Allergies et

anesthésie

Dominique Lavigne22 Avril 2010

Plan

Classification et physiopathologie des allergies

Épidémiologie des allergènes en anesthésie

Prise en charge de l’anaphylaxie périopératoire

Rappel

d’immunologie

Hypersensibilité

Type 1: Immédiate, IgE sur mastocytes Asthme, anaphylaxie

Type 2: Cytotoxique, IgM/IgG et complément Incompatibilité ABO, HIT

Type 3: Complexes immuns PAR, herbe à puces

Type 4: Retardée, lymphocytes T et macrophages Tuberculine, rejet transplant

Type 1

Phase de sensibilisation (1 semaine): IgE accumulés à la surface des mastocytes asymptomatique

Haptène conjugué à protéine endogène = allergène

Antigènes liés aux IgE de surface des mastocytes/basophiles Relâche Histamine, tryptase et autres

médiateurs Prolifération des mastocytes

Anaphylaxie

Définition: Réaction d’hypersensibilité médiée par IgE Sévère, systémique, début rapide et met la vie en

danger 6 à 8 anaphylaxies par 100 000

personnesXannées Prévalence à vie 0,05 à 2% Anaphylaxie sévère 0,5-3 par 10 000 Mortalité 1-3 par million

Allergie VS Réaction anaphylactoïde (sans IgE) Relâche directe d’histamine Réaction idiosyncrasique Toxicité/surdosage Interaction médicamenteuse

Allergies= 6-10% des réactions médicamenteuses indésirables

Manifestations

anaphylaxie

Cutané: (80-90%) Urticaire, angioedème

Respiratoire: (70%) Rhinite, bronchospasme, œdème laryngé

Gastrointestinal: (40-45%) Nausée, crampes, diarrhée

Circulation: (10-45%) Vasodilatation, tachycardie, inotropie négative, perméabilité

capillaire (déplétion 50% volume intravasculaire), spasme coronaire, arythmies, Bezold-Jarisch

Début immédiat, rarement ad 2,5 heures Seconde vague ad 8 heures (même si antigène retiré)

Sévérité

Allergies en

anesthésie

Anaphylaxie et anesthésie

Incidence 1:3 500 à 1:20 000 anesthésies 34% sont, en fait, anaphylactoïdes 20% ont une histoire de pré-exposition Après bolus IV, 90% surviennent <5 minutes 4% Mortalité Représente 3% des morts associées à

l’anesthésie 2% Survie avec séquelles cérébrales

Anaphylaxie et anesthésie

5% des adultes sont allergiques à 1+ médicament

Imprévisible et dose-INdépendant Facteurs NON prédisposants Histoire personnelle de réaction mineure Multiples sensibilités chimiques Syndrome de fatigue chronique Histoire familiale d’anaphylaxie

Réactions périop

Études françaises (1997-2000) Curares 58-69% Latex 12-17% Antibiotiques 8-15% Hypnotiques 3-4% Colloïdes 3-4% Opiacés 1%

(1984)

Curares

Incidence 1: 6500 4 femmes: 1 homme 70% Réactions croisées avec: nourriture,

cosmétiques, sirops antitussifs, désinfectants, produits industriels

60-80% réactions croisées entre curares

Curares

Aminostéroïdes (rocu, vécu, pancu) sans relâche d’histamine

Benzylisoquinolinium (atracu, doxacu, mivacu) relâche d’histamine dose-dépendante, minime avec

Cisatrac Susceptibilité chimique à l’anaphylaxie: Succi

> Benzyl… > stéroïdes Mais les 3 groupes peuvent avoir réactions croisées

Curares

France: parmis les réactions, Rocu 43% Succi 23%

Rocuronium USA 1:445 000, Norvège 1:3500 Causes des variations géographiques:

génétique allergènes croisés faux positifs (9% prévalence) hasard statistique

Anaphylaxie plus rare avec Cisatrac, Pancu

Latex

8% prévalence de sensibilisation; 1,4% population subit une réaction

Série norvégienne 2005: latex=3,6% des allergies périop (moins de latex utilisé que dans les années ‘90)

Histoire de réaction aux ballons, condoms, gants Spina Bifida (25% allergie) Cathétérisme vésical répété, chirurgies répétées dans la

petite enfance Travailleurs de la santé (Anesthésistes: 24% dermatite

12% IgE) Méta-analyse: risque pas clairement augmenté…

Autre exposition professionnelle

Latex

Allergie croisée avec fruits « exotiques » (ananas, banane, kiwis, mangue, melon,

papaye), fruits à noyau (avocat, cerise, pêche, nectarine, châtaigne) autres (fraise, poire, pomme de terre, tomate)

30-80% des allergiques aux fruits sont allergiques au latex 21-35% des allergiques au latex sont allergiques aux fruits

Atopie, asthme Dermatite sévère des mains

Prévention: Latex

Recherche sur latex d’autres plantes sans réaction croisée

Poudre de fécule de maïs transporte les antigènes de latex

Affiches, bracelet médicalert, dossier Premier cas le matin (latex aérosolisé) et

salle préparée la veille, ou salle inutilisée X 1,5 à 5 heures

Matériel sans latex

Matériel avec latex

Matériel de voies aériennes Masque, « bite-block », trompette nasale,

masque laryngé, ballon, circuit, soufflet, ambu

Capsule de fiole succinylcholine, ondansetron, esmolol,

metoprolol, insuline, mannitol, milrinone Décapsuler: utilité douteuse

Matériel avec latex

Gants, bonnets Diachylons, électrodes Brassard à pression, garrot, stéthoscope Membrane d’injection/valve:

Tubulure/sac de soluté Cathéter de dialyse Intro de Swan-Ganz

Piston de seringue, Swan-Ganz Sonde urinaire, drain Penrose, clamp

Pénicilline

Allergie rapportée par 1 à 10% des patients

Anaphylaxie réelle 0,01 à 0,05% 80-90% des histoires d’allergie ont test

cutané négatif Histoire d’allergie: RR 1,9 pour réelle

allergie

Céphalosporines

Pénicillines + céphalos = 70% des allergies aux antibiotiques

1% Prévalence d’histoire d’allergie Anaphylaxie 0,04 à 0,07% si non-

allergique à péni Anaphylaxie 0,0001% à 0,1% Réactions croisées limitées entre

céphalos

Antibiotiques

Réactions croisées Péni - céphalos: Diminution historique d’incidence Surtout céphalos 1e génération 4-10% mais surtout rash non-immunologiques. Anaphylaxie 0,2-0,3% (Risque relatif 4-8) Anaphylaxie péni prouvée par tests: anaphylaxie

céphalos 0-5% Réactions croisées péni – carabapenem

Test cutané positif à péni: <1% allergie carbapenem

Vancomycine

Anaphylaxie très rare Red Man syndrome Incidence 5-14% Associé avec administration en < 1 heure Prurit/sensation de brûlure, érythèmevisage

+ thorax, moins souvent angioedème, dyspnée, hypotension

Antibiotiques

Sulfonamides TMP-SMX: 3-5% incidence rash cutané

Quinolones Association allg. Antibios avec tabagisme

Antibiotiques

Quoi faire chez l’allergique à pénicilline? Tests d’allergie à Péni

+: éviter céphalos, désensibilisation ou « administration graduelle »

-: <1% anaphylaxie à céphalo Histoire seule d’allergie à Péni

Suggestive d’anaphylaxie: éviter céphalos Réaction peu sévère: +/- essayer céphalos Test-dose futile…

Anesthésiques locaux

Fréquence contradictoire selon les types de test et les décennies

Vraies allergies: <1% des réactions indésirables aux anesthésiques locaux Toxicité, choc vagal, réaction à l’épi, anxiété

Allergies type 1 et type 4 (ad 72h, cutanée)

Anesthésiques locaux

Allergies croisées dans une famille, mais pas entre les 2 familles Esters (chloropro, tétra, cocaine) Amides (lido, bupi, ropi, mepi) Préservatif (methylparaben) et écrans

solaires (PABA, benzocaïne) parents avec les esters

Alternative: rachianesthésie à la mépéridine…

Propofol

Anaphylaxie incidence 1: 60 000 Émulsion intralipide: 10% huile de soya; 2,25%

glycérol; 1,2% lécithine d’oeuf Réactions croisées théoriques avec œuf/soya

mais 1 seul cas douteux rapporté Faux positifs chez allergiques aux curares Althesine et propofol avec crémophore retirés

à cause d’allergies au véhicule

Autres hypnotiques

Thiopental anaphylaxie 1:30 000 mais + fréquemment anaphylactoïde Réactions croisée avec autres barbituriques

Réactions Diazépam > midazolam à cause du solvant

Réactions à kétamine et étomidate extrêmement rares

Aucune anaphylaxie aux volatiles, mais « hépatite à l’halothane » auto-immune

Opiacés

Anaphylaxie très rare Mastocytes cutanés ++ sensibles aux opiacés

(réactions peu sévères) In-vitro, réaction croisée possible entre

phénylpipéridines (…-fentanils, mépéridine) et phénanthrènes (morphine, codéine)

Peu de réactions croisées entre phénylpipéridines

Héparine

Anaphylaxie très rare HIT: 1-5% des patients sous héparine X 5 jours, Médié par IgG anti (Héparine + PF4) Réaction Type 2

Réactions croisées avec HBPM, danaparoïde

Anticoagulants et

hémostatiques

Protamine Incidence 0,4-1%, léthalité 36% sensibilisation avec insuline NPH (risque 0,6-2%); extrait de sperme de saumon: association douteuse

avec vasectomie, allergie aux poissons Administration simultanée avec produits sanguins:

diagnostic difficile Réaction IgG n’élève pas tryptase

Aprotinine Incidence 0,5%; lors de ré-exposition 2,8%

Agents de contraste iodés

Réaction retardée 2-8% Anaphylactoïde 1-3% ionique 0,5% non-ionique

« Life-threatening » 0,22% ionique 0,04% non-ionique

Fatale 1-2 : 100 000

Agents de contraste iodés

Réactions idiosyncrasiques ou anaphylactoïdes: toutes imprévisibles et dose-indépendantes

Facteurs de risque: Sexe féminin, asthme, atopie, déshydratation, âge

extrême, maladie cardiaque/rénale, B-bloqueurs, ASA, AINS

Allergie aux fruits de mer/poissons n’est PAS associée

Prophylaxie (stéroïdes/Anti-H1) très peu efficace

Agents de contraste iodés

Prétraitement Stéroïdes

1g hydrocortisone12h et 1h préop 50mg prednisone 13h, 7h et 1h préprocédure

Antihistaminiques 50mg diphenhydramine 1h préop Anti-H2 controversé

Ventolin 1h préop

Préservatifs &

« ingrédients non-médicinaux »

Propylène glycol Etomidate, Esmolol, Nitroglycérine, gelée à écho,

électrodes d’ECG Methylparaben

Succinylcholine, néostigmine, labétalol Métabisulfite

Epinephrine, lidocaïne Alcool benzylique

Amiodarone, glycopyrrolate, hydrocortisone, vecuronium

Autres allergènes

Colloïdes gélatines 0,35%; dextrans 0,27%; albumine 0,1%;

HES 0,06% Mais pas de réactions mortelles

Colorants Bleu isosulfan (lymphazurin), bleu Patent 1-2% Bleu de méthylène très rare

Produits sanguins (1 par 4124 unités) Chlorhexidine: incidence selon concentration Povidone-iodine: anaphylaxie rare

Autres allergènes

AINS (réactions croisées ASA-Cox1, mais extrêmement rare ASA-Cox2)

Oxyde d’éthylène (stérilisation d’instruments) Oxytocine Insuline (glargine, lispro, detemir alternatives) Ciment à os (methylmetacrylate) Prothèses vasculaires

Prise en charge

Prévention

Éviter allergène Régionale VS générale

Prétraitement antihistaminiques peu utile Test-dose Rapidité et type de symptômes dépendant

de concentration d’allergène Réactions fatales survenues avec doses

minimes

Détection précoce

Administration de médicaments un à la fois

Peau visible et accessible Intégrer l’anaphylaxie au DxD de Obstruction respiratoire Choc Malaises chez patient éveillé

Traitement de 1e

ligne

Retrait de l’antigène Interruption de

chirurgie et éveil Demander de l’aide

Voies aériennes et O2 Réhydratation IV (2-4

litres…) et Trendelenburg

Massage cardiaque Épinéphrine

Épinéphrine

Vasoconstricte, inotrope+, chronotrope+, bronchodilate, réduit l’œdème, stabilise mastocytes

IV escalade de doses 10 à 1000 mcg sous-cutané 300-500 mcg

pédiatrie 10 mcg/kg si normotendu avec laryngospasme ou IV non-

disponible Universellement recommandé malgré aucune

étude humaine prospective randomisée en anaphylaxie (recommandation B-C)

Traitement de 2e

ligne

Diphenhydramine 0,5-1 mg/kg (C) Ranitidine 1 mg/kg (max 50) (adjuvant au H1) (C) Hydrocortisone 1-5mg/kg (200mg) (C)

Perfusion Épi 0,02-0,05 mcg/kg/min Vasopressine 0,5-2 U bolus, puis 1-3 U/h Bleu de méthylène 1-2mg/kg en 20 min Bicarbonates si acidose

Salbutamol 2,5+ mg nébul, 1+ mg aérosol (C) Aminophylline 5mg/kg en 20 min Rajuster ventilation (barotrauma, air trapping)

Diagnostic

Monitoring hémodynamique, ETO Documentation détaillée des Rx et de la

chronologie: administration VS symptomes

Laboratoires Consult en allergie

Laboratoires

Mesure histamine à 5-30 minutes du début Réfrigéré immédiatement, traité rapidement

Mesure tryptase à 30-120 minutes du début, puis contrôle à 24-48h Tube rouge, VPP 93% VPN 54% Demeure mesurable post-mortem Ne s’élève pas avec simple « relâche d’histamine »

Souvent envoyés à labo extérieur

Suivi

Afficher l’allergie au latex à la porte, sur le lit, sur le dossier

Retarder l’extubation, test de fuite Surveillance « USI » 8-24 heures

Diagnostic

Consult en allergie Intradermoréaction (attendre 4-6 semaines

pour éviter faux-négatif) Test de relâche d’histamine (pour réactions

croisées) RAST ou ELISA (détection IgE spécifiques)

Existe pour suxamethonium, thiopental, propofol, amoxil, pénicilline, cefaclor, latex

Réaction « X » à

l’anesthésie

Faire venir dossier Ne pas improviser tests

cutanés Éviter prétraitement

stéroïdes/ antihistaminiques

Précautions sans latex Régionale ou minimiser le

nombre de Rx

Volatiles sécuritaires sauf si MH

AL amides, étomidate, kétamine, midazolam, fentanyl sécuritaires

Éviter curares Éviter libérateurs

d’histamine (morphine) Dose-test peu pertinente Iode plutôt que

chlorhexidine

Fin