assurance mÉdicaments · postes budgétaires 5 base s.-total % Élargi s.-total % ind. mono fam....

ASSURANCE MÉDICAMENTS

Marc Desgagné, Pharmacien, Ph. D. Président Comité de gestion assurances collectives Régime des professeures et professeurs de l’Université Laval 3 avril 2014

CONSTATS ET ENJEUX D’UN

RÉGIME PRIVÉ

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Plan

Ø Point de comparaison – Notre régime § Méthodologie

Ø Illustration quelques constats et enjeux

Ø Pistes d’orientation

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Groupe comparatif

Régime d’assurance collective des professeures et professeurs de l’Université Laval Ø SPUL devient preneur juin 2002 Ø Comité de gestion – « Dans le meilleur intérêt des adhérentes et adhérents » Ø 1,7 % de la masse salariale (Vie et Santé)

Ø + contribution adhérents (pers. à charge)

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Postes budgétaires

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Bureau des assurances collectives

Ristournes 234 500 $

4 818 000 $ Assureur

Actuaires conseils

65 000 $

CSPC

CEX 3 membres

+ 2 membres Employeur

CSPC

3 des 4 ���membres SPUL

CGAC

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Postes budgétaires

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Base S.-total % Élargi S.-total %

Ind. Mono Fam. Ind. Mono Fam.

Juin-02 86 9 166 261 18,4 334 77 744 1155 81,6

Déc-03 80 12 173 265 18,9 338 86 711 1135 81,1

Sept-05 66 17 187 270 18,9 358 102 702 1162 81,1

Sept-07 72 24 232 328 22,7 343 107 670 1120 77,3

Mar-09 84 23 255 362 25,3 329 115 627 1071 74,7

Avr-11 81 24 286 391 26,9 310 116 637 1063 73,1 Fév-13

81 25 297 403 26,6 322 125 665 1112 73,4

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Primes - Vie vs Santé (N=1515)

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Méthodologie Ø Analyse des coûts des 100 000 ordonnances

Ø  1er janvier 2010 au 30 décembre 2012

Ø Obtenir portrait Ø Base pour prise de décisions Ø Mesure d’impact des modifications à venir

Ø Analyse actuarielle (macroscopique) Ø Revue d’utilisation des médicaments (micro)

Ø Par produits, par adhérents 9

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RÉGIME GÉNÉRAL Ø Mixte Public – Privés Ø Objectifs

Ø  Accès raisonnable et équitable aux médicaments Ø Partage juste et équitable des coûts Ø Approche intégrée face couverture médicaments

Ø Des règles d’application favorables au Régime public

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FINANCEMENT RÉGIME GÉNÉRAL

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Régimes privés Régime public

+

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Rappel : Le Ministre de la santé

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Régimes privés Régime public

87. Le ministre de la Santé et des Services sociaux est responsable de l'application de la présente loi

1. Est institué un régime général d'assurance médicaments.

ET

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Admissibilité des médicaments

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Régimes privés Régime public Ø Critères d’inclusion

Ø  Valeur thérapeutique Ø Données probantes Ø Prévalence

Ø Justesse du prix

Ø Critère d’inclusion Ø  Autorisation mise en marché

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Coûts des médicaments

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Ø Anciennement Ø  R & D + Marge profit

Ø Actuellement Ø R & D + Marge profit + Économies coûts directs & indirects Ø Entente de partage de risque (Régime public)

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Admissibilité des médicaments

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Régimes privés Régime public Ø Critères d’inclusion

Ø  Valeur thérapeutique Ø Données probantes Ø Prévalence

Ø Justesse du prix Ø Rapport coût – efficacité Ø Impact inscription santé population et

composantes système de santé Ø Considération éthiques et sociétales

Ø Critères retrait

Ø Critère d’inclusion Ø  Autorisation mise en marché

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Créer de nouvelles maladies

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Ø Diminution seuil traitement diabète (pré-diabète)

Ø Dysfonction érectile (9 à 99 ans)

Ø DSM V vs deuil ( après 2 semaines)

Ø Hypocholestérolémiants Ø Prévention secondaire OK Ø Prévention primaire ???

Ø Etc.

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Règles d’application favorables

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Régimes privés Régime public Ø Poursuites lors de fraudes

Ø  Remboursement RAMQ

Ø Mutualisation Ensemble du groupe

Ø  ~ 0

Ø Mutualisation Varie selon assureur Selon historique du groupe Etc.

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Privatisation des nouveaux services

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Régimes privés Régime public

Ø Chambres privées Ø (état + contribuables OUI)

Ø Nouveaux services pharmaceutiques Ø  (état + contribuables OUI)

Ø  Non 100% adhérents

Ø Non 100% adhérents

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Entente MSSS – AQPP (Régime public)

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Ø Seul groupe où une minorité négocie pour une majorité

Ø Rémunération négociée Ø Prix de vente garanti par le fabricant - le même pour tous les patients (Public et Privés) www.ramq.qc.ca > professionnels > pharmaciens

Ø + Marge grossiste (6,5 %)

Ø + Honoraires professionnels selon les services www.ramq.qc.ca

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Ø Honoraires négociés (exemples) 1er avril 2014 Pour 48 500 + Rx / an Ø  Exéc. + Ren. maladies chroniques (0,28$ / jour, Max 25,20$) Ø  Nouvelle ordonnance : 8,74 $ Ø  Renouvellement ordonnance : 8,37 $ Ø  Pilulier : 17,57 $ (4,39 $), sans critère 8,37 $ Ø  Transmission d’un profil : 8,96 $ Ø  Opinion pharmaceutique : 19,79 $ Ø  Pharmacothérapie initiale (7 jours) : 8,74 $ Ø  Thérapie parentérale : 8,37 $ + unité $ Ø  Seringues insuline : 10,43 $ / 17 + 0,64 $ / > 17 Ø  Chambre espacement : 8, 37$ Ø  COU (consultation) : 18,02 $

Entente MSSS – AQPP (Régime public)

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Évolutions des coûts - ATTENTION

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Évolutions des coûts - ATTENTION

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Évolutions des coûts - ATTENTION

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Évolutions des coûts - ATTENTION

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Évolutions des coûts - ATTENTION

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Non transparence des pharmaciens

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ü « Le Ministre … envisage modifier RGAM pour baliser les honoraires des pharmaciens propriétaires et le prix des médicaments [régimes privés] comme … pour le RPAM »

ü « L’Ordre des pharmaciens est le seul ordre professionnel qui n’exige pas une facture détaillée »

ü « L’écart se creuse d’année en année [Privés vs RPAM]. Cet écart va continuer d’augmenter. « Président AQPP »

ü L’AQPP n’a pas l’intention de recommander l’inscription des détails sur factures.

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Ø La législation sur la pharmacie PERMET aux pharmaciens de divulguer leurs prix (dans la pharmacie) Ø Nom du médicament, prix, quantité, + NATURE DES SERVICES PROFESSIONNELS

Ø Prix usuel et coutumier

Ø Volonté de transparence et de négocier avec Privés ?

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Non transparence des pharmaciens

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GÉRER C’EST PRÉVOIR ! Ø Augmentation coûts inévitables Ø Optimiser les coûts

Ø Pérennité Ø Couverture actuelle ou bonifiée

Ø Vigie rigoureuse Ø Mise en place gestion des coûts

Ø Modification/indexation franchise, contribution annuelle maximale

Ø Sensibilisation/communication adhérents Ø Outils de mesure Ø Etc. ont contribué à contrôler les coûts de notre régime

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Hausse des coûts des médicaments

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Taux utilisation génériques

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Variation des primes

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Nos bons coups

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ÉVOLUTION COÛTS ORDONNANCES

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1.  Optimiser utilisation génériques ü  Le pharmacien économise jusqu’à 82% ü  Le pharmacien ne transfère que 50% au patient ü  Possibilité économie – 10% (150 000 $ récurrent)

2.  Éducation adhérents données probantes (honoraires, etc.) 3.  Évaluer liste RGAM seulement 4.  Protocole gestion gros utilisateurs, abus et mauvaise utilisation 5.  Meilleur partage avec Public (+65 ans +) avec complémentaire

et bonification couverture de notre régime privé (?)

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Pistes d’orientation

Mesures pour optimiser les coûts

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Communication données probantes

Source Normandin Beaudry 2014

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Privé Public Nexium (40 mg) (% p/r public)

Prix réel acquisition 68,95 $ 68,95 $ Honoraires prof. 18,29 $ (+117%) 8,44 $

Prix vente 87,24 $ (+13%) 77,39 $ Générique (40 mg)

Prix réel acquisition 40,96 $ 40,96 $ Honoraires prof. 36,05 $ (+327%) 8,44 $

Prix vente 77,01 $ (+56%) 49,40 $ Coûts au Régime Nexium (68%)

59,32 $ (+77%) 33,59 $

Générique (80-68%) 61,61 $ (+83%) 33,59 $ 36

Comparaison du coût des honoraires

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Durée de traitement

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Durée de traitement

Source Normandin Beaudry 2014

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Affichage des prix

Source Normandin Beaudry 2014

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Protocole de gestion gros utilisateurs

Cessation tagagique

• * 358 : En constance sur la nicotine, ne respecte pas l'ensemble de sa thérapie. A réclamé 61 188,74$/ 3 ans 5e plus gros consommateur du régime

• * 190 : En constance aux doses maximales depuis 3 ans (7-8 gommes / jour, 365 jours/an x 3 ans)

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Protocole de gestion gros utilisateurs Bandelettes test glycémie (1er janvier-30 décembre 2010) •  27 845 $ - 344 ordonnances

- abus de test 3100 bandelettes/an (2 177$/bandelettes vs 793,50$ insuline) -  1950$ sans aucune indication -  1 800 $ pas de bon sens 600 bandelettes / 15 jours et 200/15 jrs -  Etc.

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Conclusions

Ø  Les preneurs constatent qu’on s’approche d’un point de rupture (capacité de payer)

Ø Plus grande implication du MSSS pour TOUT le RGAM

Ø Plus grande prise en considération des payeurs/preneurs par les assureurs, corporations professionnelles

Ø Réponse à la demande par des offres ... Ø Plus grande sensibilisation des personnes assurées, transparence des pharmaciens

Ø Mise ne place de mesures efficaces pour contrôler les coûts

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La santé n’a pas de prix …

MAIS ELLE A UN COÛT !

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La santé n’a pas de prix …

MAIS ELLE A UN COÛT !

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