actualités sur la sclérose en plaques
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Actualités sur la Actualités sur la Sclérose en PlaquesSclérose en Plaques
Dr Sandra VUKUSICDr Sandra VUKUSICService de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS Service de Neurologie A et Centre de Coordination EDMUS
pour la Sclérose en Plaquespour la Sclérose en Plaques
Hôpital Neurologique Hôpital Neurologique -- LYONLYON
©© S. Vukusic S. Vukusic –– JeudisJeudis de de ll’’EuropeEurope –– 16 16 octobreoctobre 20082008
•• Maladie fréquente (Maladie fréquente (1 personne/10001 personne/1000 en France) en France)
soit 60.000 patients environ en Francesoit 60.000 patients environ en France
•• 1ère cause de handicap chez l’adulte jeune1ère cause de handicap chez l’adulte jeune
•• SexSex--ratio : ratio : 2 femmes pour 1 homme2 femmes pour 1 homme
•• Age moyen de début : Age moyen de début : 30 ans30 ans
Sclérose en PlaquesSclérose en Plaques
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TraitementTraitement
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Les Traitements de la SEPLes Traitements de la SEP
1.1. Traitement des pousséesTraitement des poussées
2.2. Traitement des symptômesTraitement des symptômes
3.3. Traitement de fondTraitement de fond
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Traitement des pousséesTraitement des poussées
•• Fonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la pousséeFonction de la gêne fonctionnelle engendrée par la poussée
�� Soit abstention thérapeutiqueSoit abstention thérapeutique
�� Soit « flash » de Soit « flash » de méthylprednisoloneméthylprednisolone
1 gramme de SOLUMEDROL® par jour pendant 3 jours
Relais per os +/-
CORTANCYL® 20 mg, SOLUPRED® 20 mg, MEDROL® 16 mg
3 comprimés le matin pendant 3 jours
2 comprimés le matin pendant 3 jours
1 comprimé le matin pendant 3 jours
• Le flash de corticoïdes permet une récupération plus rapide, mais pas meilleureà moyen ou long terme. Ce n’est pas une urgence thérapeutique.
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ObjectifsObjectifs
�� Prévenir la survenue des pousséesPrévenir la survenue des poussées
�� Prévenir la progression du handicap, et Prévenir la progression du handicap, et l’arrêter ou la freiner quand elle est l’arrêter ou la freiner quand elle est enclenchéeenclenchée
Traitement de fondTraitement de fond
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Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles
1. 1. ImmunoImmuno--actifs globauactifs globauxx
ImmunoImmuno--modulateursmodulateurs : : Interférons ß BETAFERONBETAFERON (IFNβ1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deux
AVONEXAVONEX (IFNβ1a) : 30 µg, IM, 1 fois par semaine
REBIFREBIF (IFNβ1a) : 22 ou 44 µg, SC, 3 fois par semaine
EI : syndrome pseudo-grippal, réactions cutanées au point d’injection surtout avec les formes SC. Leucopénie, augmentation des transaminases.
CI : dépression, épilepsie non contrôlées
Médicaments d’exception – Prescription par neurologue
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Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles
1. 1. ImmunoImmuno--actifs globauactifs globauxx
ImmunoImmuno--suppresseurssuppresseursEI : toxicité hématologique et augmentation du risque de cancer à long terme
Azathioprine (IMURELIMUREL) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jour
Mycophénolate (CELLCEPT CELLCEPT ) : 2 grammes par jour
Mitoxantrone (ELSEP ELSEP , NOVANTRONE, NOVANTRONE ) : toxicitécardiaque dose-cumulative et leucémies chimio-induites
Cyclophosphamide (ENDOXAN ENDOXAN ) : toxicité vésicale
Méthotrexate : 7.5 à 15 mg par semaine
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2. 2. ImmunoImmuno--actifs spécifiquesactifs spécifiques
Acétate de glatiramer (COPAXONECOPAXONE)
20 mg, SC, 1 fois par jour
EI : réactions cutanées aux points d’injection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie.
Médicaments d’exception – Prescription par neurologue
Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles
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3. Les anticorps monoclonaux3. Les anticorps monoclonaux
NatalizumabNatalizumab (TYSABRI (TYSABRI ))
Antagoniste des α4-intégrines (molécules d’adhésion sélectives des lymphocytes sur la paroi endothéliale)
Réduction de 60 à 70% de la fréquence des poussées à 1 et 2 ans et réduction de la progression du handicap.
300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier
EI : réactions allergiques, infections opportunistes
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
Les Médicaments DisponiblesLes Médicaments Disponibles
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1. Formes rémittentes1. Formes rémittentes
� Si deux poussées en 2 (ou 3) ans et patient ambulatoire sans aide
�� AMMAMM pour BETAFERON®, AVONEX®, REBIF® et COPAXONE®
� Diminution relative de la fréquence des poussées de 30 à 40%
Effet plus discutable sur le handicap. Diminution très significative de l’activité IRM
�� AMMAMM pour TYSABRI® si au moins une poussée sévère sousimmunomodulateurs ou deux poussées sévères avec séquelles en un an.
� Diminution relative de la fréquence des poussées de 60 à 70%. Réduction de la progression du handicap. Diminution très significativede l’activité IRM.
� Hors AMM : IMUREL®, CELLCEPT®
Les indicationsLes indications
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2. Formes secondairement progressives2. Formes secondairement progressives
� Si patient ambulatoire, avec une canne maximum
�� AMMAMM pour BETAFERON® et REBIF®
� Effet persistant sur les poussées s’il y en a
Effet toujours discutable sur le handicap, résultats contradictoires
� Hors AMM : IMUREL®, méthotrexate
Les indicationsLes indications
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3. Formes sévères3. Formes sévères
� Si poussées rapprochées et progression rapide du handicap
�� AMMAMM pour ELSEP® (mitoxantrone)
� Effet spectaculaire sur les poussées
Disparition de l’activité IRM
� Hors AMM : ENDOXAN®
Les indicationsLes indications
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4. Épisodes inauguraux4. Épisodes inauguraux
� Si épisode neurologique évocateur d’une affection inflammatoire démyélinisante et critères de dissémination dans l’espace IRM
�� AMMAMM pour AVONEX®
� Retarde le délai de survenue de la deuxième poussée
Intérêt pour le pronostic à long terme ?
5. Formes progressives d’emblée5. Formes progressives d’emblée
� Hors AMM : méthotrexate, IMUREL®, bolus mensuels de corticoïdes
Les indicationsLes indications
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Traitement des symptômesTraitement des symptômes
•• Spasticité Spasticité LIORESALLIORESAL®®, DANTRIUM, DANTRIUM®®, MYOLASTAN, MYOLASTAN®®
Kinésithérapie : étirements
•• TremblementsTremblements RIVOTRIL®®
•• Troubles Troubles sensitifssensitifs antalgiques, AD tricycliques, anti-épileptiques
•• Troubles Troubles urinairesurinaires
Hyperactivité du détrusor : CERIS®®, DITROPAN®®, DRIPTANE®® (anticholinergiques). Surveillance du RPM.
Hyperactivité du sphincter lisse : XATRAL®®, OMIX®®, JOSIR®® (alpha-bloquants)
Troubles mixtes : association des 2 classes (après BUD)
Autosondages urinaires. Dérivation urinaire (Bricker)
Traitement des infections urinaires symptomatiques +++
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Traitement des symptômesTraitement des symptômes
•• ConstipationConstipationConseils hygiéno-diététique (boissons suffisantes, régime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC®, MOVICOL®, FORLAX®.Suppositoires : EDUCTYL®
•• Troubles Troubles sexuelssexuelsVIAGRA®, CIALIS®, LEVITRA®
Injections intra-caverneuses : EDEX®
•• FatigueFatigue Amantadine (MANTADIX®), anti-dépresseurs, modafinil (MODIODAL®)
•• SymptômesSymptômes paroxystiquesparoxystiquesTEGRETOL®, NEURONTIN®
•• KinKinéésithsithéérapierapie, centre de , centre de rrééééducationducation, , appareillagesappareillages, , bainsbains froidsfroids
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Mesures généralesMesures générales
• Annonce du diagnostic
• Mode de vie
•• ALD 30ALD 30 pour SEP invalidante ou nécessitant un traitement de fond
• Associations de patients
• Anesthésies, interventions chirurgicales
• Grossesse
• Vaccinations
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GrossesseGrossesse
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PRIMS : Effet de la grossesse PRIMS : Effet de la grossesse sur les poussées de SEPsur les poussées de SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Grossesse
1 2 3 4 1 2 3 87654321
Tau
x T
aux
annu
lalis
annu
lalis
ééde
pou
ssde
pou
sséé e
ses
Trimestersduring Pregnancy
Trimestersafter Pregnancy
Trimestersbefore Pregnancy
Accouchement
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VaccinsVaccins
©© S. Vukusic S. Vukusic –– JeudisJeudis de de ll’’EuropeEurope –– 16 16 octobreoctobre 20082008
©© Dr. Sandra VukusicDr. Sandra Vukusic –– 15/02/2006 15/02/2006 –– FMPU RomansFMPU Romans
Vaccins et SEPVaccins et SEP
Risque Risque IndividuelIndividuel
Intérêt Intérêt collectifcollectif
??Débat passionnel !!!Débat passionnel !!!
©© Dr. Sandra VukusicDr. Sandra Vukusic –– 15/02/2006 15/02/2006 –– FMPU RomansFMPU Romans
Vaccins et SEP : 2 questions...Vaccins et SEP : 2 questions...
�� Les vaccinations peuventLes vaccinations peuvent--elles elles REVELERREVELERune SEP chez des sujets asymptomatiques une SEP chez des sujets asymptomatiques (cas INCIDENTS)?(cas INCIDENTS)?
�� Les vaccinations peuventLes vaccinations peuvent--elles elles DECLENCHERDECLENCHERdes POUSSEES chez des sujets atteints de SEPdes POUSSEES chez des sujets atteints de SEP(cas PREVALENTS)?(cas PREVALENTS)?
©© Dr. Sandra VukusicDr. Sandra Vukusic –– 15/02/2006 15/02/2006 –– FMPU RomansFMPU Romans
Cas IncidentsCas Incidents
1. Aucune preuve épidémiologique d’un risque accru de survenue d’un premier épisode démyélinisant du système nerveux central après vaccination contre l’Hépatite B.
Le risque, s’il existe, est faible.
©© Dr. Sandra VukusicDr. Sandra Vukusic –– 15/02/2006 15/02/2006 –– FMPU RomansFMPU Romans
2. Pas d’augmentation du risque de poussées ou
d’aggravation du handicap après vaccination contre
la grippe
Analyse risque-bénéfice en faveur de la vaccination
contre la grippe chez les SEP.
Pronostic vital engagé chez les patients handicapés.
Cas IncidentsCas Incidents
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% exposition Risque Intervallevaccinale Relatif de confiance
Période Périodes à 95 %à risque contrôles
Tout vaccin 2.3 3.2 0.71 0.40 - 1.26
Tétanos seul 0.6 0.8 0.75 0.23 - 2.46Tétanos + 0.3 1.2 0.22 0.05 - 0.99Influenza 0.8 0.7 1.08 0.37 - 3.10Hépatite B 0.6 0.9 0.67 0.20 - 2.17
Cas PrévalentsCas Prévalents
SEP et AntiSEP et Anti--TNFTNF alphaalpha
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Cas de démyélinisationCas de démyélinisation
0 / 16869 (dec 03)4 (dont 1 aux atcd de SEP)/ 2468
Adalimumab
15 SEP et 13 NO / 338000 (mai 03)
2 (dont 1 aux atcd de SEP)/ 3839
Etanercept
27 / 492000
(août 03)
2 (crohn) / 2427Infliximab
Post marketingPhase de développement
Anti TNF
MagnanoMagnano. Clin . Clin ExpExp RheumatolRheumatol. 2004;22;S134. 2004;22;S134--4040
RecommandationsRecommandations
� CI en cas de SEP avérée et évolutive� En cas de PR grave, avec SEP inactive: décision
multi-disciplinaire (analyse de la balance «bénéfices-risques»)
� En cas d’antécédent familial de SEP, une grande prudence est recommandée avec :� évaluation de la balance «bénéfices-risques»,
� information du malade,
� surveillance neurologique rigoureuse sous anti-TNF.
� Pas d’ IRM en l’absence de signe clinique
� En cas de découverte ou de suspicion d’une pathologie démyélinisante :� explorations complémentaires pour confirmer le diagnostic
� arrêt immédiatement de l’anti-TNFα
� En cas de confirmation ou la forte suspicion: contre-indication formelle à la reprise ultérieure d’un traitement par anti-TNFα
RecommandationsRecommandations
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