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« ALLO ENDOCRINO !! »
Pr H. BAÏZRIService d’Endocrinologie Diabétologie et Maladies Métaboliques
HÔPITAL MILITAIRE AVICENNE- MARRAKECH
19ème Meeting de l’AES- 29 & 30 Juin 2018 – Taghazout
HIER
• Trio malfaiteur
• Biomécanique du pied
• Laboratoire de la marche
• Recommandations internationales
• Une amputation de tout ou partie d’un membre inferieur / 20 secondes.
• 85 % sont secondaires a une plaie.
• ≈13 000 a 15 000 dollars US dépensés dans la PEC d’une plaie du pied diabétique dont les ¾ des coûts sont imputables a l’hospitalisation.
INTRODUCTION
INTRODUCTION
• Une plaie: maladie chronique et pas seulement un événement aigu.
• De nombreux spécialistes vont intervenir de façon ponctuelle, mais avec la nécessité de se situer dans un projet global.
• Leurs actions vont conditionner l’avenir.
• La prise en charge du pied diabétique nécessite une équipe multidisciplinaire.
INTRODUCTION
• Le rôle est de répondre aux problèmes suivants :
• diagnostic précoce et bilan étiologique des ulcérations,
• indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales,
• traitement de l’infection,
• optimisation de l’équilibre du diabète,
• soins locaux,
• éducation a la décharge des plaies,
• prévention des récidives.
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• Hospitalisation en urgence
• Prise en charge de la cétose diabétique : Réhydratation- insulinothérapie- supplémentation potassique
• Interrogatoire:
• Chaussage par babouches
• Circonstances et date : 25 jours: Brûlure sur un mal perforant plantaire gauche évoluant depuis 6 mois+ Brûlure de la face externe de la jambe droite
• DN4 à 6
• Signes d’artériopathie: claudication intermittente avec un PM a 400 m depuis 2 ans
• Tabagisme actif: 34 PA
• Pas de suivi depuis 2 ans ni bilan récent
• Statut vaccinal: pas de vaccination antitétanique depuis l’enfance
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• Évaluation initiale: Bilan précis
• Site de la lésion:
• en regard de la 1ère tête MTT gauche
• face externe de jambe droite
• face dorsale du 3ème orteil droit+phlegmon des 2ème et 4ème orteils droits
• Gangrène humide de tout l’avant pied gauche arrivant jusquà la cheville
• Lésion phlycténulaire et phlegmon du 1/3 inférieur de la jambe gauche
• Mensurations de la lésion du 3ème orteil droit:
• Longueur: 1 cm
• Largeur; 1 cm
• Profondeur; 0,5 cm
• Mensuration de la lésion de la jambe droite:
• Longueur: 10 cm
• Largeur : 2 cm
• Profondeur: 1 cm
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• Évaluation initiale: Bilan précis
• Odeur nauséabonde avec des crépitations au niveau de la face externe de la jambe droite
• Écoulement purulent au niveau du MPP et de la lésion de la jambe gauche
• Signes inflammatoires de la face externe de la jambe droite et au niveau des 2ème et 3ème orteils droits
• Contact osseux positif au niveau du MPP gauche et au niveau de l’ulcère du 3ème orteil droit
• Dépilation en chaussette
• Pouls pédieux et tibiaux postérieurs absents + Souffle au niveau des 2 artères fémorales
• Photos numérisées dans le dossier
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• Évaluation initiale: Bilan précis
• Test au monofilament est pathologique au niveau du pied droit
• Prélèvement bactériologique par aspiration (catheter souple) des plaies infectées, pour dépister le germe
responsable.
• Rx standard comparatif des 2 pieds: mal faites aux urgences
• IPS: 0,50 à droite et 0,40 à gauche
• TcPO2 à 20 mmHg à droite
• Doppler: perte des ondes artérielles triphasiques des artères des deux pieds
• Bilan dégénératif
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• Examen physique:
• Le patient est fébrile à 38°C
• FC: 96 bpm ; FR: 20 cpm; TA:130/85 mmHg
• Souffle aux niveau des 2 carotides
• ECG: signe de nécrose séquellaire sur le territoire antéroinférieur (ECG)
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• Bilan :
• Paraclinique:
• GC à 3,5 g/l; S: +++ ; Ac:++
• HBA1c à 12 %
• NFS: GB à 15 000 élts/mm3 à prédominance PNN; Hb à 14 g/dl
• CRP à 120 mg/L
• VS à 50 mm à la 1ère heure
• Bilan standard: RAS
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Gradation du risque podologique
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« ALLO ENDOCRINO !! »
• Prise en charge thérapeutique initiale:
• Soins locaux au sérum physiologique
• Débridement très délicat
• Momification de l’avant pied par de l’éosine acqueuse
• Décharge complète+++: alitement et fauteuil roulant
• ATB à large spectre probabiliste et par voie parentérales:
• Rocéphine
• Flagyl
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« ALLO ENDOCRINO !! »
Conduite à tenir devant un pied diabétique infecté:
1- Identifier et graduer l’infection:Infection légère à modérée Infection grave
- Au moins 2 des éléments suivants sont présents:
- Un gonflement local ou induration - érythème> 0,5 cm autour de la plaie.
- sensibilité locale ou de la douleur. - la chaleur locale.
- Écoulement purulent.
- Infection impliquant des structures plus profondes que les tissus de la peau et
sous-cutanées (par exemple, l’os, les articulations, les tendons, les muscles) ou
érythème qui s’étend > 2 cm de la marge de la plaie.
- Aucun signe ou symptôme d'infection systémique (voir ci-dessous)
- Toute infection du pied avec le syndrome de réponse inflammatoire systémique
(SIRS), avec ≥2 des critères suivants :
• Température> 38˚ ou <36˚ Celsius.
• fréquence cardiaque> 90 battements / minute.
• fréquence respiratoire> 20 respirations / minute ou PaCO2 <4,3 kPa (32 mmHg).
• de globules blancs > 12000 ou <4000 / mm3, ou> 10% immature (Band) formes.
2- Documentation de l’infection:
- Ecouvillonnage superficiel de la plaie .- Curetage- écouvillonnage profond de la base de l’ulcère.- Aspiration à l’aiguille fine : si infection collectée.- Biopsies tissulaires : méthode à privilégier.- Les hémocultures aérobies ou anaérobies : utiles en cas de sepsis.
3-Evaluer l’atteinte osseuse:
- positivité du test de la sonde à l’os,- les marqueurs inflammatoires sériques,- la radiographie standard,- IRM ou scintigraphie
4- Choix de l’antibiothérapie:
Sévérité de
l’infection
Facteurs surajoutés Antibiothérapie empirique
Légère -simple non compliquée - 1 ère intention: Amoxicilline ac.clav.
PO/IV
3g/j en fois pdt 10 j ( 7- 14 j)
2 ème intention:
C3G: 2g/j en fois pdt 10 j ( 7- 14 j)
Modérée ou
sévère
-simple non compliquée
-Ischémie/nécrose /
Formation de gaz.
-1 ère intention:
Amoxilline ac.clav.IV 3 g/j en 3 fois+
Ciprofloxacine PO 1,5 g/j en 3 fois pdt
2 à 3 sem si suspiçion d’anéorobie,
associer le Métronidazole IV1500
mg/j en 3 fois
- amoxicilline/ a.clavulanique , l’
imipénème, céphalosporine 2 ou 3
éme génération + Clindamycine ou
métronidazole.
5- Hospitalisation:6- Chirurgie:
7- Autres mesures indispensables:
- Une infection grave (Stade 4)- instabilité hémodynamique ou métabolique.- Traitement intraveineux nécessaire- Ischémie critique du pied. - Des interventions chirurgicales sont requis- Le défaut de prise en charge en ambulatoire- le patient incapable ou refuse de se conformer à un traitement en ambulatoire.- Besoin de changements de pansements complexes.-nécessité d'une observation continue.
Abcès profonds, syndrome de loge et infections des tissus mous nécrosantes - Une ostéomyélite accompagnée de : propagation de l'infection aux tissus mous; destruction progressive de l'os sur la radiographie standard, ou si l’ os saillie à travers l'ulcère.
Equilibre glycémique :Rechercher et traiter systématiquement une neuropathie et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.Importance de la décharge : Le débridement mécanique: Les pansements adaptés : .L’éducation thérapeutique..
• Prise en charge thérapeutique initiale:
• Équilibre du diabète sous schéma optimisée d’insulinothérapie
• Thrombo-prophylaxie par HBPM: 0,4 ml en s/c le soir
• Vaccination antitétanique ou SAT ?
• Sevrage du tabac
• Prise en charge des autres FDRCVxres: HTA….etc
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• En résumé:
• Patient de 63 ans
• DT2 insulinorequérant déséquilibré et mal suivi
• Admis pour cétose sur un pied diabétique infecté au stade de gangrène avec ostéite
• Très haut risque cardioVxre
• Très haut risque d’amputation +++
« ALLO ENDOCRINO !! »
Pr Tijani
Pr Benali
Pr Soraa
Pr Saaidi
Pr Baïzri
Pr Arabi
Pr Nassim Essabah
Dr Bouziane
Pr Abdelfettah
« ALLO ENDOCRINO !! »
• La PEC du pied diabétique n’est pas de la « piédologie ».
• Le traitement et la prévention ne se concoivent que dans une PEC médico-chirurgicale,
multidisciplinaire et pluri-professionnelle dans un centre de références ou toutes les
composantes du pied diabétique sont:
• diagnostiquées,
• prévenues,
• soignées de manière simultanée et synergique,
• et ou le patient est au centre du processus de soins.
CONCLUSION
MERCI
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