amÉlioration de la qualitÉ des services de … · que du sud, a assuré la révision technique du...
TRANSCRIPT
1
« Le fait de se concentrer sur la qualité
permet d’assurer une utilisation efficiente
et efficace des maigres ressources dispo-
nibles. Sans qualité, il ne peut y avoir de
confiance en l’efficacité du système. »
Guide des politiques et des services de santé mentale
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
2
Guide des politiques et des services de santé mentale
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS:
Amélioration de la qualité des services de santé mentale.
(Guide des politiques et des services de santé mentale.)
1.Service santé mentale - organisation et administration. 2.Service santé mentale - nor-mes. 3.Programme national santé. 4.Directives planification santé. I.Organisation mon-diale de la Santé. II.Série.
ISBN 978 92 4 254597 5 (Classification NLM: WM 30)
ii
© Organisation mondiale de la Santé 2010
Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès des Editions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : [email protected]). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Editions de l’OMS, à l’adresse ci-dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : [email protected]).
Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majus-cule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour véri-fier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interpré-tation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Imprimé en Suisse
Pour plus d’informations techniques concernant cette publication : Dr Michelle Funk Département Santé mentale et Toxicomanies Organisation mondiale de la Santé CH-1211 Genève 27 (Suisse)Tél. : +41 22 791 3855 Fax : +41 22 791 4160 Courrier électronique : [email protected]
Citation suggérée: Amélioration de la qualité des services de santé mentale. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2003 (Guide des Politiques et des Services de Santé Mentale).
Remerciements
Le Guide des politiques et des services de santé mentale a été établi sous la direction du Dr Michelle Funk, Coordonnatrice, Politique de santé mentale et développement des services, et sous l’autorité du Dr Benedetto Saraceno, Directeur, Département Santé mentale et toxicomanies, Organisation mondiale de la Santé.
Ce module a été préparé par le Dr Crick Lund, Département de Psychiatrie et de Santé mentale, Université de Cape Town, Afrique du Sud, le Dr Vijay Ganju, Directors Research Institute, Association Nationale de Programme d’Etat de Santé Mentale, VA, Etats-Unis d’Amérique, et le Dr Michelle Funk, Organisation Mondiale de la Santé, Suisse.
Groupe de coordination rédactionnelle et technique :
Dr Michelle Funk, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Mme Natalie Drew, Siège de l’OMS, Dr JoAnne Epping-Jordan, Siège de l’OMS, Prof Alan J. Flisher, University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud, Prof Melvyn Freeman, Ministère de la Santé, Pretoria, Afrique du Sud, Dr Howard Goldman, National Association of State Mental Health Program Directors, Research Institute and University of Maryland School of Medicine, États-Unis, Dr Itzhak Levav, Services de Santé mentale, Ministère de la Santé, Jérusalem, Israël, et Dr Benedetto Saraceno, Siège de l’OMS.
Le professeur Alan J. Flisher, University of Cape Town, Observatory, République d’Afri-que du Sud, a assuré la révision technique du module.
Assistance technique :
Dr Jose Bertolote, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), Dr Thomas Bornemann, Siège de l’OMS, Dr José Miguel Caldas de Almeida, Bureau régional OMS des Amériques, Dr Vijay Chandra, Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est, Dr Custodia Mandlhate, Bureau régional OMS de l’Afrique, Dr Claudio Miranda, Dr Ahmed Mohit, Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale, Dr Wolfgang Rutz, Bureau régional OMS de l’Europe, Dr Erica Wheeler, Siège de l’OMS, Dr Derek Yach, Siège de l’OMS, et le personnel du Groupe Preuves et information à l’appui des politiques, Siège de l’OMS.
Appui administratif et services de secrétariat :
Mme Adeline Loo, Mme Anne Yamada et Mme Razia Yaseen (Siège de l’OMS).
Présentation et conception graphiques : 2S ) graphicdesign Rédacteur : Walter Ryder
iii
iv
L’OMS remercie également les personnes suivantes de leurs rapports d’expert et de leur contribution technique :
Dr Adel Hamid Afana Directeur, Département de la Formation et de l’Éduca-tion, Programme communautaire de la Santé mentale de Gaza
Dr Bassam Al Ashhab Ministère de la Santé, Autorité palestinienne, Cisjordanie
Mme Ella Amir Ami Québec, CanadaDr Julio Arboleda-Florez Department of Psychiatry, Queen’s University,
Kingston, Ontario, CanadaMme Jeannine Auger Ministère de la Santé et des Services sociaux,
Québec, CanadaDr Florence Baingana Banque mondiale, Washington DC, États-UnisMme Louise Blanchette Université de Montréal, Programme de Certificat en
Santé mentale, Montréal, CanadaDr Susan Blyth University of Cape Town, Le Cap, Afrique du SudMme Nancy Breitenbach Inclusion International, Ferney-Voltaire, FranceDr Anh Thu Bui Ministère de la Santé, Koror, République des PalaosDr Sylvia Caras People Who Organization, Santa Cruz, Californie,
États-UnisDr Claudina Cayetano Ministère de la Santé, Belmopan, BelizeDr Chueh Chang Taipei, TaïwanProf Yan Fang Chen Centre de Santé mentale de Shandong, Jinan,
République populaire de Chine Dr Chantharavdy Choulamany Hôpital général de Mahosot, Vientiane, République
démocratique populaire laoDr Ellen Corin Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec,
CanadaDr Jim Crowe Président, Association mondiale de la schizophrénie et
des maladies apparentées, Dunedin, Nouvelle-ZélandeDr Araba Sefa Dedeh École de Médecine de l’Université du Ghana, Accra,
GhanaDr Nimesh Desai Professeur de psychiatrie et directeur médical,
Institute of Human Behaviour and Allied Sciences, Inde
Dr M. Parameshvara Deva Département de Psychiatrie, Collège de Médecine de Perak, Ipoh, Perak, Malaisie
Prof Saida Douki Présidente, Société Tunisienne de Psychiatrie, Tunis, Tunisie
Prof Ahmed Abou El-Azayem Ancien Président, Fédération mondiale pour la Santé mentale, Le Caire, Égypte
Dr Abra Fransch WONCA, Harare, ZimbabweDr Gregory Fricchione Carter Center, Atlanta, États-UnisDr Michael Friedman Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisMme Diane Froggatt Directrice exécutive, Association mondiale de la
schizophrénie et des maladies apparentées, Toronto, Ontario, Canada
M. Gary Furlong Metro Local Community Health Centre, Montréal, Canada
Dr Vijay Ganju National Association of State Mental Health Program Directors Research Institute, Alexandria, VA, États-Unis
Mme Reine Gobeil Hôpital Douglas, Québec, CanadaDr Nacanieli Goneyali Ministère de la Santé, Suva, Fidji
Dr Gaston Harnois Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Centre col-laborateur de l’OMS, Québec, Canada
M. Gary Haugland Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis
Dr Yanling He Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de Chine
Prof Helen Herrman Department of Psychiatry, University of Melbourne, Australie
Mme Karen Hetherington Centre collaborateur OMS/PAHO, CanadaProf Frederick Hickling Section of Psychiatry, University of West Indies,
Kingston, JamaïqueDr Kim Hopper Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisDr Tae-Yeon Hwang Directeur, Département de Réinsertion psychiatrique
et de Psychiatrie communautaire, Yongin, République de Corée
Dr A. Janca University of Western Australia, Perth, AustralieDr Dale L. Johnson Association mondiale de la schizophrénie et des mala-
dies apparentées, Taos, NM, États-UnisDr Kristine Jones Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisDr David Musau Kiima Directeur, Département de la santé mentale, Ministère
de la Santé, Nairobi, KenyaM. Todd Krieble Ministère de la Santé, Wellington, Nouvelle-ZélandeM. John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, SuisseProf Lourdes Ladrido-Ignacio Département de Psychiatrie et de médecine du com-
portement, Collège de Médecine et Hôpital général des Philippines, Manille, Philippines
Dr Pirkko Lahti Secrétaire général/Président Directeur général, Fédération mondiale pour la Santé mentale, et Directeur exécutif, Association finlandaise de Santé mentale, Helsinki, Finlande
M. Eero Lahtinen Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Helsinki, Finlande
Dr Eugene M. Laska Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY, États-Unis
Dr Eric Latimer Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec, Canada
Dr Ian Lockhart University of Cape Town, Observatory, République d’Afrique du Sud
Dr Marcelino López Recherche et Évaluation, Fundación andaluza para la integracíon social del enfermo mental, Séville, Espagne
Mme Annabel Lyman Division de la Santé du Comportement, Ministère de la Santé, Koror, République des Palaos
Dr Ma Hong Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République populaire de Chine
Dr George Mahy University of the West Indies, St Michael, La BarbadeDr Joseph Mbatia Ministère de la Santé, Dar es-Salaam, TanzanieDr Céline Mercier Centre de Recherche de l’Hôpital Douglas, Québec,
CanadaDr Leen Meulenbergs Centre interuniversitaire belge pour la Recherche et
l’Action, la Santé et les Facteurs psychobiologiques et psychosociaux, Bruxelles, Belgique
v
Dr Harry I. Minas Centre for International Mental Health and Transcultural Psychiatry, St. Vincent’s Hospital, Fitzroy, Victoria, Australie
Dr Alberto Minoletti Ministère de la Santé, Santiago du Chili, ChiliDr P. Mogne Ministère de la Santé, MozambiqueDr Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, AustralieDr Driss Moussaoui Université psychiatrique, Casablanca, MarocDr Matt Muijen The Sainsbury Centre for Mental Health, Londres,
Royaume-UniDr Carmine Munizza Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieDr Shisram Narayan Hôpital St Giles, Suva, FidjiDr Sheila Ndyanabangi Ministère de la Santé, Kampala, OugandaDr Grayson Norquist National Institute of Mental Health, Bethesda, MD,
États-UnisDr Frank Njenga Président de l’Association des psychiatres du Kenya,
Nairobi, KenyaDr Angela Ofori-Atta Unité de Psychologie clinique, École de Médecine de
l’Université du Ghana, Korle-Bu, GhanaProf Mehdi Paes Hôpital psychiatrique de l’Université Arrazi, Salé,
MarocDr Rampersad Parasram Ministère de la Santé, Port of Spain, Trinité-et-TobagoDr Vikram Patel Sangath Centre, Goa, IndeDr Dixianne Penney Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisDr Yogan Pillay Equity Project, Pretoria, République d’Afrique du SudDr M. Pohanka Ministère de la Santé, République tchèqueDr Laura L. Post Mariana Psychiatric Services, Saipan, États-UnisDr Prema Ramachandran Commission de planification, New Delhi, IndeDr Helmut Remschmidt Département de la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Ado-
lescent, Marburg, AllemagneProf Brian Robertson Department of Psychiatry, University of Cape Town,
République d’Afrique du SudDr Julieta Rodriguez Rojas Integrar a la Adolescencia, Costa RicaDr Agnes E. Rupp Directrice, Mental Health Economics Research
Program, NIMH/NIH, États-UnisDr Ayesh M. Sammour Ministère de la Santé, Autorité palestinienne, GazaDr Aive Sarjas Département de la Protection sociale, Tallinn, EstonieDr Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, IndeDr Carole Siegel Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research,
Orangeburg, NY, États-UnisProf Michele Tansella Département de Médecine et de Santé publique,
Université de Vérone, ItalieMme Mrinali Thalgodapitiya Directrice exécutive, NEST, Hendala, Watala,
Gampaha District, Sri LankaDr Graham Thornicroft Directeur, PRISM, The Maudsley Institute of
Psychiatry, Londres, Royaume-UniDr Giuseppe Tibaldi Centro Studi e Ricerca in Psichiatria, Turin, ItalieMme Clare Townsend Department of Psychiatry, University of Queensland,
Toowing Qld, AustralieDr Gombodorjiin Tsetsegdary Ministère de la Santé et de la Protection sociale,
MongolieDr Bogdana Tudorache Présidente, Ligue roumaine pour la Santé mentale,
Bucarest, RoumanieMme Judy Turner-Crowson Ancienne Présidente, Association mondiale de
la Réadaptation psychosociale, Comité de la Sensibilisation, Hambourg, Allemagne
vi
Mme Pascale Van den Heede Santé mentale Europe, Bruxelles, BelgiqueMme Marianna Várfalvi-Bognarne Ministère de la Santé, HongrieDr Uldis Veits Commission de la Municipalité de Riga pour la Santé,
Riga, Lettonie M. Luc Vigneault Association des Groupes de Défense des Droits en
Santé Mentale du Québec, CanadaDr Liwei Wang Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République
populaire de ChineDr Xiangdong Wang Conseiller régional suppléant pour la santé mentale,
Bureau régional OMS du Pacifique occidental, Manille, Philippines
Prof Harvey Whiteford Department of Psychiatry, University of Queensland, Toowing Qld, Australie
Dr Ray G. Xerri Ministère de la Santé, Floriana, MalteDr Xie Bin Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République
populaire de ChineDr Xin Yu Consultant, Ministère de la Santé, Beijing, République
populaire de ChineProf Shen Yucun Institut de la Santé mentale, Université de Médecine
de Beijing, République populaire de ChineDr Taintor Zebulon Président, WAPR, Department of Psychiatry, New
York University Medical Center, New York, États-Unis
L’OMS remercie aussi de leur généreux soutien financier les Gouvernements de l’Aus-tralie, de la Finlande, de l’Italie, de la Norvège, de la Nouvelle-Zélande et des Pays-Bas, ainsi que la Fondation Eli Lilly and Company et la Johnson and Johnson Corporate Social Responsability, Europe.
vii
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
Coordination de la version françaiseDr. Jean Luc RoelandtPsychiatre. DirecteurCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (EPSM Lille Métropole, France)
Nicolas Daumerie Psychologue. Chargé de mission Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (EPSM Lille Métropole, France)
Comité de lecture et de supervision techni-queCentre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Lille, France) : Aude CariaPsychologue. Chargée de mission. CH St Anne, Paris Joseph Halos Directeur de l’ EPSM Lille MétropoleNicolas Daumerie Docteur Jean Luc Roelandt
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Genève, Suisse) :Professeur François Ferrero, Directeur
Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (Montréal, Canada) :Professeur Gaston Harnois , Directeur
Conception graphique de la version française Service Communication de l’Etablissement Public de Santé Mentale Lille MétropoleAteliers Malecot Lomme
Publié par l’Organisation Mondiale de la Santé sous le titre :«Quality improvement for mental health» 2003
© Organisation Mondiale de la Santé 2011
viii
« Le fait de se concentrer sur la qualité
permet d’assurer une utilisation efficiente
et efficace des maigres ressources dispo-
nibles. Sans qualité, il ne peut y avoir de
confiance en l’efficacité du système. »
ix
Table des matières
Préface xRésumé d’orientation 2Objectifs et audience cible 7
1. Introduction 10
2. Amélioration de la qualité : de l’harmonisation des politiques au réexamen des mécanismes 14
Étape 1. Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité 14 Étape 2. Élaborer un recueil de normes 25 Étape 3. Établir des procédures d’accréditation 31 Étape 4. Contrôler les services de santé mentale en s’appuyant sur les méca-
nismes assurant la qualité 33 Étape 5. Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation
courantes des services 43 Étape 6. Envisager une réforme systématique pour améliorer les services 54 Étape 7. Réviser les mécanismes assurant la qualité 56
3. Obstacles et solutions 57
4. Recommandations et conclusions 58
Annexe 1. Glossaire 59 Annexe 2. Recommandations cliniques pouvant servir de référence pour le
développement des services de santé mentale des pays 60 Annexe 3. Exemple de pays : accréditation de communautés thérapeutiques
au Chili 60
Références 71
x
Préface
Le présent module fait partie du Guide OMS des politiques et des services en matière de santé mentale, qui fournit des informations pratiques pour aider les pays à améliorer la santé mentale de leur population.
Pourquoi ce Guide ?
Ce Guide est destiné à aider les décideurs et les planificateurs à :
– concevoir des politiques et des stratégies globales d’amélioration de la santé mentale de la population ;
– utiliser les ressources en place de façon à en tirer le meilleur parti possible ;
– offrir des services efficaces à ceux qui en ont besoin ;
– contribuer à réintégrer dans la vie de la communauté sous tous ses aspects les personnes souffrant de troubles mentaux, et à améliorer ainsi leur qualité de vie en général.
Que contient le guide ?
Le Guide consiste en une série de modules d’emploi facile qui traitent les multiples besoins et priorités à considérer dans l’élaboration des politiques et la planification des services. Chaque module porte sur un aspect essentiel de la santé mentale. Le premier, intitulé La situation de la santé mentale, fait le point de cette situation dans le monde, et donne un résumé du contenu de ceux qui suivent. Il devrait permettre au lecteur de mieux comprendre ce qu’il en est et de choisir ceux des modules qui répondront à ses besoins. Le module Politiques, plans et programmes de santé mentale est crucial ; il donne une information détaillée sur le processus d’élaboration des politiques et sur leur application au moyen de plans et de programmes. Après l’avoir lu, les pays peuvent souhaiter s’atta-cher à certains aspects spécifiques de la santé mentale traités dans d’autres modules.
Le Guide se compose des modules suivants :
La situation de la santé mentalePolitiques, plans et programmes de santé mentaleFinancement de la santé mentaleLégislation, droits de l’homme et santé mentaleSensibilisation à la santé mentaleOrganisation des services de santé mentaleAmélioration de la qualité des services de santé mentalePlanification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale
••••••••
A élaborer
La situation
de la santé
mentale
Législation et droits humains
Financement
Organisation des services
Sensibilisation
Amélioration de la qualité
Politiques et pro-grammes sur le lieu
de travail
Médicaments psy-chotropes
Systèmes d’infor-mation
Ressources humai-nes et formation
Santé mentale de l’enfant et de l’ado-
lescent
Recherche et éva-luation
Planification et budgétisation pour l’offre de services
Politiques, plans et programmes
xi
xii
Préface
Les modules suivants ne sont pas encore disponibles, mais feront partie du Guide défi-nitif :
Amélioration de l’accès aux médicaments psychotropes et de leur utilisationSystèmes d’information sur la santé mentaleRessources humaines et formation pour la santé mentaleLa santé mentale de l’enfant et de l’adolescentLes politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluationPolitiques et programmes de santé mentale sur le lieu de travail
À qui s’adresse le Guide ?
Les modules intéresseront :
– les décideurs et les planificateurs du secteur de la santé ;– les pouvoirs publics aux niveaux fédéral, national/régional et local ;– les professionnels de la santé mentale ;– les groupes qui représentent les personnes atteintes de troubles mentaux ;– les représentants et associations de familles de personnes atteintes de troubles men-
taux et des soignants ;– les organisations de sensibilisation représentant les intérêts des personnes atteintes
de troubles mentaux ainsi que leurs proches et leur famille ;– les organisations non gouvernementales qui offrent des services de santé mentale ou
s’y intéressent.
Comment utiliser les modules ?
− Ils peuvent servir séparément ou ensemble. Ils renvoient les uns aux autres pour plus de commodité. On peut prendre systématiquement connaissance de chacun des modu-les ou n’en utiliser qu’un lorsque l’accent est mis sur un domaine particulier de la santé mentale. Par exemple, un pays qui souhaite légiférer en matière de santé mentale peut trouver utile le module intitulé Législation, droits de l’homme et santé mentale.
− Ils peuvent servir à la formation en matière de santé mentale des décideurs, des res-ponsables de la planification et de quiconque s’occupe de l’organisation, de la prestation et du financement des services. Ils peuvent aussi servir au niveau universitaire. Les orga-nismes professionnels peuvent décider de les utiliser pour la formation des personnes qui travaillent dans le domaine de la santé mentale.
− Ils peuvent servir de cadre aux activités de consultance technique menées par toutes sortes d’organisations internationales et nationales auprès de pays soucieux de réformer leurs politiques et/ou services de santé mentale.
− Ils peuvent être des outils de sensibilisation pour les organisations de soutien des usagers et des familles et les organismes de sensibilisation. L’information qu’ils donnent éduque le public et peut stimuler l’intérêt des politiques, des faiseurs d’opinion, des divers professionnels de la santé et du grand public pour les troubles mentaux et les services de santé mentale.
••••••
Présentation des modules
On trouvera clairement indiqués dans chaque module les objectifs et le public visés.Ils sont présentés de façon progressive pour faciliter aux pays la mise en œuvre des conseils donnés. Il ne s’agit pas de suivre ces conseils à la lettre, ni de les interpréter de façon rigide : les pays sont encouragés à les adapter à leurs besoins et leur situation propres ; ils trouveront des exemples pratiques tout au long des modules.
De nombreuses références renvoient d’un module à l’autre. Le lecteur d’un module peut avoir à en consulter un autre (comme indiqué dans le texte) s’il souhaite des indications plus précises. Tous les modules doivent être étudiés à la lumière de la politique de l’OMS, qui est de dispenser la plupart des soins de santé mentale dans les services de santé généraux et dans les milieux communautaires. La santé mentale est nécessairement une question intersectorielle qui met en jeu les secteurs de l’éducation, de l’emploi, du logement, des services sociaux et de la justice pénale. Il est important d’avoir des consul-tations approfondies avec les organisations de soutien des usagers et des familles pour élaborer les politiques et dispenser les services.
Dr Michelle Funk Dr Benedetto Saraceno
xiii
xiv
xv
AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SERVICES
DE SANTÉ MENTALE
2
Résumé d’orientation
Toute personne en ayant besoin doit avoir accès à des soins de santé mentale de base. Ce principe clé défini par l’Organisation mondiale de la Santé exige que les soins de santé mentale soient financièrement abordables, équitables, accessibles géographiquement, disponibles de manière volontaire et d’une qualité appropriée.
Qu’est-ce que la qualité ?
S’agissant des soins de santé mentale, la qualité est la mesure dans laquelle les services augmentent les chances d’obtenir les résultats voulus et correspondent à la pratique du moment fondée sur les preuves. Cette définition contient deux éléments. Pour les per-sonnes atteintes de troubles mentaux, leur famille et la population dans son ensemble, elle souligne que les services doivent donner des résultats positifs. Pour les praticiens, les planificateurs des services et les décideurs, elle met l’accent sur l’usage le mieux adapté des connaissances et de la technique du moment.
Améliorer la qualité signifie que les services de santé mentale doivent :
protéger la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux ;fournir des soins acceptés et pertinents, aussi bien cliniques que non cliniques, des-tinés à diminuer l’impact du trouble et à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux ;utiliser des interventions qui aident les personnes atteintes de troubles mentaux à gérer elles-mêmes leurs incapacités en rapport avec leur santé mentale ;faire un usage plus efficient et plus efficace des maigres ressources disponibles pour la santé mentale ;assurer l’amélioration de la qualité des soins dans tous les domaines, y compris pro-motion de la santé mentale, prévention, traitement et rééducation au niveau des soins primaires, des établissements ambulatoires, hospitaliers et de résidence en milieu communautaire.
Dans nombre de pays, les services destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux restent minimaux et sont loin de respecter ces principes. Dans 37 % des pays, on ne dispose pas de soins communautaires. Certains médicaments psychotropes essentiels ne sont pas disponibles au niveau des soins primaires dans près de 20 % des pays, avec des variations importantes au sein d’un même pays et entre les pays. Environ 70 % de la population mondiale ont accès à moins d’un psychiatre pour 100 000 habitants.
Dans un contexte où les ressources sont insuffisantes et où la santé mentale est une priorité toute nouvelle, il peut sembler prématuré, voire luxueux, de se soucier de qualité. La qualité peut sembler être une question plus appropriée pour des systèmes bien établis et bien financés que pour des systèmes en plein processus de mise en place.
Pourquoi la qualité des soins de santé mentale est-elle importante ?
La qualité est importante pour tous les systèmes de santé mentale, et ce à différents points de vue. Du point de vue de la personne atteinte d’un trouble mental, une bonne qualité signifie qu’elle reçoit les soins dont elle a besoin et que ses symptômes et sa qualité de vie s’améliorent. Du point de vue d’un membre de la famille, une bonne qualité offre un soutien et aide à conserver l’intégrité de la famille. Du point de vue d’un presta-taire de services ou d’un gestionnaire de programme, la qualité est garante d’efficacité et d’efficience. Du point de vue du décideur, la qualité est le moyen d’améliorer la santé mentale de la population et d’assurer la transparence des comptes et le bon usage de l’argent dépensé.
••
•
•
•
Il s’agit-là d’exigences essentielles posées à tout service de santé mentale, qu’il en soit à ses premiers balbutiements et dispose de ressources minimales, ou soit bien établi et dispose de ressources à profusion. La qualité des soins est importante, non seulement pour remédier aux négligences du passé qui se sont traduites par exemple par des vio-lations des droits humains dans les institutions psychiatriques, mais aussi pour assurer le développement de soins efficaces et efficients à l’avenir. Le fait d’asseoir les soins de santé mentale sur une base qualitative solide offre, même si on ne dispose que d’un minimum de services, un bon point de départ pour leur développement futur.
Objectifs du module
Le but de ce module consiste à :(1) assurer que la qualité ait une place solide dans les préoccupations politiques relatives aux soins de santé mentale ;(2) fournir un guide pratique pour la mise en œuvre de mécanismes d’amélioration de la qualité dans les services de santé mentale au niveau national et local.
L’introduction expose l’importance et la valeur de la qualité pour les soins de santé mentale. Elle introduit également les concepts relatifs à la question de l’amélioration de la qualité et à certaines approches qui ont été élaborées pour améliorer la qualité. Un programme par étapes, destiné à aider les pays à améliorer la qualité des soins de santé mentale, est ensuite présenté.
Étape 1 : Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité.Étape 2 : Élaborer un recueil de normes.Étape 3 : Établir des procédures d’accréditation.Étape 4 : Contrôler les services de santé mentale en s’appuyant sur les mécanismes assurant la qualité.Étape 5 : Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation courantes des services.Étape 6 : Envisager une réforme systématique pour améliorer les services.Étape 7 : Réviser les mécanismes assurant la qualité.
Les étapes d’amélioration de la qualité sont cycliques. Une fois établies les politiques, les normes et les procédures d’accréditation, l’amélioration de la qualité des soins exige le contrôle ininterrompu des services et l’intégration de stratégies d’amélioration de la qualité dans la gestion et la prestation. De manière moins fréquente, il faut réexaminer la politique, les normes et les procédures d’accréditation en elles-mêmes (étape 7). Ceci permet d’adapter la politique, les normes et l’accréditation en fonction des leçons tirées du processus d’amélioration de la qualité.
Étape 1. Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité
Les décideurs ont un rôle de premier ordre dans la quête de la qualité. Ils sont en mesure d’établir les paramètres généraux de la qualité grâce aux consultations, aux partenariats, à la législation, au financement et à la planification.
Consultation. La consultation de tous les intervenants impliqués dans la santé men-tale est nécessaire, tant pour élaborer les politiques que pour les étapes ultérieures de l’amélioration de la qualité. La consultation remplit trois fonctions cruciales : obtenir un apport de la part de différents intervenants, partager les informations avec les différents groupes d’intervenants et former une entente sur les concepts. Le fait de développer cette entente est une tâche essentielle des décideurs politiques. Le développement de mécanismes d’amélioration de la qualité représente une occasion unique de rassembler tous les intervenants impliqués dans la santé mentale pour forger une vision commune de la prestation de services.
•
3
4
Partenariats. Les décideurs doivent s’efforcer activement de développer des partena-riats avec des groupements professionnels, des institutions universitaires, des grou-pes de sensibilisation, le secteur des services de santé et celui des services sociaux. Ces partenariats sont le socle du processus d’amélioration de la qualité et permettent sa viabilité à long terme.
Ils sont les artisans du consensus et de la cohérence dans les messages sur la nécessité de la qualité ; ils peuvent aussi être une force de mobilisation des ressources et d’autres appuis nécessaires.
Législation. Les décideurs doivent promouvoir une législation qui traduise le souci de qua-lité et souligne son importance. Des modèles fournis par l’OMS sont utiles à cet égard.
Financement. Les systèmes de financement des soins de santé mentale doivent être harmonisés de façon à maximiser la qualité et à ne pas faire obstacle à son amélio-ration. Progresser dans l’efficience est un objectif essentiel aussi bien à l’amélioration de la qualité qu’à la maîtrise des coûts.
Planification. Les processus d’amélioration de la qualité peuvent influencer la planifi-cation en fournissant une base de connaissances sur les pratiques fondées sur des preuves. Au cours de la planification, diverses questions en rapport avec l’allocation des ressources et la définition des priorités ont des répercussions sur la qualité.
Étape 2. Élaborer un recueil de normes
Une fois que les politiques ont été harmonisées pour améliorer la qualité, la prochaine étape essentielle consiste à élaborer un jeu de normes à l’aune desquelles on pourra mesurer les services.
À cet effet, les planificateurs et les gestionnaires doivent établir une équipe de travail, consulter les intervenants concernés et rédiger un projet de recueil de normes.
Ce recueil doit couvrir tous les aspects d’un service de santé mentale définis à l’aide de domaines spécifiques.
Il convient de préciser les critères de chaque norme.
Ces critères doivent fournir un moyen de classer les services existants, processus pouvant être soutenu en utilisant les documents de l’OMS.
Le classement des services doit être complété par des observations sur la qualité de tous les aspects des soins de santé mentale.
Étape 3. Établir des procédures d’accréditation
L’accréditation est l’occasion d’évaluer la qualité des soins dispensés par un service de santé mentale et de lui accorder la reconnaissance juridique appropriée. L’accréditation est essentielle car elle fait de la qualité le critère de base de la délivrance d’une licence officielle aux services ou établissements de santé mentale.
Les tâches suivantes sont cruciales pour établir des procédures d’accréditation.
Les planificateurs des services doivent tout d’abord vérifier s’il y a déjà une quelcon-que procédure d’accréditation pouvant être utilisée pour évaluer les services existants. Il convient de réformer les procédures vieillies en fonction des preuves disponibles sur les soins de santé mentale les plus efficaces et les plus humains.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
S’il n’y a pas de procédures d’accréditation, il convient d’en élaborer. Le recueil de normes établi à l’étape 2 peut servir de structure fournissant des critères et un système de classement pour évaluer les services et leur donner le statut juridique approprié.
Étape 4. Contrôler les services de santé mentale en s’appuyant sur les mécanis-mes assurant la qualité
Il convient de contrôler les services de santé mentale pour évaluer la qualité des soins. Ce contrôle peut prendre plusieurs formes :
utilisation de normes pour évaluer le service une fois par an ;
utilisation de procédures d’accréditation pour évaluer et accréditer les nouveaux ser-vices et examiner le fonctionnement courant des services ;
collecte régulière d’informations par le biais de systèmes d’information existants, en particulier à l’aide d’indicateurs de performances et de résultats ;
consultation d’organisations indépendantes s’occupant de personnes atteintes de troubles mentaux, de soignants et de groupes de sensibilisation afin d’obtenir leur évaluation des services.
Étape 5. Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation couran-tes des services
Il est essentiel que les services améliorent les soins en continu en s’efforçant de tendre vers une qualité optimale. Les moyens d’y parvenir sont les suivants :
gestion d’examens annuels de la qualité des services ;
intégration de contrôles de qualité dans les objectifs de la planification des services ;
intégration de l’amélioration de la qualité dans la pratique clinique en s’appuyant sur la pratique fondée sur les preuves, les recommandations de pratique clinique, le travail en équipe et la formation continue ;
amélioration de la qualité lors de la délégation de services ;
audits.
Étape 6. Envisager une réforme systématique pour améliorer les services
L’évaluation de la qualité d’un service de santé mentale peut révéler un besoin de réforme ou d’amélioration systématique. Cette étape peut exiger une planification concertée et une coordination par divers secteurs.
Dans le cas d’une réforme à grande échelle, p. ex. la transformation des soins institution-nels en soins communautaires, une approche systématique est la plus avantageuse.
Étape 7. Réviser les mécanismes assurant la qualité
Une fois que des mécanismes assurant la qualité sont en place, il faut les réexaminer, mais moins souvent que les services, lesquels doivent être réexaminés une fois par an. Une révision des mécanismes assurant la qualité peut avoir lieu en même temps que la
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5
6
révision des objectifs du service au niveau local, à savoir tous les 5 à 8 ans. Une révision des mécanismes assurant la qualité est nécessaire pour mettre ceux-ci à jour en fonction des preuves dont on dispose sur les méthodes d’amélioration de la qualité les plus effi-caces. À cet effet, il faut que les gestionnaires de services de santé mentale ou les agents responsables de l’amélioration de la qualité se tiennent au courant des développements ayant lieu dans le secteur de l’assurance qualité, de l’amélioration de la qualité et de la gestion de la qualité. Le processus d’amélioration de la qualité de la prestation et de la gestion des services permet de tirer des leçons qui devront être intégrées aux modifica-tions ultérieures de la politique, des normes et des procédures d’accréditation. Il convient de maintenir autant que possible des liens avec les améliorations ayant lieu au niveau des systèmes d’information, afin que l’évaluation de la qualité tire parti des informations disponibles et que les systèmes d’information collectent des données appropriées pour assurer des soins de qualité satisfaisante.
Il est essentiel de fournir une bonne formation continue aux gestionnaires et aux agents de santé mentale pour maintenir la dynamique créée par des initiatives précoces d’amé-lioration de la qualité. Le développement de l’amélioration de la qualité requiert de la part des services de santé mentale un effort permanent d’amélioration de leur efficacité et de leur efficience.
Conclusion
Ce module fournit un guide pratique pour (1) l’harmonisation de la politique avec les objectifs d’amélioration de la qualité et (2) le développement ultérieur de divers méca-nismes d’amélioration de la qualité. Ces mécanismes comprennent des normes, des procédures d’accréditation, le contrôle des services, l’amélioration continue de la qualité, la réforme systématique des services et l’examen des mécanismes assurant la qualité.
Il convient que les pays adaptent ce guide à leurs propres circonstances et besoins. Pour les pays disposant de peu ou pas du tout de mécanismes ou de politique d’améliora-tion de la qualité, ce module offre un guide permettant de les mettre en place. Pour les pays dont la politique concorde avec les objectifs d’amélioration de la qualité, il fournit un guide pratique pour les étapes ultérieures d’élaboration de normes et de procédures d’accréditation, de contrôle et d’amélioration continue de la qualité. Pour les pays dis-posant déjà d’une politique et de normes, il offre un guide sur la manière de poursuivre l’amélioration de la qualité des soins de santé mentale par des méthodes d’amélioration continue de la qualité.
En améliorant la qualité des soins, les pays devraient pouvoir faire augmenter la proba-bilité d’obtenir des résultats reflétant les vœux et aspirations des populations desservies. Les objectifs de l’amélioration de la qualité sont au bout du compte de renforcer le respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux, d’assurer que celles-ci obtiennent les meilleurs soins disponibles fondés sur des preuves, d’améliorer leur auto-nomie et leur qualité de vie.
Objectifs et audience cible
Comment utiliser ce module ?
Ce module a deux objectifs :(1) assurer que la qualité ait une place solide dans les préoccupations politiques relatives aux soins des santé mentale ;(2) fournir un guide pratique pour la mise en œuvre de mécanismes d’amélioration de la qualité dans les services de santé mentale au niveau national et local.
L’introduction expose l’importance et la valeur de la qualité pour les soins de santé mentale et introduit les concepts relatifs à la question de l’amélioration de la qualité et à certaines approches qui ont été élaborées pour améliorer la qualité. Le programme par étapes présenté ci-dessous est destiné à aider les pays à améliorer la qualité des soins de santé mentale.
Étape 1 : Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité.Étape 2 : Élaborer un recueil de normes.Étape 3 : Établir des procédures d’accréditation.Étape 4 : Contrôler les services de santé mentale en s’appuyant sur les mécanismes assurant la qualité.Étape 5 : Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation courantes des services.Étape 6 : Envisager une réforme systématique pour améliorer les services.Étape 7 : Réviser les mécanismes assurant la qualité.
Les étapes d’amélioration de la qualité sont cycliques (figure 1). Une fois établies les politiques, les normes et les procédures d’accréditation, l’amélioration permanente de la qualité des soins exige le contrôle ininterrompu des services et l’intégration de stratégies d’amélioration de la qualité à la gestion et à l’amélioration des services. À intervalles moins fréquents, il faut réexaminer la politique, les normes et les procédures d’accrédita-tion en elles-mêmes (étape 7), ce qui est illustré à la figure 1 par les flèches en pointillés. Ceci permet d’adapter la politique, les normes et l’accréditation en fonction des leçons tirées du processus d’amélioration de la qualité.
Ces étapes ne sont pas censées être suivies de manière rigide. Par exemple, l’élaboration d’un recueil de normes peut faire partie du processus d’harmonisation de la politique. On peut également réaliser des séminaires de formation en cours d’emploi sur l’amélioration de la qualité pour les agents de santé mentale en même temps que l’on met en place les procédures d’accréditation. Cependant, toutes ces étapes sont nécessaires pour que les décideurs et les planificateurs puissent fournir un cadre et un soutien à l’amélioration de la qualité.
Ce module offre un pro-gramme par étapes destiné à aider les pays à améliorer la qualité des soins de santé mentale.
7
Figure 1 : Amélioration de la qualité des soins de santé mentale
1. Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité
Consultation
Partenariat
Législation
Financement
Planification
2. Élaborer des normes
3. Établir des procédu-res d’accréditation
4. Contrôler les services5. Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion
6. Améliorer les services
7. Examiner et modifier
8
Audience cible
Ce module s’adresse aux décideurs et aux planificateurs qui souhaitent améliorer la qualité des soins de santé mentale dans leur pays. À l’attention des décideurs, il expose l’importance de la qualité pour la politique de santé mentale. Il offre un guide permettant d’élaborer une politique d’amélioration de la qualité. À l’attention des planificateurs, des administrateurs et des agents de santé mentale, il offre un guide pratique de mise en œuvre des mécanismes d’amélioration de la qualité dans les services de santé mentale nationaux et locaux.
Ce module est aussi censé être utilisé par les personnes atteintes de troubles mentaux, leur famille et les organisations qui les représentent en tant que base à une participation active à l’amélioration de la qualité des soins de santé mentale. Une telle participation implique un partenariat entre tous les intervenants du secteur de la santé mentale. En ce sens, ce module remplit une importante fonction de sensibilisation et doit être lu en liaison avec le module Sensibilisation à la santé mentale.
Lorsqu’ils évaluent leur capacité à améliorer la qualité des services de santé mentale, les pays peuvent rencontrer divers scénarios :
Scénario A. Pour les pays disposant de peu ou pas du tout de mécanismes et peu de politique d’amélioration de la qualité, ce module offre un guide permettant de les met-tre en place. À commencer par l’importance de réformer la politique conformément aux objectifs d’amélioration de la qualité, des étapes détaillées sont indiquées pour la conception d’un recueil de normes, l’élaboration de procédures d’accréditation, le contrôle des services et l’amélioration de la qualité des soins.
Scénario B. Pour les pays dont la politique concorde avec les objectifs d’améliora-tion de la qualité, les étapes initiales d’élaboration de la politique sont éventuellement superflues. Ce module peut alors être utilisé en tant que guide pratique pour les éta-pes ultérieures d’élaboration de normes et de procédures d’accréditation, de contrôle des services et d’amélioration continue de la qualité.
Scénario C. Pour les pays disposant déjà d’une politique et de normes, ce module offre un guide sur la manière de poursuivre l’amélioration de la qualité des soins de santé mentale par des méthodes d’amélioration continue de la qualité.
Au bout du compte, les pays doivent adapter ce module à leurs conditions spécifiques. C’est pourquoi il ne propose pas de normes de soins globales. Pour assurer des soins de santé mentale de qualité appropriée aux conditions spécifiques du pays, chaque pays doit élaborer ses propres mécanismes d’évaluation et d’amélioration de la qualité des soins de santé mentale. Ce module a pour but de soutenir les pays dans ce processus.
Ce module s’adresse aux décideurs et aux planifica-teurs qui souhaitent amé-liorer la qualité des soins de santé mentale dans leur pays.
Les pays doivent adapter ce module à leurs circonstan-ces spécifiques.
9
10
1. Introduction
Toute personne en ayant besoin doit avoir accès à des soins de santé mentale de base. Ce principe clé défini par l’Organisation mondiale de la Santé exige que les soins de santé mentale soient financièrement abordables, équitables, accessibles géographiquement, disponibles de manière volontaire et d’une qualité appropriée.
Qu’est-ce que la qualité ?
S’agissant des soins de santé mentale, la qualité est la mesure dans laquelle les services augmentent les chances d’obtenir les résultats voulus et correspondent à la pratique du moment fondée sur les preuves (d’après Institute of Medicine, 2001a). Cette définition contient deux éléments. Pour les personnes atteintes de troubles mentaux, leur famille et la population dans son ensemble, elle souligne que les services doivent donner des résultats positifs. Pour les praticiens, les planificateurs des services et les décideurs, elle met l’accent sur le meilleur usage des connaissances et de la technologie du moment.
Améliorer la qualité signifie que les services de santé mentale doivent :
protéger la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux ;fournir des soins acceptés et pertinents, aussi bien cliniques que non cliniques, des-tinés à diminuer l’impact du trouble et à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux ;utiliser des interventions qui aident les personnes atteintes de troubles mentaux à gérer elles-mêmes leurs incapacités en rapport avec leur santé mentale ;faire un usage plus efficient et plus efficace des maigres ressources disponibles pour la santé mentale ;assurer l’amélioration de la qualité des soins dans tous les domaines, y compris pro-motion de la santé mentale, prévention, traitement et rééducation au niveau des soins primaires, des établissements ambulatoires, hospitaliers et de résidence en milieu communautaire.
Dans nombre de pays, les services destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux restent minimaux et sont loin de respecter ces principes. Dans 37 % des pays, on ne dis-pose pas de soins communautaires. Certains médicaments psychotropes essentiels ne sont pas disponibles au niveau des soins primaires dans près de 20 % des pays, avec des variations importantes au sein d’un même pays et entre les pays. Environ 70 % de la popu-lation mondiale ont accès à moins d’un psychiatre pour 100 000 habitants (Atlas, 2001).
Dans un contexte où les ressources sont insuffisantes et où la santé mentale est une priorité toute nouvelle, il peut sembler prématuré, voire luxueux, de se soucier de qualité. La qualité peut sembler être une question plus appropriée pour des systèmes bien établis et bien financés que pour des systèmes en plein processus de mise en place.
Pourquoi la qualité des soins de santé mentale est-elle importante ?
La qualité est importante pour tous les systèmes de santé mentale, et ce à différents points de vue. Du point de vue de la personne atteinte d’un trouble mental, une bonne qualité signifie qu’elle reçoit les soins dont elle a besoin et que ses symptômes et sa qualité de vie s’améliorent. Du point de vue d’un membre de la famille, une bonne qualité offre un soutien et aide à conserver l’intégrité de la famille. Du point de vue d’un presta-taire de services ou d’un gestionnaire de programme, la qualité est garante d’efficacité et d’efficience. Du point de vue du décideur, la qualité est le moyen d’améliorer la santé mentale de la population et d’assurer la transparence des comptes et le bon usage de l’argent dépensé.
••
•
•
•
Toute personne en ayant besoin doit avoir accès à des soins de santé mentale de qualité adéquate.
L’amélioration de la qualité est le moyen d’utiliser de manière efficiente et efficace les maigres ressources disponibles pour la santé mentale.
La qualité est-elle un produit de luxe ?
La qualité est fondamentale, aussi bien pour les systè-mes de santé mentale éta-blis que pour ceux en voie de développement.
Il s’agit-là d’exigences essentielles posées à tout service de santé mentale, qu’il en soit à ses premiers balbutiements et dispose de ressources minimales, ou soit bien établi et dispose de ressources à profusion. La qualité des soins est importante, non seulement pour remédier aux négligences du passé qui se sont traduites par exemple par des vio-lations des droits humains dans les institutions psychiatriques, mais aussi pour assurer le développement de soins efficaces et efficients à l’avenir. Le fait d’asseoir les soins de santé mentale sur une base qualitative solide offre, même si on ne dispose que d’un minimum de services, un bon point de départ pour leur développement futur. D’autres avantages de l’amélioration de la qualité sont présentés dans l’encadré 1.
Encadré 1. Avantages de l’amélioration de la qualité des services de santé mentale
1. Le fait de se concentrer sur la qualité aide à assurer une bonne utilisation des ressour-ces.Dans la plupart des systèmes, l’utilisation des ressources n’est pas optimale. Certains systèmes utilisent de nombreux services de manière exagérée, c’est-à-dire que les services ne débouchent pas sur des progrès, voire ont des résultats nuisibles. D’autres systèmes utilisent les services de manière insuffisante, c’est-à-dire que les systèmes ne fournissent pas ce dont les personnes ont besoin. Dans les deux cas, le manque de concentration sur la qualité débouche sur un gaspillage de ressources. L’amélioration de la qualité permet d’utiliser les ressources avec efficience.
2. Le fait de se concentrer sur la qualité aide à assurer l’utilisation des connais-sances scientifiques et des techniques les plus récentes pour les traitements. Au cours des dix dernières années, des avancées scientifiques importantes ont eu lieu pour ce qui est des médicaments et des traitements des troubles mentaux. Le Rapport sur la santé dans le monde (Organisation mondiale de la Santé, 2001a) indique les traitements efficaces mais souligne également l’immense fossé qui existe entre les connaissances disponibles et ce qui est mis en œuvre. Divers services communautaire se sont avérés précieux, même pour les troubles mentaux les plus graves. Le fait de se concentrer sur la qualité permet de changer les manière habituelles de travailler et peut même faire faire un bond en avant au système en le faisant profiter des nouveaux traitements et techniques émergeants.
3. Le fait de se concentrer sur la qualité aide à garantir que les personnes atteintes de troubles mentaux reçoivent les soins dont elles ont besoin. Une bonne qualité est cruciale pour les personnes atteintes de maladies mentales. Les affections psychiatriques et neurologiques sont responsables de 28 % des années vécues avec un handicap. Du point de vue statistique, ce chiffre représente la charge totale des personnes atteintes de maladies mentales. Au niveau individuel, ce chiffre indique combien la charge suppor-tée par les personnes atteintes de maladie mentale est disproportionnée. Cette charge est encore renforcée par la stigmatisation, la discrimination et les violations des droits humains dont souffrent les personnes atteintes de maladies mentales dans bien des régions du monde. Les croyances traditionnelles sur les causes des maladies mentales et les remèdes à employer sont encore très fortes, ce qui se traduit par une réticence ou des retards à se faire soigner. Aux États-Unis par exemple, la majorité des personnes ayant besoin d’un traitement ne se font pas soigner (United States Department of Health and Human Services, 2000).
4. Le fait de se concentrer sur la qualité renforce la confiance en l’efficacité du système. Une qualité satisfaisante renforce la crédibilité sociale des traitements de santé mentale. C’est la base qui permet de démontrer que les avantages d’un traitement dépassent les coûts sociaux causés par les troubles mentaux. Sans une qualité satis-faisante, il est impossible d’obtenir les résultats escomptés. Les détenteurs de fonds, le grand public et les personnes atteintes de troubles mentaux ainsi que leur famille sont alors déçus. Un manque de qualité permet aux mythes qui courent autour des maladies
11
12
mentales et aux attitudes négatives vis-à-vis des personnes atteintes de troubles men-taux de se perpétuer.
5. Le fait de se concentrer sur la qualité aide à surmonter les obstacles aux soins appropriés qui existent à différents niveaux. La perception de la qualité et de l’efficacité encourage certaines personnes atteintes de troubles mentaux à rechercher un traitement et fait reculer les attitudes négatives chez d’autres. La qualité est alors un mécanisme qui assure que les soins sont appropriés sur la base des connaissances actuelles. En outre, l’adéquation des soins, c’est-à-dire des soins dont le niveau correspond au niveau de besoin, sans utilisa-tion exagérée ou inadéquate des services ou utilisation insuffisante des traitements nécessai-res, permet d’utiliser les maigres ressources de manière responsable et efficace.
6. Le fait de se concentrer sur la qualité est une question de système. L’amélioration de la qualité est une occasion d’améliorer les soins de santé mentale de manière sys-tématique. Le rôle des décideurs politiques est donc crucial. Tandis que les systèmes locaux se concentrent sur l’assurance de la qualité par le biais du contrôle de l’adé-quation des soins cliniques, les décideurs doivent fournir le cadre national et le soutien qui rendent ces soins possibles. Les décideurs (ou les planificateurs en santé mentale) doivent fournir une direction et doivent se faire les défenseurs de la qualité afin de faciliter cette amélioration systématique.
Approches vis-à-vis de la qualité
Diverses approches ont été élaborées pour améliorer la qualité des soins de santé mentale.
1. Contrôle de qualité
L’approche classique du contrôle de qualité (souvent appelée « assurance qualité » ou AQ) consiste à élaborer un jeu de normes pour les services et à comparer les services actuels avec les normes établies. Si les normes sont remplies, on considère que les ser-vices sont de qualité adéquate. Si on détecte des insuffisances, on élabore des plans de rectification afin d’aborder les problèmes (OMS, 1994 ; OMS, 1997).
L’utilisation de cette approche permet d’évaluer la qualité en se basant sur les structures, les processus et les résultats (Donabedian, 1980). La qualité structurelle évalue les capacités du système (qualification du personnel, quantité de personnel, ressources financières, infras-tructure). La qualité des processus évalue les interactions entre le système de prestation de services et les personnes atteintes de troubles mentaux (types et quantités de services, types et quantités de médicaments, hospitalisations). La qualité des résultats évalue les change-ments ressentis par le bénéficiaire des services (amélioration du fonctionnement, diminution des symptômes, qualité de vie). Tout système de contrôle de la qualité doit couvrir ces trois domaines. Dans de nombreux pays, l’accent est mis sur les composants structurels et de processus. Ce n’est que récemment qu’on s’est penché plus fortement sur les résultats.
2. Gestion totale de la qualité/amélioration continue de la qualité
Plus récemment, à partir de techniques utilisées dans les secteurs de l’artisanat et de l’in-dustrie pour améliorer la productivité et réduire les coûts, on a introduit dans les systèmes de santé mentale les concepts de gestion totale de la qualité et d’amélioration continue de la qualité (Juran, 1988 ; Juran, 1992). Ces nouvelles techniques ne sont pas basées sur des examens externes mais sont incorporées à la gestion de l’organisation de santé mentale de sorte que celle-ci dispose d’un mécanisme intégré permettant d’identifier et d’aborder les problèmes. Ceci signifie que la gestion et l’amélioration de la qualité s’effor-cent d’anticiper et de prévenir les problèmes ; les gestionnaires et les superviseurs sont proactifs ; la culture d’organisation réagit avec sensibilité et responsabilise le personnel
pour que celui-ci participe à l’identification des problèmes et à la solution.
Par exemple, en Australie, des techniques de gestion totale de la qualité ont été appliquées pour mettre en œuvre des réformes structurelles du système de santé mentale afin de ren-forcer les interventions précoces et la prévention (Tobin, Yeo, & Chen, 2000) et d’introduire une réforme culturelle dans un programme de santé mentale de l’enfant (Birleson, 1998). L’amélioration continue de la qualité signifie qu’une restructuration de l’organisation peut être nécessaire, ceci nécessitant un soutien politique national et local ainsi que la participa-tion de personnes atteintes de troubles mentaux et d’agents de santé mentale. 3. Tableau de bord prospectif
Une troisième approche, comprenant certains aspects des précédentes, est celle du tableau de bord prospectif. Il est de plus en plus souvent reconnu que les planificateurs et gestionnaires de services de santé mentale doivent équilibrer tout un éventail de consi-dérations lorsqu’ils veulent améliorer la qualité des soins. Les mesures de processus doi-vent être prises en compte pour déterminer si une personne atteinte d’un trouble mental bénéficie d’un traitement fondé sur des preuves. Les mesures de résultats permettent d’évaluer si la santé de la personne s’améliore. En même temps, il faut contrôler les coûts pour que les services soient dispensés dans le cadre d’un budget défini (Hermann, Regner, Erickson & Yang, 2000). Par conséquent, les gestionnaires doivent contrôler les performances dans de multiples domaines : le « tableau de bord prospectif » est un modèle qui facilite la gestion simultanée des performances dans plusieurs domaines (Kaplan & Norton, 1996).
Approche du module
Ce module adopte une approche intégrée et utilise des éléments empruntés à toutes ces méthodes. L’avantage de l’approche du contrôle de qualité est qu’elle fournit un jeu de normes et de procédures d’accréditation approuvées par la population et constituant une norme reconnue à l’aune de laquelle on peut mesurer les services. Ceci est capital pour tous les services de santé mentale. L’avantage de l’approche d’amélioration de la qualité est qu’elle ne permet pas de se reposer sur ses lauriers une fois qu’une norme est atteinte. L’amélioration de la qualité est un processus permanent qui requiert la participa-tion active de tous les intervenants à l’amélioration continue des services. L’amélioration de la qualité encourage en outre la restructuration des services lorsque ceci est adéquat. L’avantage du tableau de bord prospectif est qu’il rappelle aux décideurs et aux plani-ficateurs qu’il faut équilibrer tout un éventail de considérations au cours du processus d’amélioration de la qualité des soins. Il s’agit notamment de considérations de coûts, de structure, de processus et de résultats. Le besoin d’améliorer en permanence la qualité tout en maintenant un tableau de bord prospectif équilibré est capital.
Ces approches sont intégrées à ce module de la façon suivante :
un guide est fourni quant à la manière de placer l’amélioration de la qualité dans les préoccupations de politique de la santé et de la relier aux mécanismes de législation et de financement ;des étapes pratiques d’élaboration de normes et de procédures d’accréditation pour les services ainsi que de méthodes d’évaluation des soins sont présentées ;un guide est fourni pour l’amélioration continue de la qualité des soins, en tenant compte d’un éventail de considérations et des besoins de divers intervenants.
Ce module va maintenant présenter des actions devant être mises en œuvre par les décideurs et les planificateurs afin d’assurer un engagement systématique et viable pour la qualité.
•
•
•
13
14
2. Amélioration de la qualité : de l’harmonisation des politiques au réexamen des mécanismes
Étape 1. Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité
Si les pays souhaitent améliorer la qualité des soins de santé mentale, ils doivent har-moniser leurs politiques pour soutenir un tel progrès plutôt que de l’entraver. L’étape 1 ne fournit pas de détails sur l’élaboration d’une politique de santé mentale. (Pour plus de détails sur ces questions, voir Politiques, plans et programmes de santé mentale.) Il esquisse en revanche comment harmoniser les politiques pour assurer l’amélioration de la qualité par le biais de consultations, de partenariats, de la législation, du financement et de la planification. Pour être harmonisées, les politiques doivent intégrer des énoncés spécifiques sur l’amélioration de la qualité dans leurs valeurs, leurs principes et leurs stra-tégies. Cette exigence comprend tous les aspects de promotion de la santé mentale, de prévention, de traitement et de rééducation. Outre la mention spécifique de l’amélioration de la qualité, les décideurs doivent identifier des éléments des politiques, des régulations et du financement qui sont en mesure de favoriser la mise en œuvre d’un système d’amé-lioration de la qualité.
Pour soutenir le processus d’harmonisation, les décideurs doivent élaborer les attributs clés suivants :
Conscience de la qualité. Afin de combattre la stigmatisation et les idées fausses qui touchent les troubles mentaux et les personnes atteintes de troubles mentaux, les décideurs doivent activement lancer des campagnes pour faire prendre conscience au grand public, aux autres législateurs et aux détenteurs de fonds du potentiel des traitements fondés sur des preuves et du besoin de qualité.
Sensibilisation à la qualité. Les décideurs doivent se faire les défenseurs de la qualité sur toutes les tribunes qui s’offrent à eux. Ce faisant, ils doivent avoir conscience des preuves, d’exemples de succès, de modèles qui fonctionnent, de causes d’échecs et d’obstacles potentiels. En tant que défenseurs, ils doivent utiliser les compétences disponibles et se faire les gardiens de l’état du système de santé mentale. Ce rôle dynamique permet aux décideurs de provoquer des changements significatifs.
Développement stratégique de la qualité. Dans un environnement où les besoins sont en concurrence, les initiatives de qualité pour les services de santé mentale peuvent devoir être reliées à des initiatives du même ordre prises dans d’autres secteurs. Comme il a été démontré en Afrique du Sud, il est parfois nécessaire et avantageux du point de vue stratégique de choisir des partenaires naturels et de relier les pro-grammes de santé mentale à ceux-ci plutôt que de s’efforcer d’attirer les ressources vers la santé mentale proprement dite. Par exemple, des initiatives en rapport avec des améliorations dans les systèmes de l’éducation, de la protection sociale ou de la justice pénale peuvent fournir des possibilités d’améliorer la qualité des services de santé mentale (Freeman, 2000).
Tâche 1 : Consultation
La première tâche d’harmonisation des politiques pour améliorer la qualité est de consul-ter tous les intervenants afin d’élaborer une vision commune de la qualité. Cette consulta-tion est capitale parce que la qualité des soins résulte des interactions et des partenariats entre de nombreux groupes d’intervenants, notamment décideurs, détenteurs de fonds, planificateurs, agents de santé mentale, personnes atteintes de troubles mentaux et membres des familles. Ces intervenants ont des besoins différents (figure 2).
•
•
•
Il faut harmoniser les politi-ques de santé mentale pour qu’elles soutiennent l’amé-lioration de la qualité au lieu de l’entraver.
Trois attributs clés contri-buent à l’amélioration de la qualité.
La première tâche d’har-monisation des politiques pour améliorer la qualité est de consulter tous les intervenants afin d’élaborer une vision commune de la qualité.
Les personnes atteintes de troubles mentaux ont besoin d’avoir accès à des soins de haute qualité et abordables financièrement, sensibles à leurs besoins et à leurs priorités, encourageant leur autodétermination et conduisant à une amélioration fonc-tionnelle.Les membres des familles ont besoin d’avoir accès à des soins de haute qualité offrant un soutien, une éducation et des stratégies pratiques pour gérer le membre de la famille malade et leurs propres soucis de santé mentale.Les agents de santé mentale et les cliniciens doivent assurer la stabilité, la continuité et l’efficacité des soins. À cet effet, il sont besoin d’une formation et de compétences appropriées.Le service de santé mentale a besoin de ressources adéquates (médicaments, per-sonnel et lits) pour pouvoir fonctionner.La population générale a besoin d’avoir accès à des services et de connaître une amélioration générale de sa santé mentale.Les détenteurs de fonds et les décideurs souhaitent fournir des soins présentant un bon rapport coût-efficacité et ayant pour effet d’atténuer les symptômes et d’amélio-rer la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux et de la population générale. Le rôle des décideurs est de fournir une direction et une orientation et de permettre une qualité satisfaisante à tous les niveaux en promulguant des lois, des règlements et des normes.
Figure 2 : La pyramide de qualité
•
•
•
•
•
•
Informations, choix, attentes et expé-riences des personnes atteintes de trou-bles mentauxExigences des familles
•
•
Compétences et formation des clini-ciensServices appropriés
•
•
Ressources, soutien et infrastructure adéquats
•
RessourcesAccèsÉtat de santé mentale
•••
Politique nationale de santé mentaleLois, règlements, normes
••
PATM
Cliniciens
Services de santé mentale
Population générale
Décideurs au niveau national
Niveaux de qualité
15
16
La consultation remplit trois fonctions cruciales : obtenir un apport de la part de diffé-rents intervenants, partager les informations avec les différents groupes d’intervenants et former une entente sur les concepts. L’élaboration de cette entente est une partie essentielle de la tâche des décideurs et offre une occasion unique de rassembler tous les intervenants du domaine de la santé mentale afin de créer une vision de la prestation des services de santé mentale.
Les intervenants pouvant être invités aux consultations pour l’amélioration de la qualité sont notamment :
les agents de santé mentale,les personnes atteintes de troubles mentaux,les soignants et les familles de personnes atteintes de troubles mentaux,les gestionnaires de services,les universitaires ou conseillers externes,les organisations professionnelles,les organisations non gouvernementales et bénévoles,les dirigeants des communautés,les services sociaux ou d’assistance,les autorités du logement.
Quand a-t-on besoin de consultation ?
La consultation est nécessaire non seulement au début de l’élaboration d’une politique, mais aussi tout au long des étapes décrites dans ce module. La consultation peut avoir lieu au cours de l’élaboration de partenariats avec des intervenants spécifiques (étape 1, tâche 2), pour réexaminer la législation (étape 1, tâche 3), négocier avec les détenteurs de fonds (étape 1, tâche 4), élaborer un jeu de normes nationales pour les soins de santé mentale (étape 2), élaborer les procédures d’accréditation (étape 3), contrôler les services (étape 4) ou débattre d’aspects spécifiques de la gestion de la qualité et de l’amélioration des services (étapes 5 et 6).
De telles consultations sont une partie extrêmement importante de l’amélioration de la qualité. Bien souvent, les planificateurs négligent la nature essentiellement politique de cette entreprise. Il faut développer la qualité par un processus de négociation et de consultation.
Dans certains pays, le développement de la qualité peut être menaçant pour le person-nel et les institutions, et il convient donc de procéder avec prudence. Il peut arriver que des personnes qui croient qu’il est contraire à leur intérêt d’évaluer la qualité des service s’opposent au processus d’amélioration de la qualité dans son ensemble. Des dégrada-tions de la qualité peuvent avoir lieu en raison de la résistance, de la non-coopération ou d’un manque d’engagement de la part d’un groupe quelconque d’intervenants. Chaque groupe connaît des coûts et des avantages spécifiques en liaison avec les stratégies de qualité. Des initiatives de qualité proposées peuvent être entravées s’il n’y a pas un degré suffisant de consensus et d’entente mutuelle.
Le progrès de l’amélioration de la qualité dépend souvent de l’acceptation et du soutien qu’elle reçoit de la part des agents de santé mentale et des administrateurs (c’est-à-dire des personnes qui doivent mettre en œuvre les changements). Ce processus exige de mobiliser la volonté politique de toutes les parties concernées.
Dans certains cas, il peut être difficile d’assurer l’équité entre tous les intervenants. Il se peut que certains groupes exercent plus de pouvoir que d’autres et essayent de faire prévaloir leurs propres intérêts. Par exemple, il se peut que les agents de santé mentale aient plus d’autorité et se fassent mieux entendre que les personnes atteintes de troubles
••••••••••
La consultation de l’éventail complet d’intervenants est essentielle et offre une occa-sion unique de créer une vision de la prestation des services de santé mentale.
La consultation peut avoir lieu à toutes les étapes de l’amélioration de la qualité.
Le développement de la qualité est un processus à la fois technique et politique.
La contribution des person-nes atteintes de troubles mentaux est essentielle car celles-ci sont les principales bénéficiaires des services.
mentaux. La contribution des personnes atteintes de troubles mentaux est essentielle car celles-ci sont les principales bénéficiaires des services. Dans de nombreux pays, les personnes atteintes de troubles mentaux souffrent d’une « résignation apprise » et n’ont donc pas l’habitude de donner leur avis, de peur d’être réprimandées par les personnes dont elles attendent une aide. Dans une telle situation, il faut entamer une action pour promouvoir l’efficacité personnelle et l’estime de soi des personnes atteintes de troubles mentaux de manière à ce que leur avis soit pris en compte dans les mécanismes d’amé-lioration de la qualité. Au bout du compte, les mécanismes d’amélioration de la qualité qui émergent sont un compromis entre les intérêts et les besoins de divers intervenants impliqués dans la santé mentale (encadré 2).
Encadré 2. Exemples de meilleure pratique : participation des intervenants à la for-mulation des normes de santé mentale
Dans le projet d’Afrique du Sud Norms and Standards (Normes et références), les cher-cheurs sous contrat avec le Ministère national de la Santé ont réalisé des consultations avec quelque 300 intervenants du secteur de la santé mentale, y compris des prestatai-res de services, des gestionnaires, des personnes atteintes de troubles mentaux, des soignants et des universitaires. Ils ont distribué des questionnaires sur les ressources des services, rendu visite aux neuf provinces, effectué des consultations et organisé des groupes de concertation pour la formulation de normes applicables aux services. Le pro-cessus a été achevé en l’espace de huit mois. Le contexte historique caractérisé par une fragmentation inéquitable des services exigeait l’élaboration de normes nationales pour rectifier les injustices passées. Ces normes formaient un guide destiné à être adapté par les services des provinces et locaux (Flisher et al., 1998).
Tâche 2 : Établir des partenariats avec des groupes professionnels, des institu-tions universitaires, des groupes de sensibilisation et d’autres services du secteur de la santé et du secteur social
Tout au long du processus de consultation, les décideurs doivent activement entrepren-dre plusieurs étapes de manière à développer des partenariats avec des intervenants impliqués. Ces partenariats sont le socle du processus d’amélioration de la qualité et permettent sa viabilité à long terme.
Partenariats avec des organisations professionnelles
Les organisations professionnelles ont une position unique leur permettant de définir la qualité des soins cliniques et d’autres services. Elles ont une expérience et peuvent approuver les lignes directrices qui guideront leurs membres dans la pratique. Les orga-nisations professionnelles peuvent assurer la rigueur scientifique et la pertinence clinique. Le développement correct de paramètres pratiques exige de faire la synthèse d’un vaste éventail d’informations basées sur des études scientifiques, des résultats de recherche, l’expérience clinique et les avis d’experts. Les organisations professionnelles peuvent aussi promouvoir les exigences minimales d’éducation et de formation/formation conti-nue, ainsi que d’autres occasions de développer les compétences. Un certificat profes-sionnel ou de spécialisation aide à définir un seuil de compétence.
Le rôle des organisations professionnelles dans l’assurance de la qualité est triple :
définition et maintien de la compétence de ses membres ;définition, standardisation et promotion de la pratique fondée sur des preuves et d’autres paramètres pratiques ;
••
Les partenariats avec des organisations impliquées sont capitaux.
Les organisations profes-sionnelles peuvent assurer la rigueur scientifique et la pertinence clinique.
17
18
Les institutions universi-taires peuvent améliorer la qualité par le biais de l’édu-cation, de la formation, de la recherche et de l’évaluation.
Les organisations de sen-sibilisation, de défense des droits humains, d’usagers et de familles sont des gar-diens de la qualité.
promotion de l’amélioration de la qualité par le biais de la formation continue et d’autres activités visant à développer les compétences.
De nombreux pays manquent d’organisations professionnelles reconnues. L’amélioration de la qualité dans ces pays doit donc comprendre un soutien au développement de tel-les organisations et l’attribution de rôles explicites à celles-ci dans la politique de santé mentale et dans le système de prestation des services.
Partenariats avec des institutions universitaires
L’objectif de partenariats avec des institutions universitaires est d’améliorer la qualité et les performances des services de santé mentale par l’éducation, la formation, la recher-che et l’évaluation.
L’éducation et la formation d’une main-d’œuvre de santé mentale compétente est un élément essentiel. Dans de nombreux pays, on manque de personnel spécialisé : dans 53 % et 46 % des pays respectivement, il n’y a qu’un psychiatre et une infirmière en psychiatrie pour 100 000 habitants (Organisation mondiale de la Santé, 2001b). Le nom-bre de psychologues et de travailleurs sociaux dans le secteur de la santé mentale est également minime, leur nombre médian étant respectivement de 0,4 et 0,3 pour 100 000 habitants dans tous les pays.
Les institutions universitaires sont dans une position unique pour développer la base de connaissances et les aptitudes requises pour former une main-d’œuvre de santé mentale efficace. Les décideurs doivent aider à développer des ressources durables, explicite-ment destinées aux activités d’éducation et de formation.
En plus de contribuer au développement d’une main-d’œuvre adéquate, les institutions universitaires peuvent jouer un rôle clé dans les programmes de formation, la mise en œuvre de services fondés sur des preuves et le développement de pratiques novatrices et de modèles d’organisation et de financement des services de santé mentale.
De tels efforts peuvent bien fonctionner par le biais de consultations entre les décideurs et les prestataires de services à tous les niveaux. L’objectif est de relier les résultats de la recherche et de l’évaluation aux décisions politiques et à la fourniture et à la mise en œuvre des services. Ainsi, l’évaluation des services encourage les changements politi-ques et améliore la qualité des services.
Partenariats avec les organisations de sensibilisation, de droits humains et les organisations de personnes atteintes de troubles mentaux et de leur famille
Ces organisations revendiquent la qualité et l’excellence et contrôlent si la pratique et la mise en œuvre sont de haute qualité et reflètent les connaissances scientifiques actuel-les. À ce titre, ces organisations sont des partenaires pour l’introduction d’initiatives de qualité, la mise en œuvre de mécanismes d’amélioration de la qualité et le contrôle de systèmes servant à assurer l’intégration d’éléments en rapport avec la qualité.
Les décideurs et les détenteurs de fonds veulent la qualité mais sont trop souvent confrontés à des priorités concurrentes et à des ressources limitées. Les organisations qui représentent les besoins et les droits des personnes atteintes de troubles mentaux sont dans une meilleure position politique et juridique pour argumenter et sensibiliser en faveur de soins de bonne qualité et de ressources nécessaires dans ce but.
Le partenariat avec ces organisations est capital pour la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des initiatives de qualité. La raison d’être du système sont les usagers et les familles : ceux-ci peuvent s’approprier le système s’ils sont intégrés et impliqués dans la
•
« Rien à notre sujet sans nous. »
Les partenariats avec les services de soins primaires sont essentiels pour une amélioration continue de la qualité.
La législation peut promou-voir les objectifs de qualité.
définition des normes et s’ils participent aux activités telles qu’audits et contrôles. Ainsi, non seulement on aboutit à des efforts communs de promotion de la qualité, mais on arrive également à ce que les personnes atteintes de troubles mentaux, les familles et les groupes de sensibilisation comprennent mieux les réalités et les limites auxquelles le système est confronté.
« Rien à notre sujet sans nous », tel est un cri de ralliement de certaines organisations d’usagers dans le secteur de la santé mentale. Mise à part l’utilisation de preuves scienti-fiques, les personnes atteintes de troubles mentaux et les familles peuvent aussi apporter une contribution précieuse à la définition de ce qui fonctionne et de ce qui est suscepti-ble d’améliorations dans le système de santé mentale. Par la législation, les règlements ou autres mécanismes, les décideurs doivent soutenir le développement du rôle de ces organisations dans leurs diverses fonctions de promotion de la qualité.
La relation entre ces organisations et les décideurs est parfois conflictuelle. Cependant, ces tensions peuvent être salutaires (voir Sensibilisation à la santé mentale). Les déci-deurs sont souvent confrontés à des limites budgétaires et aux exigences de divers intervenants concurrents. Les personnes atteintes de troubles mentaux et leur famille ont le plus grand bénéfice à attendre d’une amélioration de l’accès et de la qualité. Elles sont par conséquent moins flegmatiques et plus impatientes vis-à-vis des réalités bureaucra-tiques et des contraintes politiques qui retardent la mise en œuvre de services dont elles ont besoin. Le but à poursuivre est un système sensible qui fournit des soins de haute qualité.
Partenariat avec les soins primaires et les services sociaux
L’intégration des soins de santé mentale aux soins primaires est depuis un certain temps un objectif politique important, aussi bien dans les pays aux revenus élevés que dans les pays aux faibles revenus. L’intégration permet aux personnes atteintes de troubles men-taux d’obtenir des soins de bonne qualité quand elles n’ont pas besoin ou ne sont pas en mesure de consulter un/e spécialiste. Elle permet aux agents de santé d’aborder les problèmes physiques et mentaux de manière globale. Elle permet aussi d’éviter la ségré-gation des soins de santé mentale, ce qui fait diminuer la stigmatisation (voir Organisation des services de santé mentale).
Les partenariats avec les services sociaux sont partie intégrante de l’amélioration de la qualité. Le développement de programmes de logement, de possibilités d’emploi et d’initiatives de soutien pour les familles sont un aspect clé de la promotion de la qualité de vie des personnes atteintes de troubles mentaux. Il convient de mettre en œuvre des initiatives politiques intersectorielles nationales afin de soutenir et de faciliter les parte-nariats au niveau local. Ceci signifie que ces partenariats doivent opérer aussi bien au niveau politique qu’individuel. Les organismes locaux et les prestataires doivent disposer de mécanismes de coordination du soutien et des services pour les personnes atteintes de troubles mentaux. Au niveau national et local, il convient de coordonner les politiques pour qu’elles exigent et soutiennent la coopération et l’interaction entre les organismes au niveau local (voir Politiques, plans et programmes de santé mentale).
Tâche 3 : Harmoniser la législation et les règlements avec les objectifs d’amélio-ration de la qualité
La législation nationale et locale peut générer des améliorations de la qualité des soins de santé mentale. La législation peut être un moyen d’assurer des normes minimales d’accès et de soins, de protéger les droits des personnes, d’assurer l’équité, d’établir des priorités, d’assurer la transparence et de mettre en œuvre des systèmes de mesure des performances. La législation est donc un outil permettant de former et de définir un système de santé mentale, ses relations avec d’autres secteurs et les ressources qui lui
19
20
sont attribuées (voir Législation, droits de l’homme et santé mentale).
Les gouvernements sont souvent les détenteurs de fonds des services de santé mentale : la législation définit les paramètres globaux d’attribution des ressources ainsi que les normes et les restrictions s’appliquant à ce qui sera financé. La législation, bien qu’elle ne soit pas immuable, établit un cadre stable et homogène pour une nation ou une région pour ce qui est des exigences d’accès et de qualité.
La législation peut promouvoir la qualité en :
soutenant des normes minimales d’accès et de qualité ;attribuant des ressources aux populations mal desservies ;encourageant la formation, la recherche et l’évaluation de la main-d’œuvre existante et le développement des compétences de la main-d’œuvre future ;assurant que des systèmes d’accréditation sont en place pour les prestataires et les organisations ;élaborant des mécanismes de participation des intervenants à la planification et à l’évaluation ;exigeant des comptes-rendus sur l’état de santé mentale de la population générale ainsi que sur l’accès, la qualité, les coûts et l’impact des soins pour des sous-groupes de population spécifiques ;attribuant des ressources à la recherche.
Une brochure de l’OMS sur les lois de santé mentale (Organisation mondiale de la Santé, 1996) offre une analyse comparative de la législation sur la santé mentale dans 45 pays. Elle présente des principes de référence clés et un guide de mise en œuvre. Il est recommandé d’intégrer ces principes au corpus juridique (encadré 3). Il est en outre recommandé d’utiliser un document plus complet (Principes pour la protection des per-sonnes atteintes de maladie mentale et pour l’amélioration des soins de santé mentale. Résolution de l’Assemblée générale de l’ONU 46/119 du 17 décembre 1991) en tant que guide pour l’élaboration d’une législation de santé mentale.
Encadré 3. Dix principes fondamentaux sur le droit relatif aux soins de santé mentale
1. Promotion de la santé mentale et prévention des troubles mentauxChacun doit bénéficier des meilleures mesures disponibles pour la promotion de son bien-être mental et la prévention des troubles mentaux.
2. Accès aux soins de santé mentale de baseToute personne en ayant besoin doit avoir accès à des soins de santé mentale de base.
3. Évaluation de la santé mentale conformément aux principes internationalement reconnusLes évaluations de la santé mentale doivent avoir lieu conformément aux principes médicaux reconnus à l’échelle internationale.
4. Prestation de soins de santé mentale du type le moins restrictifLes personnes atteintes de troubles mentaux doivent bénéficier de soins qui soient aussi peu restrictifs que possible.
5. AutodéterminationAvant toute intervention sur une personne, son consentement doit être obtenu.
•••
•
•
•
•
La législation peut établir des objectifs minimaux.
6. Droit d’être assisté dans l’exercice de l’autodéterminationSi un/e patient/e a des difficultés à estimer les implications d’une décision mais n’est pas incapable de décider, il/elle doit bénéficier de l’assistance d’une tierce personne compétente de son choix.
7. Disponibilité d’une procédure de révisionUne procédure de révision doit être disponible pour toute décision prise par des décideurs officiels (juge) ou délégués (représentant, p. ex. tuteur) ainsi que par les prestataires de soins.
8. Mécanisme automatique de révision périodiqueEn cas de décision affectant l’intégrité (traitement) et/ou la liberté (hospitalisation) et ayant un impact de longue durée, un mécanisme automatique de révision périodique doit exister.
9. Décideurs compétentsLes décideurs jouant un rôle officiel (p. ex. juge) ou délégué (décision du consente-ment) (p. ex. membre de la famille, ami, tuteur) doivent avoir les compétences requi-ses pour ce faire.
10. Respect de l’État de droitLes décisions doivent être prises conformément aux lois en vigueur dans la juridiction concernée et non suivant d’autres règles ou suivant des règles arbitraires.
Tâche 4 : Harmoniser les mécanismes de financement
Les systèmes de financement des soins de santé mentale doivent être harmonisés de façon à maximiser la qualité et à ne pas faire obstacle à son amélioration. Comme indiqué dans Financement de la santé mentale, les systèmes financiers peuvent et doivent être harmonisés avec les priorités de planification, et ce par le biais de stratégies d’allocation des ressources, de contrats de prestation, de dispositions de paiement et d’incitations financières. Cependant, bien souvent, les décideurs sont confrontés à des besoins mul-tiples qui se font concurrence, y compris pour les ressources allouées aux systèmes de santé mentale. Dans un tel cas, la qualité est autant un facteur de l’arène politique que des milieux cliniques.
Les détenteurs de fonds se concentrent généralement sur la maîtrise des coûts. Les méthodes de paiement n’assurent généralement pas une qualité satisfaisante des soins et ne favorisent pas l’amélioration de la qualité. Cependant, l’amélioration de la qualité est dans l’intérêt des détenteurs de fonds parce qu’elle va souvent de pair avec une amé-lioration de l’efficience et qu’une qualité médiocre peut être très onéreuse pour diverses raisons.
Premièrement, une qualité médiocre peut entraîner le gaspillage, par exemple parce que des erreurs sont commises ou que des processus doivent être répétés (utilisation exa-gérée). Deuxièmement, l’absence de directives de qualité peut engendrer l’inefficience, par exemple lorsque deux processus peuvent aboutir au même résultat et que le plus cher est choisi (utilisation abusive). Troisièmement, un gaspillage a lieu lorsque l’on admi-nistre des doses de médicaments cliniquement insuffisantes, le traitement étant alors probablement voué à l’échec (utilisation insuffisante). Certaines études suggèrent que le gaspillage lié à la mauvaise qualité est responsable de 25 % à 40 % de l’ensemble des coûts hospitaliers (Anderson & Daigh, 1991).
Par conséquent, les détenteurs de fonds ont intérêt à viser un équilibre entre les coûts et la qualité. Ce faisant, ils doivent assurer autant la qualité que l’efficience. Par les métho-
Une mauvaise qualité engendre des coûts divers.
21
22
des suivantes, les détenteurs de fonds peuvent contribuer à créer une bonne qualité :
Établissement de critères et d’exigences de compte-rendu en rapport avec la qualité.Par exemple, si des critères de capacité du système à réagir au sein de délais définis ont été établis (p. ex. prestation de soins d’urgence et courants), les détenteurs de fonds peuvent exiger des informations sur le nombre de personnes ayant bénéficié de soins dans les délais définis. De même, si la promotion d’un système communautaire de prestation de services est un objectif, les données peuvent contribuer au suivi et fournir des incitations pour produire un impact dans ce secteur. Par exemple, les détenteurs de fonds peuvent exiger des comptes-rendus sur le nombre de personnes desservies dans les milieux communautaires, les dépenses totales pour les services communautaires, le nombre de personnes renvoyées des milieux hospitaliers vers la communauté, le nombre de personnes soignées en hôpitaux et les dépenses hospi-talières.
Développement de systèmes de paiement et d’incitations financières qui récom-pensent la qualité et soutiennent l’amélioration de la qualité. L’harmonisation des systèmes de paiement et des incitations financières avec les objectifs du système est un élément crucial (voir Financement de la santé mentale). Par exemple, si la promotion de l’utilisation de médicaments antipsychotiques plus appropriés est un objectif du système, on pourra créer une caisse particulière pour ces médicaments et distribuer ces fonds à différentes régions du pays en question pour atteindre ce but spécifique. L’adhésion aux normes ou des initiatives exemplaires d’amélioration de la qualité peuvent être récompensées au moyen d’une caisse prévue à cet effet. Des déboursements peuvent avoir lieu au profit des unités ou régions particulièrement performantes.
Paiement pour les systèmes de gestion, d’administration et d’information qui ren-dent compte, contrôlent et améliorent la qualité. Les comptes-rendus du contrôle de qualité sont souvent une tâche impayée. Le fait de reconnaître explicitement que des fonds sont nécessaires pour les comptes-rendus et le contrôle peut faciliter ces activités. Par exemple, si on attribue une somme aux comptes-rendus des mesures de performance, ceci peut aider à assurer que ces comptes-rendus soient effectués. En outre, des sanctions et des récompenses financières peuvent être utilisées pour promouvoir l’exhaustivité et la qualité des données.
Assurer un paiement adéquat des cliniciens et autres prestataires. Au bout du comp-te, la qualité dépend de la main-d’œuvre. Des salaires appropriés sont nécessaires pour attirer du personnel de haut niveau. Dans certaines régions des États-Unis par exemple, on encourage les psychiatres à travailler dans les zones rurales en leur offrant des salaires plus élevés.
Harmonisation des incitations financières avec la mise en œuvre de pratiques fondées sur les preuves ou autres meilleures pratiques. Par exemple, dans le but de promou-voir certaines pratiques fondées sur des preuves, le système de santé mentale du Texas a établi des exigences minimales pour ces pratiques dans chaque région de l’État. Le but de ces exigences était d’assurer la disponibilité de services fondés sur des preuves dans l’ensemble de l’État. Le niveau de financement attribué à une région se trouvait diminué si celle-ci ne remplissait pas les exigences minimales.
Réduction de la fragmentation des soins. La fragmentation des soins découle sou-vent de courants de financement multiples ou de la variété des sphères d’autorité et de responsabilité. Les détenteurs de fonds peuvent exiger une mise en commun des fonds ou une coordination avec d’autres ministères ou organismes. Un aspect important d’une telle coordination consiste à assurer que le détenteur de fonds coor-donne ses activités avec celles d’autres détenteurs de fonds. En outre, des filières de
•
•
•
•
•
•
Les détenteurs de fonds peuvent utiliser différents mécanismes pour contribuer à la qualité.
Les priorités de planification déterminent les priorités de qualité.
Par définition, la planifica-tion fondée sur des preuves comprend des considéra-tions de qualité.
Diverses questions auxquel-les les planificateurs sont confrontés ont des implica-tions pour la qualité.
responsabilité et d’autorité multiples peuvent déboucher sur des normes et exigences incohérentes, voire contradictoires. Il est essentiel de coordonner et d’harmoniser les normes et les exigences pour que celles-ci puissent promouvoir la qualité et non être des boulets bureaucratiques.
Le fait d’aborder ces questions de qualité peut avoir des effets tout à fait différents pour les prestataires. Par exemple, dans un système de rémunération à l’acte, la réduction de l’utilisation exagérée ou abusive peut faire diminuer les recettes des prestataires alors que le fait d’aborder l’utilisation insuffisante peut faire augmenter les recettes.
Tâche 5 : Harmonisation de la planification
La principale fonction de la planification est d’identifier les besoins et de définir les prio-rités de manière à allouer les ressources disponibles pour atteindre les buts et objectifs établis (voir Politiques, plans et programmes de santé mentale et Planification et budgéti-sation pour l’offre de services de santé mentale). Le processus de planification oriente les ressources pour répondre aux besoins identifiés et pour optimiser leur impact.
Pendant la planification, on peut être confronté aux questions suivantes. Toutes ont des répercussions sur la qualité des soins. Par conséquent, l’amélioration de la qualité doit toujours être prise en compte lorsqu’on aborde ces questions.
Équilibre entre accès et qualité. Les planificateurs confrontés à des ressources limitées doivent décider s’ils veulent fournir de meilleurs services aux personnes actuellement desservies ou utiliser les ressources pour desservir un plus grand nombre de person-nes. Dans ce cadre, le contexte des soins de santé mentale peut avoir un impact sur la qualité. Par exemple, il peut être difficile de répondre aux normes dans des situations où les services sont très demandés et où les ressources sont minimales.
Qualité pour qui ? Les décideurs politiques doivent déterminer si les ressources devront être attribuées en priorité aux personnes atteintes de troubles mentaux gra-ves ou à la population générale ; aux enfants, aux adultes ou aux personnes âgées ; ou encore à des régions géographiques spécifiques.
Qualité à quel niveau ? Les décideurs politiques doivent prendre des dispositions aussi bien pour assurer la qualité des services directs que pour les coûts indirects impliqués dans les systèmes de gestion de la qualité, les systèmes d’information et autres processus administratifs.
Qualité pour quels services ? On peut définir des niveaux de qualité acceptables pour différents types de services. Par exemple, on peut attribuer des ressources pour renforcer la qualité en milieu hospitalier, ou on peut utiliser les mêmes ressources pour améliorer et étendre des services de bonne qualité dans la communauté. En ce sens, la qualité dépend du niveau d’organisation des services (voir Organisation des services de santé mentale).
Qualité pour aujourd’hui ou pour demain ? Des ressources peuvent être attribuées pour élaborer un programme de formation à la santé mentale pour le futur personnel de santé ou des programmes particuliers peuvent être mis en œuvre pour améliorer les compétences du personnel actuel.
La qualité peut donc influencer la planification en fournissant une base de connaissances sur les pratiques fondées sur des preuves. De ce fait, la quantité de médicaments, l’ef-fectif de personnel et l’infrastructure nécessaire pour un niveau acceptable de qualité (un niveau qui produira probablement les résultats souhaités) aideront à définir le niveau de besoins auquel on pourra répondre avec les ressources disponibles.
•
•
•
•
•
23
24
La planification devient donc une planification de la qualité puisqu’elle est en partie fon-dée sur les preuves existantes pour les services efficaces et le financement des program-mes. Par exemple, la planification de la qualité peut se fonder sur les preuves suivantes.
Les patients atteints de schizophrénie et autres psychoses peuvent être soignés effi-cacement en milieux communautaires, aussi bien dans les pays pauvres que dans les pays riches lorsque des traitements psychosociaux et psychopharmacologiques sont fournis de manière adéquate.
Les interventions et programmes communautaires sont efficaces contre les dépres-sions, l’anxiété et autres troubles neuropsychiatriques.
Les troubles mentaux courants tels que la dépressions peuvent être gérés efficace-ment par des méthodes ayant fait leurs preuves.
Ces questions illustrent le rapport étroit entre les décisions de planification et leur impact sur la qualité. Au bout du compte, les décisions de planification sont en fait des décisions en rapport avec la qualité de l’accès ou des soins. Il est essentiel que les planificateurs comprennent bien ces décisions.
Points essentiels : Étape 1. Harmoniser les politiques pour améliorer la qualité
Les décideurs ont un rôle de premier ordre dans la quête de la qualité. Ils sont en mesure d’établir les paramètres généraux de la qualité grâce aux consultations, aux partenariats, à la législation, au financement et à la planification. On peut harmoniser les politiques pour améliorer la qualité par le biais des tâches suivantes.
– Consultation. La consultation de tous les intervenants impliqués dans la santé mentale est nécessaire, tant pour élaborer les politiques que pour les étapes ultérieures de l’amé-lioration de la qualité.
– Partenariats. Les décideurs doivent s’efforcer activement de développer des partena-riats avec des groupements professionnels, des institutions universitaires, des groupes de sensibilisation, le secteur des services de santé et celui des services sociaux. Ces par-tenariats sont le socle du processus d’amélioration de la qualité et permettent sa viabilité à long terme. Ils sont les artisans du consensus et de la cohérence dans les messages sur la nécessité de la qualité ; ils peuvent aussi être une force de mobilisation pour la recherche des ressources et autres appuis nécessaires.
– Législation. Les décideurs doivent promouvoir une législation qui traduise le souci de qualité et souligne son importance. Des modèles fournis par l’OMS sont utiles à cet égard.
– Financement. Les systèmes de financement des soins de santé mentale doivent être harmonisés de façon à maximiser la qualité et à ne pas faire obstacle à son amélioration. Progresser dans l’efficience est un objectif essentiel aussi bien de l’amélioration de la qualité que de la maîtrise des coûts.
– Planification. Les processus d’amélioration de la qualité peuvent influencer la plani-fication en fournissant une base de connaissances sur les pratiques fondées sur des preuves. Au cours de la planification, diverses questions en rapport avec l’allocation des ressources et la définition des priorités ont des répercussions sur la qualité.
•
•
•
Étape 2. Élaborer un recueil de normes
Si un service de santé mentale prend la décision d’améliorer la qualité des soins, il est essentiel de fixer une description formelle et mesurable de la manière dont les soins doi-vent être fournis. Ceci peut avoir lieu en élaborant un jeu de normes sur lesquelles toutes les personnes impliquées dans le service se mettent d’accord.
Les normes peuvent être définies comme des affirmations normatives de la qualité, énon-çant ce qui constitue des soins de santé mentale acceptables et adéquats (Lund et al., 1998). En d’autres termes, elles décrivent comment un service de santé mentale doit être dispensé. Un recueil de normes doit donc s’efforcer de fournir des directives sur tous les aspects des soins de santé mentale. La manière d’organiser ces informations varie selon le pays, en fonction des besoins locaux, de l’organisation et de l’histoire des services.
Dans de nombreux pays, les normes fournissent une description de la manière dont les soins doivent être dispensés et représentent des directives à l’aune desquelles on peut évaluer les services. Quelques exemples :
Normes nationales pour les services de santé mentale en Australie (Australian Health Minister’s Advisory Committee National Mental Health Working Group, 1996) ;Normes pour les soins psychiatriques en Afrique du Sud (Flisher et al., 1998) ;Normes canadiennes pour la pratique infirmière psychiatrique et de santé mentale (http://www.cfmhn.org) ;Cadre pour les services nationaux de santé mentale au Royaume-Uni (Ministère de la Santé, 1999).
Dans certains pays, les normes ont été rendues opérationnelles, c’est-à-dire que des barèmes ont été élaborés pour classer les services en fonction de la qualité des soins (Australian Health Minister’s Advisory Committee National Mental Health Group, 1996).
En 1991, un groupe d’experts en santé mentale a recommandé à l’OMS d’élaborer des instruments et des méthodes permettant une évaluation exhaustive de la qualité des soins et services de santé mentale. L’OMS a réagi par l’élaboration de listes de contrôle pour l’assurance qualité (Organisation mondiale de la Santé, 1994, 1997). Elles remplis-sent les mêmes fonctions que des normes et fournissent un moyen d’évaluer la qualité des services de santé mentale en termes quantitatifs.
Pour atteindre la plus grande efficacité possible, les pays doivent adapter ces listes de contrôle à leurs propres circonstances et élaborer leurs propres normes. Les normes et les listes de contrôle pour l’assurance qualité sont des moyens d’assurer que les objectifs définis dans les politiques soient mis en œuvre lors de la prestation des services. Elles sont aussi des moyens d’évaluer dans quelle mesure les objectifs de planification et de budgétisation des services sont mis en œuvre dans les soins aux personnes atteintes de troubles mentaux.
Les tâches requises pour élaborer un recueil de normes sont indiquées ci-dessous.
Tâche 1 : Former un comité ou un groupe de travail
La première tâche requise pour élaborer des normes consiste à former un comité ou un groupe de travail responsable de la production du recueil de normes du début à la fin.
Ce groupe de travail peut comprendre des décideurs politiques, des agents de santé mentale, des personnes atteintes de troubles mentaux, des gestionnaires de services et des soignants. Il peut être relativement restreint et ses membres doivent avoir des com-pétences en rédaction, recherche et consultation.
•
••
•
Une étape essentielle dans l’amélioration de la qualité des services de santé men-tale est de fixer une descrip-tion formelle mesurable de la manière dont les services doivent être dispensés.
Les normes sont une description formelle de la manière dont un service doit dispenser les soins.
La première tâche consiste à former un comité ou un groupe de travail respon-sable de la production du recueil de normes.
25
26
Tâche 2 : Consulter tous les intervenants concernés
Les consultations doivent avoir lieu avant, pendant et après la production du recueil de normes (encadré 4). Par exemple, au début, on pourra écrire une lettre à tous les interve-nants du secteur de la santé mentale pour les informer du projet et leur demander de faire des suggestions de domaines à prendre en compte. Les suggestions reçues pourront être utilisées pour produire une première ébauche de document, laquelle sera envoyée aux intervenants en leur demandant de la commenter et de faire des suggestions. Des groupes de concertation pourront ensuite débattre de passages particulièrement impor-tants du document. Une fois le document final achevé, on demandera à tous les interve-nants du secteur de la santé mentale de le ratifier.
Encadré 4. Exemple : participation des intervenants à la formulation des normes de santé mentale
Les normes nationales australiennes pour les services de santé mentale ont été élaborées par le biais de consultations nationales impliquant tous les organismes professionnels, des personnes atteintes de troubles mentaux, des soignants, des gestionnaires et des représentants du gouvernement (Rosen, 1999). Le document définitif est un ensemble de normes orientées vers les résultats et couvrant tous les services de santé mentale, qu’ils soient publics ou privés, hospitaliers ou communautaires. Des indicateurs permet-tent d’évaluer si les services répondent aux normes requises et sont liés à un système d’accréditation externe rigoureux. Les normes précisent le degré d’intégration des ser-vices communautaires et hospitaliers ainsi que d’intégration des services aigus et de rééducation, tout en garantissant les droits humains des personnes atteintes de troubles mentaux.
Tâche 3 : Élaborer un recueil de normes
Forme des normes
La prochaine tâche dans l’élaboration des normes consiste à décider des domaines que celles-ci devront couvrir. Dans un premier temps, on pourra dresser une liste provisoire des domaines en se basant sur le processus de consultation. Les listes de contrôle et glossaires d’assurance qualité de l’OMS indiquent les domaines qui peuvent être utiles pour cette tâche (Organisation mondiale de la Santé, 1994, 1997). Ils comprennent :
la politique de santé mentaleles programmes de santé mentaleles établissements de soins de santé primairesles établissements de santé mentale ambulatoiresles établissements de santé mentale hospitaliersles résidences pour personnes âgées atteintes de troubles mentauxles droits des personnes atteintes de troubles mentauxles services de soutien communautairesles hôpitaux de jourles hôpitaux de jour pour personnes âgéesles centres de jour (centres de rééducation psychosociale)les établissements psychiatriques médico-légaux
Les pays doivent adapter les domaines couverts par les listes de contrôles et les glos-saires d’assurance qualité de l’OMS en fonction de leurs circonstances locales. La liste fournie n’est pas exhaustive ; il se peut que les pays doivent élaborer d’autres domaines, p. ex. résidences pour personnes atteintes d’un handicap d’apprentissage, programmes
••••••••••••
La prochaine tâche est de décider quels domaines devront être couverts par les normes.
Il convient d’adapter les domaines de l’OMS en fonction des circonstances locales de chaque pays.
de promotion de la santé mentale, services pour les enfants et les adolescents. Des exemples d’autres pays peuvent servir de guide (Australian Health Minister’s Advisory Committee National Mental Health Working Group, 1996 ; The Scottish Office, 1997 ; Flisher et al., 1998).
En Afrique du Sud par exemple, les normes ont été divisées en trois secteurs : normes clés, normes de soins, normes pour des milieux spécifiques (Flisher et al., 1998). Ces trois secteurs ont ensuite été subdivisés en 25 normes correspondant aux 25 domaines. Ces domaines ont été choisis dans un effort de couvrir tous les aspects des services de santé mentale et de fournir ainsi une norme de prestation des soins (encadré 5).
Encadré 5. Exemple : domaines couverts par les normes de santé mentale en Afrique du Sud
N.B. : ceci est un exemple et non une forme recommandée pour tous les pays.
1. Normes clés (secteur)Domaines :
Droits et protection juridiqueSécurité et gestion du risqueAccèsIntimité et confidentialitéInteraction et communication du personnelParticipation des usagers et des soignantsParticipation et développement de la communautéLogement dans la communautéEnvironnement du traitement et soutienLangue, culture et contextePrévention et promotion de la santé mentaleGestion des ressources et abordabilité financièreDéveloppement des servicesDocumentationFormation et soutien des agents de santé mentale
2. Normes de soins (secteur)Domaines :
Entrée et admissionÉvaluation et révisionSoins d’urgenceTraitements, soins, thérapiesMédicaments et autres techniquesRééducation psychosocialeSortie et réadmission
3. Normes pour des milieux spécifiques (secteur)Domaines :
Soins hospitaliersSoins de santé primairesLogements accompagnés et foyers collectifs
Une fois que l’on a décidé des domaines couverts par le document, il faut fixer des critè-res décrivant les conditions devant être remplies pour assurer des soins de santé mentale de qualité satisfaisante. Un exemple tiré des listes de contrôle et glossaires de l’OMS illustre une manière de réaliser ceci (encadré 6).
•••••••••••••••
•••••••
•••
27
28
Encadré 6. Exemple : critères pour les listes de contrôle d’assurance qualité (Organisation mondiale de la Santé, 1994)
E. Liste de contrôle pour les établissements de santé mentale hospitaliers
ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
1. L’établissement a été inspecté officiellement et répond aux normes locales de protec-tion de la santé et de sécurité des patients hospitalisés et du personnel.
2. L’espace disponible dans les unités est suffisant pour le nombre de patients admis.3. Il y a assez d’espace pour des procédures de traitement spécifiques.4. Il y a assez d’espace pour des activités de loisir.
Des exemples d’adaptation de cette forme aux circonstances locales sont fournis par le recueil de normes d’Afrique du Sud et le cadre national des services du Royaume-Uni (encadré 7). Dans l’exemple d’Afrique du Sud, une norme est énoncée pour chaque domaine dans un style clair et facile à comprendre. Pour chaque norme, des critères spécifiques décrivent les conditions requises pour la remplir. Les critères fournissent éga-lement des détails dans certains domaines pour lesquels la politique n’est pas très claire ou où les directives sont rares (p. ex. interprétariat), ou dans les domaines pour lesquels il est nécessaire de souligner des aspects spécifiques des soins qui tendent à être négligés (p. ex. droits des usagers et environnement physique). Des sous-critères se rapportent à des aspects des soins souvent négligés et devant être abordés. Ils décrivent aussi des mécanismes ou des processus qui peuvent devoir être en place pour remplir un critère. En ce sens, ils peuvent décrire des étapes permettant de remplir une norme.
Encadré 7. Exemples de normes et de critères
Exemple 1 : forme des normes de santé mentale en Afrique du Sud
3. Accès
Les services sont accessibles à la population du district ou de la cir-conscription et en particulier aux usagers atteints de troubles psychia-triques graves.
Les services s’efforcent d’assurer un accès égal de tous les groupes de population à des soins de santé mentale complets et de qualité identique.
Les services s’efforcent d’assurer que les frontières des districts sanitaires et des circonscriptions ne créent pas de discrimination d’un quelconque groupe de population et ne perpétuent pas la ségrégation raciale ou l’in-justice sociale.Les services s’efforcent d’assurer que les différentes langues ne soient pas un critère d’exclusion ou d’inaccessibilité des établissements de soins ou des programmes.
-
-
Domaine
Norme
Critère
Sous-critères
Il faut décrire des critères spécifiques pour chaque domaine.
Exemple 2 : critères pour les normes du cadre national des services de santé mentale du Royaume-Uni
Critères pour les normes
Promotion de la santé mentalePromouvoir la santé mentale pour tous, travailler avec les individus et les commu-nautés.Lutter contre la discrimination vécue par les personnes et les groupes atteints de problèmes de santé mentale et promouvoir leur inclusion sociale.
Soins primaires et accès aux servicesTout usager de services entrant en contact avec une équipe de soins primaires et présentant un problème de santé mentale courant doit :– voir ses besoins en santé mentale identifiés et évalués ;– se voir proposer un traitement efficace, y compris recours à des services spécialisés
pour une évaluation, un traitement et des soins plus approfondis le cas échéant.Toute personne atteinte d’un problème de santé mentale courant doit :– pouvoir contacter des services locaux aptes à répondre à ses besoins et à fournir
des soins adéquats à toute heure du jour et de la nuit ;– pouvoir s’adresser à la ligne d’assistance par téléphone « NHS Direct » pour un
premier conseil et un renvoi à une ligne spécialisée ou à un service local.
Services efficaces pour les personnes atteintes de troubles mentaux gravesTout usager de services de santé mentale couvert par un programme de soins doit :– obtenir des soins qui optimisent l’engagement, préviennent ou anticipent les crises
et réduisent les risques ;– recevoir une copie d’un plan de soins écrit.Tout usager de services dont il a été estimé qu’il/elle a besoin d’une période de soins hors de son domicile doit avoir :– un accès rapide à un lit d’hôpital approprié ou à un lit ou une place
– se trouvant dans l’environnement le moins restrictif possible compte tenu du besoin de protéger l’usager et le public ;– se trouvant aussi près que possible de son domicile.
– une copie d’un plan de soins écrit qu’il/elle a accepté à sa sortie, qui fixe les soins et la rééducation devant être fournis, qui nomme le coordinateur/la coordinatrice des soins et spécifie les actions à prendre en cas de crise.
S’occuper des soignantsLes personnes qui apportent des soins réguliers ou importants à des personnes cou-vertes par un programme de soins doivent :
– voir leurs besoins en soins physiques et mentaux évalués au moins une fois par an ;– disposer d’un propre plan de soins écrit, élaboré en concertation avec elles.
Prévenir le suicideLes communautés sanitaires et sociales locales doivent prévenir le suicide en mettant en œuvre les normes ci-dessus.
Rendre les normes opérationnelles
Il faut rendre les normes opérationnelles pour pouvoir évaluer la qualité des services de santé mentale en termes mesurables. Ceci implique d’élaborer un système permettant de classer les services de santé mentale en fonction de critères mesurables.
Les listes de contrôle et glossaires d’assurance qualité de l’OMS (Organisation mondiale
•
•
•
•
•
•
•
•
29
30
de la Santé, 1994, 1997) fournissent une méthode permettant aux pays d’évaluer la qua-lité de leurs services de santé mentale à l’aide d’un système de classement.
Comme illustré ci-dessus, ces documents fournissent une liste de contrôle qui contient des critères devant être remplis pour assurer que les services de santé mentale sont dis-pensés de manière satisfaisante. Chaque critère est noté (0 = absent, 1 = présent en par-tie, 2 = entièrement présent). Les glossaires fournissent des explications plus détaillées sur la manière de noter les critères. Une note totale est obtenue pour chaque section en additionnant les notes individuelles appropriées (encadré 8). Les pays peuvent utiliser ou adapter ces listes de contrôle et ces glossaires en fonction de leurs propres besoins.
Encadré 8. Exemple : barèmes d’évaluation d’assurance qualité pour les établisse-ments de santé mentale hospitaliers
Bien 127-158Assez-bien 96-126Juste acceptable 64-95Inacceptable 0-63
Les classements sont utiles parce qu’ils permettent aux pays ou aux services locaux d’évaluer avec précision le niveau d’un service par rapport aux normes acceptées. Ils incitent en même temps les agents de santé mentale à contrôler et à améliorer leurs soins.
Les barèmes de classement ont plusieurs défauts potentiels. Si on utilise des notes pour regrouper différents aspects d’un établissement, il se peut qu’on néglige des soins de qualité médiocre. Par exemple, une note « assez-bien » peut indiquer un service relative-ment bon dans l’ensemble, ou elle peut indiquer que certains aspects des soins, p. ex. les conditions d’hygiène, sont bons tandis que d’autres, p. ex. l’approvisionnement en médicaments, sont inacceptables. Ceci reflète des problèmes liés à la mise en place des critères pour les normes plutôt qu’aux notes elles-mêmes.
Pour résoudre ce problème, il faut que les évaluations de la qualité couvrent des aspects spécifiques des services. Il ne faut pas supposer qu’une note globale fournit une évaluation adéquate. Les notes individuelles doivent être examinées et complétées par des inspections qualitatives des établissements ou des services ainsi que par des consultations avec divers intervenants, y compris des personnes atteintes de troubles mentaux et leur famille.
Les notes doivent être d’un niveau réaliste et adaptées aux ressources de chaque pays, sans toutefois compromettre les droits et la protection juridique des personnes atteintes de troubles mentaux. Les pays doivent déterminer des critères de notes acceptables par le biais de négociations avec toutes les intervenants clés.
Points essentiels : Étape 2. Élaborer un recueil de normes
– L’élaboration d’un jeu de normes à l’aune desquelles on pourra mesurer les services est une étape essentielle de l’amélioration de la qualité des services de santé mentale.
– Ceci requiert la mise en place d’un groupe de travail, des consultations avec tous les intervenants concernés et la rédaction d’une ébauche de recueil de normes.
– Le recueil de normes doit couvrir tous les aspects d’un service de santé mentale définis à l’aide de domaines spécifiques.
Il faut rendre les normes opérationnelles pour pou-voir classer la qualité des services.
Les barèmes de classement ont plusieurs défauts poten-tiels.
– Il convient de préciser les critères de chaque norme.
– Ces critères peuvent servir à classer les services existants. Des documents de l’OMS existants peuvent aider à réaliser ce processus.
– Le classement des services doit être complété par des observations sur la qualité de tous les aspects des soins de santé mentale.
Étape 3. Établir des procédures d’accréditation
L’accréditation est l’autorisation officielle accordée à un service de santé mentale par un organisme public habilité par la loi à remplir ce rôle. Dans le contexte de la qualité, le sens de l’accréditation a évolué et signifie l’autorisation accordée à un service à condition qu’il puisse démontrer qu’il remplit certains critères de qualité.
L’accréditation est donc une occasion d’évaluer la qualité des soins dispensés par un service particulier et de lui accorder la reconnaissance juridique appropriée. Ceci permet de protéger les personnes atteintes de troubles mentaux, les agents de santé mentale et les détenteurs de fonds en garantissant des soins de qualité acceptable. Du point de vue de l’organisation, l’accréditation permet de se comparer avec les normes établies ou avec des organisations similaires dans divers domaines. On peut alors identifier les secteurs ayant besoin d’être améliorés et élaborer des mécanismes de mise en œuvre des transformations nécessaires. Par exemple, l’accréditation peut déboucher sur une augmentation des effectifs, une amélioration des structures institutionnalisées (p. ex. modernisation des installations sanitaires ou des structures de loisir), une diminution de la taille des unités et une amélioration de l’intimité.
L’accréditation présente pour un service de santé mentale les avantages suivants :
Reconnaissance. L’accréditation assure que l’organisation répond aux critères de qualité et renforce la confiance des usagers et de la communauté.
Éducation et consultation. Les enquêteurs qui réalisent l’accréditation apportent des conseils compétents ce qui vient en aide aux efforts d’amélioration déployés par le service.
Contrôle et évaluation. Les défauts sont identifiés et il est possible d’y remédier. En outre, le souci d’accréditation a pour effet que le service pratique un auto-contrôle permanent.
Recrutement du personnel. La surveillance implicitement liée à l’accréditation fait qu’on a besoin de personnel compétent et bien formé. De plus, le personnel com-pétent sera probablement plus attiré par un emploi dans une organisation accréditée que dans une autre. (Talbott, Halls & Keill, 1992).
L’accréditation est essentielle car elle fait de la qualité le critère de base de la délivrance d’une licence officielle aux services ou établissements de santé mentale. Les prestataires de services qui ne répondent pas aux critères d’accréditation spécifiques ne sont pas autorisés à dispenser de tels services. Ceci s’applique aux services de santé mentale des secteurs public, privé à but lucratif, non gouvernemental et informel.
Dans certains pays, l’accréditation a des implications pour le financement des services. Par exemple, une organisation de soins intégrés ne rembourse les prestataires de ser-vices que si des procédures d’accréditation démontrent une certaine qualité des soins dispensés.
•
•
•
•
L’accréditation est une autorisation accordée à un service qui répond à des normes définies.
L’accréditation assure que la qualité ne soit pas une option pour les services de santé mentale, mais une exi-gence essentielle pour leur fonctionnement légal.
31
32
Les tâches suivantes doivent être réalisées par le planificateur de services de santé men-tale pour établir des procédures d’accréditation.
Tâche 1. Identifier les normes ou procédures d’accréditation pertinentes
Dans certains pays, il se peut que des procédures d’accréditation existent déjà. Par exemple, il peut y avoir des procédures d’attribution d’une licence aux hôpitaux psychia-triques. L’accréditation en place pour les services de santé générale peut s’appliquer à de nombreux services de santé mentale. Ainsi, il est possible de procéder à l’accréditation des établissements de soins primaires en utilisant des procédures qui existent pour la santé générale.
La première tâche consiste donc à identifier les procédures d’accréditation établies, si elles existent, et à déterminer comment on peut les utiliser pour évaluer les services de santé mentale existants. Certaines procédures d’accréditation peuvent être dépassées ou ne plus correspondre à la pratique clinique. Par exemple, il se peut qu’il existe une accréditation pour les hôpitaux psychiatriques proposant des formes de soins dépassées de type carcéral ou institutionnalisé. Dans ce cas, il faut mettre à jour les procédures d’accréditation conformément aux preuves sur les soins les plus humains et les plus efficaces, la majeure partie d’entre eux étant de type communautaire.
Normalement, il n’incombe pas aux gestionnaires de services de santé mentale locaux d’élaborer les normes d’accréditation destinées à évaluer les services locaux. Cependant, les gestionnaires locaux ou des autorités désignées peuvent devoir utiliser les procédu-res d’accréditation nationales pour évaluer et accréditer les services de santé mentale locaux. Il est donc essentiel que les gestionnaires locaux soient conscients des procédu-res d’accréditation disponibles dans leur pays afin de maintenir et d’améliorer la qualité des services locaux.
Tâche 2. Élaborer des procédures d’accréditation le cas échéant
Si on ne dispose pas de procédures d’accréditation et si les procédures de santé générales sont inadéquates, il peut être nécessaire d’élaborer des procédures d’accréditation pour les services de santé mentale. Les normes qui ont été élaborées précédemment (étape 2) fournissent une base permettant d’évaluer la qualité des services à des fins d’accréditation. L’élaboration de procédures d’accréditation requiert l’application de ces outils d’évaluation à la tâche d’accréditation de services, d’établissements ou d’organismes spécifiques.
Les procédures d’accréditation doivent correspondre aux normes établies. Le recueil de normes établi à l’étape 2 peut servir de structure fournissant des critères et un système de classement pour évaluer les services et leur donner le statut juridique approprié. Le fait de combiner ces ressources est essentiel pour éviter les doublons et les incohérences dans l’évaluation de la qualité.
De même que pour l’élaboration des normes, la participation de tous les intervenants concernés est essentielle pour l’élaboration des procédures d’accréditation et il se peut que la mise en place des mesures d’accréditation soit un processus autant politique que technique. Les mesures d’accréditation doivent équilibrer les intérêts des différents intervenants impliqués dans les soins de santé mentale tout en maintenant des normes de soins acceptables.
Pour plus de détails sur l’application des procédures d’accréditation au contrôle des services, voir l’étape 4. Voir également :
L’annexe 3 sur l’accréditation de communautés thérapeutiques pour la rééducation de toxicomanes au Chili ;
•
Les gestionnaires de ser-vices de santé mentale doivent identifier les pro-cédures d’accréditation qui existent dans leur pays pour maintenir et améliorer la qualité des services.
Les gestionnaires locaux de santé mentale doivent être conscients des procédures nationales d’accréditation.
Il est essentiel que tous les intervenants concernés par-ticipent à l’élaboration des procédures d’accréditation.
La « Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations » (http://www.jcaho.org) ;La « Joint Commission Resources International » (http://www.jcrinc.com).
Il est important de noter que l’accréditation n’assure pas à elle seule des soins de bonne qualité. Même si des mesures d’accréditation sont en place, un service peut continuer à négliger les droits humains des personnes desservies ou à fournir des interventions qui ne sont pas fondées sur des preuves. L’accréditation est une première étape importante mais elle n’est qu’une partie du cycle d’amélioration de la qualité.
Les prochaines étapes à suivre pour le gestionnaire de santé mentale sont d’assurer que (1) les services locaux répondent aux critères d’accréditation, (2) des révisions régulières des services soient réalisées à l’avenir à des fins d’accréditation, (3) une fois l’accrédita-tion établie, les services continuent à améliorer la qualité des soins qu’ils dispensent. Ces tâches sont présentées de manière plus détaillée aux étapes 4 et 5.
Points essentiels : Étape 3. Établir des procédures d’accréditation
L’accréditation est l’occasion d’évaluer la qualité des soins dispensés par un service de santé mentale et de lui accorder la reconnaissance juridique appropriée. L’accréditation est essentielle car elle fait de la qualité le critère de base de la délivrance d’une licence officielle à un service ou établissement de santé mentale.
Les tâches suivantes sont cruciales pour établir des procédures d’accréditation.
– Les planificateurs de services doivent déterminer s’il existe déjà des procédures d’ac-créditation pouvant être utilisées pour évaluer les services actuels. Il faut réformer les procédures vieillies en fonction des preuves disponibles sur les soins de santé mentale les plus efficaces et les plus humains.
– Si elles n’existent pas, il faut élaborer des procédures d’accréditation. Le recueil de normes établi à l’étape 2 peut servir de structure fournissant des critères et un système de classement pour évaluer les services et leur donner le statut juridique approprié.
Étape 4. Contrôler les services de santé mentale en s’appuyant sur les mécanis-mes assurant la qualité
Une fois que les normes ont été mises au point et que les procédures d’accréditation ont été déterminées, il faut contrôler les services de santé mentale afin d’évaluer la qualité des soins. L’évaluation peut prendre différentes formes :
1. On peut utiliser les normes pour réaliser une évaluation annuelle du service.2. On peut utiliser les procédures d’accréditation pour évaluer et accréditer les nouveaux
services et examiner le fonctionnement courant des services ;3. On peut collecter des informations courantes par le biais des systèmes d’information
existants, p. ex. en se servant des indicateurs de performance utilisés par ces systè-mes.
4. On peut réaliser des consultations d’organisations indépendantes s’occupant de per-sonnes atteintes de troubles mentaux, de soignants et de groupes de sensibilisation afin d’obtenir leur évaluation des services.
L’un des buts d’un tel éventail de procédures d’évaluation pour le contrôle des services de santé mentale est d’équilibrer les besoins des différents intervenants. Ainsi, pour les per-sonnes atteintes de troubles mentaux, la satisfaction des usagers peut représenter un indi-
•
•
Les services doivent être contrôlés et évalués réguliè-rement conformément aux normes et aux procédures d’accréditation convenues.
Tout un éventail de pro-cédures d’évaluation sont requises pour équilibrer les besoins de divers interve-nants.
33
34
cateur de qualité, alors que pour les détenteurs de fonds et les acheteurs, la rentabilité peut être un indicateur de qualité. Des procédures d’évaluation multiples aident également à séparer les prestataires de services des organes de contrôle de la qualité. Il y a par exemple toujours un certain risque que les services du secteur public se contrôlent eux-mêmes et ne soient donc pas incités à remédier aux problèmes. Le fait de séparer les prestataires et les contrôleurs est essentiel pour assurer des évaluations de la qualité dignes de ce nom.
Un élément essentiel du contrôle de la qualité des services de santé mentale est l’utili-sation d’incitations positives à l’amélioration de la qualité. Ceci est préférable à l’utilisa-tion de blâmes ou de sanctions. Il convient de développer des capacités permettant de récompenser les individus ou les unités, de décerner des honneurs et des primes et de se faire l’écho de l’amélioration au cours du temps. Une telle approche incite les agents de santé mentale à trouver eux-mêmes des solutions aux problèmes au lieu d’attendre que les autorités s’en occupent. Pour obtenir une coopération enthousiaste du personnel, il convient de réaliser le processus de contrôle de la qualité des services dans un cadre de collaboration positive.
Un deuxième élément crucial est l’inclusion de mesures de résultats et autres mesures de performance dans l’évaluation des services de santé mentale. Par exemple, l’initiative ORYX de la « Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations » aux États-Unis a élaboré une approche d’encouragement des initiatives d’amélioration de la qualité par les organisations de santé. Les organisations de santé mentale (ou de thérapie du comportement) doivent choisir 10 mesures de performance par lesquelles leur service peut être évalué, par exemple des mesures cliniques et des mesures de perception des soins par les patients. Les performances des services évaluées par le biais de ces mesu-res sont utilisées pour mesurer la qualité des soins et pour adapter l’accréditation d’un service particulier.
Tâche 1. Utiliser les normes pour évaluer les services
Il convient de classer les services de santé mentale régulièrement, de préférence une fois par an, en se basant sur les normes qui ont été établies. Ce classement doit couvrir tous les aspects des services.
La manière d’organiser ce processus dépend de la manière dont les normes sont orga-nisées ainsi que des services de santé mentale disponibles dans le pays concerné. Par le biais des listes de contrôle et glossaires d’assurance qualité de l’OMS, il est possible de classer chaque domaine de prestation d’un service de santé mentale en fonction des critères définis (p. ex. établissements ambulatoires ou établissements ambulatoires de santé mentale) (Organisation mondiale de la Santé, 1994, 1997).
Les mécanismes précis utilisés pour évaluer différents aspects d’un service conformé-ment aux normes établies peuvent varier fortement selon le pays et la région. Dans cer-tains milieux, il se peut que le comité chargé d’élaborer les normes soit responsable des contrôles réguliers des services. Dans d’autres, il se peut qu’il incombe aux gestionnaires locaux d’assurer la mise en œuvre au niveau local de normes élaborées à l’échelle natio-nale. Une autre possibilité consiste à charger les agents de santé mentale ou les établis-sements de s’évaluer eux-mêmes dans le cadre d’exercices de progrès personnel.
Il convient de compiler de manière formelle les informations portant sur ces aspects des performances des services sous formes de rapports annuels rédigés soit par les comités responsables des normes, soit par les gestionnaires locaux. On pourra ensuite intégrer ces informations à la planification et à la prestation des services.
L’encadré 9 illustre l’utilisation de normes pour évaluer les hôpitaux psychiatriques au Brésil.
Il convient d’utiliser des incitations positives pour améliorer la qualité.
Des mesures de résultats et autres mesures de perfor-mance doivent être utilisées pour évaluer la qualité des soins de santé mentale.
En fonction des dispositions spécifiques d’un pays, il se peut que le classement des services incombe à un comité spécifique respon-sable des normes ou aux gestionnaires des services locaux.
Encadré 9. Exemple : évaluation de la qualité des soins dans les hôpitaux psychiatri-ques au Brésil (Caldas, communication personnelle, 2002)
Trois niveaux de critères
– Indispensables : exigences légales– Nécessaires : conditions d’amélioration des soins ; au moins 80 % des éléments doi-
vent être remplis– Recommandés : permettant une évaluation de l’amélioration
Exemples de critères
– Treize éléments indispensables, p. ex. réunions avec les familles, recours pour les soins ambulatoires et absence de chambres de type carcéral
– Quinze éléments nécessaires, p. ex. activités sociales, activités extra-hospitalières et accès aux appels téléphoniques
– Requis : caractéristiques des dossiers des patients
Évaluation des critères : entretiens avec des patients
– Évaluation de 10 patients choisis au hasard et de leur dossier
Autres informations pour l’évaluation de la qualité des soins
1. Liste des patients hospitalisés pendant plus de six mois2. Durée moyenne de séjour3. Dynamique du renouvellement de l’occupation des lits4. Profil de diagnostics fourni par l’hôpital5. Nombre de patients atteints d’affection neurologiques chroniques6. Soins cliniques – recours7. Patients en unité de soins cliniques généraux8. Conditions d’utilisation des électrochocs9. Taux de patients présentant des symptômes extrapyramidaux (acceptable : moins de 5 %)10. Recours à la psychochirurgie11. Décès au cours des 12 derniers mois12. Nombre de patients ayant des problèmes avec la justice13. Nombre de patients bénéficiant d’une pension de retraite14. Événements sentinelles15. Impression générale
Tâche 2. Utiliser les procédures d’accréditation pour évaluer et accréditer les services
En plus de classer les services, il faut les évaluer pour déterminer s’ils répondent aux critères d’accréditation. Il se peut que des organismes de révision formels existent déjà dans le service de santé mentale ou dans le service de santé générale, par exemple des commissions d’accréditation. Si tel est le cas, on pourra utiliser ces organismes pour évaluer la qualité des services de santé mentale et les accréditer en conséquence. Il faudra conférer à cette structure l’autorité légale adéquate pour attribuer une licence aux services de santé mentale et pour faire cesser les activités des services dont la qualité est considérée comme inacceptable. Il convient également d’établir des liens avec le financement des services de manière à ce que les décisions de financement puissent se baser sur les évaluations d’accréditation (encadré 10).
35
36
Une commission d’accrédi-tation doit comprendre des représentations adéquates.
Une commission d’accrédi-tation peut publier une liste de services ou d’organisa-tions ayant répondu aux critères d’accréditation.
Les mécanismes d’accrédi-tation précis varient selon le pays.
Deux principes d’unification devant guider l’accrédita-tion sont la consultation de tous les intervenants et le contrôle du respect des droits humains.
Une commission d’accréditation doit comporter :
une représentation légale, ayant entre autres une bonne connaissance de la légis-lation sur la santé mentale en vigueur (voir Législation, droits de l’homme et santé mentale) ;une représentation clinique qui fournisse une évaluation du fonctionnement clinique d’un service ou d’un établissement ;une représentation de personnes atteintes de troubles mentaux afin d’assurer que la prise en compte des droits et besoins de ces personnes soit au premier plan ; ceci est particulièrement important parce que ces personnes doivent pouvoir recourir à des organismes de contrôle indépendants si elles ne sont pas satisfaites des soins reçus ;une représentation de la gestion des services qui fournisse une évaluation du fonc-tionnement des services du point de vue de l’organisation ;une représentation financière, c’est-à-dire p. ex. un/e comptable en mesure de réa-liser des audits des affaires financières des services et établissements et d’aider à évaluer leur rentabilité.
Les révisions formelles d’accréditation doivent avoir lieu :
lorsqu’un nouveau service est mis en place (service public, privé ou organisation non gouvernementale) ;à intervalles réguliers par la suite, de préférence à intervalles ne dépassant pas cinq ans.
Suite au processus d’accréditation, la commission d’accréditation peut par exemple publier une liste nationale de services ou d’organisations ayant reçu son approbation. Ainsi par exemple, Quality Check™ fournit une liste de près de 20 000 organisations et programmes de santé accrédités par la « Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations » aux États-Unis. De même que pour le contrôle des normes, les mécanismes précis d’accréditation varient selon le pays. Par exemple, en Italie et dans d’autres pays, il y a une séparation claire entre l’accréditation institutionnelle et l’accré-ditation professionnelle. La première est accordée par un gouvernement central ou local, tandis que la deuxième relève d’institutions scientifiques dont le jugement est entièrement indépendant du gouvernement. En Chine, il y a trois prestataires principaux de services de santé mentale : le secteur de la santé (principalement pour les traitements), le secteur de la sécurité sociale (principalement pour le logement) et le secteur de la sécurité publi-que (principalement pour la prison). Ces secteurs ont différentes sources de financement et différentes voies administratives.
Un principe essentiel d’unification est de consulter tous les intervenants concernés lors du processus d’accréditation afin d’assurer cohérence et collaboration. Il s’agit notamment des agents de santé mentale, des personnes atteintes de troubles mentaux, de groupes de familles, de gestionnaires de services, d’universités, d’institutions gouvernementales et d’organisations non gouvernementales ainsi que de l’éventail de secteurs pouvant être impliqués dans la prestation de soins de santé mentale.
Une autre fonction essentielle du processus d’accréditation est le contrôle du respect des droits humains, en particulier dans les hôpitaux psychiatriques. Il peut alors y avoir des intérêts communs avec des organisations ou commissions ayant été mises en place spécifiquement pour s’occuper des droits humains. Le cas échéant, il peut être utile de mettre en place une liaison avec ces groupes pour assurer le contrôle du respect des droits humains lors de l’évaluation de la qualité des services et de l’accréditation (voir Législation, droits de l’homme et santé mentale).
•
•
•
•
•
•
•
Encadré 10. Exemples d’accréditation
Exemple 1 : accréditation de communautés thérapeutiques pour la rééducation de toxicomanes au Chili (voir annexe 3 pour le décret officiel d’accréditation)
En 1993, environ 10 communautés thérapeutiques fonctionnaient au Chili, la plupart d’entre elles privées (petites organisations non gouvernementales). Cependant, leur exis-tence n’avait pas de base légale et elles opéraient sans autorisation des autorités sani-taires. Les étapes suivantes furent établies avec l’assistance de l’Unité de santé mentale du Ministère de la Santé.
1. Un groupe de travail fut formé avec des personnes représentant la plupart des com-munautés thérapeutiques, des professionnels de santé publique et des cliniciens. Ce groupe élabora une ébauche de document pour la règlementation des établisse-ments.
2. Cette ébauche fut distribuée à toutes les communautés thérapeutiques, à tous les dis-tricts sanitaires du Chili et à quelques professionnels de santé mentale de renom. Les suggestions furent analysées par le groupe de travail et incorporées à une deuxième version.
3. La deuxième version traversa un processus long et difficile de légalisation et fut finalement approuvée et signée par le ministre de la santé et le président de la République.
4. Un processus d’accréditation fut mis en route dans les districts sanitaires en utilisant des mécanismes similaires à ceux de l’accréditation des établissements de santé.
5. Un mécanisme de financement fut établi, la sécurité sociale payant les communautés thérapeutiques accréditées pour un mois de traitement avec trois niveaux d’intensité ou de complexité.
Il y a actuellement plus de 50 communautés thérapeutiques qui opèrent suivant ce prin-cipe au Chili.
Exemple 2 : accréditation d’institutions de santé mentale en Lettonie
Depuis 1997, les institutions sanitaires de Lettonie sont évaluées par les Statistiques Sanitaires et par l’Agence de Technologie Médicale du Ministère des Affaires Sociales. Ceci comprend l’évaluation du personnel, de l’équipement et des locaux. Si une insti-tution répond aux normes requises, elle est soumise à une évaluation de confirmation. L’institution obtient alors le statut nécessaire pour passer des contrats avec les fonds de maladie ou avec des entreprises qui délèguent les prestations de soins au service de santé en question. Toutes les institutions de santé mentale de Lettonie doivent se sou-mettre à cette évaluation. Il reste quelques institutions qui n’ont pas encore été évaluées. L’Inspection des Soins et du Contrôle de Qualité du Ministère des Affaires sociales évalue les cas dans lesquels des plaintes sont déposées contre ces institutions (Veits, commu-nication personnelle, 2002).
Tâche 3. Utiliser les systèmes d’information pour évaluer régulièrement la qualité
La collecte d’informations fiables et détaillées est un composant essentiel de l’ensemble du système de contrôle de la qualité. Lorsque des systèmes d’information existent déjà, il convient de les utiliser pour évaluer régulièrement la qualité de tous les aspects du système de santé mentale. Si un tel système d’information est inexistant ou minimal, il convient d’en mettre un en place (voir Systèmes d’information sur la santé mentale).
Lorsque des systèmes d’information existent, il convient de les utiliser pour évaluer régulièrement la qualité de tous les aspects du système de santé men-tale.
37
38
On peut collecter un large éventail d’informations pour contrôler la qualité. Il est possible d’obtenir des informations de différentes sources pour évaluer la qualité des soins dans différents milieux (y compris services de soins communautaires, hôpitaux et prisons) pour différents intervenants. Les indicateurs sont des variables qui résument (ou indiquent) une situation donnée et peuvent donc être utilisées pour mesurer le changement. Quelques indicateurs susceptibles d’être utilisés pour mesurer la qualité pour divers intervenants sont présentés dans le tableau 1.
Tableau 1. Exemples d’indicateurs de qualité des services de santé mentale, selon le groupe d’intervenants*
*Ces exemples ne signifient pas que les indicateurs importants pour un certain groupe d’ intervenants ne le sont pas pour d’autres groupes
Au niveau des prestataires de services, des informations plus détaillées sont requises pour contrôler la qualité des soins. Les informations collectées doivent couvrir les aspects suivants des soins :
ressources des services, p. ex. lits et personnel (apports) ;activités du service, p. ex. admissions, consultations et traitement (processus) ;
••
Au niveau du service, on a besoin d’informations sur les apports, les processus et les résultats.
Intervenants But de l’indicateur Exemple d’indicateur
Détenteurs de fonds
– Décisions d’achat
– Contrôle des performan-ces précisées dans les contrats
Coûts moyens par personne desservie Pourcentage de dépenses indi-quées dans les contrats pour les services administratifs et de soutien
•
•
Personnes attein-tes de troubles mentaux
– Décisions d’inscription/de réinscription – Choix du prestataire – Contrôle de la qualité et de la sensibilité des plans et des prestataires
Pourcentage de personnes atteintes de troubles mentaux ayant connu une amélioration de leur fonctionnement Pourcentage de personnes atteintes de troubles mentaux ayant rapidement bénéficié d’un traitement
•
•
Prestataires – Gestion de la qualité Pourcentage d’adultes atteints de schizophrénie recevant des médicaments antipsychotiques adéquats
•
Organismes d’ac-créditation
– Contrôle des règlemen-tations et des normes
Pourcentage de personnes quittant l’hôpital ayant bénéficié d’un suivi dans leur communau-té en l’espace d’une semaine
•
Organismes gouvernementaux
– Décisions politiques – Décisions d’achat– Transparence des res-ponsabilités
Dépenses de santé mentale par tête selon la région Pourcentage de personnes ayant un passé de maladie men-tale et ayant un emploi à temps plein ou à temps partiel
•
•
effets des services dispensés sur les personnes atteintes de troubles mentaux (résul-tats) (Thornicroft & Tansella, 1999).
Les informations relatives aux apports, aux processus et aux résultats sont collectées régulièrement pour contrôler le fonctionnement des services de santé mentale et on peut utiliser ces données pour évaluer la qualité des soins. À cet effet, on peut adapter des indicateurs de qualité spécifiques issus des normes et les intégrer à la collecte régulière d’informations. À cet égard, il est important de choisir les indicateurs en se basant sur les critères élaborés dans le recueil de normes. De même que pour les procédures d’accrédi-tation, ceci est essentiel pour éviter les doublons et les incohérences dans l’évaluation de la qualité. Il est également important que la collecte d’informations soit conditionnée par le programme d’amélioration de la qualité (critères des normes) plutôt que par les limites du système d’information (informations disponibles).
Apports
Les indicateurs d’apport peuvent être utilisés pour mesurer les normes en rapport avec l’effectif de personnel adéquat, le nombre de lits adéquat et la disponibilité des médica-ments. Par exemple :
rapport personnel/personnes atteintes de troubles mentaux ;rapport lits/nombre d’habitants ;disponibilité des médicaments dans les établissements de soins primaires.
Processus
Les indicateurs de processus peuvent être utilisés pour mesurer les normes relatives à l’utilisation optimale des établissements hospitaliers, par exemple :
taux d’occupation des lits ;durée des consultations en milieux ambulatoires ;nombre d’incidents critiques dans les unités sécurisées ;taux de réadmission ;implication des familles dans les soins des personnes atteintes de troubles men-taux ;soutien aux familles par le service.
Résultats
On peut utiliser les indicateurs de résultats pour mesurer les normes relatives à l’impact positif des interventions, par exemple :
évaluation des résultats par les cliniciens en milieux ambulatoires ;évaluation des résultats par les cliniciens lors de la sortie d’un patient du milieu hos-pitalier ;satisfaction des personnes atteintes de troubles mentaux ;satisfaction des membres de la famille et autres soignants.
Plus globalement, on peut classer les mesures de résultats en quatre grandes catégories (Rosenblatt et al., 1998) :
Les résultats cliniques portent sur les troubles psychologiques et physiques. Les mesures de l’état clinique sont des processus qui consignent et évaluent les signes et symptômes physiques, émotionnels, cognitifs et comportementaux liés à un trouble.Les résultats fonctionnels se rapportent à la capacité à fonctionner socialement de manière efficace et à remplir son rôle. Des exemples de résultats fonctionnels sont la
•
•••
•••••
•
••
••
•
•
La collecte d’informations ne doit pas être conditionnée par les limites du système d’information mais par la qualité.
Le but des services de santé mentale est d’améliorer les résultats ; il faut donc contrôler ces derniers pour améliorer la qualité.
At the service level, information is needed about inputs, process and outcomes.
39
40
capacité à travailler, à aller à l’école, à vivre de manière indépendante et à entretenir des relations positives et enrichissantes.Les résultats de satisfaction et d’épanouissement sont notamment des mesures de qualité de vie et de bien-être et se rapportent à l’estime de soi, à l’espoir, à l’émanci-pation et à la guérison.Les résultats de bien-être social et de sécurité se rapportent notamment au suicide, à l’abus de drogues, aux contacts avec la justice pénale, aux persécutions et à l’ab-sence de logement.
Les mesures de résultats sont utiles à plus d’un titre aux différents intervenants et sont intéressantes aussi bien pour les individus, que pour les programmes et les systèmes de santé mentale. Au niveau clinique, on peut les utiliser pour planifier le traitement et pour déterminer et adapter l’attribution des personnes à différents niveaux de soins. Ces don-nées, collectées au niveau individuel, peuvent être totalisées et intégrées aux indicateurs de performance au niveau du système. Tous les résultats du niveau du système ne sont pas des totaux de résultats du niveau du consommateur : certains résultats en rapport avec les ressources, les profits, les dépenses et les processus administratifs sont indé-pendants des résultats du niveau du consommateur. Le choix des indicateurs (apports, processus et résultats) dépend des priorités particulières du service en milieu local. Pendant un programme de désinstitutionnalisation par exemple, les taux de réadmission peuvent être un indicateur important de l’adéquation des soins communautaires.
Mesure de performance
En plus des apports, des processus et des résultats, il convient de mesurer les perfor-mances d’un service de santé mentale à des fins d’amélioration de la qualité.
Les indicateurs de performance ont pour but d’évaluer et de contrôler la qualité des performances d’un système responsable de fournir des soins de santé mentale, de rendre compte des informations obtenues en termes quantitatifs et d’orienter les efforts et les ressources du système vers les objectifs souhaités. Le problème fondamental de définition de ces indicateurs est l’absence de consensus au sujet de ces objectifs et, par conséquent, l’absence de définition de ce qui constitue une bonne performance. Les différents intervenants du système de santé mentale, à savoir les personnes atteintes de troubles mentaux, les membres des familles et des groupes de sensibilisation, les presta-taires, les détenteurs de fonds et les décideurs politiques ont bien souvent des exigences de performance divergentes (tableau 1).
L’élaboration d’indicateurs de performance exige par conséquent de tenir compte des besoins de différents intervenants et de consulter ceux-ci pour déterminer quels sont les indicateurs adéquats. Les pays doivent équilibrer ces intérêts au sein de contraintes budgétaires lorsqu’ils conçoivent des systèmes d’information adéquats pour contrôler la qualité. Le choix de mesures de performance appropriées doit également tenir compte de l’aspect de la qualité évalué et de l’objectif de l’évaluation.
Il est important de noter que les indicateurs de performance ne sont qu’une mesure de qualité parmi d’autres. Ils ne représentent pas l’ensemble de la qualité. Il faut équilibrer les mesures de performance par des indicateurs qui mesurent la disponibilité des ressour-ces, les résultats et le respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux et des membres de leur famille qui les soignent.
Infrastructure d’information
L’infrastructure d’information est cruciale pour soutenir les efforts de contrôle et d’amé-lioration de la qualité des soins de santé mentale. Nombre des mécanismes décrits dans ce module dépendent de la disponibilité d’informations. La mise en œuvre de techniques
•
•
de gestion de la qualité se base sur la capacité à collecter et analyser les données et à rendre compte. De même, la mesure des performances dépend de la disponibilité de données actuelles et de bonne qualité pour pouvoir influencer les initiatives de qualité et les réformes des structures et des processus.
Le potentiel des systèmes d’information est grand, mais il ne faut pas sous-estimer les défis posés par leur mise en œuvre. À l’évidence, on aura besoin de ressources pour élaborer une infrastructure automatisée. Une fois l’infrastructure mise en place, les ges-tionnaires, les cliniciens et autres usagers devront adapter leur comportement.
Dans les pays disposant de ressources minimales pour la santé mentale, il peut être difficile de mobiliser les finances et le personnel nécessaires pour assurer toutes ces mesures de contrôle. Il faut donc prendre des décisions importantes au sujet des priorités du contrôle de la qualité et au sujet des indicateurs que l’on pourra financer. Les pays doivent donc identifier quels sont les indicateurs mentionnés à cette étape qui sont les plus efficaces dans leur contexte concret et qui sont abordables financièrement.
Il s’agit-là de décisions importantes parce que, à court terme, l’élaboration de mécanis-mes d’amélioration de la qualité exigera probablement des dépenses pour les services de santé mentale. À long terme en revanche, les systèmes d’information et les contrôles de qualité permettront probablement de réaliser des économies car les services seront fournis avec plus d’efficience et d’efficacité. Ceci aura probablement d’autres résultats positifs, par exemple amélioration de la motivation du personnel, amélioration de la satisfaction des personnes atteintes de troubles mentaux et autres avantages sociaux et économiques au sens large. Le fait d’asseoir les soins de santé mentale sur une base qualitative solide offre, même si on ne dispose que d’un minimum de services, un bon point de départ pour leur développement futur.
Dans les pays où les services de santé mentale sont intégrés aux soins primaires ou à d’autres services de santé générale, un système d’information établi peut fournir une par-tie de l’infrastructure initiale. Dans ce cas, les indicateurs de santé mentale et la collecte des données peuvent être intégrés à un système qui existe et fonctionne déjà.
Des applications prometteuses pour l’avenir de la qualité des soins de santé mentale sont disponibles sur Internet, par exemple : informations pour les usagers permettant aux personnes atteintes de troubles mentaux de rechercher les informations dont elles ont besoin et de participer à des forums et des groupes de soutien ; soins cliniques ; transactions administratives et financières ; formation professionnelle ; recherche sur les résultats cliniques.
Comme indiqué à la tâche suivante, les systèmes d’information ne sont pas le seul mécanisme d’évaluation de la qualité des services. D’autres mécanismes d’évaluation de la qualité et de feedback sont par exemple les groupes de concertation, les podiums de discussion et les cercles de qualité. Un cercle de qualité est un groupe de membres du personnel qui se réunissent régulièrement pour discuter de problèmes de travail liés à la qualité en vue de les étudier et de trouver des solutions. Ces mécanismes permettent non seulement de réviser, analyser et interpréter les données, mais contribuent aussi à l’identification et à la résolution des problèmes en se basant sur les observations et les expériences des intervenants, en particulier des membres du personnel.
Étapes de mise en place d’un système d’information
Dans les pays où un système d’information est en cours de mise en place, les étapes suivantes sont recommandées pour l’élaboration initiale.
1. Mise en place d’instruments simples de collecte des données sur la santé mentale
Dans les pays disposant de ressources minimales pour la santé mentale, il y a des décisions importantes à prendre au sujet des priori-tés du contrôle de la qualité et au sujet des informations pouvant être collectées dans le cadre des contraintes budgétaires.
À long terme, les systèmes d’information et le contrôle de qualité permettront probablement de réaliser des économies.
41
42
Il convient de consulter régulièrement des organisa-tions indépendantes pour qu’elles donnent leur avis sur la qualité des soins de santé mentale.
obligatoires pour les agents de santé mentale de première ligne. Au départ, il convient de collecter des informations démographiques et diagnostiques de base. Il peut être utile pour la planification clinique et la planification des services de consigner les problèmes et les besoins qui apparaissent. Il est préférable d’automatiser la saisie des données, mais ceci n’est pas toujours faisable. On pourra concevoir des formulaires simples qui seront utilisés pour totaliser les données tous les mois ou tous les trimestres et pour les consigner.
2. Mise en place d’une analyse régulière des données du service au niveau du terrain, c’est-à-dire par l’équipe de santé mentale dans son ensemble. Pour totaliser les données au niveau local ou de terrain, on aura besoin de capacités de base d’analyse des don-nées. Ceci comprend l’élaboration de comptes-rendus simples permettant de contrôler les personnes desservies (en fonction de leur diagnostic et de leurs caractéristiques démographiques). Ceci permet également aux planificateurs de consigner les tendances de prestation au niveau local. Des révisions périodiques devront avoir lieu par le biais de cercles de qualité ou par le personnel de première ligne afin d’améliorer la compréhension et l’interprétation des données par le personnel. Ceci permettra de formuler des solutions aux problèmes qui seront éventuellement apparus. Au départ, on se concentrera sur les personnes qui reçoivent des services et sur les services dispensés. Les capacités grandissant, on pourra intégrer des données sur qui reçoit quels services. Le système s’affinant peu à peu, on pourra mettre ces données en rapport avec les résultats et les coûts.
3. Mise en place d’une fonction discrète centralisée de collecte et d’évaluation des don-nées de santé mentale. Cette fonction est cruciale à différents égards. Premièrement, elle soutient la totalisation des données au niveau national ce qui permet d’aborder les disparités régionales entre les ressources et les services fournis. Une telle analyse est aussi une base pour le feedback fourni à la région ou au niveau local. Deuxièmement, une orientation, un soutien et une cohérence sont fournis par les planificateurs nationaux pour les activités ayant lieu au niveau local. Chaque niveau a besoin d’une cohérence interne, même si le type d’informations nécessaires est différent à chaque niveau. Les activités ayant lieu au niveau national aident à mettre en place des mécanismes uniformes de collecte des données, d’analyse et de compte-rendu. Troisièmement, les données du niveau national sont la base permettant de consigner les besoins et priorités locaux et de planifier les programmes nationaux de santé mentale et l’attribution des ressources. La mise en place d’une fonction de collecte et d’évaluation nationale des données est fondamentale pour les activités couvertes par d’autres modules, p. ex. planification, sen-sibilisation et financement. Sans cette fonction, il est difficile de soutenir et de mettre en œuvre un programme national qui mette l’accent sur la qualité.
Ces trois étapes doivent permettre d’établir un système d’information pouvant être utilisé pour contrôler la qualité des soins de santé mentale.
Tâche 4. Consulter les organisations de personnes atteintes de troubles mentaux, de soignants et les organisations indépendantes afin d’obtenir leur évaluation des services
En plus du contrôle des services réalisé par les gestionnaires des secteurs sanitaires ou par des comités, il peut être nécessaire pour les services de santé mentale d’avoir recours à des organismes indépendants, en particulier à des organismes qui contrôlent le respect des droits humains au sein des services de santé mentale.
Les organisations des droits humains ou autres organismes indépendants peuvent avoir accès aux services de santé mentale afin de contrôler les conditions auxquelles sont soumises les personnes atteintes de troubles mentaux. Ces organismes peuvent être financés par l’État ou être des organisations non gouvernementales indépendantes.
•
Les organisations d’usagers, de soignants ou de familles qui soutiennent les person-nes atteintes de troubles mentaux et qui s’efforcent de sensibiliser à cette thémati-que doivent être encouragées à rendre compte de la qualité des soins reçus par les personnes atteintes de tels troubles. La recherche sur la satisfaction des usagers, réalisée au moyen de questionnaires sur la satisfaction ou de groupes de concerta-tion, peut également fournir des informations précieuses. En outre, on peut réaliser des évaluations sur l’efficacité du soutien apporté par les services aux familles des personnes atteintes de troubles mentaux.Les personnes atteintes de troubles mentaux, les soignants et les agents de santé mentale doivent avoir accès à des médiateurs/médiatrices pour assurer la qualité des soins. Les médiateurs/médiatrices ont également un rôle de médiation à jouer en cas de conflit. Il est essentiel de fournir cette fonction pour que les personnes atteintes de troubles mentaux puissent faire appel à un organisme de révision indépendant si elles sont mécontentes de la qualité des services reçus.
Points essentiels : Étape 4. Contrôle des services
Il convient de contrôler les services de santé mentale pour pouvoir évaluer la qualité des soins. L’évaluation peut prendre différentes formes :
– utilisation de normes pour évaluer les services une fois par an ;– utilisation de procédures d’accréditation pour évaluer et accréditer les nouveaux servi-ces et examiner le fonctionnement courant des services ;– collecte régulière d’informations par le biais de systèmes d’information existants, en particulier en utilisant des indicateurs de performance et de résultats ;– consultation d’organisations indépendantes de personnes atteintes de troubles mentaux, de soignants et de groupes de sensibilisation afin d’obtenir leur évaluation des services.
Étape 5. Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation couran-tes des services
Une fois que des mécanismes d’évaluation de la qualité des soins de santé mentale locaux sont en place (normes, procédures d’accréditation et systèmes de contrôle), il convient d’intégrer à la gestion et à la prestation des services une amélioration continue de la qualité.
L’intégration de la qualité à la gestion des services de santé mentale est également appelée gestion de la qualité, c’est-à-dire un cadre permettant d’évaluer et d’améliorer les performances cliniques, opérationnelles et financières au sein d’une organisation de santé (Hermann et al., 2000). Ces travaux récents sont souvent basés sur la thèse qu’un service de santé mentale doit en permanence améliorer la qualité des soins qu’il délivre (Pillay et al., 2002). En ce sens, on peut comprendre l’accréditation comme une norme minimale selon laquelle un service doit fonctionner, et l’amélioration de la qualité comme un processus d’effort permanent pour atteindre des normes optimales en se servant pleinement des normes et des critères d’accréditation déjà en place.
Un modèle d’amélioration de la qualité a été élaboré par l’Institut d’amélioration des soins de santé (http://www.ihi.org). Il est destiné à être utilisé pour la gestion continue des ser-vices et comprend des étapes de définition des objectifs, de formation d’une équipe, de mise en place des mesures et de contrôle des transformations. Les transformations sont contrôlées à l’aide du cycle planifier-faire-étudier-agir (figure 3), lequel comprend :
la planification d’une transformation,sa mise en œuvre à l’essai,
•
•
••
L’amélioration permanente de la qualité doit être inté-grée à la gestion et à la prestation des services.
43
44
l’observation des résultats,l’action suite aux conclusions tirées.
Figure 3 : Modèle de l’Institut d’amélioration des soins de santé pour l’améliora-tion de la qualité
Les avantages de ce cycle/modèle sont les suivants :
il intègre l’amélioration de la qualité au fonctionnement quotidien du service ;l’évaluation de la qualité se base sur des indicateurs de processus et de résultats, et non uniquement sur les apports (ce qui était le cas dans des modèles antérieurs d’évaluation de la qualité) ;les agents de santé mentale et les gestionnaires sont encouragés à prendre la respon-sabilité de la gestion de la qualité plutôt que de voir celle-ci leur être imposée par un niveau plus élevé de la hiérarchie ;l’amélioration clinique est intégrée aux performances opérationnelles et financières (Hermann et al., 2000).
La mise en place de ce modèle exige d’établir divers mécanismes ou structures permet-tant d’assurer sa mise en œuvre :
mise en place d’un poste défini, quoique pas nécessairement à plein temps, p. ex. d’agent d’amélioration de la qualité, afin d’assurer une amélioration continue de la qualité ;garantie de ce que l’agent d’amélioration de la qualité bénéficie d’un appui suffisant à un niveau suffisamment élevé du service de santé de façon à ce que ses suggestions aient un poids leur permettant d’être mises en œuvre ;garantie de ce que tous les intervenants concernés parmi les gestionnaires, agents de santé mentale, soignants et personnes atteintes de troubles mentaux soient consultés sur la conception des mesures de la qualité ;garantie de ce que tous les intervenants concernés parmi les gestionnaires, agents de santé mentale, soignants et personnes atteintes de troubles mentaux participent à la mise en œuvre des mesures de la qualité ;garantie d’une allocation budgétaire adéquate pour l’amélioration de la qualité.
Une fois que ces structures sont en place, il faut réaliser un certain nombre de tâches pour améliorer en permanence la qualité des services de santé mentale.
Tâche 1. Gérer des examens annuels de la qualité des services
L’amélioration de la qualité pourra être intégrée à la gestion continue des services de
••
••
•
•
•
•
•
•
•
AGIR PLANIFIER
ÉTUDIER FAIRE
Il convient de prévoir des réunions régulières avec les gestionnaires des services afin d’examiner la qualité de services ou d’établissements particuliers.
Les gestionnaires de servic-es de santé mentale doivent intégrer des contrôles de qualité aux objectifs définis lors de la planification et de la budgétisation des services.
L’amélioration de la qualité doit être intégrée à la pra-tique clinique courante.
santé mentale en réservant du temps pour examiner la qualité des soins de santé men-tale. Ceci peut avoir lieu en organisant des réunions annuelles avec les gestionnaires afin d’examiner les progrès de l’amélioration de certains aspects des services.
Il est préférable de prévoir les réunions avant la fin de l’exercice budgétaire de manière à pouvoir planifier le budget annuel sur la base de l’évaluation de la qualité d’établisse-ments particuliers. On pourra alors intégrer des incitations financières à l’amélioration de la qualité dans la consultation des gestionnaires sur la qualité (tableau 2). Les incitations financières peuvent être les suivantes : approbation des budgets conditionnée par la concordance du service avec les critères d’évaluation de la qualité ; remboursements en fonction d’indicateurs spécifiques de performance suivant les mécanismes de rembour-sement.
Tableau 2. Exemple : calendrier de gestion des examens annuels de la qualité des services
Tâche 2. Intégrer les contrôles de qualité aux objectifs de la planification des services
En plus de conduire des examens réguliers de services spécifiques, les gestionnaires de services de santé mentale doivent intégrer des contrôles de qualité aux objectifs qui ont été définis lors de la planification et de la budgétisation des services (voir Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale). Par exemple, les options de développement des services doivent être évaluées non seulement eu égard à leur viabilité financière et à leur efficacité clinique potentielle, mais aussi eu égard à la qualité des soins qu’elles sont susceptibles de générer. Lorsqu’ils considèrent deux options d’offre de ser-vices, par exemple soins institutionnels ou soins communautaires, les planificateurs de services doivent évaluer laquelle est susceptible de fournir la meilleure qualité de soins aux personnes atteintes de troubles mentaux. Les critères de qualité peuvent être tirés des normes ou des procédures d’accréditation qui ont été élaborées.
Tâche 3. Intégrer l’amélioration de la qualité à la pratique clinique
L’amélioration de la qualité doit être intégrée à la pratique clinique courante. Par le passé,
45
Service / organisation Gestionnaire / per-sonne à contacter
Mesure de qualité utilisée
Mois de l’examen
– Hôpital psychiatrique Directeur/directrice Normes nationales Septembre
– Unité d’hospitalisation psychiatrique en hôpital général
Psychiatre Normes nationalesNormes nationales
OctobreOctobre
– Clinique de soins pri-maires
Infirmier/infirmière gestionnaire
Normes nationales Novembre
– Service de rééducation Infirmier/infirmière gestionnaire
Normes nationales Décembre
– Service communautaire en résidence
Gestionnaire de rési-dence
Normes nationales Janvier
– Association profession-nelle
Directeur/directrice du conseil professionnel
Révision des direc-tives profession-nelles
Février
46
les agents de santé mentale étaient responsables des soins cliniques sans être responsa-bles des budgets, des résultats de la qualité ou de la gestion des services. Ces derniers temps, on a commencé à utiliser des termes tels que « gouvernance clinique » et « gestion de la qualité » dans un effort d’accroître la responsabilité des agents de santé mentale et leur participation à la gestion des services et à l’amélioration de la qualité (Hermann et al., 2000). Il convient d’encourager les agents de santé mentale à observer et à améliorer la qualité des soins qu’ils dispensent dans leur pratique clinique quotidienne.
Soins fondés sur des preuves
Les soins de santé mentale doivent correspondre aux preuves disponibles sur les soins les plus efficaces et les plus efficients. Ceci requiert que les agents de santé mentale aient connaissance des recherches les plus récentes portant sur leur secteur d’activité. Les associations professionnelles et institutions universitaires doivent soutenir ce processus dans la mesure du possible.
La mise en œuvre de services fondés sur des preuves est devenue un moyen d’atteindre aussi bien une bonne qualité qu’une bonne transparence. Si on met en œuvre des prati-ques fondées sur des preuves en se conformant de manière stricte aux modèles qui se sont avérés efficaces, les résultats positifs en découleront automatiquement. Il est inhé-rent à l’argumentation pour des ressources destinées à des pratiques fondées sur des preuves que la rentabilité et la transparence soient assurées (Goldman et al., 2001).
Tout problème n’a pas de solution fondée sur des preuves. En outre, toute pratique fon-dée sur des preuves n’est pas applicable de manière universelle à toutes les personnes présentant des symptômes similaires : le discernement clinique et le choix du consom-mateur sont des éléments qui restent essentiels.
Des exemples de pratiques fondées sur des preuves sont donnés dans l’encadré 11.
Encadré 11. Exemples d’interventions efficaces pour la gestion de troubles mentaux
Affection(s) / Prévention (primaire et secondaire) / Traitement / Rééducation
Schizophrénie
– Dépistage précoce pour réduire le risque d’évolution chronique– Éducation du public pour réduire la stigmatisation de ce trouble– Prévention du suicide– Prévention des rechutes par l’éducation et la diminution de l’isolement social– Médicaments antipsychotiques standard, p. ex. chlorpromazine et halopéridol et
médicaments antipsychotiques de deuxième génération– Interventions psychosociales, p. ex. thérapie comportementale cognitive– Soutien et éducation des familles– Programmes de rééducation communautaires pour réintégrer les patients/patientes à
leur communauté et leur faire retrouver des aptitudes sociales et professionnelles– Développement de réseaux sociaux et familiaux
Dépression
– Dépistage de la dépression chez les mères pour faire diminuer la dépression et pré-venir les effets négatifs sur la santé des enfants
– Réseaux de soutien pour les groupes vulnérables– Dépistage précoce et interventions auprès des familles et des personnes vulnérables
Les soins de santé mentale doivent correspondre aux preuves récentes sur les soins les plus efficaces et les plus efficients.
– Éducation du public pour réduire la stigmatisation de ce trouble et faire prendre conscience des traitements existants
– Antidépresseurs tricycliques et, lorsque ceux-ci sont disponibles, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (SSRI) à bas prix
– Résolution complémentaire des problèmes, thérapie comportementale cognitive et psychothérapie interpersonnelle
– Développement de réseaux de soutien sociaux et familiaux
Alcoolisme
– Mesures préventives au niveau de la population, p. ex. restriction de l’accès, taxe sur l’alcool, éducation du public sur les effets négatifs de l’abus d’alcool
– Dépistage et interventions précoces– Conseil et interventions éducatives brefs (trois à cinq séances)– Pour les problèmes d’alcool à un stade précoce, interventions de soins primaires
brèves– Pour les dépendances plus graves, thérapie comportementale cognitive, entretiens de
motivation et démarche en douze étapes, en relation avec des interventions commu-nautaires et en groupe
– Désintoxication, de préférence dans la communauté– Soins hospitaliers pour les états de comorbidité médicale ou psychiatrique graves– Programmes de rééducation dans la communauté pour améliorer les aptitudes socia-
les et professionnelles
(Source : Organisation mondiale de la Santé, 2001a)
Le défi qui se pose à de nombreux pays, y compris aux pays développés, est d’intégrer les services et les interventions dans les pratiques courantes qui se sont avérées effica-ces. On reconnaît de plus en plus qu’il y a un fossé de connaissances entre ce que la recherche a démontré être efficace et la pratique réelle.
On pourrait dire que dans de nombreux pays, le défi se pose plus à la base. Les services de santé mentale sont souvent minimes et le fait de revendiquer des services à la pointe de la recherche peut sembler exagérément ambitieux. Cependant, il n’est pas superflu de s’efforcer de fournir des soins fondés sur des preuves. Ceux-ci peuvent permettre de développer des systèmes plus fortement communautaires et n’exigeant pas les dépen-ses importantes dont on a besoin pour les soins institutionnalisés. Il convient de tenir compte de manière consciente et explicite des services fondés sur des preuves lors du processus de planification et de budgétisation destiné à déterminer les priorités et à aborder les questions d’équité et d’accès.
Recommandations cliniques
Les soins fondés sur des preuves peuvent être soutenus par l’élaboration de recomman-dations cliniques ou de recommandations de pratique clinique. Les recommandations de pratique clinique sont des énoncés élaborés de manière systématique dans le but d’aider les praticiens et les patients à prendre des décisions appropriées sur les soins de santé dans des circonstances cliniques spécifiques (Institute of Medicine, 1990). Leur but est d’améliorer la qualité et l’adéquation des soins, de guider la prise de décision clinique, d’aider les organisations à élaborer leurs protocoles cliniques et de gestion des risques, de guider les détenteurs de fonds dans la mise en place de politiques de remboursement et d’aider les personnes atteintes de troubles mentaux à faire des choix éclairés au sujet des soins.
Du point de vue clinique, les recommandations peuvent avoir trois fonctions principales :
Les recommandations de pratique clinique sont des énoncés élaborés de manière systématique dans le but d’aider les praticiens et les patients à prendre des décisions appropriées sur les soins de santé dans des circonstances cliniques spécifiques.
47
48
soutenir les décisions cliniques ; retracer le processus de traitement ; retracer les points qui divergent des recommandations. Le soutien aux décisions cliniques facilite le choix du traitement le plus efficace et est utile aux cliniciens, aux personnes atteintes de troubles mentaux, aux membres de la famille et aux gestionnaires. Le fait de retracer le processus de traitement permet d’obtenir un compte-rendu détaillé et standardisé des interventions cliniques. Enfin, le fait de retracer les divergences par rapport aux recommandations per-met d’évaluer la conformité ou l’adéquation du traitement aux recommandations.
Il existe des obstacles importants à la mise en œuvre de recommandations cliniques pour les traitements de santé mentale. Peu de cliniciens ont l’habitude d’utiliser des recommandations. Il y a prolifération de recommandations et rarement d’accord sur les-quelles sont les meilleures. Voir l’annexe 2 pour une liste de recommandations cliniques disponibles.
Les associations professionnelles sont décisives pour ce qui est de l’élaboration de recommandations cliniques. Aux États-Unis par exemple, l’Association américaine de Psychiatrie « American Psychiatric Association » et les agences fédérales ont élaboré des recommandations pratiques qui conseillent certaines approches de traitement pour les dépressions et autres affections en milieu de soins primaires (United States Department of Health and Human Services, 1993). De telles recommandations sont généralement basées sur un examen de la littérature portant sur l’efficacité des traitements et sur un processus consistant à établir un consensus d’experts.
Dans d’autres pays, il se peut que le ministère de la santé doive assumer la responsabilité de l’élaboration de recommandations cliniques, en particulier s’il n’y a pas d’associations professionnelles bien établies. Les recommandations peuvent être élaborées pour des personnes définies comme prioritaires dans les politiques et plans nationaux en formant des alliances ou en déléguant l’élaboration technique aux associations professionnelles (voir Politiques, plans et programmes de santé mentale). La participation des usagers et des familles peut également apporter une contribution à ce processus.
Si des ressources sont disponibles, on peut intégrer les méthodes de recherche sur les soins fondés sur des preuves au processus d’amélioration de la qualité. Par exemple, les agents de santé mentale peuvent évaluer si une intervention particulière améliore les résultats des patients par rapport à une autre intervention ou pas d’intervention du tout (voir Les politiques et les services de santé mentale : recherche et évaluation, en cours d’élaboration par l’OMS). Les recommandations sont clairement susceptibles d’améliorer la qualité et de coordonner les soins ainsi que de faciliter le développement d’un consen-sus sur les meilleures pratiques parmi les praticiens et les détenteurs de fonds.
Travail en équipe
Certaines innovations de gestion de la qualité encouragent les agents de santé mentale à travailler en équipe afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins. L’examen minu-tieux de la qualité au sein d’équipes de santé mentale permet de développer cet aspect (Institute for Healthcare Improvement : http://www.ihi.org). Ceci peut avoir lieu en consa-crant à l’amélioration de la qualité des réunions d’équipe spécifiques ou des programmes de formation continue. En outre, les membres de l’équipe peuvent s’inciter mutuellement à améliorer la qualité des soins lors du travail clinique courant par le biais de travail en commun et de supervision par les pairs.
Développement professionnel continu
On ne saurait trop insister sur l’importance de la formation continue en tant qu’outil d’amélioration de la qualité. Les membres du personnel qui bénéficient d’une formation et d’une supervision régulières les tenant au courant des découvertes récentes sur les
Les recommandations cli-niques peuvent soutenir les décisions cliniques, retracer le processus de traitement et retracer les divergences par rapport aux recomman-dations.
Afin d’aborder les obstacles, les ministères de la santé doivent être les principaux responsables de l’élabora-tion des recommandations cliniques.
En plus d’offrir une for-mation, le développement professionnel continu est un outil essentiel d’amélioration de la qualité.
soins fondés sur des preuves ont plus de chances d’améliorer la qualité des soins qu’ils dispensent que les membres du personnel ne bénéficiant pas de formation et de super-vision (voir Ressources humaines et formation pour la santé mentale). Ces membres du personnel ont également plus de chances de ressentir leur travail comme stimulant en raison du processus de développement de leur carrière et donc d’être motivés. Une for-mation continue peut aussi être liée à l’accréditation afin d’introduire des incitations pour les agents de santé mentale à améliorer leurs compétences en permanence.
En Australie, les innovations ont relié les mécanismes d’amélioration de la qualité aux programmes de formation continue des médecins généralistes (Royal Australian College of General Practitioners, 1993). Tous les médecins généralistes doivent participer à la formation médicale continue et aux programmes d’assurance de la qualité pour pouvoir conserver leur inscription à l’ordre des médecins. Les points obtenus lors de la formation médicale continue et des activités d’assurance de la qualité sont additionnés et doivent atteindre un total minimum en l’espace de trois ans. Il est également possible d’introduire des incitations financières pour de tels programmes en permettant de déduire des impôts les programmes de formations accrédités.
Tâche 4. Améliorer la qualité lors de la délégation de services
Dans les pays où les services de santé mentale sont délégués ou sous-traités, les mesu-res de la qualité doivent être intégrées aux spécifications des contrats. La délégation de services peut avoir lieu avec des organisations internes, p. ex. unités d’hospitalisation dans le secteur sanitaire public ou avec des organismes externes, p. ex. organisations privées à but lucratif qui fournissent des services spécifiques.
La délégation de services offre les avantages suivants :
en utilisant les principes du marché par lesquels divers prestataires de services entrent en concurrence pour obtenir un contrat de service, l’acheteur peut profiter d’une amélioration de l’efficience ;les objectifs des services peuvent être examinés soigneusement en rapport avec les termes spécifiques des contrats, et ce en mettant l’accent sur les résultats (y compris indicateurs de qualité) plutôt que sur les apports.
Pour contrebalancer le risque inhérent aux contrats de service et pour optimiser les avan-tages mentionnés ci-dessus, il est essentiel d’inclure aux spécifications du contrat des mesures de la qualité des services de santé mentale. Le mécanisme précis d’assurance de la mise en œuvre des mesures de la qualité dépend du type de contrat, p. ex. contrat groupé, contrat de transaction, contrat basé sur les performances ou contrat selon les coûts et le volume (voir Financement de la santé mentale pour plus de détails sur la délé-gation et la sous-traitance).
Tâche 5. Procéder à des audits
Les audits sont un outil important qui utilisent les systèmes d’information et des indica-teurs spécifiques pour évaluer si un aspect particulier de l’offre de services répond aux normes établies.
Les audits diffèrent de l’amélioration continue de la qualité par les points suivants :
un audit est généralement organisé au sujet d’un aspect spécifique du fonctionnement d’un service, en principe un aspect présentant un intérêt ou des soucis particuliers ;un audit n’est en principe pas un événement régulier, mais plutôt exceptionnel ;un audit implique plus souvent des consultants et des experts externes ;un audit peut faire appel à différentes méthodes.
•
•
•
•••
49
50
Les audits sont un complément important au processus général d’amélioration de la qualité parce qu’ils fournissent plus de détails sur les problèmes et les solutions poten-tielles et permettent ainsi de mettre en valeur des secteurs spécifiques ayant besoin d’amélioration. Ceci peut alors servir d’exemple pour l’amélioration de la qualité dans d’autres secteurs.
Dans les situations où des exigences substantielles se posent aux services de santé mentale, les audits peuvent être ressentis par le personnel comme des menaces ou des punitions (Louw, 2000). Cependant, on a pu observer que le personnel est généralement intéressé par la perspective d’améliorer ses performances et d’établir si ses activités changent quelque-chose. Le fait de concevoir les audits et les évaluations de cette manière et de réaliser les audits en collaboration avec le personnel concerné peut aider à impliquer le personnel à la mise en œuvre des améliorations et à la participation aux futurs audits.
Il existe différentes méthodes d’audits (Mark & Garet, 1997 ; Yeaman et al., 2000).La méthode suivante utilise un cycle d’audit en sept étapes (figure 4).
Figure 4 : Stades d’un cycle d’audit
Plusieurs caractéristiques distinguent l’audit de l’amé-lioration courante de la qualité.
Il faut veiller à impliquer le personnel dans la planifica-tion et la mise en œuvre des audits sur les services.
STADE 6 :Mettre en œuvre les transforma-
tions
STADE 5 :Analyser les don-nées, comparer la pratique et les
normes
STADE 2 :Définir et planifier
l’audit
STADE 3 :Élaborer les nor-mes ou critères
STADE 4 :Mesurer la prati-
que clinique
STADE 7 :Clore le cycle
d’audit
STADE 1 :Identifier la ques-
tion
Encadré 12. Exemple : audit sur l’approvisionnement en médicaments psychiatriques en milieux de soins primaires
Stade 1 : Identifier la question
Approvisionnement en médicaments psychiatriques en milieux de soins primaires.
Stade 2 : Définir et planifier l’audit
1. Cibler les dispensaires devant faire l’objet d’un audit, p. ex. cinq dispensaires d’une région locale.
2. Spécifier la période, p. ex. réaliser un audit de la pratique clinique pendant un mois.
3. Consulter les agents de soins primaires concernés pour vérifier s’ils sont prêts à participer à un tel audit. Cette consultation peut comprendre de demander aux agents leurs suggestions au sujet des secteurs de médicaments dont l’approvision-nement vaut la peine de faire l’objet d’une enquête. Ceci a deux objectifs : augmen-ter la probabilité que les agents participeront à l’audit et fournir aux auditeurs les informations relatives aux questions qui se posent sur le terrain.
4. Concevoir un questionnaire anonyme à distribuer aux agents de soins primaires res-ponsables d’administrer les médicaments psychiatriques aux personnes atteintes de troubles mentaux.
5. Les questions peuvent p. ex. être les suivantes :– Combien de consultations avez-vous réalisées avec des personnes atteintes de
troubles mentaux au cours du mois passé ?– Pendant cette période, combien de fois ne disposiez-vous pas des médicaments
psychiatriques nécessaires pour ces personnes ?– De quels médicaments s’agissait-il ?– Pourquoi les médicaments n’étaient-ils pas disponibles ?– Qu’avez-vous fait lorsque les médicaments n’étaient pas disponibles ?– À votre avis clinique, des solutions acceptables ont-elles été trouvées ?
6. Décider du nombre d’agents de soins primaires auxquels on distribuera le question-naire, p. ex. tous les agents des cinq dispensaires sélectionnés ou un échantillon représentatif d’agents (de préférence choisis au hasard).
7. Planifier qui sera responsable de la distribution et de la collecte des questionnaires et de l’analyse des données.
Stade 3 : Élaborer les normes ou critères
Dans ce cas, il est possible d’utiliser les listes de contrôle d’assurance qualité de l’OMS (Organisation mondiale de la Santé, 1994) pour définir une norme d’approvisionnement en médicaments psychiatriques. Par exemple, les listes de contrôle précisent que les établissements de soins primaires doivent être approvisionnés de manière adéquate en médicaments psychiatriques de base. Une liste de ces médicaments de base peut être obtenue à l’aide des listes de médicaments essentiels du pays ou des services locaux ou de la liste des médicaments essentiels de l’OMS (Organisation mondiale de la Santé, 1993a).
Stade 4 : Mesurer la pratique clinique
1. Distribuer et collecter les questionnaires.2. Récapituler les réponses aux questions.
Stade 5 : Analyser les données, comparer la pratique et les normes
1. Additionner le nombre de cas où les médicaments n’étaient pas disponibles et com-
51
52
parer avec la norme (c’est-à-dire le nombre de cas où les médicaments auraient dû être disponibles).
2. Rassembler à partir du questionnaire toutes les données susceptibles d’être utiles pour améliorer l’approvisionnement en médicaments.
Stade 6 : Mettre en œuvre les transformations
1. Aborder l’organisme ou le secteur du service sanitaire responsable de l’approvision-nement en médicaments et lui présenter les résultats de l’audit.
2. Discuter de stratégies d’amélioration de l’approvisionnement en médicaments en consultation avec les secteurs concernés de l’organisme ou du service sanitaire. Ceci peut comprendre de gérer des perceptions négatives vis-à-vis des transforma-tions aux services et une sensibilisation au processus d’audit en lui-même.
Stade 7 : Clore le cycle d’audit
Réitérer l’audit six mois après avoir élaboré un plan d’amélioration de l’approvisionne-ment en médicaments afin de vérifier s’il y a eu une amélioration des prestations suite à l’audit initial.
Quelques sujets pouvant faire l’objet d’un audit sont par exemple :
le taux de réadmission des personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie suite à leur sortie d’une unité d’hospitalisation aiguë ;les voies de recours des soins primaires vers les soins secondaires ;les incidents critiques dans les unités de sécurité moyenne.
Approche remontante ou descendante
Dans la gestion de l’amélioration de la qualité, il y un risque que les professionnels se sen-tent en permanence observés, critiqués et dévalorisés. Dans l’environnement stressant qui est celui des soins de santé mentale, ceci peut nuire à la motivation et accélérer le burn-out. Par conséquent, il convient dans la mesure du possible d’adopter une appro-che remontante de l’amélioration de la qualité.
Ceci signifie de consulter les agents de santé mentale, les soignants et les personnes atteintes de troubles mentaux se trouvant en première ligne des soins pour tirer profit de leurs suggestions sur la manière d’améliorer la qualité des services. Ceci signifie également d’expliquer le raisonnement et le contexte qui sous-tendent le processus d’amélioration de la qualité et de démontrer que ce processus peut avoir des effets précieux. L’engagement des agents de santé mentale est essentiel au succès de ce processus.
Une participation accrue au processus d’amélioration de la qualité est susceptible d’en-traîner les avantages suivants :
Les agents de santé mentale auront plus de chances de comprendre les conditions réelles des soins et proposeront donc plus probablement des solutions réalistes aux problèmes liés à des soins de qualité médiocre.Les agents de santé mentale ayant participé au processus d’amélioration de la qualité adhéreront plus probablement à sa mise en œuvre.La motivation des agents de santé mentale peut s’améliorer nettement si un audit a lieu en raison d’une plainte d’un agent de santé mentale se trouvant au contact direct des clients et si une enquête a lieu en raison de l’audit. Ceci peut conduire à un envi-ronnement d’erreurs sans reproches : les employés sont récompensés, et non punis,
•
••
•
•
•
La consultation des agents de santé mentale au cours du processus d’amélioration de la qualité engendrera plus d’avantages que le fait de leur imposer des mesures de qualité.
s’ils identifient des problèmes ; les problèmes ne sont pas ignorés et on n’en rend pas d’autres personnes responsables (Hart, 1995).Des agents de santé mentale qui sont récompensés pour l’amélioration de la qualité continueront plus probablement à améliorer la qualité des services à l’avenir.
Ceci implique que le développement de la qualité se concentre sur le renforcement de la gestion des ressources humaines à tous les niveaux des services de santé mentale. Des agents de santé mentale satisfaits auront plus probablement des usagers satisfaits, c’est-à-dire que les personnes atteintes de troubles mentaux seront satisfaites. Ceci exige de développer un recrutement, une formation, une fidélisation, une gestion, une direction et un développement professionnel continu adéquats pour le personnel (voir Ressources humaines et formation pour la santé mentale).
L’introduction de la gestion de la qualité, comme toute forme de modification de l’or-ganisation, prendra probablement du temps pour être mise en œuvre et se heurtera éventuellement à des résistances de la part des gestionnaires des services et des agents de santé mentale. Une consultation continue avec tous les intervenants concernés et la construction de l’amélioration de la qualité en tant que processus d’apprentissage plutôt que de jugement a de bonnes chances de conduire à des améliorations à long terme (Hermann et al., 2000).
Points essentiels : Étape 5. Intégrer l’amélioration de la qualité à la gestion et à la prestation des services
Outre qu’ils sont contrôlés au moyen des normes et des procédures d’accréditation, les services doivent absolument poursuivre l’amélioration de la qualité des soins, pro-cessus continu de recherche de la qualité optimale. Ceci peut avoir lieu par les moyens suivants :
– gérer des examens annuels de la qualité des services ;− prévoir le contrôle de la qualité dans les objectifs de la planification des services ;− intégrer l’amélioration de la qualité à la pratique clinique en s’appuyant sur la pratique fondée sur les preuves, les recommandations concernant la pratique clinique, le travail en équipe et la formation continue ;– améliorer la qualité lorsque des services sont délégués ;– procéder à des audits.
•
53
54
Étape 6. Envisager une réforme systématique pour améliorer les services
En plus de la gestion et de l’amélioration continues de la qualité des services (étape 5), l’évaluation peut faire apparaître un besoin de réforme systématique ou d’amélioration des services. Cette étape peut exiger une planification concertée et une coordination par divers secteurs.
Les détails de réalisation d’une réforme peuvent être très différents selon le pays et dépassent le cadre de ce document. Globalement, il convient de mettre en œuvre une réforme des services de santé mentale en consultant tous les intervenants concernés au niveau local. Pour plus d’informations à ce sujet, voir La situation de la santé mentale, Législation, droits de l’homme et santé mentale, Politiques, plans et programmes de santé mentale et Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale.
Quelques exemples de réformes des services et d’améliorations systémiques :
étapes destinées à atteindre des buts spécifiques d’amélioration des services, p. ex. réduction des services hospitaliers et développement des services communautai-res ;amélioration du respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux dans les hôpitaux psychiatriques.
Dans le cas de réformes à grande échelle telles que la transformation des soins institu-tionnels en soins communautaires, une approche systémique est à privilégier (Thornicroft & Tansella, 1999). Ceci implique de réaliser une réforme organisationnelle avant la réforme institutionnelle. Les hôpitaux sont intégrés au processus de réforme et au développement des services communautaires (Lesage, 1999). Par le passé, les réformes ont été réalisées sans faire grand cas du personnel et des personnes atteintes de troubles mentaux laissés dans les hôpitaux. Bien souvent, le personnel s’est senti déresponsabilisé par un man-que de reconnaissance, une stigmatisation de la part du mouvement communautaire et un manque de formation et de transfert d’informations. La nécessité de faire participer le personnel hospitalier au processus de réforme correspond à l’approche systémique plutôt qu’à l’approche segmentée de la planification. Cette méthode présente certains avantages :
Elle permet de planifier pour les besoins de la population dans son ensemble plutôt que pour les besoins des personnes atteintes de troubles mentaux institutionnali-sées.Une transformation profonde des services a plus de chances de conduire à de réels changements qui réduiront la dépendance des personnes atteintes de troubles men-taux vis-à-vis des services de santé mentale.Dans une approche systémique plus profonde, les ressources ont plus de chances de suivre les personnes atteintes de troubles mentaux de l’institution vers la commu-nauté.
Des modèles tels que celui de l’organisation apprenante ont permis de conceptualiser le changement permanent auquel les services de santé mentale sont soumis (Birleson, 1998). Ce modèle convient aux services de santé car leur personnel dispose d’une for-mation professionnelle et est censé améliorer son adaptation et son souci d’amélioration des résultats pour les usagers. L’encadré 13 présente quelques exemples de réformes des services de santé mentale dans des pays spécifiques.
•
•
•
•
•
Sur la base des étapes précédentes, une réforme systématique de certains aspects des services peut s’avérer nécessaire.
Dans le cas de réformes à grande échelle telles que la transformation des soins institutionnels en soins communautaires, une approche systémique est à privilégier.
Des modèles tels que celui de l’organisation apprenante ont permis de conceptuali-ser le changement perma-nent auquel les services de santé mentale sont soumis.
Encadré 13. Exemples de pays : réforme des services de santé mentale
En Estonie, la réforme des services de santé mentale a exigé des développements dans divers secteurs. Ces développements ont été par exemple : la formation de l’Association estonienne de Psychiatrie en 1989 ; la mise en place du Centre de Soins psychiatriques (destiné à évaluer la rééducation psychiatrique) à Tartu en 1993 ; la formation de l’Agence estonienne de rééducation psychosociale et de l’Agence estonienne de défense des patients en psychiatrie en 1994 ; et l’adoption de la Loi sur la Santé mentale en 1996. Des activités visant à faire venir des experts internationaux pour former les cliniciens et les planificateurs des services ont soutenu ces efforts de réforme. En 1998, un groupe de travail comprenant des représentants de différentes catégories professionnelles, de diffé-rents organismes et institutions a élaboré un document décrivant un programme de santé mentale, lequel a été approuvé par le Ministère des Affaires sociales. Le principal objectif du programme était d’améliorer la qualité de vie des personnes ayant besoin de services de santé mentale. Des plans destinés à promouvoir la qualité des services sociaux et de rééducation, à optimiser et développer le réseau de prestataires de services et à rendre les services publics accessibles aux groupes cibles ont été élaborés. La réforme se pour-suit et il y a des plans visant à réintégrer progressivement dans les communautés, à un rythme d’environ 10% par an, quelque 3 000 personnes se trouvant dans des institutions d’assistance sociale et atteintes de problèmes mentaux à long terme. L’État a approuvé des budgets destinés à fournir des logements adéquats (Paavel & Sarjas, 1999).
En Roumanie, des professionnels de la santé mentale et des profanes, confrontés à la passivité du gouvernement eu égard à la planification dans le domaine de la santé mentale, ont fondé en 1990 la Ligue roumaine pour la Santé mentale. Cet organisme a participé à toutes les étapes qui ont mené à la réforme du système de santé mentale. En 1998, le Programme national de santé mentale a été formulé. En 1999, une majorité de psychiatres réformistes a été élue à la commission nationale de l’Association roumaine de psychiatrie. En 2000, un audit sur la santé mentale a été réalisé en Roumanie par des experts de l’OMS. En 2001, une nouvelle loi sur la santé mentale conforme aux normes européennes a été adoptée. Le soutien de l’OMS a été essentiel au cours de ce long processus de réforme législative (B. Tudorache, communication personnelle, 2002).
Points essentiels : Étape 6. Réforme systématique pour améliorer les services
– L’évaluation de la qualité d’un service de santé mentale peut révéler la nécessité de le réformer systématiquement ou de l’améliorer. Cette étape peut exiger une planification concertée et une coordination par divers secteurs.– Pour les réformes à grande échelle telles que la transformation des soins institutionnels en soins communautaires, une approche systémique s’est avérée être la plus avanta-geuse.
55
56
Étape 7. Réviser les mécanismes assurant la qualité
Une fois que des mécanismes assurant la qualité sont en place, il faut les réexaminer, mais moins souvent que les services, lesquels doivent être réexaminés une fois par an. Une révision des mécanismes assurant la qualité peut avoir lieu en même temps que la révision des objectifs des services au niveau local, c’est-à-dire tous les cinq à huit ans environ (voir Planification et budgétisation pour l’offre de services de santé mentale).
Une révision des mécanismes assurant la qualité est nécessaire pour mettre ceux-ci à jour en fonction des preuves dont on dispose sur les méthodes d’amélioration de la qua-lité les plus efficaces. Par conséquent, il faut que les gestionnaires de services de santé mentale ou les agents responsables de l’amélioration de la qualité se tiennent au courant des développements ayant lieu dans le secteur de l’assurance qualité, de l’amélioration de la qualité et de la gestion de la qualité.
Les parties de l’organisation du service responsables de la qualité doivent entreprendre cette révision. Il peut s’agir des personnes et organismes suivants :
groupe de travail responsable de l’élaboration des normes ;comité ou commissions responsables de l’accréditation des services ou des établis-sements ;personnes ou organismes responsables du contrôle de la qualité des services, y com-pris organisations indépendantes ;gestionnaires de services et agents de santé mentale impliqués dans l’amélioration permanente de la qualité ou la gestion de la qualité.
Il convient de maintenir autant que possible des liens avec les améliorations ayant lieu au niveau des systèmes d’information, afin que l’évaluation de la qualité tire parti des informations disponibles et que les systèmes d’information collectent des données appropriées pour assurer des soins de qualité satisfaisante (voir Systèmes d’information sur la santé mentale).
Il est essentiel de fournir une bonne formation continue aux gestionnaires et aux agents de santé mentale pour maintenir la dynamique créée par des initiatives précoces d’amé-lioration de la qualité. Le développement de l’amélioration de la qualité est un processus continu par lequel le service de santé mentale s’efforce en permanence d’accroître son efficacité et son efficience.
••
•
•
Il faut réexaminer les méca-nismes assurant la qualité pour mettre ceux-ci à jour en fonction des preuves dont on dispose sur les méthodes d’amélioration de la qualité les plus efficaces.
3. Obstacles et solutions
Il existe de nombreux obstacles à l’amélioration de la qualité dans les services de santé mentale. Cependant, on peut apporter des solutions à nombre de ces problèmes (tableau 3).
Tableau 3. Amélioration de la qualité : obstacles et solutions
Solutions
– Collecter les informations disponibles– Organiser des enquêtes, des audits et des groupes de
concertation sur des questions spécifiques– Élaborer des systèmes d’information dans le cadre
des contraintes budgétaires, en se concentrant sur les données essentielles et faciles à collecter
– Développer et diffuser les informations sur les connais-sances cliniques avérées
– Soutenir la mise en œuvre des innovations basées sur les connaissances cliniques
– Réformer les programmes d’études et de formation continue conformément aux connaissances cliniques
– Élaborer des recommandations cliniques
– Faire pression au niveau politique en faveur d’une réforme de la planification et des mécanismes de financement
– Mobiliser les groupes de sensibilisation pour qu’ils soutiennent la réforme
– Identifier les domaines dans lesquels les priorités de la planification et les mécanismes de financement pour-raient être harmonisés avec les objectifs de qualité
– Développer des initiatives de gestion de la qualité pour démontrer les avantages de l’amélioration de la qua-lité
– Passer systématiquement en revue les ressources humaines et les besoins en développement
– Fournir une formation professionnelle continue à la main-d’œuvre actuelle
– Réformer les programmes d’études, les institutions de formation et les critères de recrutement des étudiants
– Fournir une reconnaissance adéquate, des dédomma-gements et un soutien au personnel
Obstacles
Manque de systèmes d’in-formations et de données pour le contrôle de la qua-lité
Diffusion ou application insuffisante des nouvelles connaissances cliniques
Manque d’harmonisation des priorités de la planifi-cation et des mécanismes de financement avec les objectifs de qualité
Développement et forma-tion inadéquats de la main-d’œuvre
57
58
4. Recommandations et conclusions
Ce module a présenté un guide pratique pour (1) l’harmonisation de la politique avec les objectifs d’amélioration de la qualité et (2) le développement ultérieur de divers méca-nismes d’amélioration de la qualité. Ces mécanismes comprennent des normes, des procédures d’accréditation, le contrôle des services, l’amélioration continue de la qualité, la réforme systématique des services et l’examen des mécanismes assurant la qualité.
Il convient que les pays adaptent ce guide à leurs propres circonstances et besoins. On peut faire des recommandations spécifiques par rapport au niveau de développement de la qualité dans les services de santé mentale des pays.
Pour les pays ayant peu ou pas de mécanismes ou de politiques d’amélioration de la qualité, la première étape consiste à harmoniser les politiques existantes de manière à faciliter l’amélioration de la qualité plutôt que de l’entraver (étape 1). Une fois une politique en place, il est essentiel d’élaborer des normes à l’aune desquelles on pourra évaluer les services existants (étape 2).Pour les pays disposant d’une politique qui concorde avec les objectifs d’amélioration de la qualité ainsi que de normes, la prochaine étape consiste à élaborer des procé-dures d’accréditation des services (étape 3). Les normes et les procédures d’accrédi-tation peuvent alors être utilisées pour contrôler et évaluer les services (étape 4).Pour les pays disposant d’une politique, de normes, de procédures d’accréditation et de mécanismes de contrôle, il est possible de poursuivre l’amélioration de la qualité des soins de santé mentale par le biais de méthodes d’amélioration continue de la qualité (étape 5).
L’amélioration de la qualité des soins permet aux pays d’accroître la probabilité que les résultats reflèteront les désirs et les aspirations des populations desservies. Les objectifs de l’amélioration de la qualité sont au bout du compte de renforcer le respect des droits des personnes atteintes de troubles mentaux, d’assurer que celles-ci obtiennent les meilleurs soins disponibles fondés sur des preuves, d’améliorer leur autonomie et leur qualité de vie.
•
•
•
Il convient que les pays adaptent ce guide à leurs propres circonstances et besoins.
Annexe 1. Glossaire
Amélioration de la qualité / Processus continu consistant à s’efforcer d’améliorer les performances, et comprenant l’identification des problèmes, l’essai de solutions et le contrôle continu des solutions employées.
Apports / Ressources investies dans le système de soins de santé mentale. Les termes « apports » et « ressources » sont utilisés de manière interchangeable dans le présent document.
Assurance qualité / Activités destinées à assurer la qualité des soins dans un milieu ou un programme défini.
Évaluation de la qualité / Mesure d’une méthode ou d’une pratique utilisée ou com-paraison de celle-ci avec une norme acceptée afin de déterminer le niveau ou degré d’excellence.
Gestion de la qualité / Effort permanent et continu d’évaluation et d’amélioration de la qualité des services afin d’obtenir une amélioration continue de l’ensemble des opéra-tions de l’organisation en question.
Indicateur de performance / Indicateur mesurant certains aspects des performances des services. Par exemple, le pourcentage de personnes sortant d’établissements hospi-taliers et recevant des services ambulatoires dans un délai d’une semaine est un indica-teur de performance qui reflète la continuité des soins (aspect important de la qualité).
Indicateurs / Variables indiquant ou résumant une situation donnée et pouvant être utili-sées pour mesurer le changement (Green, 1999 ; Thornicroft & Tansella, 1999).
Normes / Affirmations normatives de la qualité, énonçant ce qui constitue des soins de santé mentale acceptables et adéquats (Lund et al., 1998).
Processus / Manière dont les services de santé mentale sont dispensés ou activités ayant lieu pour dispenser des services de santé mentale (Thornicroft & Tansella, 1999).
Qualité / Degré auquel les services de santé dispensés aux individus et aux populations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats de santé voulus et correspondent aux connaissances professionnelles actuelles (Institute of Medicine, 2001).
Ressources / Éléments investis dans le service de santé mentale, par ex. lits, établisse-ments, personnel (ressources humaines), médicaments et véhicules.
Résultats / Changements intervenus dans le fonctionnement, la morbidité et la mortalité des personnes atteintes de troubles mentaux suite à une intervention d’un service, y compris si possible des mesures de la satisfaction vis-à-vis des services.
Service de santé générale intégré / Service de santé générale dans lequel les soins de santé mentale ne représentent qu’une composante parmi tout un éventail d’autres ser-vices de soins. Dans ce sens, les soins de santé mentale sont intégrés à l’infrastructure de santé générale.
59
60
Annexe 2. Recommandations cliniques pouvant servir de référence pour le déve-loppement des services de santé mentale des pays
– Essential treatments in psychiatry (Organisation mondiale de la Santé, 1993b).– Banque de données Cochrane de comptes-rendus systématiques (1996). (http://
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm).– Recommandations du « Scottish Intercollegiate Guidelines Network » (SIGN) (Scottish
Office, 1999).– Comptes-rendus des pharmacothérapies, des pratiques médicamenteuses et de
l’évolution des recommandations cliniques pour le traitement de la schizophrénie (Buckley et al., 1999).
– Recommandations de l’Association américaine de Psychologie (http://www.psych-central.com/txmanul.htm).
– Centre de santé mentale fondée sur des preuves (http://www.cebmh.com).– Association des Psychiatres du Canada (http:www.cpa-apc.org).– Recommandations de pratique clinique soutenues par l’agence américaine « Agency
for Health Care Policy and Research » (aujourd’hui : « Agency for Health Research and Quality ») (http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgsix.htm).
Annexe 3. Exemple de pays : accréditation de communautés thérapeutiques au Chili
À partir d’une traduction de l’espagnol
Approbation des règlements applicables aux établissements qui fournissent une réé-ducation en communautés thérapeutiques aux personnes ayant une dépendance aux
substances psychoactives
N° 2298
Santiago, le 10 octobre 1995
Considérant les dispositions des articles 129 et 130 du Code de la Santé, du Décret n° 725 du Ministère de la Santé de 1968, ayant force de loi et ;
Considérant les compétences qui me sont imparties par l’article 32.8 de la Constitution, je déclare le
DÉCRET
suivant, approuvant les règlements suivants, applicables aux établissements qui fournis-sent une rééducation en communautés thérapeutiques aux personnes ayant une dépen-dance aux substances psychoactives.
Paragraphe I
CHAMP D’APPLICATION
Article 1 : Aux fins de cet article, une communauté thérapeutique est une institution fournissant des services de rééducation aux personnes ayant une dépendance aux substances psychoactives par le biais d’un régime en résidence à long terme ou d’un traitement ambulatoire.
Les méthodes de traitement se basent sur la fourniture par des membres de la famille, d’anciens toxicomanes et des spécialistes d’un large éventail d’activités combinant la
rééducation individuelle, l’entraide et les activités psychosociales visant à atteindre une rééducation et une réintégration dans la société.
Article 2 : La communauté thérapeutique acceptera les personnes qui font usage de substances psychoactives ou en sont dépendantes et qui décident volontairement de participer à un programme de rééducation.
La méthode de rééducation doit répondre aux exigences suivantes.
Tenue d’un dossier à jour sur le traitement et les progrès de la personne faisant usage de drogues/ayant une dépendance.
Souplesse suffisante du programme de rééducation pour permettre une adaptation aux circonstances d’abus et/ou de dépendance de la personne qui souhaite utiliser les services du programme en tenant compte :
a) du type de substance concerné ;
b) de la nature et de la gravité des troubles mentaux et physiques qui en découlent ;
c) de la fourniture d’un système d’évaluation permanente du programme de rééducation, basé sur les avis du personnel et de la personne dépendante ;
d) de l’existence de normes spécifiques de traitement, en fonction des besoins de la personne ayant une dépendance ;
e) de l’existence d’un système de recours rapide à des services médicaux spécialisés et d’urgence.
Paragraphe II
LOCAUX ET ÉTABLISSEMENTS
Article 3 : Les établissements où ont lieu les activités du programme de rééducation doivent être conformes aux exigences d’hygiène et de sécurité de toutes les personnes participant au programme et du personnel responsable de la rééducation.
Selon qu’un traitement en résidence ou ambulatoire est proposé, les locaux doivent avoir :
– des toilettes et équipements d’hygiène ;
– des salons ;
– des zones de stockage des ordures solides ;
– des zones pour le travail en groupe ;
– des zones de séjour ;
– des zones de réception ;
– des voies de passage.
•
•
61
62
Les établissements d’une communauté thérapeutique fournissant des services de réédu-cation en résidence doivent fournir aux patients/patientes des chambres, un réfectoire et des équipements de cuisine, ainsi qu’une zone privée permettant de stocker leurs effets personnels.
Paragraphe III
AUTORISATION D’ÉTABLIR ET D’OPÉRER UNE COMMUNAUTÉ THÉRAPEUTIQUE
Article 4 : L’autorisation d’établir une communauté thérapeutique sujette à ces règle-ments sera décernée par le Directeur/la Directrice des Services Sanitaires de la région dans laquelle elle se trouve, lequel/laquelle est responsable de l’inspection de telles communautés.
L’autorisation sera valable trois ans, au bout desquels un renouvellement automatique aura lieu à chaque fois pour une période identique par décision de la gestion des services sanitaires, à moins qu’il y ait des raisons substantielles d’annulation.
Toute modification des établissements physiques ou des objectifs et du champ d’action des établissements ou décision de transférer ceux-ci dans d’autres locaux requiert une autorisation des services sanitaires compétents.
Article 5 : Les communautés thérapeutiques doivent être établies uniquement dans des locaux indépendants et adéquats. Pour demander une approbation, les candidats doi-vent soumettre une requête accompagnée des informations et documents suivants :
a) nom et adresse de l’établissement ;
b) identité de son représentant légal ;
c) documents attestant la propriété des locaux ou le droit de les utiliser ;
d) les objectifs, champs d’action et la description du programme de rééducation sur la base duquel l’établissement a l’intention d’opérer ;
e) un dessin indiquant l’emplacement et l’utilisation de toutes les parties des locaux ;
f) des copies de plans montrant le schéma des connexions électriques, des conduites d’eau sanitaire et de gaz et des installations de sécurité ;
g) les détails de la capacité du programme de rééducation à admettre des personnes souffrant d’alcoolisme ou d’une dépendance à toute autre substance psychoactive.
Article 6 : Les candidatures déposées auprès des autorités sanitaires pour autorisation devront être examinées par des professionnels spécialisés dans ce champ thémati-que, appartenant au bureau ou au département du service de santé et désignés par le Directeur/la Directrice. Ceux-ci devront soumettre leur rapport après avoir rendu visite à l’établissement et examiné les composants du programme en l’espace de 30 jours ouvra-bles après que le candidat aura rempli les formalités nécessaires.
Sur la base de ce rapport, le Directeur/la Directrice du service décidera d’approuver l’éta-blissement de la communauté thérapeutique ou de rejeter la candidature, auquel cas le Directeur/la Directrice devra expliquer les raisons de son refus.
Si, après expiration de la période spécifiée au premier paragraphe de cet article, le service
n’a pas pris de décision, l’établissement sera considéré comme approuvé.
Toute fermeture temporaire prévue de l’établissement ou fermeture définitive volontaire ou pour des raisons de force majeure devra être déclarée à la gestion du Service sani-taire.
Paragraphe IV
ORGANISATION ET GESTION TECHNIQUE
Article 7 : Chaque établissement est libre de décider de son organisation interne sans restrictions, à condition d’adopter un système d’information statistique et d’enregistre-ment comprenant au minimum :
a) un registre des admissions et des sorties ;
b) des dossiers individuels contenant des informations actuelles sur la rééducation de chaque personne ;
c) des dossiers de suivi des personnes ayant achevé leur traitement ou ayant été ren-voyées à un autre service ;
d) un rapport d’évaluation final.
Article 8 : La gestion technique de chaque établissement incombe en responsabilité à un/e professionnel/le ayant au moins trois ans d’expérience dans la rééducation, qui doit être un/e employé/e permanent/e et être remplacé/e immédiatement par un/e autre professionnel/le, spécialiste ou expert/e disposant d’une expérience similaire en cas d’absence ou d’incapacité à remplir ses fonctions.
Le/la gestionnaire est responsable de tous les aspects techniques et administratifs de l’établissement et doit assurer le bon fonctionnement de l’équipement, des programmes de travail et des installations nécessaires pour que les patients/patientes reçoivent un traitement approprié. Il/elle doit aussi assurer l’adhésion du personnel de l’établissement aux normes et procédures en vigueur.
Les responsabilités du/de la gestionnaire sont notamment :
a) les relations avec les autorités sanitaires ;
b) la réalisation des programmes de rééducation ;
c) l’enregistrement des données et des informations statistiques ;
d) la supervision de l’hygiène du personnel et de l’établissement ;
e) le contrôle alimentaire ;
f) le système sanitaire et l’élimination des ordures ;
g) les mesures de sécurité.
Article 9 : Toute information statistique ou clinique se rapportant aux résidents/rési-dentes ou aux personnes soignées dans la communauté thérapeutique doit être traitée confidentiellement et soumise aux dispositions du secret professionnel.
63
64
Le/la gestionnaire technique de l’établissement doit être seul/e autorisé/e à fournir ou autoriser la révélation de toute information de ce type aux tribunaux ou autres institutions autorisées par la loi à les demander.
Dans le cas d’autres institutions quelles qu’elles soient, les informations ne pourront être fournies qu’à la demande de la personne concernée ou sous forme de statistiques glo-bales ne permettant pas d’identification de personnes.
Paragraphe V
PERSONNEL
Article 10 : L’établissement devra employer du personnel compétent en nombre suffi-sant pour réaliser ses programmes de traitement et de rééducation correctement et en permanence.
Article 11 : Toute personne travaillant directement avec des personnes participant à une rééducation et contribuant à leur traitement tel qu’il est décrit à l’article 1 et les aidant à réaliser des activités prévues pour elles par le programme est considérée comme un/e assistant/e au traitement des dépendances.
Ce personnel doit disposer d’une attestation d’accomplissement d’au moins deux ans d’études intermédiaires et d’au moins trois ans d’expérience dans des activités similaires dans le même établissement ou dans un établissement similaire, ceci étant certifié par le Directeur/la Directrice et approuvé par un Service sanitaire.
Paragraphe VI
DROITS DES PATIENTS
Article 12 : Une fois admises dans l’établissement, les personnes suivant un traitement auront le droit d’accepter un programme individuel de rééducation définissant des buts, des objectifs et des délais et pouvant inclure un travail rémunéré ou autre, même si ce dernier n’a pas été accepté au départ par le/la patient/e mais l’est plus tard.
Tout programme de ce type ne doit en aucun cas empêcher la poursuite d’un traite-ment médical nécessaire, que celui-ci soit en rapport ou non avec la dépendance aux drogues et qu’il soit fourni au sein de la communauté thérapeutique ou à l’extérieur de celle-ci.
Les patients/patientes et leur famille doivent avoir le droit à l’information sur la nature et le contenu du programme de rééducation ainsi que sur ses risques et bénéfices escomptés, ainsi que sur les raisons de la nécessité pour le/la patient/e de continuer à participer, si cela est nécessaire.
Article 13 : Les patients/patientes suivant un traitement doivent avoir droit au respect de leur intimité. Par conséquent, aucun enregistrement sonore, vidéo ou photographique ne doit être réalisé d’eux sans leur consentement ; si un tel enregistrement est réalisé avec leur consentement, son utilisation à des fins d’enseignement, de recherche, de publicité ou autre est également sujette à leur consentement préalable.
Toute correspondance et effets personnels de la personne suivant un traitement sont à caractère privé.
Article 14 : Tout/e patient/e en résidence a droit à des activités et équipements de loisirs.
Ces patients/patientes ont également droit à accéder à des locaux assurant leur intimité s’ils le souhaitent, en fonction des circonstances et des ressources du programme de rééducation.
Article 15 : Le droit des patients/patientes à décider librement s’ils/elles veulent ou non continuer à participer au programme de traitement doit être respecté.
Les personnes ne doivent pas être forcées à rester en régime en résidence contre leur gré, sauf si ceci a été ordonné par un tribunal ou spécifié par un certificat médical, auquel cas elles ne pourront pas être retenues plus de 24 heures.
Article 16 : Les personnes recevant un traitement doivent avoir le droit d’exprimer leur désaccord avec le programme de rééducation ou ses méthodes auprès des autorités de l’établissement ou des tribunaux le cas échéant.
Une procédure écrite formelle sera adoptée dans ce but et devra être tenue à la disposi-tion des patients/patientes et de leur famille.
POUR ENREGISTREMENT, EXAMEN, PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL ET INCLUSION À LA COMPILATION DES RÈGLEMENTS DU BUREAU DU CONTRÔLEUR GÉNÉRAL DE LA RÉPUBLIQUE(signature) (signature)EDUARDO FREI RUIZ-TAGLE CARLOS MASSAD A.PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE Ministre de la Santé
Amendement au
Décret Suprême du Ministère de la Santé n° 2298 approuvant les règlements applica-bles aux établissements qui fournissent une rééducation en communautés thérapeuti-
ques aux personnes ayant une dépendance aux substances psychoactives
N° 225
Santiago, le 27 avril 1998
Considérant les dispositions des articles 129, 130 et 112, paragraphe deux du Code de la Santé, du Décret n° 725 du Ministère de la Santé de 1968, ayant force de loi et ;
Considérant les compétences qui me sont imparties par l’article 32.8 de la Constitution, je déclare le
DÉCRET
suivant, approuvant les amendements suivants au Décret Suprême du Ministère de la Santé n° 2298 de 1995, publié au Journal Officiel du 5 février 1996 :
1. Le titre du décret est amendé, le décret s’intitule :
Règlements sur les établissements qui fournissent une rééducation en communautés thérapeutiques aux personnes ayant une dépendance aux substances psychoactives et règlements sur la profession de spécialiste en rééducation pour les personnes souffrant d’une dépendance aux drogues.
2. Le troisième paragraphe suivant sera ajouté à l’article 4, le troisième paragraphe exis-tant devenant le quatrième :
65
66
Cependant, trois mois avant expiration de chaque période de trois ans, les autorités sani-taires inspecteront l’établissement afin de s’assurer qu’il remplit toujours les exigences opérationnelles en vigueur et déclareront le cas échéant des conditions nécessaires en déterminant également un délai raisonnable pour les remplir.
3. À l’article 5, sous-paragraphe f), après le mot « plans », insérer les mots « ou des dessins ».
4. À l’article 7, sous-paragraphe d), le point final est remplacé par une virgule et les mots « au moment de la sortie » sont ajoutés.
5. L’article 8 est amendé de la façon suivante :
a) Le premier paragraphe est remplacé par le suivant :
Article 8 : La gestion technique de chaque établissement incombe en responsabilité à un/e professionnel/le de la santé ou autre professionnel/le ou spécialiste en rééducation psychosociale pour les personnes souffrant d’une dépendance aux drogues, ayant au moins trois ans d’expérience dans la rééducation des personnes ayant une dépendance aux drogues. Cette personne doit remplir cette fonction à temps plein et être remplacée immédiatement par un/e autre spécialiste, technicien/ne ou expert/e disposant d’une expérience similaire en cas d’absence ou d’incapacité à remplir ses fonctions. Le service sanitaire compétent doit être informé de tout changement dans la gestion technique dans un délai de 30 jours.
b) Au sous-paragraphe d) du troisième paragraphe, les mots « la supervision de » sont supprimés.
6. À l’article 10, le point final est remplacé par une virgule et les mots suivants sont ajoutés :
« ce personnel devra comprendre au moins un/e spécialiste en rééducation pour les per-sonnes souffrant d’une dépendance aux drogues. »
7. L’article 11 est remplacé par l’article suivant et les articles 12 et 13 (ci-dessous) sont ajoutés :
Article 11 : Un/e spécialiste en rééducation pour les personnes souffrant d’une dépen-dance aux drogues, appelé/e ci-après spécialiste en rééducation, est une personne directement impliquée dans la rééducation des personnes ayant une dépendance aux substances psychoactives, dans le but de contribuer au traitement adéquat par le biais d’une thérapie communautaire et, de manière appropriée et permanente, d’aider ces personnes à réaliser les activités prévues dans le cadre du programme de rééduca-tion.
Article 12 : Un/e spécialiste en rééducation travaillant dans les institutions de soins publi-ques ou privées a les fonctions suivantes :
a) Mise en place, entretiens individuels et conduite de groupes dans le cadre du pro-cessus de rééducation des personnes souffrant d’une dépendance aux drogues ou de graves problèmes causés par l’usage de drogues, sous la supervision du directeur/de la directrice technique de la communauté thérapeutique.
b) Aide aux personnes souffrant d’une dépendance aux drogues ou de graves problèmes causés par l’usage de drogues à réaliser les activités prévues dans le cadre de leur pro-gramme individuel de rééducation, comme indiqué par :
– un/e psychiatre spécialisé/e ou
– un/e professionnel/le de la santé travaillant dans un établissement de santé ou membre d’une équipe multidisciplinaire reconnue soignant les personnes souffrant d’une dépen-dance aux drogues ou
– l’équipe soignante de la communauté thérapeutique, y compris le directeur/la directrice technique.
Au début du programme de rééducation individuel, lors de la période d’évaluation et de préparation, une consultation médicale doit avoir lieu pour évaluer l’état de santé du/de la patient/e.Si le/la patient/e souffre d’autres troubles mentaux ou médicaux d’ordre général, il faudra déterminer en consultation avec le médecin traitant ou autre médecin si un traitement est souhaitable et de quel type il doit être et laisser le/la patient/e ou sa famille en décider.
c) Informations à la personne souffrant d’une dépendance aux drogues et à sa famille sur la nature et le contenu du programme de rééducation ainsi que sur les risques et bénéfices escomptés, ainsi que sur les raisons d’interruption du programme si une telle interruption a lieu.
d) Demande de consentement à la personne souffrant d’une dépendance aux drogues à l’enregistrement sonore, vidéo ou photographique des différents stades de son trai-tement dans l’établissement, ainsi qu’à l’utilisation de ces enregistrements à des fins d’enseignement, de recherche, de publicité ou autres.
e) Organisation d’activités éducatives pour les personnes en bonne santé ou à risque vis-à-vis des dépendances, en particulier pour les membres de la famille de personnes suivant un traitement de rééducation, dans le but de prévenir la consommation de dro-gues et de promouvoir la santé mentale.
Article 13 : Pour pratiquer en tant que spécialiste en rééducation, il faudra avoir obtenu le diplôme correspondant, décerné par un établissement d’enseignement supérieur reconnu par l’État.
Les personnes ne disposant pas de ce diplôme peuvent pratiquer les fonctions sus-mentionnées à condition qu’elles en aient obtenu l’autorisation préalable du Service sanitaire.
À cet effet, le/la candidat/e soumettra les documents suivants au Bureau des Professions médicales et paramédicales du Service sanitaire :
a) certificat attestant l’accomplissement de la quatrième année d’études intermédiaires ;
b) un certificat de l’employeur d’un établissement approuvé par le Service sanitaire pour la rééducation des toxicomanes et attestant des compétences du/de la candidat/e.
Les aptitudes minimales requises pour un/e spécialiste en rééducation comprennent des connaissances de base dans les domaines suivants : caractéristiques et effets sur les être humains des substances psychoactives les plus communément consommées par la population du pays ; conséquences du manque et de l’overdose chez les per-sonnes dépendantes ; troubles physiques et mentaux les plus fréquemment associés à la consommation de chacune de ces substances et à la dépendance à chacune de ces substances ainsi que manifestations les plus courantes et les plus évidentes pour un/e non spécialiste ; facteurs spécifiques au développement psychologique ou associés
67
68
aux conditions de vie dans la famille, à l’école et dans l’environnement social et culturel immédiat de la personne le plus souvent associés à la consommation de drogues et à la dépendance dans la population chilienne ; existence d’établissements médicaux et spécialisés locaux pour les toxicomanes ; connaissances de base des médicaments pouvant être utilisés pour soigner ces personnes. En outre, les spécialistes en rééduca-tion doivent avoir ou acquérir les compétences suivantes : compétences facilitant et per-mettant la communication interpersonnelle basée sur la vérité, la confiance mutuelle, la reconnaissance et l’expression de sentiments ; capacité à fournir un soutien émotionnel ; capacité à développer un sens des responsabilités et d’éthique professionnelle ; capacité à développer un sens de la responsabilité pour sa propre santé et un sens de la solidarité avec ceux qui souffrent ; capacité à se montrer ferme vis-à-vis des personnes qui ne tiennent pas parole et à utiliser des techniques de travail en petits groupes. Toutes ces compétences et capacités sont plus faciles à démontrer dans la pratique que de manière abstraite ou théorique.
Le service sanitaire compétent peut ajouter d’autres exigences pour assurer que les spécialistes améliorent leurs performances. Si le service sanitaire compétent n’est pas convaincu par les preuves fournies par le/la candidat/e qu’il/elle est capable de répondre aux normes requises pour un/e spécialiste en rééducation, il peut exiger du/de la candi-dat/e que celui-ci/celle-ci passe un test d’aptitude auprès d’un comité composé de pro-fessionnels du secteur concerné et expérimentés dans le travail avec des toxicomanes en communautés thérapeutiques. Le comité doit comprendre un médecin et un chirurgien formés à la psychiatrie et à la santé mentale. À cet effet, le service sanitaire fixera la date, l’heure et le lieu du test, lequel devra avoir lieu dans les 180 jours suivant la soumission de la demande.
8. La numérotation des articles 12, 13, 14, 15 et 16 est remplacée respectivement par 14, 15, 16, 17 et 18 ; le deuxième paragraphe du nouvel article 14 est remplacé par le suivant :
Le programme ne doit pas empêcher l’administration ou la poursuite de tout traitement médical considéré comme nécessaire pour une autre affection, que cette affection soit liée ou non à la toxicomanie et qu’elle ait été ou soit diagnostiquée à l’intérieur ou à l’ex-térieur de la communauté thérapeutique.
9. L’article suivant est ajouté :
Article 19 : Toute infraction à ces règlements est passible de peine selon le Volume Dix du Code de la Santé.
10. L’article transitoire suivant est inséré :
Article transitoire : Les personnes exécutant actuellement les tâches décrites à l’article 12 et auxquelles les présents règlements peuvent s’appliquer et qui ne disposent pas de l’accréditation mentionnée à l’article 13 devront régulariser leur statut dans les six mois suivant la publication de ces règlements au Journal Officiel.
POUR ENREGISTREMENT, EXAMEN, PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL ET INCLUSION À LA COMPILATION DES RÈGLEMENTS DU BUREAU DU CONTRÔLEUR GÉNÉRAL DE LA RÉPUBLIQUE
(signature) (signature)Eduardo Frei Ruiz-Tagle Fernando Muñoz PorrasPrésident de la République Ministre suppléant de la Santé
Bureau du Contrôleur Général de la Division Juridique de la République
Éclaircissement du Ministère de la SantéDécret n° 225 de 1998, en annexe
Santiago, le 22 mai 1998
N° 018051
Le Bureau du Contrôleur Général a examiné le document mentionné ci-dessus, amen-dant le Décret Suprême du Ministère de la Santé n° 2298 de 1995 sur les établissements qui fournissent une rééducation en communautés thérapeutiques aux personnes ayant une dépendance aux substances psychoactives et règlementant la profession de spécia-liste en rééducation pour les personnes souffrant d’une dépendance aux drogues afin de s’assurer qu’il est conforme à la loi.
Néanmoins, le Bureau souhaite préciser que les dispositions de l’instrument administratif sus-mentionné et règlementant la profession en question ne s’appliquent pas aux per-sonnes ayant obtenu un diplôme de spécialiste en rééducation suite à un programme d’études en école professionnelle ou dans un centre de formation technique ou autre établissement supérieur officiellement reconnu, à condition que, comme ceci a été établi à de nombreuses reprises par ce Bureau, et en particulier dans les décisions 35.688 de 1994 et 26.758 de 1996, les personnes ayant obtenu un diplôme auprès des établisse-ments mentionnés aient le droit légal de pratiquer leur profession sans avoir à répondre à d’autres exigences de connaissance ou d’aptitudes.
Sous condition de cet éclaircissement, le décret fourni en annexe est approuvé.
Que Dieu soit avec vous.
Dest. : le Ministre de la Santé
69
70
Lecture conseillée
Australian Health Minister’s Advisory Committee National Mental Health Working Group (1996). National Standards for Mental Health Services Canberra, Australia: Mental Health Branch, Department of Health and Family Services.
Organisation mondiale de la Santé (OMS) (1994). Quality assurance in mental health care: check-lists and glossaries. (Vol. 1) Genève : OMS.
Organisation mondiale de la Santé (OMS) (1997). Quality assurance in mental health care: check-lists and glossaries. (Vol. 2) Genève : OMS.
Références
1. Anderson CA, Daigh RD. (1991) Quality mind-set overcomes barriers to success. Healthcare Financial Management 45:20-32.
2. Australian Health Minister’s Advisory Committee National Mental Health Working Group. (1996) National standards for mental health services. Canberra : Department of Health and Family Services, Mental Health Branch.
3. Birleson P. (1998) Building a learning organisation in a child and adolescent mental health service. Australian Health Review 21:223-40.
4. Buckley PF, et al. (1999) Implementing effectiveness research and improving care for schizophrenia in real-world settings. The American Journal of Managed Care 5(Spec No.):SP47-56.
5. Department of Health. (1999) A national service framework for mental health. Londres : Department of Health.
6. Donabedian A. (1980) Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor : Health Administration Press.
7. Flisher AJ, et al. (1998) Norms and standards for psychiatric care in South Africa: A report submitted to the Department of Health, Republic of South Africa (Tender No. GES 105/96-97) Cape Town : Department of Psychiatry, University of Cape Town.
8. Freeman M (2000) Using all opportunities for improving mental health – examples from South Africa. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 78:508-10.
9. Goldman HH, et al. (2001) Policy implications for implementing evidence-based prac-tices. Psychiatric Services 52:1591-7.
10. Green A (1999). An introduction to health planning in developing countries. (Second edition.) Oxford : Oxford University Press.
11. Hart CWL. (1995) The power of internal guarantees. Cambridge, Massachusetts : Harvard Business School.
12. Hermann RC, et al. (2000) Developing a quality management system for behavioural healthcare: the Cambridge Health Alliance experience. Harvard Review of Psychiatry 8:251-60.
71
72
13. Institute of Medicine. (1990) Clinical practice guidelines: direction for a new program. Washington DC : National Academy Press.
14. Institute of Medicine. (2001) Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC : National Academy Press.
15. Juran J. (1988) Juran on planning for quality. Glencoe : The Free Press.
16. Juran J. (1992) Juran on quality by design: the new steps for planning quality into goods and services. Glencoe : The Free Press.
17. Kaplan R, Norton D. (1996) The balanced scorecard: translating strategy into action. Cambridge, Massachusetts : Harvard Business School Press.
18. Lesage AD. (1999) Canada. In : Thornicroft G, Tansella M, editors. The mental health matrix: A manual to improve services. Cambridge : Cambridge University Press. p. 201-15.
19. Louw J. (2000) Improving practice through evaluation. In: Donald D, Dawes A, Louw J, editors. Addressing childhood adversity. Cape Town : David Philip. p. 60-73.
20. Lund C, et al. (1998) Facing the absolute need: norms and standards for severe psy-chiatric conditions in South Africa. South African Medical Journal 88:1480-1.
21. Mark H, Garet DE. (1997) Interpreting profiling data in behavioral health care for a continuous quality improvement cycle. The Joint Commission Journal on Quality Improvement 23:521-8.
22. Organisation mondiale de la Santé (1993a) Essential drugs in psychiatry. Genève : Organisation mondiale de la Santé.
23. Organisation mondiale de la Santé (1993b) Essential treatments in psychiatry. Genève : Organisation mondiale de la Santé.
24. Organisation mondiale de la Santé. (1994) Quality assurance in mental health care: check-lists and glossaries (Volume 1). Genève : Organisation mondiale de la Santé.
25. Organisation mondiale de la Santé. (1996) Dix principes fondamentaux sur le droit relatif aux soins de santé mentale. Genève : Organisation mondiale de la Santé
26. Organisation mondiale de la Santé. (1997) Quality assurance in mental health care: check-lists and glossaries (Volume 2). Genève : Organisation mondiale de la Santé.
27. Organisation mondiale de la Santé. (2001a) Rapport sur la santé dans le monde 2001. La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs. Genève : Organisation mon-diale de la Santé.
28. Organisation mondiale de la Santé. (2001b) Atlas : Ressources consacrées à la santé mentale dans le monde. Genève : Organisation mondiale de la Santé.
29. Paavel V, Sarjas A. (1999) Estonian mental health care reform: 30 years in 10 years. Mental health reforms 4:2-5.
30. Pillay YG, et al. (2002) Rethinking the delivery of quality public health care: an integra-ted approach using lessons from the private sector. Pretoria : Department of Health.
31. Rosen A. (1999) Australia. From colonial rivalries to a national mental health strategy. In: Thornicroft G, Tansella M, editors. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge : Cambridge University Press. p. 177-200.
32. Rosenblatt A, et al. (1998) Managing what you measure: creating outcome-driven sys-tems of care for youth with serious emotional disturbances. Journal of Behavioral Health Services Research 25:177-93.
33. Royal Australian College of General Practitioners. (1993) Quality assurance and conti-nuing education programme. Rozelle, New South Wales : Royal Australian College of General Practitioners.
34. Talbott J, Halls RE, Keill SL. (1992) Textbook of administrative psychiatry. Washington DC : American Psychiatric Press.
35. The Scottish Office. (1997) A framework for mental health services in Scotland Edinburgh : Scottish Office.
36. Thornicroft G, Tansella M. (1999) The mental health matrix: a manual to improve ser-vices. Cambridge : Cambridge University Press.
37. Tobin M, Yeo F, Chen L. (2000) The beginning of a structural reform: reorganizing the front line of a mental health system. Australian Health Review 23:64-76.
38. United States Department of Health and Human Services. (1993) Clinical guidelines for depression in primary care. Washington DC : Agency for Health Care Policy and Research.
39. United States Department of Health and Human Services. (2000) Mental health: a report of the Surgeon General. Rockville, Maryland : United States Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
40. Yeaman C, et al. (2000) Performance improvement teams for better psychiatric reha-bilitation. Administration and Policy in Mental Health 27:113-27.
73
74
75
76
ISBN 978 92 4 254597 5