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Post on 03-Apr-2015
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Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifératif B
D’après Dr Franck Trimoreau, PH
CHU de Limoges
Grade de malignité
• Bas grade : « petites » cellules (histo) = cellules morphologiquement « matures »
• Haut grade : « grandes » cellules (histo) = cellules morphologiquement « immatures » (« blastiques »)
Lymphopathies B matures de bas grades (OMS)
• LLC (~ lymphome lymphocytique)• Leucémie à prolymphocytes• Leucémie à tricholeucocytes• Lymphome lymphoplasmocytaire (~ Waldenström)• Lymphome de la zone marginale
– Splénique : villeux ou non villeux– Ganglionnaire– Extra nodal : MALT
• Lymphome folliculaire• Lymphome à cellules du manteau• Pathologies plasmocytaire
Lymphopathies B matures de haut grade
• Lymphome B diffus à grandes cellules (Centroblastique, Immunoblastique)
• Lymphome B à grandes cellules du médiastin
• Lymphome à grandes cellules intra vasculaire
• Lymphome de Burkitt
Etude cytologique comparée des « petites » cellules
LLC / Prolympho/Lymphoplasmo/Tricho/Lympho villeux/Folliculaire/Manteau
Taille
Modèle de description : petit lymphocyte mature
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Contours nucléaires et rapport N/C
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Chromatine
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Nucléole
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Contours cytoplasmiques
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Basophilie cytoplasmique
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
Fragilité
LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau
LLC
LLC
• Hyperlymphocytose > 4 G/l, Score Matutes : 4,5• Cytologie seule si > 10G/L et typique• Au début PNN, Hb et Plaq normales• Syndrome tumoral absent / diffus symétrique• mIg à faible taux (<15g/L)
®CD23 +
CD5+
FMC7-
CD79b ou CD22 faible
IGs faible
Dr Estella Matutes
Formes variantes de la LLC : « atypies »
Différenciation lymphoplasmocytaire
(plasmocytoïde ?)
Encoche nucléaire Nucléole
Prolymphocyte Para immunoblaste
Taille
Gd lympho
Atypie morphologique
Taille
Nucléole
Diff Ly Plasmo
Para Ib
Encoches
Ces atypies morphologiques sont le plus souvent :
• NON SYSTEMATISEES
• Aspect polymorphe avec une majorité de petites cellules et des ombres de Gumprecht nombreuses
LLC typique :
< 10% de prolymphocytes
< 15% d’atypies (lyplasmo et noyau clivé)
< 3% de paraimmunoblastes
LLC prolymphocytoïde ou mixte : entre 10 et 55% proly
Classification :
Atypie morphologique: intérêt ?
• Diagnostic différentiel au diagnostic : investigations complémentaires ou non ?
• Référence cytologique pour le suivi (enrichissement fréquent en atypies en « vieillissant »)
• Ne pas « surinterpréter »– Faux signal d’alarme sur un Richter+++++– Richter leucémique = rarissime+++++
Autres curiosité!• Cristaux Ig
Syndrome de Richter
• Survenue d’un lymphome agressif à grandes cellules sur une LLC connue
• Le meilleur signe est clinique : poussée tumorale asymétrique, signes généraux
• LDH
Comment documenter un « Richter » sur le plan cytologique ?
Sur le sang ?
• Phase leucémique très rare
• A différencier de la situation plus fréquente où quelques para immunoblastes circulent
Sur la moelle ?
• Envahissement médullaire inconstant
• A différencier aussi de para immunoblastes
• A différencier des cellules immatures médullaires normales
Sur le ganglion ?
• C’est le mieux à condition d’étudier le ganglion « le plus tumoral »+++++
Ailleurs ?
• LCR devant des signes neurologiques
• Les grandes cellules peuvent être en petit nombre (# à une localisation de LAL)
• Diagnostic différentiel avec des lymphocytes activés
Ly T et Ly activé Richter
LCR
Syndrome de Richter, suite
• Il existe des cas de « richterisation » sous forme de maladie de Hodgkin
• Problème de cytologie ganglionnaire exclusivement, ne concerne que rarement le laboratoire d’hématologie
Leucémie à prolymphocytes• Plus de 55% de prolymphocytes• Hyperlymphocytose +++ augmentant rapidement• Splénomégalie +++
Lymphome lymphoplasmocytaire• OMS : lymphocytes, lymphoplasmocytes,
plasmocytes, moelle, ganglions et rate, CD5-…et pas de critère pour un autre LNH ( !)
• Maladie de Waldenström : infiltration médullaire supérieure à 20% et IgM quelque soit son taux
• La maladie de Waldenström est la forme la plus fréquente de lymphome lymphoplasmocytaire
• Waldenström : atteinte médullaire exclusive ou prédominante
Leucémie à tricholeucoytes• Pancytopénie dont monocytopénie • Splénomégalie• Fibrose médullaire, aspiration difficile, frottis
plus ou moins altérés mais infiltrat net en %
Tricholeucocytes
Ph acides Aspé
Ph acides spé (+TART)
Lymphome splénique à lymphocytes villeux (ZMSv)
• Hyperlymphocytose modérée
• Population homogène de Lc villeux typiques (>20%)
• Splénomégalie
Lymphome de la zone marginale (non villeux)
• Mélange de cellules monocytoïdes, de lymphocytes villeux en petit nombre (< 20%, simples ondulations ?), de lymphoplasmocytes, de lymphocytes « type LLC »
• SMG
Lypl.
Vill.
nucléole
Lymphome folliculaire
• Le plus fréquent des lymphomes (en anapath)…
• …mais rarement en phase leucémique (rare en hémato)
• Quelques rares présentations d’emblée leucémiques avec moelle et sang massivement envahis
Lymphome folliculaire
Lymphome à cellules du manteau
• Hyperlymphocytose modérée, phase leucémique fréquente
• Splénomégalie fréquente
• Plusieurs formes variantes : – Pseudo folliculaire (cellules plus grandes+++) – Pseudo prolymphocytaire– « Blastique »
Lymphome à cellules du manteau
LNH manteau : forme blastique
Cellules lymphoïdes « réactionnelles »
• Lymphocytose réactionnelle : banale, y compris chez l’adulte, modérée.
• Les vrais tableaux de syndrome mononucléosique sont rares chez l’adulte. La différenciation lymphoplasmocytaire peut ressembler à la morphologie « activée ».
• Aspect le plus souvent polymorphe de la population lymphoïde++++
Lymphocyte activé / lymphoplasmocyte
Lc hyperbaso
Monocyte !!!
Lymphomes B de haut grade
• Phases leucémiques rares, parfois inaugurales
• Centroblastique, Immunoblastique
Très fréquents au labo d’anapath, rares au laboratoire d’Hématologie
Comparaison cytologique
Lc normal
LMNH à grandes cellules
« centroblastique »
« immunoblastique »
centroblaste
immunoblaste
Phase leucémique LNH haut grade :sang (4%)
Moelle (20%)
Leucémique (LAL3 du FAB) ou non au diagnostic
–Masse abdominale, croissance très rapide, LDH +++
–Sang : érythromyélémie, cellules tumorales rares au début (qqs %)
–Moelle : si envahissement, souvent massif, images de mitose et de nécrose (urgence diagnostique et thérapeutique)
Lymphome de Burkitt
Lymphome de Burkitt
Moelle
Burkitt : sang
« Blastes » en faible %, pas toujours « typiques » mais toujours très basophiles
Hyperleucoytose avec érythromyélémie
Place de la cytologie dans la diagnostic des lymphomes ?
• Approche rapide++++, orientation des autres analyses (CMF, cytogénétique, bio mol…)
• TOUJOURS accompagné d’Immunophénotypage++++++
• 1° LLC typique ou + atypie cytologique (≠ RICHTER!!!)
• 2° Tricho vs Villeux: cytologie ++++
• 3° Lymphome du manteau typique et atypique (≠ LA!!!!)
• 4° folliculaire, puis le reste
Quizz ( et pièges!)
Association LLC avec atypie cytologique avec une LAM
Myéloblaste
Prolymphocyte
Lymphocytose chronique à Ly binucléés
Lymphocytose chronique à Ly binucléés• Diagnostic différentiel des folliculaires et ZM• Hyperlymphocytose franche, cellules binucléées plutôt
rares, les autres ont un aspect pseudo activé• Lymphocytes B polyclonaux+++++• Femmes jeunes, fumeuses+++
Prolymphocytes Manteau « blastique « LAL
Lymphome du manteau
Femme, 48 ans,
LAL
L’Immunophénotypage
• D’abord orientation cytologique++++– Elts cliniques, numération (Lymphocytose…)– Cytologie évocatrice ?– Population monomorphe ?
• 1° Marqueur B + clonalité
• 2° score de Matutes
• 3° suite…
LLC LProL Tricho Villeux/ZM Foll. Manteau LLPla
++ ++ ++ ++ ++ ++
++++++++++++
+ + + + + + +++
++
+
+
++++++
+-
---
+/- - +/- -
+-
---
--
+/--
-
-+
+/-
-
--
+/--
-
--
fble ou -
++-
faible
fble ou -
+ + + + +
- - ---
+ + + + +
FORTE FORTE FORTE FORTE FORTE
+ + + + +
CD19
CD20
CD22
Pan B
-
+-+
-
+
FORTE
+
--
-
+- - - - - -
CD23
CD5
FMC7
CD79b
Ig surface
Matutes
κ/λclonalité
CD43LLC
CD10Foll.
CD103
CD25
CD11c
Tricho
CD38 ~Plasmo
Les clés phénotypique des lymphomes
CD5
Manteau
CD10
Folliculaire
CD25, CD103, CD11c
Tricho
Autres
κ/λ, CD19, CD20
Matutes 5 (CD23+, FMC7-, CD79b faible) LLC
CD23-, FMC7+, CD79b +
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