amylose al fevrier 2010

Plan

Quand y penser ? Comment faire le diagnostic ? Est ce que c'est grave ? Quelle prise en charge thérapeutique? Conclusion:

Faire le diagnostic précocement

Une histoire

Une femme de 45 ans. Des œdèmes En six mois: Trois dopplers des membres

inférieurs, deux échographies cardiaques, une épreuve d'effort, un dobu de stress.

Après 6 mois, une bandelette urinaire met en évidence quatre croix de protéinurie

Syndrome néphrotique (protéinurie à 8 g/24h) PBR: Amylose primitive...

Quand y penser?

Maladie rare (4-12 cas/Million/an) Atteinte rénale dans 70% des cas. Les manifestations rénales de l'amylose rénale

Protéinurie isolée Syndrome néphrotique Insuffisance rénale et protéinurie Insuffisance rénale isolée sans protéinurie

importante (10% des cas)

Quand y penser ?

Tout syndrome œdémateux doit bénéficier d'une bandelette urinaire.

Quand y penser?

La découverte d'une gammapathie monoclonale doit systématiquement conduire à la réalisation d'une protéinurie et d'une électrophorèse des protéines urinaires.

Quand y penser ?

Toute protéinurie significative doit entraîner la recherche d'une gammapathie monoclonale.

Une histoire

Un homme de 62 ans, hypertendu ancien, diagnostic de waldenström, un syndrome néphrotique est découvert.

BGSA: rien Avis néphrologique Décision d'une PBR Glomérulite extra membraneuse

Comment faire le diagnostic?

Identifier l'amylose dans un tissu Biopsie

Identifier la chaîne légère monoclonale circulante Immunofixation protéines sanguines Dosage des chaînes légères libres

Comment faire le diagnostic?

La PBR reste l'examen le plus rentable en cas d'atteinte rénale.

Tenir compte du contexte

Comment faire le diagnostic?

PBR Mise en évidence de dépôts organisés extra-

cellulaire dans le glomérule, les vaisseaux, les tubules

Microscopie Optique Immunofluorescence

Comment faire le diagnostic?

Comment faire le diagnostic?

Comment faire le diagnostic ?

Comment faire le diagnostic ?

Pièges Néphropathie diabétique: contexte et rouge congo Les autres amyloses

Comment faire le diagnostic?

Interrogatoire Importance de l'identification du type d'amylose

par des marquages spécifiques (de 10% à 30% d'amylose sans marquage), motivation du pathologiste

Identification de la protéine monoclonale Recherche de mutations dans les cas douteux.

Comment faire le diagnostic?

Fréquence dans série d'anatomopathologie rénale:

L'amylose AL lambda domine: 85% des cas Amylose sans atteinte rénale: 4λ pour 1κ et

dans l'amylose rénale: 12λ pour 1κ.

Insuffisance rénale aiguë et Amylose AL

La dégradation de la fonction rénale est progressive (-3 ml/mn/mois).

Une dégradation brutale doit conduire à rechercher une cause.

Sans rapport avec l'amylose Obstacle Fonctionnelle Nécrose tubulaire aiguë

Insuffisance rénale aigue et Amylose AL

En rapport avec l'amylose Une autre néphropathie associée à la chaîne légère

− Rein myélomateux− Maladie des chaînes légères

GN extra-capillaire

Insuffisance rénale aiguë et Amylose AL

Complications de « l'autogreffe » 20% des patients vont présenter une IRA. Origine classique Augmente la mortalité à 90 jours Impact à long terme contradictoire Fadia KI 2003 et Leung AJKD 2005

Pronostic

Pronostic L'amylose AL est une maladie grave Importance du diagnostic précoce et d'une

prise en charge précoce, avant que le cœur ne soit malade...

37 mois

Pronostic

Le rein malade, c'est bon dans l'amylose AL

38 mois

19 mois

Pronostic

Dans l'amylose rénale AL, c'est le cœur le problème

21 mois

57 mois

Pronostic rénal

Le facteur pronostic rénal majeur est la créatininémie au diagnostic

L'intensité de la protéinurie a un impact péjoratif Temps médian entre diagnostic et mise en

dialyse: 29,5 mois (IQ: 9-72 mois)

Pronostic en dialyse

Il est mauvais Encore le cœur

11 mois

17 mois10,4 mois

Message d'espoir Une amélioration du pronostic grâce au

traitement: Dans la série de Gertz:

− La survie médiane est de 14 mois pour les non répondeurs (49) au traitement contre 108 mois pour les répondeurs (29).

− L'intervalle médian de mise en dialyse est de 6,3 mois pour les NR (24) contre 92 mois pour les R (12).

Dans la série de Bollée

26 mois

Message d'espoir

La protéinurie, la troponine prédisent la réponse rénale après melphalan haute dose

Importance du diagnostic précoce

La transplantation rénale

Possible A discuter au cas par cas L'atteinte cardiaque est la limite Une approche de la Mayo clinic

Prise en charge thérapeutique

Traitement étiologique Précoce et indispensable On peut induire des rémissions complètes rénales

Traitement symptomatique Néphroprotection Traitement substitutif

Nephroprotection

Difficile voir impossible L'ennemi: l'hypotension artérielle Dans l'idéal double blocage: IEC et sartans Le choix des diurétiques: l'aldactone

probablement est un choix pertinent mais attention à l'hyperkaliémie

Syndrome néphrotique: thrombose

Traitement substitutif

Hémodialyse La voie d'abord Le cœur

Dialyse péritonéale La dénutrition

On peut intensifier des patients en hémodialyse Plus de complications

Conclusion

Diagnostic précoce indispensable. Diagnostic facile si on y pense. Une prise en charge thérapeutique précoce

améliore le pronostic rénal. L'organe qui fait le pronostic, c'est le cœur..