bilan a realiser devant une syncope jeudi 7 avril 2011 fmc de grasse docteur manuel imianitoff...

BILAN A REALISER DEVANT UNE SYNCOPE

Jeudi 7 AVRIL 2011FMC DE GRASSE

Docteur Manuel IMIANITOFFCARDIOLOGUE

4, avenue Robert Soleau 06600 ANTIBES

DEFINITION D’UNE SYNCOPE

• Perte de conscience transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire

• Caractérisée par début rapide, durée brève, retour rapide spontané et complet à la conscience

Formule magique

TA= Débit cardiaque X résistances vasculaires

VES FC PΣ (VD) Σ (VC)

Syncope « canada dry »ça ressemble à une syncope mais ce n’est pas une syncope !!

• PDCT mais autre mécanisme que l’ hypoperfusion cérébrale globale– Crise d’épilepsie– Troubles métaboliques

(hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie par hyperventilation)

– Intoxications– AIT vertébro basilaire

• Sans altération de la conscience– Drop attack– Chutes– Pseudosyncope psychogène– AIT carotidien

Classification des syncopesbases physiopathologiques

3 types de syncopes– Réflexe (neuromédiée):

bradycardie/VD

– HypoTA orthostatique:Déficit de la VC

– Cardiaque

Syncope secondaire à une hypotension orthostatique

Syncope cardiaque

Etiologies des syncopes

Syncope réflexe

• Vasovagale– Inititée par un stress: peur, douleur, sang– Inititiée par le stress orthostatique

• Situationnelle– Toux, éternuement– Stimulation gastro intestinale: déglutition,

défécation,douleur viscérale– Miction– Post-effort, post-prandial

• Syndrome du sinus carotidien

Syncope due à une hypotension orthostatique

• Altération primaire du SNA– Dysautonomie pure, Atrophie systématisée multiple,

maladie de Parkinson, Démence à corps de Lewy

• Altération secondaire du SNA– Diabète, Amylose, urémie, lésions moelle épinière

• Drogues– Alcool, vasodilatateurs, diurétiques, phénotiazines,

antidépresseurs

• Hypovolémie– Hémorragie, diarrhée, vomissements

Syncopes cardiaques

• Syncopes rythmiques– Bradycardie

• Dysfonction sinusale, sd brady/tachy• Bloc AV• Dysfonction PM ou DAI

– Tachycardie• TSV ou TV

– Iatrogène: brady ou tachy induites par médicaments• maladies structurelles

– Cardiopathies: valvulopathies, IDM, SCA, CMH, tumeurs cardiaques, tamponade, anomalie coronaire congénitale, dysfonction valve prothétique

– Autres: EP, Dissection Aortique, HTAP

Epidémiologie

Symptôme très fréquent:3% des hommes/ an et 3,5% des femmes/ an (Etude Framingham )Prévalence augmente avec l'âge: - < 40 ans, l’hypotension orthostatique = cause rare de syncope - l’hypotension orthostatique= fréquente chez sujets très âgés le taux élevé de syncopes inexpliquées justifie de nouvelles stratégies d’évaluation et de

diagnostic.

Causes des syncopes: retrouvée dans 75 % des cas:

– Vasovagales ( 55%)– Cardiaques ( 10%)– Orthostatiques (10%)

» Emerg Med J 2006;23:589» Eur Heart J 2001;22:1256

Pronostic• FDR Mort subite cardiaque:

– Les maladies cardiaques structurales et les atteintes électriques primaires.• L’hypotension orthostatique :risque de décès X2 (sévérité des

comorbidités). • les sujets jeunes sans atteinte structurale ou électrique et qui ont des

syncopes réflexes ont un excellent pronostic. • La plupart des décès et des évènements graves sont plus liés à la sévérité

de la maladie sous-jacente qu’aux syncopes per se. • Environ 1/3 des patients ont 1ou plusieurs récidives de syncope dans les

trois ans qui suivent. • Des évènements majeurs, comme fractures et accidents de véhicule à

moteur, surviennent chez 6 % des patients, • Des atteintes mineures, comme des ecchymoses, chez 29 %.• Syncopes récidivantes: retentissement important sur la qualité de vie,

réduisent la mobilité, les aptitudes usuelles et favorisent la dépression, les douleurs et la sensation d’inconfort.

Prise en charge initiale

• Interrogatoire soigneux ++++++• Examen clinique avec recherche d’hypotension

orthostatique• ECG systématique• En fonction des données recueillies

– MSC chez patients > 40 ans– ETT (cardiopathie)– Surveillance ECG (Holter-ECG, R-Test ….)– Test d’inclinaison

• Diagnostic étiologique réalisé dans 25-50% cas

Tests Diagnostiques• Massage sinus carotidien• Passage en position debout

– Lever actif– Test d’inclinaison (Tilt-Test)

• Surveillance ECG continue– Holter-ECG– Holter-ECG longue durée– Enregistreur continus externes (R-Test)– Holter Implantable +++

• Télémétrie à distance• EEP( exploration électrophysiologique)• Tests spécifiques (ATP, Ajmaline)• Autres: imagerie cardiaque, épreuve d’effort, KT, Cs psy, EEG …

Nouveautés 2011 en rythmologie

Holter ECG longue durée• AFT 1000 Holter Supplies

– Durée d’enregistrement de 22 jours +++

Miniaturisation des Holter-ECG

- La durée de l’enregistrement= 7 jours

-l’adhésion du boîtier à la peau avec les nouveaux matériels, ne devrait plus poser des difficultés.

Holter ImplantableReveal XT(Medtronic)- durée de vie de 3 ans - une taille= clé USB

Cas cliniques

Jeune homme de 28 ans

Histoire

• 8 à10 épisodes syncopaux sur l’année écoulée

• Nombreuses chutes avec contusions

• Crainte des chutes et de la conduite

• Nombreux passages aux urgences sans diagnostics

Examens réalisés

• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs

• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux

• Suspicion de troubles psychologiques

mise en place Holter implantable

Nouvel épisode syncopal après 1 mois

Diagnostic

• Tachycardie ventriculaire à plus de 190/min• Ablation et médication• 6 mois après, le patient reste asymptomatique

Femme active de 54 ans

Histoire

• Episodes syncopaux tous les 6 mois

• Crainte de « perdre le contrôle de sa vie »

• Se questionne sur sa santé mentale

• Grande voyageuse : crainte de décéder à l ’étranger

Examens réalisés

• Visites aux urgences et examens cardiologiques sans diagnostic

• ECG, Holter, 2 R-tests, et massages du sinus carotidien négatifs

mise en place Holter implantable

Nouvel épisode syncopal après 3 mois

Diagnostic

• Tachycardie supra-ventriculaire à 210/min pendant 3 minutes• Traitement par Quinidine• La patiente a repris ses activités

=Activation point 0.2nV

0.10.0

-0.1

-0.2

0.20.10.0

-0.1

-0.2

0.20.10.0

-0.1

-0.2:28:27:26:25:24:23:22:21:20

:20:19:18:17:16:15:14:13:12

:12:11:10:09:08:07:06:05:04

11:35:04

11:35:12

11:35:20

P

Jeune fille de 16 ans

Histoire

• 2 syncopes inexpliquées lors d ’événements familiaux importants

• Antécédents familiaux avec cas de syncopes et d ’arrêts respiratoires

Examens réalisés

• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs

• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux

• Echocardiographie et IRM normales

• Evaluation psychiatrique

Mise en place Holter implantable

DiagnosticNouvel épisode syncopal après 3 mois

• Torsade de pointes se terminant spontanément• Implantation d’un défibrillateur cardiaque• La patiente ne souffre plus de syncopes

Enregistreur automatique d’événements cardiaques de longue durée

• R-TEST (NOVACOR)– 45g

– 8 jours

– étanche

Télécardiologie

- Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques modernes peuvent être équipés de la télécardiologie. - En effet, ces prothèses sont équipées d’une antenne permettant soit d’envoyer directement le message, soit d’être interrogés par un boîtier externe qui est fourni au patient. - Ce boîtier enverra ensuite les informations aux médecins soit sous forme de sms codés envoyés via le réseau GSM, soit par le réseau de téléphonie filaire                                                                                                                                                                                     

Télétransmission d’ECG

Appareil permettant la télétransmission de l’ECG

- Poser la carte sur poitrine- Appuyer sur le bouton- Transmis automatiquement à un centre

de traitement des données grâce à votre mobile

- Utile pour diagnostic des palpitations- Surveillance des traitements anti

arythmiques- Dépistage de la FA- NON indiqué dans les syncopes !!

Conclusions

• Evaluation initiale– Diagnostic de la syncope (éliminer autres PDCT)– Diagnostic étiologique pour traitement adapté– Stratification du risque de MSC :Maladie cardiaque

sous jacente +++

• Bilan systématique simple:– Interrogatoire (ATCD MS familiale +++)– Examen clinique avec TA couchée et debout pendant

3 min– ECG systématique

Sources bibliographiques

• F.DELAHAYE.Les propositions de la Société Européenne de Cardiologie. Cardiologie Pratique 2010;927:1-8

• Guidelines for diagnosis and management of syncope (version 2009).Eur Heart Journal (2009);30:2631-2671.

• Pertes de connaissance brèves de l’adulte: prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes.Recommandations HAS 2008.

Merci de votre attention !