La clozapine a une indication spécifique pour le « traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l’évolution de la maladie deParkinson, en cas d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle ». Sa prescription est limitée aux spécialistes (prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en

psychiatrie, en neurologie et en gériatrie, renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie) et nécessite une surveillance hématologique stricte11.

Le risque d’événements indésirables graves, notamment une neutropénie, est à prendre en compte et invite à limiter la prescription de clozapine.

= plus d’Haldol® chez la personne âgée !

Les psychotropes

Les anxiolytiques Leur prescription doit être limitée aux situations de crise ou doit

être de courte durée après correction des causes : somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogéniques.

Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte et sans métabolite actif.

Ces produits, et notamment les benzodiazépines, présentent des risques qui doivent être pris en compte : sédation, agitation paradoxale, accentuation des troubles mnésiques,

chute, syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.

Leur arrêt, lorsqu’il est envisagé, doit être progressif.

Le recours au méprobamate peut être envisagé en deuxième intention dans les crises aiguës, mais il ne doit s’agir en aucun cas d’un traitement au long cours.

Les antihistaminiques de type hydroxyzine doivent être évités

en raison de leur effet anticholinergique. = plus d’Atarax® !

Dommage !

Les psychotropes

Les anxiolytiques utilisables :

Les psychotropes

Les hypnotiques Leur prescription obéit aux mêmes recommandations que celles pour les

anxiolytiques et leur usage doit être de courte durée après avoir tenté préalablement des mesures comportementales ou d’hygiène de vie.

Si la prescription d’un hypnotique s’avère indispensable, il faut préférer des molécules à durée d’action courte (zolpidem, zopiclone)

et réévaluer régulièrement le traitement.

Il existe un risque d’hallucinations hypnagogiques ou diurnes chez les patients traités par zolpidem.

Les hypnotiques qui contiennent dans leur composition une molécule neuroleptique (Théralène®, Noctran®, Mépronizine®) ne doivent pas être utilisés dans ce contexte.

Les thymorégulateurs Les données sont actuellement insuffisantes pour recommander la

prescription des thymorégulateurs (sels de lithium, carbamazépine, valproate, divalproate) dans cette indication.

Sd confusionnel :

quand y penser ?

« La confusion doit être évoquée quand la

personne âgée présente

un changement rapide de son comportement

habituel

ou en cas d’inversion du rythme

nycthéméral »

HAS, 2009

Sd confusionnel / démentiel

« L’existence de troubles cognitifs ne permet pas

de faire la distinction entre confusion et

démences »

Arguments en faveur d’une confusion

Début brutal

Trouble de la vigilance

Fluctuation rapide des symptômes

Situations complexes : la démence à corps de Lewy

HAS, 2009

Sd confusionnel et démentiel

« Un patient atteint de maladie d’Alzheimer

ou de maladie apparentée est un patient à

risque de confusion aiguë »

Savoir y penser devant

toute aggravation brutale des fonctions cognitives

toute modification de la vigilance

ou du comportement

HAS, 2009

Sd confusionnel :

traitement symptomatique

Choix du psychotrope selon la symptomatologie : neuroleptiques sédatifs : si agitation majeure

très faibles doses, progressives

action anti-cholinergique et mémoire

Tiapridal : per os, 50 à 100 mg 2 à 3 f.p.j.

Tercian, Loxapac, si agitation majeure, IM, max 2 j.

neuroleptiques atypiques : si production délirante si activité onirique ou hallucinatoire importante

Risperdal : per os (comprimés ou sirop) 0,25-0,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., sur plusieurs jours ; max 1-1,5 mg/24 h

Zyprexa : per os 1,25-2,5 mg au coucher ou 2 f.p.j., max 10 mg/24 h

pas de correcteur confusiogène

anxiolytiques : BZD, carbamates : si anxiété si anxiété intense

si trouble du sommeil

mais trouble de la mémoire

Jouanny P, Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2005; 3: S51-S55

RMO

« Prescription des neuroleptiques »

Sommeil et PA

Les plaintes concernant la qualité du sommeil augmentent avec l’âge Temps de sommeil plus court

Délai d’endormissement plus long

Plus d’éveils nocturnes,

Mais augmentation du temps passé au lit ou la pratique de la sieste !

Mais diminution de la fréquence des diagnostics d’insomnie primaire ou de troubles du sommeil liés à un trouble psychiatrique

30,6 % des sujets entre 45 et 64 ans

23,3 % entre 65 et 74 ans

14 % à 75 ans et plus

Consommation d’hypnotique 22 % des sujets âgés de 65 à 74 ans

32 % des 75 ans et plus,

Même sans plainte de sommeil ! 9,2 % des sujets entre 45 et 64 ans

19,5 % entre 65 et 74 ans

25,6% à 75 ans et plus

Ohayon M, Encephale 1996; 22: 337-50

Les conseils pour mieux

dormir

Limiter le temps passé au lit

Maintenir un horaire de sommeil constant

Faire de l'exercice en journée et non en soirée

Maintenir un environnement facilitant le sommeil

Respecter une bonne diététique

Éviter les somnifères

Éviter les drogues (caféine, alcool, stimulants, etc...)

Éviter un travail intellectuel juste avant le sommeil

Éviter la rumination des problèmes au lit

Faire une courte sieste en milieu de journée

Mullens E, www.svs81.org

RMO « Prescription des

anxiolytiques et hypnotiques »

Conclusion

Évaluer l’ensemble des comorbidités

Préférer les traitements non-médicamenteux

Analyse bénéfice/risque

Dépister la iatrogénie

Réévaluer régulièrement les prescriptions