1 ecg et idm. 2 nécrosenécrose lésionlésion ischémieischémie

1

ECG ET IDM

2

nécrose

lésion

ischémie

3

4

Territoires sur l’ECG:

• D2 D3 aVF : inférieur

CD ou CX

5

• Territoire antérieur, antéro-apical: V2 à V4

• Antérieur étendu: V2-V6+

D1 aVL

IVA

6

• Territoire latéral: V5 V6, +/- DI, aV L

• et Inféro-latéral

circonflexe

7

AUTRE TERRITOIRES

• SEPTAL PROFOND: V2 V5 + D2 D3 Avf

• POSTERIEUR: V7 V8 V9+ MIROIR +++

8

IDM inférieur constitué

9

IDM antérieur constitué

10

11

12

13

14

15

16

17

18

IDM

19

LYSISLYSIS

Rapid Acces to cathlab? (<60’+30’) Golden hours for lysis? (<120’)

Rapid Acces to cathlab? (<60’+30’) Golden hours for lysis? (<120’)

Management of STEMI patient CHU POITIERS

STEMI or LBBG; <12hSTEMI or LBBG; <12h

ANGIOANGIO

Reperfusion StrategyReperfusion Strategy

Medical TTMedical TT

CHOCCHOC

Systematic Angio controlSystematic Angio control

Med treatmentAsp, clop, Enox,Bet bloq.

DischargeDischarge

AbciximabAbciximab

20

22

23

24

• 1995 : USIK 95

• 2000 : USIC 2000

• 2005 : FAST-MI

The FRENCH Experience

25

26

FAST-MI Evolution of reperfusion therapy in France*

* AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries.

2000 2005

Rerperfusion 50 % 60 %

In hospital lysis

19 % 10 %

Pre hospital lysis

9 % 18 %

Direct PCI 23 % 33 %

CHU 2007

PCI 58%Lysis 42%

72%

27

FAST-MIEarly management of AMI (first 48h)

7171Antiplatelets agents

9695Betabloquer

p<0,001

p

46 %48 %41 %ACE

33 %23 %Direct PCI

57 %28 %HBPM

10 %77 %45 %Statin

36 %18 %Anti-GpIIb/IIIa

60 %

FAST-MI 2005

51 %Reperfusion

USIK

1995

USIC *2000

Strategy / prescription

* AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries. Abstract n°2859. ** Arch Mal Coeur 2005 ; 98 : 1149-54.

28

Prognosis : Day 5 mortality

• 1995 : USIK 95 * 8,3 %

• 2000 : USIC 2000 * 6,6 %

• 2005 : FAST-MI ** 4,3%

* Arch Mal Coeur 2005 ; 98 : 1149-54.

** AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries. Abstract n°2859.

29

Cas clinique 1

30

Mme Lap âgée de 76 ans HTA, ATCD familiaux, pas de diabète, pas de notion d’hypercholestérolémieDéclare une douleur thoracique sans irradiation, violente 8/10 à partir de 19h30.Elle est hospitalisée à 23h au CH de Montmorillon (50 km d’un centre d’angioplastie)Examen clinique. PAS 125/80, pas de souffle. Killip 0. Traitement. Atacand, Vastarel.L’ECG réalisé 15’ après son arrivée démontre:

31

Effet TNT

Stratégie thérapeutique?

32

Thrombolyse débutée à 23h35

33

A 0h20, régression de la douleur 2/10, bonne hémodynamiqueModification de son ECG

34

Arrivée au CHU: 01h30 , douleur 1/10, bonne EG, pas de signes d’IC, Hémodynamique stable, pas de tr du rythme

Attitude thérapeutique?

35

36

Douleur Contrôle artériel

CHU

Pré-prise en ChargePrise en charge

D E A

210’ 30’120’

ECG qualifiant T

Bilan de la prise en chargeIDM phase tardive, TT efficace, angio de complément

Les traitements adjuvants?AspirineClopidogrel? Dose?Héparine, lovenox?Béta -? Dose? Quand?Nitrés ?

37

Reperfusion Strategies

?

38

LYSISLYSIS

Rapid Acces to cathlab? (<60’+30’) Golden hours for lysis? (<120’)

Rapid Acces to cathlab? (<60’+30’) Golden hours for lysis? (<120’)

Management of STEMI patient CHU POITIERS

STEMI or LBBG; <12hSTEMI or LBBG; <12h

ANGIOANGIO

Reperfusion StrategyReperfusion Strategy

Medical TTMedical TT

CHOCCHOC

Systematic Angio controlSystematic Angio control

Med treatmentAsp, clop, Enox,Bet bloq.

DischargeDischarge

AbciximabAbciximab

39

40

41

42

Justification de la stratégie

43

Thrombolyse ou Angioplastie

44Time from onset (hours)

0 12 18 2460

20

40

60

Lives saved at 35 days per 1000 patients

80

Limitation of infarct sizeLysis more effective on « fresh » clots

Le principe des « golden hours » de la fibrinolyseLe principe des « golden hours » de la fibrinolyse

BOERSMA E et al. Lancet 1996; 771-5

45

46

TH= thrombolyseTPH= thrombolyse pré hosp

47

Cas clinique 2

48

Cas clinique

• Mr H. 82 ans• Diabétique depuis 8 ans• Malaise lipothymique au domicile sans

douleur thoracique• Pris en charge par le SAMU à domicile après

un premier contact par le médecin traitant à H5 . Situation géographique Smarves (30 ‘ de trajet)

• TA 12/7 Bradycardie 35 bpm

49

ECG

50

Quel est votre prise en charge initiale?

• TTT de la Bradycardie: électrodes externes, atropine IV

• TTT médical de l’IDM: Aspirine, Clopidogrel, Enoxaparine, Antalgique

• TTT de reperfusion

– thrombolyse?

–PCI?

51

A l’arrivée en USIC30 minutes plus tard

• Récupération d’un rythme sinusal intermittent• Persistance du sus-décalage• ECG

52

Quelle est notre attitude thérapeutique?

• CORONAROGRAPHIE EN URGENCE• SONDE D’ENTRAINEMENT INTRA

CARDIAQUE• On retrouve une occlusion de la coronaire

droite au 2eme segment• Désobstruction, angioplastie, stent:

angioplastie primaire

53

LYSISLYSIS

Rapid Acces to cathlab? (<60’) Golden hours for lysis? (<120’)

Rapid Acces to cathlab? (<60’) Golden hours for lysis? (<120’)

Management of STEMI patient CHU POITIERS

STEMIor LBBG; <12hSTEMIor LBBG; <12h

ANGIOANGIO

Reperfusion StrategyReperfusion Strategy

Medical TTMedical TT

CHOCCHOC

Systematic controlSystematic control

Med treatmentAsp, clop, Enox, Bet bloq.

Abciximab? Abciximab?

54

Syndromes coronariens instables = syndrome coronarien sans persistance d’un sus-

décalage du segment ST

Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32

55

Infarctus et angor instable sont deux expressions

cliniques de la même maladie: rupture ou fissuration

d’une plaque d’athérome avec thrombose et embolisation

distale.

56

Plaque d’athérome rompue + Thrombus

57

58

Clinique:

• Douleur thoracique prolongée plus de 20min

• déstabilisation d’un angor ancien

• angor de novo

• présentations cliniques atypiques++ (cas de la

patiente ou du diabétique)

59

L’ECG

• Le sous-décalage du segment ST de plus de 1mm dans plus de deux dérivations contiguës

• l’inversion de l’onde T dans des dérivations ou l’onde R est prédominante

• inversion symétrique et profonde de l’onde T de V1 à V3 ou 4 (lésion de l’IVA)

• importance de la comparaison avec d’anciens tracés, importance de l’ECG en douleur et Prudence+++

60

La biologie

• La Troponine T

• La TROPONINE I– Il est recommandé de la dosée à l’admission, à la 6°

et la 12°heure. – après tout épisode de douleur thoracique.

– Entre 0.7 et 2:Entre 0.7 et 2: plages de nécroses limitées correspondant au diagnostic d’angor instable. Au delà de 2: Infarctus.

61

Cinétiques enzymatiques

-10

0

10

20

30

40

50

60

0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8

tropo

CK-MB

myoglob

TROPO AI

62

SCA non ST+

• 3 objectifs thérapeutiques Inhiber l’agrégation plaquettaire

Aspirine Clopidogrel éventuellement AntiGP2b3a

Inhiber la thrombine Héparines (HNF, HBPM) Fondaparinux Bivalirudine

Lutter contre l’ischémie Béta bloquants Nitrés Angioplastie

63

SCA non ST+ / stratification du risque

• Marqueurs de risque Douleurs thoraciques récidivantes Modifications dynamiques du segment ST Angor instable précoce après IDM Troponine élevée (ou CPK-mb ou myoglobine élevées) Instabilité hémodynamique Instabilité rythmique (TV, FV) Diabète Profil ECG ne permettant pas une surveillance du ST Age > 75 ans

ESC 2002 et 2005

64

Stratégie de prise en charge du AI

AI clinique

Clinique ATCDTraitementST modifié?BBG? TroponineEchoCRP

Observation 6h Récurrence ischémique sous ttt (ASA, Béta-, HBPMVariation ECG (MIDA)Troponine n°2 (H6) crpHémodynamiqueTr du rythme

G2B3ATirofiban CORO +/- ANGIO

(idéal <6h et < 24h)

Si Risque ++CORO +/- ANGIOAbciximab

Évaluer le Pronostic à moyen et long terme

Évaluation ischémique

1

2

3

Douleur nue Évaluation ischémique sous ASA, HBPM à H240

Dr D CoisneCardio Poitiers

65

Sd coronarien sans Sus ST persistant

Aspirine, nitrés, -bloquants, LMWH

clopidogrel

•Tropo +•Nouvelles douleurs•Instabilité hémodynamique ou rythmique•angor instable post-IDM

Tropo - pendant 12h

Anti GPII b III a

Angioplastie

Stress test puis...