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10éme Congres de la lutte contre la Douleur
Impact de l’incision chirurgicale sur la douleur
N. AZZI , N. ZIKARA, S.TIBOURTINE
Service de chirurgie générale de CHU de Bab-el-oued
Chef de service Pr F.MERAD-BOUDIA
Une bonne incision abdominale :
- Rapidité d’exécution.
- Bonne exposition.
- Facilement prolongée.
- Peu de complications (moins de morbidité).
- Bon résultat cosmétique
Introduction
Problématique Verticale
- Débat entre les partisans de l’incision
Horizontale
- Evaluation des 2 incisions repose sur :
Durée Déperditions sanguines Exposition
(incision, fermeture) chirurgicale
Douleur Complications pulmonaires Complications
et respiratoires pariétales
Critères per opératoires
Critères post opératoires
précoces
Critères post opératoires tardifs
Eventration Intérêt cosmétique
Objectifs
Critères de comparaison : Principaux : Complications post-opératoires précoces :
Douleur post opératoire: EVS/ Analgesie.
Critères de comparaison :
Secondairement : Durée et longueur de l’incision. Durée de la fermeture pariétale. Durée du séjour hospitalier.
Résultat cosmétique.
Patients et Méthodes
Matériel d’étude : - Etude : Prospective, randomisée et comparative.
- Période septembre 2007 au mois de novembre 2010.
- Population : total : 176 patients :
n = 83 > Incision horizontale : groupe H.
n = 93> Incision verticale : groupe V.
Recrutement : Consultation de chirurgie générale CHU
Mohamed Lamine Debaghine Bab el oued.
Critères d’inclusion Age : 18 ans et plus.
Interventions : chirurgie abdominale
majeure.
Résection gastrique.
Résection colique (Droite et gauche).
Résection iléo cæcale.
Kyste hydatique du foie.
Pathologie biliaire.
Pathologie pancréatique.
Divers : (masse abdominale , mdie
ulcéreuse GD…).
Critères d’exclusion
Malade non consentant
Maladie neuropsychique.
Incision abdominale itérative.
Traitements :
Immunosuppresseurs.
Corticoïdes.
Chimiothérapie.
Radiothérapie récente (moins de 2 mois).
Incisions pariétales
Incision verticale (sus et sous ombilicale).
Incision verticale (sus ombilicale). Incision verticale (sous ombilicale).
Incision horizontale sus ombilicale Incision horizontale sous ombilicale
Incision horizontale (hypochondre droit). Incisions horizontales (des fosses iliaques).
Résultats et analyses statistiques
Pathologies malignes et bénignes dans les 2 groupes :
Pathologie nbre %
Pathologie maligne 85 48,2 %
Pathologie bénigne 91 51,7 %
Total 176 100 %
Tableau
Pathologies malignes dans les 2 groupes :
Pathologie maligne H V Total
Kc Estomac 22 24 46
Kc Colique 7 14 21
Kc Biliaire 2 5 7
Kc Pancréas 3 3 6
Tm Abdominale maligne 2 3 5
Total 36 49 85
Résultats et analyses statistiques
Tableau
Histogramme des pathologies malignes dans les 2 groupes :
0
5
10
15
20
25
30
Kc Estomac Kc Colique Kc Biliaire Kc Pancréas Tm Abd Maligne
Horizontale
Verticale
Résultats et analyses statistiques
Nombre de malades
H : Horizontale. V : Verticale. P M : Pathologie maligne.
Graphique
P B H V Total
Colon (maladie inflammatoire du colon) 24 22 46
Estomac *(mdie ulcéreuse GD ) 6 10 16
Tm Abdominale bénigne 5 7 12
Lithiase Biliaire 6 2 8
Pseudokyste du Pancréas 3 2 5
K H F 3 1 4
Total 47 44 91
Répartition des pathologies Bénignes dans les 2 groupes :
Résultats et analyses statistiques
Estomac * : Maladie Ulcéreuse. H : Horizontale. V : Verticale. PB : Pathologie Bénigne.
Tableau
Histogramme des pathologies bénignes dans les 2 groupes :
Résultats et analyses statistiques
H : Horizontale. V : Verticale. P B : Pathologie bénigne.
Graphique
0
5
10
15
20
25
30
colon Estomac Tm Abd Bénigne Biliaire Pancréas K H F
H
V
Résultats et analyses statistiques
Caractéristiques des patients :
H * : Hommes.
F : Femmes.
H : Horizontale.
V : Verticale.
DNS : Différence non significative.
Sex ratio : 1,7.
H V p
Age 55ans ± 5ans 57ans ± 5ans DNS
Sexe H* 52(62,6%) 59 (63,4%) DNS
F 31(37,%) 34 (36,5%) DNS
Facteurs de risque
Résultats et analyses statistiques
H : Horizontale. V : Verticale. BMI: Body Mass Index. DNS : Différence non significative.
H V P
BMI
<18 55 (66%) 57 ( 61%) DNS
]30-36] 26 ( 31,3%) 35 ( 37,6%) DNS
]35-40] 2 (2,4%) 1 (1%) DNS
Diabète 14 (16,8%) 13 (13,9%) DNS
Ins resp 13 (15,6%) 11 ( 12,1%) DNS
Alb (<20g/l) 6 (7,2%) 9 (9,6%) DNS
Hb (<7g/dl) 8(6,64%) 12(11,16%) DNS
Résultats et analyses statistiques Complications postopératoires précoces : Douleur postopératoire DPO :Echelle Verbale Simple
DPO H V Total P
1 52 (62,6%) 16 (17,2%) 68 (38,6%)
2 29 (34,9%) 63 (67,7%) 92 (52,2%)
3 2 (2,4%) 14 (15%) 16 (9%)
Total 83 93 176
(100%)
P=0,00
DS
DPO : Douleur postopératoire. 1 : DPO minime. 2 : DPO modérée. 3 : DPO importante. H : Horizontale. V : Verticale. DS : Différence significative.
Tableau
Résultats et analyses statistiques
Histogramme de la douleur post-opératoire dans les 2 groupes :
0
10
20
30
40
50
60
70
H 1 V 1 H2 V 2 H 3 V 3
Nombre de malades
Horizontale
Verticale
H : Horizontale. V : Verticale. 1 : DPO minime. 2 : DPO modérée. 3 : DPO importante.
Graphique
Résultats et analyses statistiques Complications postopératoires précoces :
Douleur postopératoire : Répartition des malades dans les 2 groupes en fonction des doses de Paracétamol (perfalgan ) ± morphinique nécessaire jusqu'à la sédation
de la DPO:
Jours Perfalgan Dose/24h
± morphinique
H V P
J 0 4 flc/J 83 (100%) 93 (100%) DNS
J 1 4 flc/J 47 (56,6%)
83 (95,6%)
DS
J 2 4 flc/J 25 (30%)
57 (61%) DS
J 3 4 flc/J 15 (18%) 30 (32%)
DS
J 4 4 flc/J 5 (6%) 22 (23,6%)
DS
J : Jours. H : Horizontale. V : Verticale. DNS : Différence non significative. DS : Différence significative. 1 flc = 1g/ 100ml
Tableau
Résultats et analyses statistiques
Courbe du pourcentage de malades nécessitant le Perfalgan ±
morphinique jusqu’à sédation de la douleur postopératoire dans les 2 groupes :
0
20
40
60
80
100
120
J 0 J 1 J 2 J 3 J 4
Horizontal
Verticale
J : Jours. H : Incision Horizontale. V : Incision Verticale.
Graphique
Auteurs Pathologies H V P
INABA
Gastrectomie partielle
Gastrectomie totale
2,9 ± 0,2Dose
(J0-J3)
3,4 ± 0,3Dose
3,3 ± 0,2Dose
(J0-J3)
4 ± 0,4Dose
DNS
DNS
Lacy Chirurgie de l’aorte
abdominale
0,65 mg/kg/24h 0,83mg/kg/24h DNS
Armstrong Cholécystectomie 18,5Dose 23,5Dose DS
Lohsiriwat ADK du colon droit 1,2Dose 1,8Dose DS
Stipa ADK du colon droit 70% (J2-J3)
(pas de douleur)
41% (J2-J3)
(pas de douleur)
DS
Halm Cholécystectomie 69% (J2 – J3))
(Pas de douleur)
24% (J2 – J3)
(pas de douleurs)
DS
CHU BEO Chirurgie abdominale
majeure
70% (J2)
(pas de douleur)
39% (J2)
(pas de douleur)
DS
Discussion Complications postopératoires précoces : Douleur postopératoire : sédation de la DPO :
Tableau
H : Horizontale. V : Verticale. DNS : Différence non significative. DS : Différence significative.
Sédation de la DPO dans les 2 groupes (CHU de Bab el oued) :
Sédation de la DPO dans les 2 groupes (J.A HALM) :
Graphiques
Conclusions :
Notre étude prospective randomisée et comparative, (sept 2007 au mois de nov 2010), ayant colligé 176 patients ; n = 93 (groupe V) et n = 83 (groupe H).
Les résultats statistiques élaborés en preopératoire :
Caractéristiques des patients P
L’âge DNS
Le sexe DNS
Facteurs de risque DNS
DNS : Différence non significative. Tableau
Conclusions :
Incision Avantages Inconvénients
H
- Moins douloureuse.
- Déprime moins la fonction respiratoire (BPCO). - Moins de déhiscence pariétale et d’éventration.
- Durée de l’incision et de la fermeture : +++ - Infection pariétale
V
- Rapidité d’exécution de l’incision et de la
fermeture.
- Complications respiratoires (pneumopathie +++). - Déprime la fonction respiratoire (CV , VEMS ). - Déhiscence et éventration +++
H : Horizontale. V : Verticale.
Tableau
- VARUT LOHSIRIWAT M.D, SIRIRA LISPTIL: Comparison between midline and right transverse incision in right hemicolectomy for right sided colon cancer: A retrospective study, J Med Assoc Thai, 2004, 92 (8) : 1003-8. - INABA T, OKINAGA K, FUKUSHIMA R, INUMA H, O GIHARAT, OGAWA F. ET AL: Prospective randomized study of two Laparotomy Incisions for gastrectomy : midline incision versus transverse incision gastric. Cancer 2004; 7: 167-171. - FASSIADIS N, REIDEL M, South LM, Andrews SM: Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair. Br. J. surg. 2005; 92: 1208–1211 (cross-ref). - BROWN SR, GOODFELLOW P.B: Transverse versus midline incisions for abdominal Surgery. The Cochrane Dabatase of systematic Review 2005, (Issue 4, Art. No : CD005199. Pub 2). - J.A HALM, H. LIP, P.I SCHMITZ, J. JEEKEL: Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. 2007, Article hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery. Volume 13, issue 3P P275 – 280. - CHRISTOPHE M. SEILER, A. DECKERT, MK. DIENEY, P.KNAEBER: Midline versus transverse Incision in Major abdominal surgery: a randomized double blind equivalence trial (Povati: ISRCT N60734227). Annales of surgery (2009). Volume, 249, Issue : 6, pages : 913– 920 : university hospital Heidelberg. - HENRIK. KEHLEL: A midline or transverse abdominal Incision? Review gastroenterology and hepatology ,571-572(oct 2009). Doi : - 10,1038 (nr. gastro. 2009. 150).
Conclusions :
Actuellement la chirurgie Cœlioscopique est en train d’être validée pour presque toutes les interventions abdominales.
Cependant son coût sur le plan financier reste lourd dans notre pays en développement, et son extension ne peut dans tous les cas être possible, ce qui nous amène à envisager une alternative où l’incision horizontale est assez séduisante quant à son impact sur la douleur .
Merci
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