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Hygiène, Risques et Qualité chez la Personne Agée
Nîmes, 23 septembre 2008
Atelier
LA GESTION DE
LA CONTENTION PHYSIQUE
R. Gonthier et G. Martin-Gaujard
LES PERSONNES CONTENUES
• Les personnes âgées sont 3 fois plus contenues
• Chez les plus de 65 ans hospitalisés 18 à 22 % sont contenus
• En SLD cela varie de 19 % à 84 %
Définition ANAES : La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté.
LA CONTENTION : Intervention de soin
MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES
n Décision médicale, éclairée par l’avis de l’équipe soignante
n Prescription écrite médicale qui doit mentionner n Date, nom du prescripteur n Le motif de la contention n Nature de la contention, durée et horaires de la
contention n Surveillance de la contention
n Surveillance physique : fonction respiratoire, état cutané au niveau des points d’attache et des points d’appui, hydratation, continence
n Evaluation de la tolérance psychologique n A consigner sur une fiche de surveillance
MISE EN ŒUVRE DE LA CONTENTION : RECOMMANDATIONS ANAES
n Une évaluation de l’état de santé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Reconduction de la contention si nécessaire.
n Obligation d’informer la personne âgée et sa famille des raisons et des buts de la contention.
n Si urgence : possibilité de mettre en place une contention en absence de prescription médicale. Intérêt d’établir un protocole d’urgence avec l’équipe soignante.
Cf. : ANAES, Référentiel de pratique pour la contention
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : PRINCIPE DE PRECAUTION
n (1) Prévenir la chute : crainte de la chute
n ( 2 ) L i m i t e r l e s t r o u b l e s d u comportement
n Déambulation, instabilité motrice n Fugue n Agitation / Confusion / Agressivité
n (3) Faciliter la mise en œuvre des soins
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX INTERVENANTS
• Méconnaissance de la problématique • Préséance de la sécurité sur la liberté
de l’individu • Peur des représailles • Intolérance • Besoin de contrôle
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION :
LIES AUX ETABLISSEMENTS DE SOINS
• Manque de ressources humaines et financières
• Absence d’éducation du personnel • Absence d’interdisciplinarité • Environnement inadapté
LES MOTIFS INVOQUES DE LA CONTENTION : LIES AUX PROCHES
• Méconnaissance de la problématique • Besoin de sécurité
LES RISQUES
RISQUES POUR LES PATIENTS
• Augmentation du risque de chutes graves
• (Étude de Tinetti et coll JAGS 1987) / (Capezuti :JAGS 2002 pour les barrières) (TAN 2004)
• Apparition ou aggravation d’une confusion (Tinetti JAMA 1991)
• Syndrome d’immobilisation /Perte d’autonomie
RISQUES POUR LES PATIENTS
• Infections nosocomiales • Blessures • Déshydratation, malnutrition • Rétention /constipation • Décès accidentel (strangulation,
asphyxie ou lié à un traumatisme) • Augmentation de la durée de séjour
RISQUES POUR LES CONTENUS SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE
• Dépression, régression • Anxiété, peur, colère • Altération du sommeil • Perte de dignité, Humiliation (Strumpf et
Evans)
RISQUES POUR LES INTERVENANTS
• Ressenti pénible • Sentiment d’anxiété, de frustration et
culpabilité • Charge en soins plus importante avec
les patients contenus • Paradoxalement cela ne rassure pas le
personnel
RISQUE POUR LES ÉTABLISSEMENTS
• Diminution de la qualité des soins • Mauvaise réputation • Répercussions sur les coûts (Nécessite
plus de surveillance)
EFFETS SUR LES PROCHES
• Sentiment d’impuissance • Désolation et tristesse
QUELS MOYENS DE CONTENTION ?
n Sangles thoraciques, ceintures abdominales
n Attaches de poignets et de chevilles
n Barrières de lit n Usages détournés : draps ou
vêtements...
Expérience lyonnaise
Hôpital gériatrique des Charpennes
• Mise en place d’un groupe de réflexion sur la contention en 2002
• Pluri-professionnel • 1 réunion mensuelle • Référentiel ANAES 2000 • Etats des lieux
RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE
• 82 % des patients sont contenus • 73.3% en CS • 64.9 en SSR • 85.5 en SLD
• 58% de contentions par barrières de lits
• 90% des contentions dans situation chronique
• Durée de l’immobilisation : 51% étaient supérieure à 12 heures 27% des contentions étaient réalisée sur 24
heures.
• Horaires d’utilisation de la contention sur la journée :
Autant de contention le jour que la nuit
RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE
RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE
• 85 % des contentions sans prescription médicale (pas de procédure)
• 67 % pas d’information des familles • Motifs
44%risque de chutes 27% Troubles du comportement 15 % installation 9% ne sait pas 3% soin aigu
PROCESSUS HABITUEL
Points forts Points faibles
Volonté institutionnelle d’améliorer les pratiques de contention afin d’améliorer la qualité des soins et la prévention des risques
Absence de procédure pour la mise en place d’une contention Absence de réévaluation de la mise en place d’une contention Absence de prescription médicale dans 85 % Traçabilité de l’information donnée aux familles absente dans 67% 58% des patients sont contenus avec les barrières de lits 14.27 % matériel divers Utilisation de matériel inadapté ou hors normes (draps, contention nouée) 4 % Seuls 22% des patients n’ont aucune contention
PROCESSUS IDEAL
ACTIONS D’AMELIORATION
• Élaboration et diffusion d’un livret sur la contention
• Inventaire du matériel et remplacement du matériel défectueux ou non conforme
• Réalisation de cessions régulières de formation du personnel soignant et des médecins de l’hôpital des Charpennes
• Formation des équipes de gériatrie du groupement hospitalier gériatrique de Lyon
RESULTATS ENQUETE 2007
et COMPARATIF 2003-2007
LES RAISONS
En 2003 • Risque de chute et
contention étaient à 44% • Les troubles du
comportement: 27% • Moins de contention
pour l’installation • Situations où « on ne
sait pas» : 9%
En 2007
LA RAISON
Risque de chute64%
Installation,prévention escarres
7% Ne sais pas4%
Troubles du comportement23%
Soin aigu1% Fugue
1%
31
160
22622
27
164
32137
30
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2
Matériel de positionnement
Adaptables
Matériel détourné
Matériel de contention
Barrières
0
50
100
150
200
Nb de patients
Nb PM Info
Barrières de lit
Série1
Série2
0
1
2
3
4
5
6
Nb PM Info
Matériel détourné
2003
Série2
PRESCRIPTION MEDICALE
En 2003
Prescription médicale seulement dans 15 % des
cas
En 2007
PRESCRIPTION MEDICALE
PM OUI31%
PM NON69%
INFORMATION
En 2003
Dans 67% des cas : pas d’information
En 2007
INFORMATION FAMILLE
OUI71%
NON29%
Evolution de la contention entre 2003 et 2007
0
100
200
300
Nb PM Info
2003
2007
CONCLUSIONS
• La contention ne doit pas être une réponse
simple et commode aux états et comportements qu’on ne souhaiterait pas se donner la peine d’évaluer, de traiter ou d’accompagner adéquatement
• Rapport Bénéfice / Risque défavorable Les études montrent que la contention physique ne semble pas
résoudre les problèmes qui servent à justifier son utilisation, (la prévention des chutes et à la maîtrise de l’agitation)
CONCLUSIONS
• Problèmes éthiques
• Principe de précaution ou droit au risque?
CONCLUSIONS 2007
• Encore trop de patients contenus Barrières+++
• Continuer d’améliorer la prescription médicale
et l’information (OPIUM) • Meilleure utilisation du matériel et disparition du
matériel détourné • Travailler le rapport chutes et contention • Réévaluation pour éviter les situations
chroniques
39
CONTENTION POURQUOI PAS SI..
• Contention = Démarche de soins cohérente • La contention ne repose pas sur une
décision arbitraire • La contention se réfère à un cadre de soins /
Sens de la contention= Adhésion au projet
Expérience Stéphanoise
Service de gérontologie clinique CHU Saint- Etienne
n Objectifs n (1) Evaluer la prévalence de la contention +
décrire la population sous contention n (2) Evaluation de la pratique de la
contention n Méthodologie
n Enquête prospective un jour donné n Recrutement en court séjour, long séjour,
service de rééducation fonctionnelle et service de NeuroPsychoGériatrie
n Durée de l’étude : 1 mois
ETAT DES LIEUX SUR L'USAGE DE LA CONTENTION SERVICE DE GERONTOLOGIE CLINIQUE CHU DE SAINT-ETIENNE
DESCRIPTION DE LA POPULATION (N = 169)
Age 84,7 % (± 7,5) Femmes % 82 % MMS 14,9 (± 8,76) GIR [1 - 2] % [3 - 4] % [5 - 6] %
58 % 30 % 12 %
Traitements psychotropes 79 % Syndrome démentiel 70 % Troubles du comportement 56 % Patients considérés à risque de chutes 68 %
COMPARAISON GROUPE CONTENTION / SANS CONTENTION
CONTENTION (n = 108)
SANS CONTENTION
(n = 59)
p
Age (moy. (± e.t)
85 ans (± 8 ) 84 ans (± 6) ns
Sexe (femmes) 80% 85% ns Troubles comportement
69% 34% p < 0,0001
Risque de chutes
77% 53% p = 0,001
Psychotropes 80% 78% ns MMS 12 (± 8) 20 (± 8) p < 0 ,0001 GIR 1,9 (± 1.1) 3,6 (± 1,1) p < 0 ,0001
PATIENTS SOUS CONTENTION : 65 % (n = 109)
CONTENTION JOUR 22 % Fauteuil : 16% Lit : 6%
CONTENTION NUIT
65 %
PREVALENCE DE LA CONTENTION JOUR / NUIT (N = 169)
JOUR
NUIT
Prévention des chutes
82 % (n =3 1)
81,5 % (n = 88)
Tr comportement 50 % (n = 19)
49 % (n = 53)
Faciliter les soins 8 % (n = 3)
6,5 % (n = 7)
3 patients demandeurs de la contention
MOTIFS INVOQUES
ETAT DES LIEUX : CHUTES DECLAREES EN 2006 EN GERIATRIE
Pas de blessure ou
blessure mineure
Blessure modérée Fracture
NPG 102 15 1 CS +
SSR
L1 +
L2 114 14 2
MPR 8 11 2
Total 224 40 5
Jour Nuit Fauteuil
(n = 27) Lit
(n = 11) Lit
(n = 108) Barrière - 100 %
(n = 11) 97 %
(n = 105) Bracelet - 1,8 %
(n = 2) 1,8
(n = 2) Ceinture
abdominale 56 %
(n = 15) - 3,7 %
(n = 4)
Gilet
13 % (n = 5)
- -
Drap 13 % (n = 5)
- -
DISPOSITIFS UTILISES
Long séjour
Rééducation Court séjour
NPG*
p
Jour
36 %
13 %
16 %
0 %
0,0004
Nuit
81 %
70 %
51 %
22 %
< 0,0001
* NPG : NeuroPsychoGériatrie
PREVALENCE DE LA CONTENTION EN FONCTION DES SERVICES
1ère ANALYSE A PROPOS DE L'ENQUETE
n Usage fréquent de la contention (70%) n La contention de nuit est souvent
"masquée". n Pas de prescription médicale n Déclin cognitif et perte d'autonomie
sévère = facteur de r isque de contention
n Importance de l'architecture n Importance de la formation du
personnel
PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L’USAGE DE LA CONTENTION :
INFORMATION DES SOIGNANTS
n (1) Risque liés à l’usage de contention
n (2) Maladies neuro-dégénératives et prise en charge des Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (SCPD)
n Moyen : réunion d’information + fiche résumée d’information
PROTOCOLE PROPOSE POUR LIMITER L’USAGE DE LA CONTENTION :
MISE EN PLACE D'UNE FICHE CONTENTION
n Personnel concerné : soignants. n Objectifs
n Ne pas banal iser l’usage de la contention.
n Se questionner sur l’usage de la contention.
n Indique le type et le motif de la contention.
n A faire contre-signer par le médecin qui confirme ou non la prescription.
PROTOCOLE POUR EVALUER L'EFFICACITE DE LA MESURE LA NUIT
n Comparaison en janvier 2008 entre service sensibilisé et service témoin
n Comparaison en avril 2008 entre service sensibilisé avec fiche d'information systématique et service témoin
RESULTAT CONTENTION LA NUIT
Janvier 2008 Service
sensibilisé Service témoin P
Contention 67 % 64 % 0,66 Prescription 39 % 5 % < 0,001 Avril 2008
Service sensibilisé
+ Fiche contention
Service témoin P
Contention 65 % 58 % 0,28 Prescription 42 % 3 % < 0,001
COMMENTAIRES
n Résistance importante aux changements des pratiques : pratiques dictées par le risque perçu plus que par les risques réels !
n Chute : événement violent pour le soignant dont il faut tenir compte
n Fantasme de mort : la vue du patient au sol. n Culpabilité avec sentiment d'inefficacité,
d'incompétence, de faute ! n Mettre en œuvre la validation d'une décision
commune interdisciplinaire n Prescription médicale a posteriori n Discuter en équipe le bénéfice / risque
COMMENTAIRES
S'adapter à la démence ou comment développer des al ternat ives à la contention ?
n (1) Mieux connaître la maladie n Améliorer la formation des soignants n Donner un sens aux troubles observés n E v i t e r l a i a t r o g é n i e r e l a t i o n n e l l e e t
environnementale n (2) L'institution et les déments
n Nécessité de structure adaptée (architecture, organisation de la journée, ateliers ou groupes thérapeutiques)
n Créer un cadre rassurant n Intérêt des unités de PsychoGériatrie
COMMENTAIRES
La contention : pourquoi ne pas la valoriser ?
n Contexte particulier n Faciliter la mise en place des soins pour une
période brève (syndrome confusionnel) n Penser la contention autrement n La contention (ou la contrainte) peut-elle être
un acte de soin ? n Fonction de contenance : patients agités,
hétéro ou auto-agressifs, instabilité anxieuse n I n t é r ê t d e s c o n t e n t i o n s b r è v e s e t
programmées
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