ALR sous écho

Recommandations

État des lieux

LES INDICATIONS

• ACCEPTER DE CHANGER SES HABITUDES

• OUBLIER LES DOGMES

• VOIR CE QUE FONT LES CENTRES EXPERTS

LES INDICATIONSLa « GOLDEN » consultation

• N’oubliez pas de proposer ACTIVEMENT l’ALR aux patients que vous voyez en consultation externe et en urgence :– les avantages– évoquer l’échographie – inconvénient de l’AG– parler des complications de l’ALR : rares sous

échographie – Un document d’information patient est en

cours de préparation

LES INDICATIONSGestes courts

• La brièveté du geste chirurgical (retrait de matériel, canal carpien …) ne justifie pas une AG

• L’ALR reste la meilleure alternative : il suffit de diminuer les doses pour réduire la durée du bloc

LES INDICATIONS Les infections

• La présence d’une infection n’est pas une contre-indication à l’ALR

• en dehors de l’infection du site de ponction d’ALR : rare sous écho car on peut piquer où on veut

• ou la présence d’un sepsis sévère pour la mise en place de cathéter périnerveux d’analgésie)

• ainsi un panaris, un phlegmon de la main, une infection sur prothèse … ne sont pas des contre-indications

LES INDICATIONSLes enfants

• Pour les enfants de plus de 14 ans et selon la personnalité de l’enfant, on peut proposer des ALR en expliquant bien à l’enfant et à ses parents le déroulement de celle-ci et la CAT en cas d’échec.

• Bien sûr il faut que l’anesthésiste maîtrise bien le bloc sous échographie, n’utilise pas la neurostimulation, prémédique l’enfant et demande à mettre l’EMLA une heure avant sur les sites de ponctions (prévoir 2 patchs et indiquer précisément les sites à l’IDE)

LES INDICATIONSpour les irréductibles …

• Même si le patient tiens à avoir une AG, on peut lui proposer un bloc analgésique préopératoire qui lui assurera une analgésie de très bonne qualité avec la naropeine

LES INDICATIONS syndrome des loges

• Le risque de syndrome des loges n’existe réellement que pour les fractures diaphysaires des os de la jambe.

• Les fractures de cheville sont au contraire une très bonne indication à l’ALR.

LES INDICATIONS

• Pour les arthroscopies du genou, on peut proposer des tri-blocs: – fémoral, – sciatique – et obturateur

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES

PENDRE SON TEMPS

• Pour éviter de monter les chirurgiens contre l’ALR, prévoir toujours de descendre les patients au bloc suffisamment en avance

» 1 heure pour un bloc simple » 1h30 pour un bloc compliqué ou si cathéter

• Faire des chirurgiens des amis de l’ALR

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES

ENVIRONNEMENT CALME

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES

IMPORTANCE

DE L’EXAMEN

NEURO

PRE-ANESTHESIQUE

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES

INSTALLATION CONFORTABLE Anesthésiste

• Toujours assis• Le coude posé • L’écran devant l’anesthésiste• Adapter la luminosité• Au début de l’apprentissage n’hésiter

pas à demander de l’aide

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES

INSTALLATION CONFORTABLE Patient

• Patient bien installé• Parler avec le patient, rassurer• Lui demander s’il veut une sédation• Lui montrer l’écran et lui expliquer s’il veut• Choisir le bon bloc : (exemple entre

SUPRACLAV et BAX )• Choisir la bonne voie de ponction :

(Sciatique poplité voie post. ou latérale)

INSTALLATIONENVIRONNEMENT

PROCEDURES• Voie d’abord avec un bouchon injecteur seul si petit

geste (éviter globe)• Bien installer (exemple : membre supérieur posé sur une

table sans rebord parfaitement perpendiculaire au tronc, coude en extension complète pour le BAX)

• Badigeonner largement • Mettre du gel sur les 2 interfaces : sonde – gaine et

gaine – peau • Faire les régalages • Essuyer le gel du point de ponction (neurotoxique)• On peut faire une petite AL ou demander au patient de

tousser au moment de la ponction• Evaluer le bloc territoire par territoire AVANT d’aller en

salle

NEUROSTIMULATIONQuand ?

• Apprentissage

• Doute

• Mauvaise échogénicité

NEUROSTIMULATIONComment ?

• Expliquer au patient

• S’approcher du nerf puis mettre en

marche

• Intensité faible 0,3 à 0,5 mA

• Puis arrêter vite dès qu’on a la réponse

VOIR : NERFS, AIGUILLES, ANSETHESIQUE LOCAL, CATHETER, AUTRES STRUCTURES (vaisseaux,

tendons, muscles, fascias …)

• NEFRS : • Hétérogène• Echogénicité variable• Suivre : écho dynamique• Variantes anatomiques

• AIGUILLES  • Si vous choisissez d’être dans le plan : il FAUT

visualiser le BOUT de l’aiguille

• ANSETHESIQUE LOCAL• CATHETER

AUTRES RECOMMANDATIONS

• Anisotropie

• Pour la chirurgie du membre supérieur : privilégier le bloc axillaire (BAX)

• TAP block

• Les blocs analgésiques distaux associés (BAD)

• Prévoir un bon relais analgésique et ANTICIPER

Statistique1er décembre ce jour

87 blocs / 43 jours26 BAX

23 BF

8 BIS

7 BS

6 BF + BS

7 TAP

6 Sus clav

2 bras

3 avant-bras

Statistiqueéchecs

• 12 blocs 13% : complétés

• 6 blocs échec : conversion en AG

Compte-rendu ALRCases non ou mal remplies sur 87 blocs

• Case 1 : 8 • Case 2 : examen neuro préalable: 49• Case 3 : 41• Case 4 : 17• Case 5 : 9• Case 6 : 33• Case 7 : 26• Case 8 : 7• Case 10 : 23• Case 11 : 35• Case 14 : 62

Modifications

• Heure

• Spécificités TAP block

• Désignation des nerfs

• Numérotation verticale par colonne

• Indication chirurgicale