mieux comprendre mieux comprendre: la sep est une mie multigénique. de nombreux gènes impliqués...

Mieux comprendreMieux comprendre: la SEP est une mie multigénique. De nombreux gènes impliqués dans la réponse immune, donc dans les mécanismes lésionnels, jouent un rôle dans la susceptibilité de la SEP.

PrévoirPrévoir: la quête de « prévision » du pronostic et de la réponse aux tts est évidente.

- une première poussée sévère expose à des poussées ultérieures graves

- la présence de lésions IRM sous-tentorielles et médullaires lors d’une NO a une valeur pronostique péjorative sur le handicap futur.

. Les traitements: les interférons et l’acétate de glatiramère ont la même efficacité clinique dans la SEP R

L’ère des Mab: Ac monoclonaux - Natalizumab (Tysabri*): - anti intégrine a4b1 qui

empêche le passage des Lc vers le SNC - en cas d’echec des

immunomodulateurs ou SEP sévères d’emblée

- prescription encadrée

- risques: allergie dans la 1er heure et surtout LEMP(mars 09:>56000 patients traités, 8 LEMP)

prix Gallien 2009

-Alemtuzumab: utilisé dans LLC , très bons résultats dans SEP mais déplétion Lc CD4 pdt 60 mois, effets secondaires++(sd de relargage cytokinique, 1 Goodpasture, 3 PTI, dysthyroidies

-Daclizumab: myélopathie à HTLV1, rejet greffe rénale, uvéites, psoriasis

-Rituximab: utilisé dans PR et dans certaines neuropathies à blocs activité anti mag+

Les traitements oraux: - Cladribine: analogue synthétique de la purine, déplétion

sélective et durable des Lc, effets II (lymphopénie prolongée, céphalées, rhinopharyngites, 4 cancers)

- Fingolimod: lymphopénie périphérique par séquestration ds les organes lymphoides, effets II (bradycardie transitoire, 2 décès par infection, 7 cancers cutanés)

- Térifunomide: action immunosuppressive - Diméthy fumarate: effet anti inflammatoire et effet

protecteur (antioxydant), utilisé dans psoriasis - Laquinomid: immunomodulateur, phase III en cours - Fampridine (4 aminopyridine): bloque les canaux

potassiques, 1/3 patients améliorent durée et vitesse de marche, effets II ( chutes, vertiges, insomnies, cephalées, nausées…)

Arsenal thérapeutique actuel: Interférons, Copaxone, Tysabri, Immunosuppresseurs

Extavia: nouvel interféron beta-1b Pour les nouveaux: - en attente résultats phase III - rapport bénéfice/risque à évaluer - déterminer leur place dans la stratégie

thérapeutique

Arsenal thérapeutique actuel

Surviennent dans les 10 1er années donc précoces mais non corrélés à la gravité de la SEP. Prévalence: 30 à 96%

Symptômes: - pollakiurie, urgenturie+fuites, dysurie, rétention, infections urinaires

- souvent associés à constipation, pfs incontinence fécale, troubles sexuels, fatigue, spasticité

. Pas de corrélation entre les signes subjectifs des TVS et résultats des examens. Pas de corrélation entre sensations et résidu

Si asymptomatique: - interrogatoire dirigé

- Echo voies urinaires avec mesure volume pré-mictionnel et RPM

. Si symptomatique: - calendrier mictionnel 72h - echo et mesure VPM et RPM - ECBU, clairance créat/24h - BUD

. Pas d’ECBU systématique mais traiter foyers infectieux ( constipation)

. Traiter avant BUD et parfois avant flash corticoides

A la recherche arguments en faveur épilepsie: - Si clinique compatible avec crise - EEG normal n’élimine pas le dg - La présence d’anomalies n’est pas synonyme

d’épilepsie

Chez patient épileptique: - Caractérise type ou sd épileptique - Utile ds le suivi de l’activité épileptique - Valeur pronostique sur le risque de récurrence

après 1er crise ou en cas d’arrêt de tt - Non nécessaire de manière systématique après

une crise chez épileptique connu

Enregistrement EEG prolongé: - Recherche arguments en faveur E si dg

incertain avant mise en route tt - Aide au diagnostic syndromique de

l’épilepsie - En cas de contrôle insuffisant des crises - Indispensable dans l’éventualité d’un tt

chirurgical d’une E pharmacorésistante - Dans les manifestations paroxystiques

nocturnes si couplé à la vidéo

Ce que l’on sait

- Grâce aux registres de grossesse (1990), informations sur la tératogénicité qui diffère selon les produits:

- Anciens mkts: - Dépakine*: le plus tératogène(dose-dpt) - Dihydan* et Gardénal*: malformations

fœtales - Tégretol*: très peu tératogène - BDZ: aucun effet malformatif pdt 1er

trimestre - Mkts nouvelle génération: - Lamictal*: données

rassurantes mais si possible < 200 mg/j - Trileptal* et

Keppra*:données favorables mais peu de recul - Les autres: prudence manque de

recul

Ce qui a changé dans la pratique: - nécessité de planifier les grossesses - éviter la Dépakine*ou priviligier doses<1gr/j - proscrire association Dépakine*-Lamictal* - ds ts les cas: tt minimal, doses les plus faibles et

fractionnement des doses ds la journée. - la prescription de folates reste de mise même si

controversée. - les taux de tératogénicité des nouvelles molécules

feront évoluer notre pratique - ne pas augmenter les doses à priori pendant la

grossesse - ne pas déconseiller l’allaitement

Risque de retard de développement verbal chez enfants nés de mère tt par Dépakine*: raison supplémentaire pour éviter ce tt pdt la grossesse.

Existence pour la Dépakine* d’une éventuelle toxicité cognitive dose-dpte donc à utiliser si possible entre 250 et 750 mg/j dans l’EMJ où elle demeure la plus efficace.

Traitements - Zonisamide (Zonegran*): dans EP, EM,

Encéphalopathie myoclonique progressive, relativement supporté, titration progressive, bonne association avec Keppra , éviter avec Epitomax.

- Lacosamide (Vimpat*): dans EP en add on, effets II: céphalées, vertiges, diplopie, CI: allergie arachide et soja ,Bav 2e et 3e, pas d’interaction avec les autres AE

- Inovelon: dans Lennox Gastaut

Tt chirurgical: - magnéto-encephalographie: précise le foyer

épileptique - développement électrocoagulation sur

électrodes de SEEG Voies de recherche: - découverte de nouveaux récepteurs tout en

restant ds le domaine des canaux ioniques: exemple: protéine SV2A

- étude par manip génétique: création molécules modifiant des récepteurs ADN pour les bloquer

Amélioration organisationnelle: UNV ¼ des patients ayant eu un AVC a déjà

présenté un AIT Risque AVC après AIT dans 7°j= 10% Score ABCD2 validé pour prévoir risque

AVC après avoir éliminé FA Réduction 80% d’AVC à 30 j ds prise en

charge rapide des AIT ( étude EXPRESS)

ACTIVITE DESCRIPTION SCORE

A= age >60 ans 1B= blood pressure

Systolique >140 ou

Diastolique >90 1

C= cliniqueTroubles de parole

Faiblesse musculaire unilat 1 2

D= duréede 10 à 59 mn

60mn et plus

1

2

D2 Diabète 1

Total

Risque AVC: sc 0-3: 0 sc=4: 2% sc=5 : 15% sc=6: 35%

Dans les 7 jours suivant un AIT

Dans les 7 jours suivant un AIT: sc 0-3: 0 sc=4: 2% sc=5 : 15%

sc=6: 35%

Sc 0-3 : rapide ECG, IRM, TDM, risque 3% à 3 mois

Sc 4-5 : hospitaliser pour bilan, risque 10% à 3 mois

Sc 6-7 : hosp UNV; IRM, risque 8% à 48h

ThrombolyseThrombolyse: par le t-PA - Dans les 3°h, 4,5h faible nombre de patients

concernés - Progrès de la télémédecine ds hôpitaux de

proximité, guidés par des UNV , experts NV

FOPASIAFOPASIA - cause AVC inconnue 40% des cas - Chez patients on retrouve souvent FOP et ASIA

<55 ans et > 55ans, risque embolies paradoxales augmente avec âge

Anomalies IRMAnomalies IRM dans population générale - 2000 IRM 63 ans moyenne: 7,2% AVC isch

asympt., 1.8% anévrisme, 1.6% T. bénigne

Thrombolyse: - jusqu’à 4h30 si < 80 ans - jusqu’à 3 h si > 80 ans - on se bat davantage pour tronc

cérébral ; on peut aller jusqu’à 48 h : cas par cas Prévention II: - Aspégic en 1er intention car agit vite - Plavix en 2ème intention - Parfois les 2 chez athéromateux

sévères NE pas oublier les statines Test d’agrégabilité plaquettaire = test de

résistance plaquettaire pour savoir lequel donner si résistance

Cher , à faire à l’hôpital