bioterrorisme : réalité du risque et préparation du ... · coût comparé en pertes 2 000 $ /km2...
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Bioterrorisme : réalité du risque et préparation du personnel médical
et paramédical
Pr C. Rapp, Dr C. Ficko, Pr T. Debord1Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital militaire Bégin, Saint-Mandé2Ecole du Val de Grâce
JNI, Marseille 2008
Utilisation intentionnelle ou menace d’emploi à desfins terroristes de micro-organismes (bactéries, virus, champignons, parasites) ou de toxines dans le but d’induire une maladie ou la mort chez les hommes,les animaux ou les plantes.
Bioterrorisme
Siège de Caffa, 1346 : Peste 1763, USA : Variole
Tokyo 1993, anthrax
Bioterrorisme : avantages- fabrication et transmission facile ?
- coût moindre que les armes conventionnelles ou nucléairescoût comparé en pertes 2 000 $ /km2 avec des armes conventionnelles, de 800 $ avec des armes nucléaires,et de 1 $ avec des armes biologiques
- dissémination des agents facile sur de grandes étenduesMobilité des personnes et période d'incubationApparition de la maladie à distance du lieu de contamination Contagiosité => cas secondaires (variole, peste…)
- détection de la dissémination difficile
- utilisateurs peuvent se protéger et disparaître avant les effets
- Difficultés diagnostiques ou thérapeutiquesMaladies rares ?, incubation silencieuse, clinique non spécifique
- Induit une panique: engorgement les structures de soins
- Effet médiatique
- Retentissement économique important quarantaines, coût diagnostic (15 M d’euros pour colis suspects en 2002)
Bioterrorisme : avantages
Réalité du risqueProlifération de l’arme biologique
URSS, épidémie de Charbon 1979 Irak ?
Incidents bioterroristes
année groupe cible agents
19721980
1984
1991
19931993 }1998 }
R.I.S.E.Fraction ArméeRougeRajneeshee Cult
MinnesotaPatriots CouncilAum ShinrikyoLarry WayneHarris
pop. civileinconnue
habitants deThe Dallespersonnalitéslocalespop. civilepersonnalitésfédérales
8(Salmonelles)culture toxinebotuliniqueS. typhimur.
ricine
anthrax,tox.botpeste,anthrax
1998 37 alertes au charbon aux Etats-Unis
Charbon 2001
22 cas identifiés aux USA• 11 charbon pulmonaire
– Mortalité : 45%• 11 charbon cutané
– Mortalité 0%Contamination liée à courrier contaminé
Incidents bioterroristes
Scénarios multiples …- enveloppes contaminées
- épandage d’un aérosol
- diffusion par un nébuliseur portable dans un lieu public(aéroport, gare, métro)
- contamination d’un bâtiment (système de climatisation), d’un aliment ou d’un réseau d’eau
- accident dans un laboratoire P4 dû à un sabotage
- vecteur humain
- revendication ou annonce délibérée d’un acte bioterroristeavant le premier cas
- alerte à la suite d’un cas déclaré, fausse alerte
Agent Maladie Incubation Létalité ContagiositéB. Anthracis Charbon 2-6 j +++ -
Y. Pestis Peste 1-6 j +++ (pulmonaire)
+
F. Tularensis
Tularémie 1-14 j + -Virus de la variole
Variole 7-17 j +++ +++
Toxine botulique
Botulisme 8 h-3 j +++ -
Agents biologiques (1)Classification CDC : A, B, C ; 180 agents ?
Agents potentiels : liste réduite …
Modifications génétiques ?
Agents biologiques (2)Voies de contamination
Respiratoire par aérosol ++, inoculum important
Digestive (eau, ou aliments contaminés)
Percutanée
Présentation clinique
Seuls les sujets malades sont contagieux Les sujets exposés asymptomatiques ne sont pas contagieux
Exercice "dark winter" juin 2001 (http://www.hopkinsbiodefense.org/darkwinter.html) Diffusion simultanée dans centres commerciaux de 3 villes (Variole)
Impact prévisible
Charbon250,000 cas, 100,000 DC
Peste150,000 cas, 36,000 DC
Estimation OMS, 197050 kg de produit, Population de 5 million
La réponse : rapidité …
12%
100%
71%
29%
0%
20%-
40%-
60%-
80%-
100%
D0 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D9 D12 D14 D18 D21DAY ANTIBIOTICS INITIATED
PER
CEN
T C
ASU
ALT
IES
AVO
IDED
(AVE
RA
GE)
Exposure
MedicalSurveillance
AlertClinical
Diagnosis
Day 3, Med Surveillance AlertsAvoid 71% of Casualties
Day 4, Avoid 29% of Casualties
Day 5, Clinical Diagnosis ConfirmedAvoid 12% of Casualties
Issue Antibiotics Day 0, ExposureAvoid 100% of Casualties
Trigger / Decision Points
D1
CHU+ Hôpitaux de référence
(Biotox)(N=10)
InVSMinistère de la santé
DGS
• Expertise • Validation des cas• Classification des cas • Investigation et suivi
CNR(Inst. Pasteur)
MédecinsHôpitaux
• Rétro-information• Information • Gestion
Urgences
Centre 15
Plan Biotox et organisation générale
Pluridisciplinaire ….
Surveillance et alerte
‐ alerte
repose sur un système de surveillance capable de
détecter des cas suspects et d’en informer les DDASS
dans les délais les plus courts
‐ signalement des cas
modification de la liste des maladie à DO (ajout charbon) et
déclaration immédiate
signalement de toute situation clinique anormale, grave ou inhabituelle
surveillance syndromique en temps réel dans 31 services d’urgence
‐ réalisation des guides d’investigation épidémiologiques(http://invs.sante.fr)
‐ veille microbiologique (CNR, Hôpitaux de référence)
permettre sans délai le diagnostic des cas
‐ veille sanitaire internationale Système européen Bichat, OMS
Intervention en cas de crise
‐ organisation géographique du dispositif d’intervention
11 Hôpitaux de référence
. SAMU
. Service MIT, réanimation
. Laboratoire équipé
. Pharmacie
‐ formation et information des professionnels
‐ assurer la disponibilité des produits en cas de crise
Accueil et prise en charge
« PEC des exposés et prévention des cas secondaires »
Définition des circuits
Sujets contacts # sujets contaminés (isolement NSB3)
Rédaction de recommandations concernant les mesures de protection des personnels
Validation de l’information
Activation des acteurs
Cellule de crise
Accueil préhospitalier (SAMU)
Décontamination
- après exposition à un aérosol d’agent biologique, le but de la décontaminationest d’éliminer ou de réduire tout agent contaminant du corps du sujet ou de ses vêtements pour empêcher une ré-aérosolisation et une exposition respiratoire secondaire
Isolement
- éviter la transmission inter-humaine d’agents biologiques contagieux- fonction de l’agent pathogène- les précautions d’hygiène standard en milieu de soins sont toujours de mise
B. anthracis : pas de contagion inter-humaineY. pestis : isolement respiratoire en cas de forme pulmonaire variole : => isolement respiratoire et cutané
Protocoles isolement et décontamination
Rôle des réseaux de laboratoires Biotox
1. Laboratoires hospitaliers CHU de référence
Niveau LSB3, « prélèvements humains »
Transport triple emballage
Diagnostic d’agent infectieux terroriste en urgence et de leur sensibilité
matériel dédié spécifique (PCR), personnel entraîné ++
2. Laboratoires référents « CNR » LSB3 / LSB 4
analyse des sources de contamination (Ex : enveloppes crise 2001)
typage des prélèvements humains suspects
expertise (détenteurs de souches)
veille épidémiologique et alerte
3. Laboratoires spécialisés « colis et environnement »
circulaire plis et colis suspect = dispositif opérationnel
Protocoles prophylactiques ou curatifsmodalités précisées par les fiches de l ’AFSSaPSEx : prophylaxie post-exposition avant identification
après identification de l’agent pathogène :- adaptation selon le germe, sa sensibilité aux antibiotiquesle terrain (enfants, femmes enceintes)
- durée selon le germe http://afssaps.sante.fr
Mesures environnementales en milieu de soins
Fiches opérationnelles DGS 2006, validées CTIN
Protection des personnels
Recensements des locaux contaminés
Mesures environnementales : désinfection ++Locaux, dispositifs médicaux, linge, déchets
Véhicules transportant des patients ou des cas suspects
Opérations funéraires
Plan variole en France : stratégie graduée
Niveau 0Niveau 0Absence de risque = situation actuelleAbsence de risque = situation actuelle
Niveau 1Niveau 1Notion vNotion véérifirifiéée de d’’un risqueun risque
probableprobable
Niveau 2Niveau 21 cas en dehors de la France1 cas en dehors de la France
Niveau 3Niveau 31 cas en France1 cas en France
Niveau 4Niveau 4Plusieurs cas en FrancePlusieurs cas en France
Equipe dEquipe déédidiéée nationalee nationalen = 150n = 150
Equipes dEquipes déédidiéées zonaleses zonalesn = 600n = 600--900900
Intervenants de premiIntervenants de premièère lignere lignen = 2n = 2--4 Millions4 Millions
Niveaux 2 + 3Niveaux 2 + 3Sujets contacts ou exposSujets contacts ou exposééss
Vaccination en anneau + quarantaineVaccination en anneau + quarantaineou vaccination de masseou vaccination de masse
n = 65 Millionsn = 65 Millions……
Équipe nationale d’intervention
- Déjà protégée pour assurer- une expertise face à une suspicion - la prise en charge du ou des premiers cas suspects
avant le relais par l’équipe zonale - Équipe pluridisciplinaire, mobilisable très rapidement
- disponible 24 h/24- personnels de santé : médecins et infirmières (± 150 personnes)
équipe sanitaire «dédiée » de la zone de Paris + une équipe d’infectiologues/zone
- professionnels non sanitaires (magistrats, policiers, pompiers, gendarmes)
Actuellement :• 200 personnes vaccinées• Aucune complication déclarée
Organisation d’une vaccination collective
- L’enjeu :Vacciner 60 millions de personnes en 14 joursSoit 4,285 millions de personnes par jour
- La stratégie nationale :La vaccination se fera grâce aux unités de vaccination de base Principe:1 UVB = 1000 vaccinations par jour (30 personnes/20’)Soit 4285 UVB sur le territoire françaisFonctionne 12 h. sur 24 (deux équipes de 6 h.30)190 personnes par UVB (16 médecins, 84 paramédicaux, …)
Antibiotiques polyvalents – Stocks zonaux : 800000 journées de tt par zone
– Durée d’efficacité: 5 ans– En cas d’utilisation: remplacement à partir du stock national
– Distribution en cas d’évènement en < 24 h • Décidée par Préfet• Coordonnée par les DRASS
– Stock national• Île de France, géré par le laboratoire (ofloxacine et ciprofloxacine)
Vaccins variole 72 M de doses vaccinales, 60 M d’aiguilles bifurquées
Sérums anti-toxiques (botulisme), produits en ATU (ribavirine)
Constitution d’un stock national de plasma hyper-immun
Matériel de protection
Stocks de médicaments, vaccins, matériels de protection
Recherche et formation
Recherche fondamentaleVirulence des agents
Recherche appliquéeMéthode de diagnostic rapide, vaccin anti-variolique
Formation Formations des personnels par zone de défense ++
CEU « Agents de bioterrorisme et pathogènes de classe 3 », Marseille
Exercice « Global Mercury », variole
SRAS 2003 calqué sur accueil Plan variole
Limites et incertitudes
- Baisse de la vigilance (fausses alertes) sur le long terme
- Déficit de formation des médecins de ville et urgentistes
Alexander GC et al Acad Emerg Med 2006
- Difficulté d’application du plan variole (UVB, équipe dédiée)
- Problèmes de dimensionnement du dispositif en cas d’afflux massif
- Déficit d’information de la population générale
Conclusions
• Réalité du risque
• Plan de réponse adapté, évolutif
• Vigilance
• Organisation
• Formation et information
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