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Analyse fonctionnelle : de l’étude des comportements à la conceptualisation du cas

Module Dépression AFTCC 08 Novembre 2014 Anne-Victoire ROUSSELET Psychologue Centre Hospitalier Sainte Anne, SHU et Addictologie

Préambule

� Démarche inhérente et spécifique aux TCC

� Parallèlement, établir une relation thérapeutique de qualité (priorité)

� Bonne alliance est un bon prédictif de l’efficacité

� Respect, liberté et confiance

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Définition de l’AF

� A partir des modèles théoriques (lois de l’apprentissage et cognitives)

� Étude de la problématique du patient par une évaluation objective de : ◦ Comportements, pensées et émotions ◦ Relations interpersonnelles ◦  Situation problème ◦  Stimuli déclencheurs et conséquences

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Objectifs de l’AF ◦ Compréhension de la souffrance actuelle et

des mécanismes sous-jacents à cette dernière (schémas, réponses comportementales) ◦  Identifier et comprendre les symptômes ◦  Les facteurs de maintien ◦  Établir une ligne de base ◦ Hypothèse fonctionnelle et explicative ◦ Définir les cibles thérapeutiques

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Caractéristiques de l’AF � Diachronique �  Synchronique �  Structurée � Centrée sur UN comportement

problème à la fois � Évaluation ◦  du problème, ◦  de la perception du problème et ◦  des attentes du patient

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Comment recueillir les données

� Poser des questions ouvertes � Utiliser la reformulation, des termes

simples, des phrase courtes � Eviter la suggestion, les doubles négations � Guider le patient dans la description des

situations problèmes � Être attentif au mode de relation que le

patient établit avec le thérapeute (comportement non-verbal)

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Comprendre le comportement problème

� Prise en compte des : ◦ mécanismes d’apprentissage (contingences,

renforcements positifs, négatifs, punitions, modeling) ◦  Expériences et traumatismes ◦  contingences (contexte d’apparition) Pourquoi le comportement a été mis en

place et pourquoi il se maintient?

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Les différents modèles d’AF

�  SORC �  SECCA (1985) � BASIC IDEA (1976) �  Fontaine et Yllief (1981) � Modèles personnels

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Modèle de Fontaine et Yllief

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ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES: innés et acquis (biologiques, développementaux, socioculturels, familiaux et

comportementaux)

ANTÉCÉDENTS IMMÉDIATS : - Environnement physique et social

-  Stimuli discriminatifs internes ou externes -  Evolution du trouble

COMPORTEMENT PROBLÈME :

Topographie, fréquence, intensité, durée…

CONSÉQUENCES SUR

L’ENVIRONNEMENT

CONSÉQUENCES SUR LE SUJET

(comportemental, cognitif et émotionnel)

Josiane 36 ans

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ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES: innés et acquis : prédispositions anxieuses, faibles interactions avec les parents

(pas de renforcement) , exigences élevées, stress important sans activité plaisante

- Travail à la maison, pas de collègues, peu d’amis -  Pensées anxieuses et dévalorisantes, absences de son mari

(travail) -  Agressivité verbale

Apragmatisme, pas de sortie ni d’activité depuis 3 mois,

difficultés pour se lever, s’habiller et toutes les

tâches quotidiennes

Conflits familiaux, conjugaux, perte de la communication avec

les proches qui évitent la patiente

tristesse, mésestime de soi « je suis inutile et incapable », isolement

et irritabilité

Les éléments de l’AF

� Le comportement problème �  (le définir avec précision)

�  Son histoire � Les émotions et les pensées qui

accompagnent ce comportement � Les conséquences (le patient et

l’environnement, relations interpersonnelles)

� Les facteurs de maintien et la motivation Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC Dépression- 08/11/14

Julie, 23 ans ◦  Etudes interrompues, 3 TS ◦ Demande : « je voudrais retourner en classe

et obtenir mon diplôme » ◦ Comportement : apragmatisme, absence

d’activité plaisante, agressivité verbale, yeux humides ◦  Emotions : peur, anxiété, tristesse ◦  Facteurs de maintien : attention de ses

parents qui la gâtent ◦ Conséquences: colère de la patiente, refus du

traitement Anne-Victoire ROUSSELET -AFTCC

Dépression- 08/11/14

Jocelyne, 29 ans ◦  Aide soignante, traitement antidépresseur ◦ Demande: « Je voudrais mûrir et tourner une

page, pour avancer et me construire » ◦  Emoussement affectif, détachement ◦  Traumatismes multiples ◦  Comportement : Aucune activité plaisante, travail

inintéressant, isolement, agressivité ◦  Emotion : tristesse, colère ◦  Conséquences : pas de relation interpersonnelles,

pas d’échange, troubles du sommeil ◦  Pensées : mésestime de soi, dévalorisation,

exigences élevées

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Quantifier le problème �  L’emploi du temps ◦  Réalisé sur 1 semaine, par le patient

�  Jeu de rôle ◦ Mise en situation et exploration en séance

� Auto-enregistrement cognitif ◦  Situation/émotion/pensées/comportement

� Utilisation des questionnaires ◦  BDI ◦  HDRS ◦ DAS ◦ …

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Conceptualisation du cas ◦  Formalisation de la souffrance ◦ Hypothèse du fonctionnement psychologique

du patient ◦  Permet la construction d’un programme

thérapeutique en fonction des variables : �  Comportementales �  Cognitives �  Emotionnelles �  motivationnelles

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Objectifs

� Mettre à jour : ◦  les schémas cognitifs ◦  Les règles de fonctionnement du patient ◦ Donner du sens et lier les comportements,

les pensées et les émotions du patient

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1. Lister les problèmes

� Comportements problèmes � Outils (mesures directes et indirectes): ◦ Auto-enregistrements ◦ Questionnaires ◦  entretiens

� Description précise et concrète : ◦  Situation déclenchante, ◦  émotions et cognitions associées, ◦  comportements mis en place

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2. Hypothèse cognitive

� Les hypothèses sont émises par le thérapeute mais aussi par le patient

� Puis vérification et modification au cours de la thérapie

� Elles cherchent à : ◦  Lier croyances et comportements ◦ Antécédents et conséquences du problème ◦  Identifier les schémas à l’œuvre

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3. Relation avec le comportement problème

� Établir un lien entre l’hypothèse cognitive et les comportements ◦ Comment les schémas, les croyances

influencent les comportements et les émotions ◦ Donner un sens aux expériences

émotionnelles vécues

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4. Origines des schémas cognitifs

�  Identification et explication des facteurs précipitants les troubles

◦  Évènements traumatiques ◦  Étapes développementales ◦  Environnement éducatif ◦ Relations interpersonnelles ◦ Contextes physiques

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5. Programme thérapeutique

� Proposition et description de la prise en charge TCC (rythme, contexte…)

� Explication

�  des méthodes et outils �  Des difficultés susceptibles de survenir

�  En lien avec les schémas � Avec l’entourage

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Conceptualisation du cas �  Synthèse de l’évaluation �  Le patient = co-thérapeute � Doit avoir accès à ces informations �  Elaborer un schéma ou un texte qui résume

cette étape (= point de départ de la thérapie)

� Discutée avec le patient �  Permet d’établir un contrat thérapeutique

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Conceptualisation du cas (J. Beck)

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Expériences significatives

Croyances centrales

Croyances-régles-hypothèses conditionnelles

Stratégies de compensations et d’adaptation

Situation 1

Comportement

Emotion

Signification de la PA

Pensée automatique

Pensée automatique

Situation 2 Situation 3

Signification de la PA

Emotion

Comportement

Pensée automatique

Signification de la PA

Emotion

Comportement

Jasmine, 56 ans ◦  Résistante au traitement ◦  Pertes multiples (travail, proches, séparation) ◦  Troubles cognitifs majeurs (planification,

résolution de pb, mémoire, attention, orientation spatiale…) ◦  Emotion : tristesse, désespoir, anxiété ◦  Comportement : apragmatisme, perte de

l’appétit, inhibition ◦  Pensées : « je ne suis utile en rien », « je vous

ennuie avec mes histoires », « les gens on raison de me fuir »…

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Conceptualisation de Jasmine, 56 ans

�  Jasmine présente une dépression majeure et un trouble anxieux avec attaques de panique.

�  Les stratégies mises en place sont un retrait social important, un évitement des situations sociales car les pertes récentes des objets investis lui procurent un sentiment de honte dans la mesure où elle ne perçoit pas quelle pourrait être sa fonction dans la société.

�  Elle se dévalorise, et projette dans le regard de l’autre son inutilité perçue, ce qui lui rend les situations sociales insupportables.

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Conceptualisation de Jasmine, 56 ans � Ces sentiments la renvoient à son histoire

traumatique et sa position d’enfant. � Les troubles cognitifs, la dénutrition, les

attaques de panique, la mésestime d’elle-même et la dévalorisation sont des facteurs de maintien de l’état dépressif ainsi que l’environnement social peu soutenant.

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Conceptualisation de Jasmine, 56 ans �  Il est envisagé de mettre en place une thérapie

comportementale de Lewinsohn dans un premier temps, puis des techniques cognitives de restructuration dans le but de réduire la symptomatologie dépressive.

�  Il sera nécessaire d’aborder les évènements traumatiques et les expériences de panique dans le but d’éviter les rechutes. Car les expériences de l’enfance ont fait naitre ces sentiments de mésestime et de dévalorisation.

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Jasmine, 56 ans

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Inhibition comportementale

Retrait social, évitement

Mésestime, dévalorisation, AP, dénutrition,

tb cognitifs

Honte, Culpabilité, Tristesse, anxiété

Pertes récentes et

enfance traumatique

Jules, 38 ans �  Jules, 38 ans, ttt ◦ Vit seul, travaille seul, problèmes de

communication dans le couple (séparé) ◦ Comportement agressif verbal ◦  Evoque l’inefficacité de sa dernière prise en

charge ◦  Interruption des consommations de toxiques

depuis 1an ◦  « Elle se moque de moi » ◦ Observant

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Juliette 26 ans �  Juliette, 26 ans, ttt ◦  Interruption des études, isolée, vit seule au domicile

parental ◦  Inhibée ◦  Dysmorphophobie ◦  Boulimie: tous les après-midi, seule, sentiment de vide,

profonde tristesse, ingestion puis sieste. ◦  Forte anxiété, notamment sociale ◦  Arrêt des toxiques depuis 6 mois ◦  Observante ◦  « Pour être aimé, il faut être utile aux autres » ◦  « Si on ne fait rien, on ne sert à rien » , « Les autres ne

m’aiment donc pas et n’ont pas de raison de rester avec moi »

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Janine, 60 ans

�  Janine, 60 ans, ttt ◦ Retraitée, en procédure de divorce ◦ Maladie somatique grave ◦ Retrait social ◦ Comportement agressif verbal ◦ Mauvaise observance ◦  « Les gens se servent de moi et lorsqu’ils

n’ont plus besoin de moi, ils disparaissent », « Je n’ai pas besoin des autres »

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Conclusion

� Approche pratique et efficace � Adapter sa grille d’observation � Respecter les étapes afin d’éviter les

raccourcis et les erreurs éventuelles

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