blocs de paroi abdominale - i-alr · visualisation échographique après injection entre le muscle...

Blocs de paroi abdominale Dr Christophe Aveline

Polyclinique Sévigné

3550 Cesson-Sévigné

Paroi latérale – « Rectus sheath »

Paroi musculaire abdominale latérale (vue postéro-latérale)

« Rectus sheath » * Paroi postérieure § Paroi antérieure

* *

§

*

RA OE

OI

Ap OE OE

OE

LD

OI

GMed

G Max

F TL

Muscles grands droits (paroi antérieure du « rectus sheath » réclinée)

Visualisation échographique après injection entre le muscle grand droit et la partie postérieure du RS (aponévrose du muscle transverse, coupe réalisée au dessus de l »ombilic)

AL

Grand droit

M Transverse (Ap)

Péritoine

Peau

Espace paramédian: Grands droits (GD), rectus sheath (RS) et oblique interne (OI)

OI

RS (paroi antérieur)

GD

Grand Pectoral

Espace paramédian: grand droit , RS, vaisseaux épigastrique (sup) et muscle transverse (T)

T

Vx Ep Sup

« Rectus sheath block»: attention à la pronfondeur d’insertion

Willschke et al, BJA 2006: 97: 244-9

r²=0,314

Rectus sheath block: LOR vs US Dolan et al, RAPM 2009; 34: 247-50

Correct Ant. RS Post. RS

Grade A (ASRA 2010)

Bloc des grands droits: vidéo 1

Ligne blanche

Ligne semi-lunaire

Paroi abdominale: abord proximal vs. distal et espace de diffusion

Coupe en L5 Coupe en L2-L3

Muscles Obliques externe et interne

OE

OI

Niliohypogastric (branches latérale et antérieure) N ilioinguinal

Trajet nerfs thoracolombaires, NII et NIH à la face antérieure du muscle transverse

Fascia transversalis OE

OI

T FT Pér.

Paroi antérolatérale: scoot-scann: vidéo 2 (scoot-scann)

Nerf ilioinguinal: variations anatomiques Oelrich et Moosman. The aberrant course of the

cutaneous component of the ilioinguinal nerve. Anat. Rec. 1977; 189:233-236

Origine indépendante PL 72,5%, avec NIH 25% et absent 2,5% Une racine 92,5% Origine L1 86,5%, deux racines 11% (T12-L1, L1-L2 ou L2-L3)

Repères cutanées – position de la sonde (linéaire, haute fréquence 6-13Mhz)

Ombilic

Pli inguinal

EIAS Rebord costal

« TAP block »: vidéo n°3

Coupe axiale abdominale en L4

Plan du muscle transverse

OE

OI

T

Blocs ilioinguinal/iliohypogastrique • Vidéo 4: bloc des

nerfs IH et II

N=28

Ropivacaïne 3mg/kg diluée dans 2x20ml

TAP bilatéral

Chirurgie gynécologique

Tmax: 30min

Cmoy: 2,54 ± 0,75µg/ml

Cmax: 4µg/ml à 30’

Cmoy à 90’: 2,2µg/ml

TAP et concentration AL (adulte)

Griffiths et al, BJA 2010; 105: 853-6

• N=70 (8-84 mois)

• HI

• TAP échoguidé vs repères de surface

• Ropivacaïne 0,5% 1,5mg/kg

TAP (pédiatrie): variation PK (ropivacaïne) écho vs PDR

US PDR

Weintraud et al, Anesth Analg 2009; 108: 1488-92

Echoguidage Perte de résistance

Ilioinguinal/Iliohypogastric Blocks in Children: Where Do We Administer the Local Anesthetic Without Direct Visualization?

• N=62

• HI [51 mois (2-96); 18kg (3,8-44)]

• EPP: Injection entre OI et T

• Efficacité: lieu d’injection et/ou modification FC et/ou PA perop

• Critère clinique associé: analgésie peropératoire

Weintraud et al, Anesth Analg 2008; 106: 89-93

14% de succès de position→100% efficace

86% ailleurs → 45% d’efficacité

Weintraud et al, Anesth Analg 2008; 106: 89-93

The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review

• N=364 patients

• 7 études

• C/S x3, HystVH, Chol coelio, résection digestive, append coelio

• 6 TAP bilatéraux

• 4 US-TAP

Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35

Bénéfice TAP vs contrôle

Réduction opiacés : 3%-74%

Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35

TAP: Méta-analyse en fonction de la technique (écho et perte de résistance)

Petersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-35

TAP-RSB: méta-analyse

• N=358

• 8 études

• Réduction morphine H24: -21,95 [-37,9; 5,86]mg

• Réduction, morphine H48: -28,5 [-38,9; -18,1]mg

• NVPO: ns

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD007705.

TAP continu (cure d’éventration)

• Vidéo 5: TAP bloc continu, après insertion d’un cathéter entre les muscles OI et T, mobilisation du cathéter avec injection d’AL

Scores EVA postopératoire

H1 H4 H6 H12 H24 H36 H48 H60

0 0 0

21 22

34

11

19

23 21

44

40

31

26

22

13

21

34

26 29

13

20

9

Repos Toux Marche

TAP proximal: abord sous costal Trajet de l’aiguille assez long Blocage T6 et T7 car trajet proximal (entre ligne semi-lunaire, grand droit et transverse Cathéter possible Grand volume 40-80ml car hydrodissection (dilution de l’AL), donc analgésique

Hebbard et al, RAPM 2010; 35: 436-41

TAP block sous costal ± « rectus sheath block »

Une injection latéralement au repli semi-lunaire vs une injection entre le RA et le T, puis trois au sein du TAP.

Barrington et al, Anaesthesia 2009, 64: 745-50

Single-injection technique (%)

Multiple-injection technique (%)

T6 0 (0) 0 (0)

T7 0 (0) 3 (43)

T8 0 (0) 4 (57)

T9 3 (43) 6 (86)

T10 7 (100) 7 (100)

T11 7 (100) 7 (100)

T12 3 (43) 1 (14)

L1 0 (0) 0 (0)

Barrington et al, Anaesthesia 2009, 64: 745-50

TAP ligne axillaire moyenne: diffusion limitée pour Xie abdominale infra-ombilicale ?

Number of nerves identified

by dissection

Number of nerves involved by dye

(n)

Frequency of nerves involved by dye

(%)

T9 9 0 0

T10 16 8 50

T11 16 16 100

T12 15 15 100

L1 14 13 93

Tran et al, BJA 2009; 102; 123-7

HI et TAP échoguidé vs PDR: scores EVA postopératoire

Aveline et al, BJA 2011; 106: 380-6

TAP bloc (PDR) et césarienne

McDonnel et al, Anesth Analg 2008; 106: 186-91

• N=50, PRDA • Rachi (bupivacaïne HB

12mg + fentanyl 25µg) puis « TAP » en fin d’intervention

• Ropivacaïne 0,75% 1,5mg/kg/côté vs placébo

• AINS + paracétamol + PCA morphine

• EPP: consommation de morphine PCA (H0-H48)

Rachianalgésie ± TAP? McMorrow et al, BJA

2011; 106: 706-12

• N=80

• EPRDI, C/S, 4 groupes

• IT: bupivacaïne 0,5% 11-12,5mg + fentanyl 10µg +

- IT M (100µg) + TAP Pl (SMTs)

- IT M + TAP bilatéral (bupivacaïne 0,375% 2mg/kg) (SMTLA)

- IT Placébo + TAP (SSTLA)

- IT Placébo + TAP Placébo (SSTS)

• EPP: EVA mobilisation

• Paracétamol + AINS

TAP non échoguidé: distribution de l’AL?

TAP vs APD et chirurgie abdominale Brookes et al, ASRA 2011

• EPRO, N=50, APDT (T6-T12, bupi-hydromorphone PCEA) vs TAP bilatéral échoguidé (R 0,5% 25-30x2ml bilatéral puis R 0,35% 2ml/h + PCAIV

• Analyse sur n=21 (8 APD et 13 TAP)

• Colectomie, DPC, fermeture iléostomie

H4 H8 H12 H16 H24 H36 H48 H72

1,9

0,8 0,8

1

0,8

1 0,9

0,7

2,5

1,3 1,4

1,5 1,5

0,1

1

1,3

APD TAP

VRS à la toux – équivalent morphine IV

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-12h 12h-24h 24h-48h

APD TAP

*

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

H4 H8 H12 H16 H24 H36 H48 H72

APD TAP

*

Brookes et al, ASRA 2011

TAP: substitut à une AG? • 4 cas cliniques en obstétrique

• ¾: « refus de l’AG » (!!), 1 critère IOT difficile

• Prémédication avec phénobarbital 10mg + atropine 0,5mg IM (!)

• TAP bilatéral échoguidé (LAM, direction postérieure, bloc IH/II associé échoguidé sur cibles ou en arrière de l’ACIP, ropivacaïne 10ml 0,5% x 4)

• 2 Pfannenstiel, 2 médianes

• Sédation perop: kétamine 53±10mg, propofol 50±8mg

Mauvais messages! Mei et al, Anesth Analg 2011; 113: 134-7

TAP – Bloc des droits • Mesures analgésiques efficaces

• Echographie:

- Identification de la cible

- Visualisation diffusion AL

- Réduction ponction vasculaire

• Réduction dose totale (concentration au pic)

• Abord latéral ± sous costal fonction du site Xie

• Le muscle transverse demeure la limite profonde

• Blocs à promouvoir sous échographie

• Attention aux mauvais messages…