association francophone des médecins chefs sixième cycle de formation interuniversitaire 20-21 mai...

Association Francophone des Médecins Chefs Sixième cycle de formation interuniversitaire 20-21 mai 2005

Les itinéraires cliniques le modèle des 4 A

HOPITAL

radio

Urgences

service

A. Jacquerye, C. Thayse, L. El HikiCellule « Trajets Cliniques" - Hôpital Erasme (e-mail : ajaquery@ulb.ac.be)

PLAN DE L'EXPOSE

I. Introduction

II. Méthodologie classique

III. Notre méthodologie

IV. En pratique

V. Intérêts des itinéraires cliniques

VI. Facteurs de réussite

VII. Les enjeux

I. INTRODUCTION

Le problème : un cas

OPERATION A CŒUR OUVERT AZ Utrecht : durée de séjour 8 à 10 jours 5 services > 100 de collaborateurs 18 disciplines

(CZV-KULeuven, 2003)

« Comment réussir ce parcours avec succès ?»

Définition de l’itinéraire clinique

Un ensemble de méthodes et outils pour

mettre d ’accord les membres d ’une équipe

pluridisciplinaire et interprofessionnelle sur

les tâches à accomplir pour le parcours d’une

population spécifique de patients.

L’itinéraire clinique est basé sur :

Une démarche d’anticipation et de prescription à

l’avance des soins que les patients requièrent

selon leur classification diagnostique spécifique

La comparaison entre l’état de santé réel et l’état

attendu

hospital wards one dayhospital

operatingtheatres

outpatient clinic ancillarydepartment

LAB ETCX-ray

pharmacy

Unités de soins Hôpital de jour Consultations Bloc opératoireServices

médico-techniques Soins intensifs

Départementmédical

Département paramédical

Départementsupport

Département infirmier

Pa1

Pa2

Pa3

PRA

PRB

X

X X X X X

X

X

X

XX

X

XXX

ORGANISATION DE L’HÔPITAL

PROGRAMME DE SOINS = ITINÉRAIRE CLINIQUE

© Réseau Itinéraires Cliniques, CZV-KULeuven, 2003

Itinéraire clinique quand est-ce que cela a commencé?

Sept 2003Etude pilote sur les Césariennes programmées

Appel à projet du MSP sur les trajets cliniques en chirurgie

Octobre 2004Etude pilote en chirurgie thoracique

Itinéraire clinique :opportunité pour les organismes assureurs

Réduire les coûts

solution

Reconfigurer l’itinéraire clinique

de manière optimale

II. METHODOLOGIE CLASSIQUE

Méthodologie MSP

Phase initiale11

Phase d’analyse22

Phase de production33

Phase d’expérimentation44

Phase d’évaluation55

Outil : logigramme

Accueil aux urgences

Arrivée à l ’hôpital

Parking de la voiture

Installation dans le box

Prise des constantes

Examen par l ’externe

Examen par l ’interne

Prise de sang autres examens

Transport à la radio

Installation dans la chambre

Accueil dans le service

Transport vers service

Discussion avec médecin

Transport au box

Réalisation de la radio

Adaptation du traitement

Contre-visite du médecin

Dossier et pancarte

Surveillance du traitement

Mise en place du traitement

Examen par médecin

Surveillance de la nuit

Prise en charge par l ’équipe du matin

début

Fin

G.Maguerez, 2001

Clinical pathway template

KUL, 2003

Le Plan de cheminement clinique - PTH (catégories)

Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004

III. NOTRE METHODOLOGIE

Les Programmes Qualité dans les hôpitaux Pourquoi est-ce si difficile ?

Orientation métier au détriment de la transversalité Zooming pointu au détriment d’un regard systémique de l’organisation

Effet mode au détriment de la pérennisation

Le challenge de la Cellulle Trajet Clinique à l’HE

Intégrer la complexité

Prôner l’approche processus

Préserver la liberté thérapeutique

Pour une meilleure efficience organisationnelle

Objectifsde la Cellulle Trajet Clinique à l’HE

Améliorer la performance de l’itinéraire clinique en :

facilitant le travail de l’acteur suivant dans un esprit constructif

permettant une prise en charge du patient encore plus professionnelle

garantissant une sécurité et une gestion des risques

Et ce, en intégrant l’expertise de tout un chacun

Les limites de la cellule « Trajet clinique »

Postulat de Deming (Out of crisis, 1986) : 85% des dysfonctionnements proviennent des facteurs organisationnels 15% des dysfonctionnements proviennent des défauts de compétences

professionnelles

Loi de Pareto : 20/80 20% des facteurs génèrent 80% des dysfonctionnements

Notre postulat : Les dysfonctionnements sont générés au niveau des interfaces

Priorité accordée à l’amélioration de l’organisation en support de l’acte de soins (EBM)

qui relève du Know How des professionnels

Épisode de soinsÉpisode de soins

Séjour hospitalierSéjour hospitalier

PréadmissionPréadmission AdmissionAdmission SortieSortie Suivi communautaire

Suivi communautaire

Hm hm hm, par quoi commencer ?

Pour une population spécifiqueAnalyse des différentes logiques

La logique des patients La logique du personnel soignant :

médical,infirmier et paramédical

La logique administrative et financière

Recherche de pertinence, cohérence et harmonie

Un itinéraire clinique : différents trajets...

Trajet médicalTrajet administratif

Trajet d ’information

TA

TI

Trajet infirmier

TN

Trajet patients

TM

TP

TP

TI

TA TM

TN

Un itinéraire clinique, conciliation des différents trajets

Notre méthodologie

1- Cartographie de l’itinéraire existant pour une pathologie

2- Analyse critique de l’itinéraire

3- Monitoring de l’itinéraire par des indicateurs

4- Pérennisation de l’itinéraire clinique

Notre méthodologie : Modèle des 4A©

1- Partir de l'existant : observation des activités inhérentes aux différents trajets

Activity Based Observation (ABO)

2- Analyse critique de l'existant :

Activity Based Analysis (ABA)

3- Mesure et monitoring par indicateurs

Activity Based Measurements (ABME)

4- Pérennisation de l’itinéraire clinique

Activity Based Management (ABMA)

Relevé de toutes les activités menées par chaque agent en rapport avec le IC

Relevé des écarts vécus et des adaptations spontanées

Re-découverte de l'intelligence cachée…

Intelligence et valeurs collectives

1-Activity Based Observation ABO©

Syndrome des RE (retéléphoner,redemander, refaire le pansement etc.)

Incohérences des interfaces

Malaises exprimés en faits

Conflits exprimés en faits

1-Activity Based Observation ABO© (suite)

2-Activity Based Analysis ABA©

pour une amélioration de l’itinéraire

Analyse critique des processus

Qu’est-ce qui est fait ? Pourquoi ? Que peut-on faire d’autre ?

Qu’est-ce qui devrait être fait ?

Comment est-ce fait ? Pourquoi de cette façon ?

De quelle autre façon peut-on le faire ?

Comment est-ce que ça devrait être fait ?

Quand est-ce fait ? Pourquoi à ce moment ?

A quel autre moment peut-on le faire ?

Quand est-ce que ça devrait être fait ?

Où est-ce fait ? Pourquoi à cet endroit ?

A quel autre endroit peut-on le faire ?

Où est-ce que ça devrait être fait ?

Qui le fait ? Pourquoi cette personne ?

Qui d’autre peut le faire ?

Qui devrait le faire ?

Reconstruction du processus

Reconfiguration de l’itinéraire

Identification des activités susceptibles de

perturber le fonctionnement optimal de l’itinéraire

Les surveiller par des indicateurs

2-Activity Based Analysis ABA© (suite)

pour une amélioration de l’itinéraire

3- Activity Based Measurements ABME©

• Baliser l’itinéraire par des indicateurs construits par les acteurs eux-mêmes

• Hiérarchiser les indicateurs par importance

• Mesurer par les indicateurs clés

ind1

3- Activity Based Measurements ABME© (suite)

ind2 ind3

ind4 ind5

Indicateur clé Indicateur clé

3- Activity Based Measurements ABME©

Pour maîtriser le pilotage et les outcomes :batterie des indicateurs clés pour le terrain et la direction

- Indicateurs organisationnels

- Indicateurs de gestion des risques

- Indicateurs satisfaction patients

- Indicateurs satisfaction équipe

- Indicateurs financiers

TABLEAU DE BORD

4-Activity Based Management ABMA©

Conception d’une méthode de gestion intégrée de l’itinéraire visant à pérenniser la démarche par :

l’appropriation des itinéraires cliniques par les acteurs du terrain et par les décideurs

l’intégration de l’itinéraire clinique dans la pratique quotidienne

D’un management de l’urgence vers un management anticipatif

IV. EN PRATIQUE

Et si un trajet devient deux…

Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation Après l’hospitalisation

Chemin clinique

Chemin des mamans

Chemin des BB

La logique patient :la Voix des Mamans : qualité perçue

Via une interview personnalisée durant son séjour, le

conseiller TC relève les attentes de chaque patiente (n=40)

concernant les prestations de soins/services à travers son

passage par les différentes étapes du chemin clinique.

La Voix des Mamans : attentes personnalisées

J’aurais voulu venir plus tard le

dimanche

Nous ne savions pas le prix du lit pour le papa

La veille, j’ai mis l’anesthésiste au courant de mes allergies mais j’ai préféré réinformer celui du jour

La visite du pédiatre au J0 dans ma chambre m’aurait + rassurée

J’aurais aimé recevoir un courrier de confirmation de RV d’admission

Je voudrais tant que mon BB reste sur mon ventre 1’ après la naissance

La Voix des Mamans : qualité perçue

Which oneIs mine?

L’itinéraire clinique de la patiente césarisée

Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation

J-X

J-1

J=0

J=1-6

Consultations Réservation Admission Maternité Quartier

opératoire Salle de

réveil Néonatal

Dernière consultation

Inscription

Réservation

Accueil

Inscription

Accueil

Explications

Installation

Examens préopératoires

Soins bébé

Retour bébé

Soins bébé/maman

Education de la mère

Préparation Opération

Maman Bébé

Vérification de l’état de la patienteRepos

La Voix des Mamans

Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation

J-X

J-1

J=0

J=1-6

Consultations Réservation Admission Maternité Quartier

opératoire Salle de

réveil Néonatal

Dernière consultation

Inscription

Réservation

Acueil

Inscription

Acueil

Explications

Installation

Examen préopératoire

Soins bébé

Retour bébé

Soins bébé/maman

Education de la mère

Préparation Opération

Maman Bébé

Vérification de l’état de la patienteRepos

Préparation Opération

Manque d’informations sur :

Césarienne programmée

Séances d’info maman/papa

Info sur internet

Consultation prénatale chez l’accoucheuse/la psychologue

Démarches administratives

Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation

J-X

J-1

J=0

J=1-6

Consultations Réservation Admission Maternité Quartier

opératoire Salle de

réveil Néonatal

Dernière consultation

Inscription

Réservation

Acueil

Inscription

Acueil

Explications

Installation

Examen préopératoire

Soins bébé

Retour bébé

Soins bébé/maman

Education de la mère

Préparation Opération

Maman Bébé

Vérification de l’état de la patienteRepos

Chambre privée fait défaut

La Voix des MamansLa Voix des MamansLa Voix des Mamans

Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation

J-X

J-1

J=0

J=1-6

Consultations Réservation Admission Maternité Quartier

opératoire Salle de

réveil Néonatal

Dernière consultation

Inscription

Réservation

Acueil

Inscription

Acueil

Explications

Installation

Examen préopératoire

Soins bébé

Retour bébé

Soins bébé/maman

Education de la mère

Préparation Opération

Maman Bébé

Vérification de l’état de la patienteRepos

Hygiène et propreté des chambres

Repas (porc, diabète..)

Chambres inadaptées aux patientes

handicapées (polio)

La Voix des Mamans

Avant l’hospitalisation

J-X

J-1

J=0

J=1-6

Consultations

Pendant l’hospitalisation

Admission Maternité Quartier

opératoire Salle de

réveil Néonatal

Dernière consultation

Inscription

Réservation

Soins bébé

Retour bébé

Soins bébé/maman

Education de la mère

Opération

Maman Bébé

Vérification de l’état de la patienteRepos

Acueil

Inscription

Acueil

Explications

Installation

Examen préopératoire

Préparation

Le chemin des attentes

Réservation

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Recherche de solutions

Interviews personnalisées des mamans

Mieux cibler les attentes des mamans

Information

administrative organisationelle Clinique

Brochure

Contenu de la Brochure

Quel jour et à quelle heure la patiente arrive à l’Erasme ?

Les informations concernant l’hôtellerie

Brochure : réponse aux questions posées fréquemment par les mamans

Avant la césarienne, qui, quoi, comment ?

Le jour de la césarienne, qui, quoi, comment ?

Suite d’une césarienne

Accoucheuse/gynécologue/kinésithérapeute/pédiatre

Les examens sanguins La veille ou le jour de la sortie L’heure de la sortie

V. INTERETS DE LA DEMARCHE DES ITINERAIRES CLINIQUES

InstitutionProgramme Q selon les référentiels reconnus

ETAPE 1Auto-évaluation

ETAPE 2Validation ou non de l'auto-évaluation

par une évaluation externe

ETAPE 3Programme d'amélioration

Garantie de sécurité et de qualité des soins

L'étude de l’itinéraire clinique

Démarche permettant de réunir les personnes attachées aux services et

aux fonctions

Le changement se produit alors de lui-même au sein même de ces groupes

Complémentarité et synergie pour

résoudre les problèmes

Améliorer la qualité des soins et des services

Par départementItinéraires cliniques

ETAPE 1 - 3Auto-évaluation systématique

Auto-amélioration intégrée

Garantie de sécurité et de qualitédes soins intégrée

Gestion des

risques

Itinéraires cliniques

?

Itinéraire clinique et gestion des risques :y-a-t-il un point commun ?

Approche systémique des risques Modèle de REASON

Incident

Accident

Evénement

Management général

Procédures

Équipements

Formation

Encadrement

Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient

Protections, défenses

Précurseurs psychologiques

Erreurs latentes Erreurs patentes

Dr Vincent Mounic. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004

Les accidents liés au "système"

Les accidents ne surviennent pas par hasard

Plusieurs défaillances du système sont généralement en cause

Dans l’aviation par exemple, un accident est lié à 3 ou 4 facteurs causaux en moyenne

(Dr Jean Petit, CHU Rouen, 2004)

AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005

Hôtesse AIR France, 2 enfants

Chute mortelle à partir d'un escalier mobile d'embarquement

Employé n'aurait pas suivi les procédures de sécurité

avant tout déplacement de l'escalier

Mise à pied à titre conservatoire de l'agent présumé

responsable de l'accident

Mouvement de grève à AIR FRANCE

Incident

Accident

Événement

Management Encadrement

EquipementAgent escalier

mobileAir hôtesse

Agent escalier mobile

Erreurs latentes Erreurs patentes

AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005

(12 accidents de passerelle

en 5 ans)

(rétroviseur voiture

défectueux)(Alarmeéteinte)

(Suppression de

personnel)(Manquements

graves)

(Retard dans la sortie

de l'avion) (Ignorance de la présence de l'air hôtesse)

Itinéraire clinique et le Modèle de REASON : y a-t-il un point commun?

Outcomes

Oui, les composantes du processus:Sources possibles de risque

Implication du management dans les IC

Incident

Accident

Évènement

Management général

Procédures

Équipements

Formation

Encadrement

Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient

Protections, défenses

Précurseurs psychologiques

Erreurs latentes Erreurs patentes

The "Swiss cheese" and the Clinical Pathways

Adapté à partir de “Managing the Risks of Organizational Accidents,” James Reason

Potential losses (people and assets)

Clinical Pathway Based on Activity

Observation (ABO) ©

Ideal Clinical Pathway

No more hazards

« KEEP SWISS CHEESEOUT OF HOSPITALS ! »

Les itinéraires cliniques : la collaboration interprofessionnelle indispensable

Les itinéraires cliniques :les apports en synthèse

1- Management anticipatif plutôt qu’un management de

l’urgence

2- Intégration de la gestion de risques a priori

3- Modification des Know Hows cliniques des acteurs

induite par l’appropriation de la démarche IC

4- Téléscopage du cycle qualité

5- Décloisonnement et collaboration

6- Réponse à la complexité hospitalière

VI. FACTEURS DE REUSSITE

Engagement de la direction

Extrait du Lennik Street de mai-juin 2004

Quelles sont vos priorités et objectifs à court et moyen termes ?

Pr J-P. Van Vooren : « Promouvoir la notion de parcours de soin,…

Il faut passer d’un stade où les décisions sont prises dans l’urgence, à celui où elles sont anticipées,…

Il nous faut piloter des projets plutôt que subir les évènements. »

Equipe méthodologique

Les conseillers• Expertise des outils de qualité• Ecoute du terrain• Neutralité absolue (absence de jugement)

Leur statut• Au niveau interne

– Position staff– Direction Médicale

• Au niveau externe– Consultance

Travail de patience

Clés du succès du

Clés du succès du

suivi systématique

suivi systématique

Potentiel d’amélioration de la durée de séjour et de la qualité des soins

Potentiel de réduction des coûts

Une volonté de réel partenariat interprofessionnel

La participation des intervenants clés, incluant le patient et sa famille

(Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004)

VII. LES ENJEUX

Le IC : un nouvel outil de gestion ?Démarche systémique

Place de l’itinéraire clinique :– dans la gestion des risques– dans les outils existants RCM/RIM/AEP