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APPRENTISSAGE DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE

PAR L'ANESTHESISTE REANIMATEUR

Charles Grégoire

26 novembre 2011

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

Introduction

• Technique récente

– Introduite il y a environ 30 ans en réanimation

– Débuts difficiles

– Initialement réservée aux spécialistes

– Progrès techniques :

• Miniaturisation

• Définition d’image

• Traitement du signal (seconde harmonique…)

Introduction

• Technique répandue

• Maintenant accessible aux médecins non cardiologues

• Remplace avantageusement les techniques invasives de monitorage hémodynamique

• Permet aussi des avancées dans la compréhension de la physiologie du patient de réanimation

Introduction

• Quelles doivent être les compétences des réanimateurs en échocardiographie ?

• Quelle formation ?

• Pour qui ?

• Quelle répartition entre théorie et pratique ?

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

Historique, évolution des pratiques

• Sur Pubmed :

("Echocardiography"[Mesh] OR "Echocardiography,

Doppler"[Mesh]) AND ("Intensive Care"[Mesh] OR "Critical

Care"[Mesh] OR "Intensive Care Units"[Mesh])

Le 12 juillet : 630 références

Le 24 novembre: 651 références

Historique, évolution des pratiques

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues :

2 niveaux

• Basique : – ETT seulement

– Formation : 6 mois et 350 ETT

• Avancé :– ETO + Echo de stress

– Formation : 6 mois supplémentaires et 750 ETT, 75 ETO, 100 ES

Accréditation auprès de L’EAE (European Association of Echocardiography)

Popescu BA et al ; Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905

La formation à l’échocardiographie

• Pour les réanimateurs non cardiologues4 niveaux

• Emergency :– pour les urgentistes, pas de formation

• Level 1 :– ETT + ETO simples– Pas de formation académique, pas d’accréditation

• Level 2 :– ETT + ETO complètes– Formation de 2 ans, environ 300 examens– Enseignement et recherche

• Level 3 :– ETT + ETO spécialisées

– Recherche de haut niveau et développement des techniques

Price S et al ; WINFOCUS ; Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49

Price S et al ; WINFOCUS ; Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

Enquête préalable

• Objectif : évaluer la place de l’échocardiographie dans la pratique des anesthésistes réanimateurs du CHU de Reims

• Envoi d’un questionnaire anonyme aux médecins (séniors et internes) du DAR du CHU de Reims

• 29 questionnaires reçus et analysés

Enquête préalable

• Répartition des réponses :

– Séniors d’anesthésie : 24,1%

– Séniors de réanimation : 10,3%

– Internes : 65,5%

• Utilité estimée :

– Toujours : 10,3%

– Souvent : 74,2%

Enquête préalable

• Désir de formation : 86,2%

• Durée suffisante de formation :

– 6 à 20 heures : 24,1%

– 20 à 40 heures : 58,6%

– Plus de 40 heures : 17,2%

• Avis préféré :

– Cardiologue : 31%

– Réanimateur formé : 69%

82,7%

Enquête préalable

• Auto-évaluation : niveau– Plutôt bon : 10,3%

– Plutôt moyen : 27,6%

– Plutôt mauvais : 62,1%

• Le plus facile :– Acquisition des images : 69%

• Le plus difficile :– Réalisation des mesures : 51,7%

– Interprétation des données : 37,9%

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

Rationnel

Rationnel

Rationnel

Rationnel

• Hypothèse de travail :

une formation courte et spécifique permet

l’acquisition de compétences de base en

échocardiographie de réanimation

• Objectif de l’étude :

évaluer un apprentissage de 6 heures à

l’échocardiographie chez 8 internes d’anesthésie

réanimation

Matériels et méthodes

• Terrain : service de réanimation Maison Blanche, CHU de Reims

• Période : février à avril 2010

• 2 phases :– Formation

– Evaluation

• Intervenants :– 8 internes d’anesthésie réanimation sans expérience

en échocardiographie

– 6 volontaires sains (formation)

– 3 patients ventilés (évaluation)

Matériels et méthodes

• Formation– 3 séances de 2 heures

– Par groupe de 2 internes

– Sur volontaire sain

– Au total : 6 heures de formation par interne

– Sur une période brève : 3 février - 22 février 2010

– Formation dispensée selon un planning précis

– Un seul formateur (CG) titulaire du DIU d’échocardiographie d’Ile-de-France (level 2)

Matériels et méthodes

• Première séance : Acquisition des images

• Apprentissage des 4 coupes échographiques principales :

– Parasternale grand axe

– Parasternale petit axe

– Apicale 4 cavités (et 2 et 5 cavités)

– Sous-xyphoïdienne

• Anatomie échographique

• Identification des structures normales

Matériels et méthodes

• Deuxième séance : Ventricule gauche– Dimensions

• Mesure du diamètre télédiastolique du VG en parasternale grand axe

• Mesure de la chambre de chasse VG• Identification d’une cardiopathie hypertrophique

– Fonction systolique et débit cardiaque• Évaluation de la FEVG (visuelle, Simpson Bi Plan)• Évaluation de la cinétique globale et segmentaire• Réalisation du doppler pulsé dans la chambre de chasse VG• Mesure de l’ITV sous aortique et calcul du débit cardiaque

– Fonction diastolique et remplissage (doppler mitral et veine cave inférieure)

– Mise au point sur le concept de précharge-dépendance et ses indices échocardiographiques.

Matériels et méthodes

• Troisième séance :– Ventricule droit :

• Critères de cœur pulmonaire

• Evaluation de la PAPs

– Valves :• Identification d’une IM de haut grade

• Identification d’une IA de haut grade

– Péricarde :• Identification d’un épanchement péricardique

• Identification des critères de tamponnade

Matériels et méthodes

• Evaluation :

– 3 séances (4 mars, 7 avril, 21 avril 2010)

– 1 ETT de 30 min maximum réalisée seul

– Chez un patient sédaté ventilé

– Aveugle vis de tout ce qui concernait le patient

– A l’issue de l’ETT : remplissage d’une fiche standardisée de recueil des données

– Au préalable : JSP et CG réalisait aussi 1 ETT dans les mêmes conditions, sans concertation. Celle-ci servait de référence

Matériels et méthodes

• Statistiques :

– Agrément inter-juge (concordance) :

• Proportion brute d’accord

• coefficient kappa de Cohen

– Corrélations : rho de Spearman

Valeur de l’agrément

Valeur du kappa

Excellent 1 - 0,81 Bon 0,80 - 0,61 Moyen 0,60 - 0,41 Faible 0,40 - 0,21 Négligeable 0,20 - 0 Mauvais < 0

Résultats

• Toutes les données ont pu être exploitées

• La concordance entre JSP et CG pour chacun des items à chaque séance était parfaite (P = 100% et k = 1)

• A chaque interne était attribué arbitrairement une lettre de A à H

Résultats

Coupes 2D

Apicale 4 cavités (%)

Parasternale grand axe

(%)

Parasternale petit axe

(%)

Sous-xyphoïdienne (%)

A 66,7 33,3 0 100 B 100 66,7 0 66,7 C 66,7 66,7 50 100 D 66,7 0 0 33,3 E 100 100 100 100 F 66,7 66,7 50 33,3 G 100 66,7 50 100 H 100 100 100 100 Moyenne (écart type)

83,3 (17,8)

62,5 (33,0)

43,8 (41,7)

79,2 (30,5)

Résultats

Débi t cardiaque FEVG Fonction systol ique Proportion

d’accord (%)

Kappa Proportion d’accord

(%)

Kappa Proportion d’accord

(%)

Kappa

A 33,3 0,143 100 1 100 1 B 0 -0,286 33,3 -0,5 0 -0,8 C 33,3 0 66,7 0,4 66,7 0,4 D 33,3 0,143 33,3 0,143 33,3 0,143 E 66,7 0,4 100 1 100 1 F 0 -0,125 33,3 0,143 0 -0,125 G 100 1 66,7 0,4 66,7 0,4 H 33,3 0 100 1 66,7 0,4 Moyenne (écart type)

37,5 (33,0)

0,159 (0,395)

66,7 (30,9)

0,448 (0,535)

54,2 (39,6)

0,302 (0,589)

Résultats

VCI Rappor t E/e’ P° de rempl issage Proportion

d’accord (%)

Kappa Proportion d’accord

(%)

Kappa Proportion d’accord

(%)

Kappa

A 100 1 66,7 0,4 66,7 0,4 B 66,7 0,5 33,3 0,143 100 1 C 100 1 66,7 0,4 100 1 D 0 -0,286 50 0,2 33,3 0 E 100 1 100 1 100 1 F 66,7 0,5 50 0,2 33,3 0 G 66,7 0,5 100 1 100 1 H 66,7 0,4 100 1 100 1 Moyenne (écart type)

70,9 (33)

0,577 (0,436)

70,8 (26,4)

0,543 (0,39)

79,2 (30,5)

0,675 (0,465)

Résultats

Précharge dépendance

Proportion d’accord (%)

Kappa

A 66,7 0,4 B 33,3 -0,2 C 100 1 D 33,3 0 E 100 1 F 33,3 -0,2 G 100 1 H 66,7 0,4 Moyenne (écart type)

66,7 (30,9)

0,425 (0,528)

Résultats

PAPs Fonction VD Proportion

d’accord (%)

Kappa Proportion d’accord

(%)

Kappa

A 0 0 100 1 B 0 0 66,7 0,4 C 0 0 66,7 0,4 D 0 0 66,7 0,4 E 33,3 0,25 100 1 F 0 0 33,3 0 G 33,3 0,25 66,7 0,4 H 0 0 33,3 0 Moyenne (écart type)

8,3 (15,4)

0,063 (0,116)

66,7 (25,2)

0,45 (0,382)

Résultats

Valvulopathie Dépistage Identification Proportion

d’accord (%)

Kappa Proportion d’accord (%)

A 33,3 0,143 33,3 B 0 0 0,0 C 33,3 0,143 33,3 D 0 0 0,0 E 66,7 0,5 66,7 F 33,3 0,143 33,3 G 66,7 0,5 66,7 H 33,3 0,25 33,3 Moyenne (écart type)

33,3 (25,2)

0,21 (0,197)

33,3 (23,6)

Résultats

E. péricardique Hypertroph ie VG Cpt di latée Proportion d’accord

(%) Proportion d’accord

(%) Proportion d’accord

(%) A 100 100 100 B 100 33,3 0 C 66,7 33,3 33,3 D 33,3 33,3 33,3 E 66,7 100 66,7 F 66,7 66,7 0 G 100 33,3 33,3 H 66,7 0 66,7 Moyenne (écart type)

75 (23,6)

50 (35,6)

41,7 (34,5)

Résultats

Utilité estimée Proportion d’examens estimés utiles

(%) A 33,3 B 0 C 33,3 D 0 E 66,7 F 0 G 66,7 H 33,3 Moyenne (écart type)

29,2 (27,8)

Résultats Proportion moyenne d’accord

(%) Kappa

Apicale 4 cavités 83,3 - Parasternale GA 62,5 - Parasternale PA 43,8 - Sous-xyphoidienne 79,2 - Echogénicité 70,8 0,563 Débit Cardiaque 37,5 0,159 FEVG 66,7 0,448 Fonc. systolique 54,2 0,302 VCI 70,9 0,577 E/e’ 70,8 0,543 P. remplissage 79,2 0,675 Précharge-dépendance 66,7 0,425 PAPs 8,3 0,063 Fonc. VD 66,7 0,45 Valv. Dépistage 33,3 0,21 Valv. Identification 33,3 - Péricarde 75 - HVG 50 - Dilatation 41 - Moyenne (écart type)

57,5 (19,5)

0,401 (0,185)

Résultats

Rho = 0,727 ; p= 0,041

Discussion

• Limites

– Trop d’items enseignés en trop peu de temps

– Faiblesse statistique

• « Poids » statistique insuffisant (3 examens seulement)

• Biais du coefficient kappa– Prévalence

– Asymétrie des effectifs marginaux

Discussion

Juge B

A B C D Total

Juge

A

A a ab ac ad n1’

B ba bb bc bd n2’

C ca cb cc cd n3’

D da db dc dd n4’

Total n1 n2 n3 n4 N

Discussion

• Atouts

– Seule étude avec une formation si courte

– Les atouts viennent directement des limites

• Peu d’heures de formation : c’était l’objectif

• Répond à la question : qu’est-il possible d’acquérir avec

une formation très courte ?

• Seulement 3 cas étudiés : cela limite aussi la quantitéde formation (c’était l’objectif)

– Donne peut-être une limite inférieure

PLAN

• Introduction• Historique, évolution des pratiques• La formation à l’échocardiographie

• Pour les cardiologues• Pour les anesthésistes réanimateurs

• Enquête préalable• Étude :

Implémentation d’un apprentissage spécifique de l’échographie cardiaque trans-thoracique àdestination des internes d’anesthésie réanimation

• Conclusion

Conclusion

• L’échocardiographie est entrée en réanimation, et y restera très probablement

• 6 heures de formation sont insuffisantes

• Mais permettent déjà d’acquérir quelques compétences

• Les internes expérimentés apprennent plus vite

• Nécessité d’une formation précoce