allaitement pro livret 24 pages

5/17/2018 Allaitement Pro Livret 24 Pages - slidepdf.com

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Réseau « Sécurité Naissance - Naître ensemble » - 2009

Livret

Maternel à destination des professionnelsAllaitement

V e r s i o n

d u

1 e r j a n v i e r 2 0 0 9

C ommission « A llait ement mat e r ne l » Commission des puér icult r ice s

naître

ensemble Réseau «Sécurité Naissance - Naître Ensemble» des Pays de la Loire



SOMMAIRE

Liens naionaux e inernaionaux � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 2

Physiologie de la lacaion� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

p 3 Anatomie du sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 3 Production de lait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 4

Prsenaion de l’allaiemen maernel au cours de la grossesse � � � � � � � � � � � � � � � p 6

Objectis et principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 6 Conseils pendant la grossesse . . . . . . . . p 7

Avantages à avancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 6

Prsenaion de l’allaiemen l’accueil en maerni � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 8

Les premières tétées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 8 Le transert de lait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9

En cas de césarienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 8 Contraception en post-partum . . . . . . . p 9

Le dmarrage en maerni � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 9

La tétée précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9 L’engorgement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 12

Les crevasses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 10 Bébé prend-il assez de lait ? . . . . . . . . . . p 12

Les deux / trois premiers jours . . . . . . . . p 10 Positions d’allaitement . . . . . . . . . . . . . . . p 12

Allaitement aux signes d’éveil . . . . . . . . . p 11 Co-habitation maman / bébé . . . . . . . . p 13

La montée de lait. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 11

La consulaion d’allaiemen maernel au cours du 1er mois � � � � � � � � � � � � � � � � � p 13

Contexte de la naissance . . . . . . . . . . . . . . . p 13 Observation mère et enant . . . . . . . . . . p 14

Depuis le retour à domicile .. . . . . . . . . . . p 13 Principe qui guide les conseils . . . . . . . p 14

Diculs le premier mois � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 15-18

Motis, causes possibles et conduites à tenir

Allaiemen maernel aprs un mois � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 18

Allaitement maternel exclusi (6 mois) . . p 19 Travail et allaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 19 Le rythme des tétées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 19 Contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 20

La croissance de l’enant . . . . . . . . . . . . . . . . p 19 Médicaments et allaitement . . . . . . . . . . p 20

Evènements de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 19 Diversiication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 20

Sevrage � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 20

Méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 21 Circonstances de sevrage. . . . . . . . . . . . . . p 21

Les disposiis spciques pour les enans hospialiss� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 21

Les écrans ( « bouts de seins » ). . . . . . . . . . . p 21 Le doigt-paille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 22

La tasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 22 Le sein-paille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 22

Adresses e liens en cas de problmes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p 23




Allaiemen maernel : Liens naionaux e inernaionaux

- RSN • Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire

http://www.reseau-naissance.r

- HAS • Haute Autorité de Santé : Rapport complet de 2002

http://www.has-sante.r/portail/jcms/c_272220

- IHAB • Hôpital Ami des bébés

http://assoc.ipa.ree.r/international/IHAB.HTML

- PNNS • Plan National Nutrition Santé 2006 - 2010

http://www.sante.gouv.r/htm/actu/pnns_060906/plan.pd

- COFAM • La Coordination Française pour l’Allaitement Maternel

http://coordination-allaitement.org/

- LLL • La Leche League France

http://www.lllrance.org

- ALMAFIL • Fiches type pour bien allaiterhttp://www.almal.com

- IPA • Association Inormation Pour l’Allaitement (documents)

http://assoc.ipa.ree.r

- Sie Jack Newman • Vidéos et ches d’aide (en anglais)

http://www.drjacknewman.com

- Aureshttp://ino-allaitement.org

http://action.allaitement.ree.r

http://www.allaitement-jumeaux.com

http://www.allaite.org

http://sosallaitement.irance.com

http://santeallaitementmaternel.com

http://www.co-naitre.net

02

Voir également les trois plaquettes éditées par le « Réseau Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire : « Signes

d’une bonne tétée », «La contraception et l’allaitement maternel », « Allaitement et reprise d’un travail ».



• Allaitement maternel pour les professionnels •

03

Physiologie de la lacaion

Anatomie du sein

1) LA GLANDE MAMMAIRE

Elle est constituée de 10 à 20 lobes subdivisés en

lobules. Chaque lobule se compose de nombreuses

alvéoles (ou acini) bordés d’une couche de cellules

épithéliales sécrétantes reposant sur des cellules

myoépithéliales à activité contractile. Les alvéoles

sont groupées autour d’un canal alvéolaire qui va se

drainer dans un canal lobulaire. Ceux-ci se réunissent

en canaux galactophores (4 à 18, en moyenne 9, ce qui

est peu et donc attention lorsqu’il y a eu chirurgie de

réduction mammaire) qui convergent en un trajet si-

nueux vers le mamelon où ils s’abouchent par un pore.

Lobules et canaux sont entourés de tissu conjoncti

dense et vascularisé.

Les réseaux vasculaires sanguins et lymphatiques varient beaucoup au

cours de l’allaitement pour s’adapter à l’alux sanguin. Les modiica-tions du volume des seins sont directement liées aux variations du sys-

tème vasculaire. Le tissu graisseux orme la majeure partie de la masse

mammaire et explique les diérences de volume des seins entre les

emmes.

2) L’ARéOLE

C’est un disque cutané pigmenté de 3 à 5 cm centré par le mamelon. Il présente des tubercules de

Montgomery, glandes sébacées, dont les sécrétions odoriérantes guident le bébé (attention auxparums et crèmes parumées !), et qui sécrètent un lubriiant assurant une protection naturelle du

mamelon. Il se charge en élastine durant la grossesse pour s’adapter aux sollicitations du bébé. Cette

peau ne et élastique ne s’épaissit pas quelques soient les manipulations exercées pour « préparer »

à l’allaitement.

3) LE MAMELON

C’est une zone érectile, sensible aux stimulations tactiles, thermi-

ques, émotionnelles et est paraitement adapté aux étirements

longitudinaux. L’aréole est une des zones les plus innervées du

corps : des récepteurs neurosensitis à l’étirement enregistrent

les signaux de tétée du bébé et déclenchent la cascade neuroen-

Figure 3 : Mamelon

Figure 2 : Alvéole

(ou acini)

alvéole

cellulemyo-épithéliale

canalicule

Figure 1 : Anatomie du sein

Qu’es ce qui a chang ?Les canaux s’abouchent plus

près du mamelon

1.

2.

3.

4.

Les sinus lactières convention-

nellement décrits n’existent pas

Le tissu glandulaire se trouve

plus près du mamelon

Le tissu adipeux sous-cutané est

minimal à la base du mamelon

ANCIENNE NOUVELLE

1.2.3.4.




04

docrinienne aboutissant à l’éjection du lait. Ils peuvent également être source de stimuli douloureux

en cas de mauvais positionnement ou de dépression intrabuccale excessive du bébé.

Régulation de la production de lait

Lors de l’allaitement, le lait est abriqué continuellement par les cellules de l’épithélium mammaire.

Il est sécrété dans les alvéoles où il est stocké jusqu’à son éjection. Le contrôle de la synthèse, de

la sécrétion, et de l’éjection est complexe et multiactoriel. Il implique deux niveaux de régulation :

production et éjection, et deux mécanismes de contrôle : central et endocrine, et local et autocrine.

Le tout est dépendant de la succion par l’enant.

1) CONtRôLE ENDOCRINE (à DIStANCE)

La stimulation part des terminaisons nerveuses du mamelon et de l’aréole par la succion,

Le message est conduit par voie nerveuse vers l’hypothalamo-hypophyse qui entraîne une sécrétion

de prolactine et ocytocine,

Les hormones sont véhiculées par le sang et déclenchent, au niveau du sein, la synthèse et l’éjection

du lait,

La prolacine. Son taux sanguin augmente pendant la grossesse (x 4 à 24 SA ; x 8 à 36 SA) proba-

blement sous l’eet des oestrogènes. La succion déclenche des pics de sécrétion dont l’amplitude est

directement liée à l’intensité de la stimulation (double si stimulation bilatérale, d’où l’intérêt des tire-

lait « double pompage »). De nombreux acteurs contrôlent la synthèse et la sécrétion de prolactine ;en particulier, il existe un contrôle inhibiteur dopaminergique prédominant.

Aenion aux mdicamens : agonistes dopaminergiques, ils bloquent la sécrétion de prolactine

comme la bromocriptine, et antagonistes dopaminergiques, ils entraînent une hyperprolactinémie

comme la domperidone. Mais il n’y a pas de corrélation entre le taux sanguin de prolactine et la syn-

thèse du lait : rôle permissi mais pas régulateur.

2) CONtRôLE AUtOCRINE (LOCALEMENt)

Il existe également des mcanismes de rgulaion locale, ce qui explique la diérence de synthèsedu lait entre les deux seins. Il existe un rroconrle ngai qui inhibe la sécrétion de lait tant qu’il

reste un important volume de lait résiduel dans les seins. Il régule le volume de lait produit et répond

à la demande imprévisible de l’enant.

La viesse de synhse du lai est inversement proportionnelle au degré de remplissage des seins.

Plus la quantité de lait prélevée au cours d’une tétée est importante, plus la vitesse de synthèse après

cette tétée est rapide (6 à 90 ml/h). Cette régulation est donc indépendante dans chaque sein.

Le bb ne consomme pas ou le lai disponible mais de 63 à 72% en général. Tous les acteurs

limitant l’extraction de lait (succion ineicace, anomalie du rélexe d’éjection, tétées limitées…)

entraînent une baisse du volume de lait produit : d’où un risque d’insuisance secondaire de lait.

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05

Une emme peut augmenter sa production de lait en augmentant la réquence et l’eicacité de

l’extraction de lait.

La capaci de sockage des alvéoles est l’objet d’une grande variabilité interindividuelle de lacapacité de stockage des seins : de 80 à 600 ml. Cette variation est indépendante de la capacité à

produire assez de lait, et de la taille du sein. Conséquences : les mères dont les capacités de stoc-

kage mammaire sont aibles ont besoin de donner le sein plus souvent ; elles ne peuvent s’adapter

à des règles d’horaire rigide ou à un aible nombre de tétées ou à un intervalle long entre deux

tétées.

Le volume de lai produi est spécique de chaque couple (dyade) mère-enant. Le volume de lait

produit dépend plus de acteurs liés à l’enant que de acteurs liés à la mère, le principe étant celui de

l’ore et de la demande. Il varie de 200 à 900 ml à J5 à 400 à 1100 ml entre 4 et 6 semaines.

3) RéGULAtION DE L’éJECtION

L’ocyocine est une hormone sécrétée par l’hypothalamus et stockée dans l’hypophyse. Elle agit sur

les récepteurs des cellules myoépithéliales et elle provoque la contraction à l’origine de l’éjection du

lait. Sa sécrétion est inhibée par le stress.

Au total, l’établissement de la lactation suppose :

Le développement normal de la glande mammaire,

Un « climat hormonal » adapté avec chute de la progestérone, pics de prolactine, réfexe d’éjection

et contrôle autocrine,

L’extraction du lait à intervalles réguliers et adaptée à la demande de l ’enant.

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Figure 4 : Circuits nerveux et endocriniens

(Source Co-Naître)




06

Prsenaion de l’allaiemen maernel au cours de la grossesse

Objectis

Promouvoir l’allaitement si la emme n’a pas encore décidé, en respectant ses choix, et allonger la

durée.

Principes

Prendre le emps de répondre aux diverses questions an de cerner les réticences, de prévenir les

échecs et de redonner aux mères les capacités de nourrir leur enant. L’entretien prénatal précoce

(pendant le 1er trimestre) est le moment privilégié pour en parler.

Encourager la mre à s’inormer le plus possible sur l’allaitement avant la naissance de son bébé

pour améliorer sa capacité à évaluer sa propre expérience. Elle peut le aire en lisant, en assistant à

des cours, et en participant aux réunions de groupes de soutien à l’allaitement.

Exposer le plus tôt possible les avanages de l’allaiemen an que le couple puisse aire son choix.

Les contre-indications de l’allaitement sont exceptionnelles : maladies chroniques graves ou cancers

maternels, inection maternelle à VIH et galactosémie congénitale.

Avantages à avancer (pendant la grossesse)

CHEz LA MèRE

Diminution des pertes sanguines : l’utérus

retrouve plus rapidement sa taille initiale

par la libération d’ocytocine,

Diminution du risque d’inection du post-

partum,

Perte de poids plus rapide pour la mère

dans les 6 premiers mois du post-partum,Diminution du risque de cancer du sein ou

de l’ovaire avant la ménopause,

Motivation supplémentaire pour tenter un

sevrage tabagique,

Gain de temps pour certaines mères (pas de

préparation ou de transport de biberons),

Economie sans « matériel » à acheter ou

transporter,

Couches moins malodorantes,

Importance du rôle du père dans le soutien de la mère vis-à-vis de l’allaitement, et l’aide apportée

(bercer, porter, baigner, se promener…),

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07

CHEz LE BéBé

Aliment évoluti adapté à l’enant : composition variable au cours de la tétée, de la journée et au

cours du temps,

Importance du lien aecti,Protection contre les diarrhées et maux de ventre, les inections respiratoires, les otites,

Diminution du risque de diabète,

Meilleur développement du cerveau, des mâchoires et des structures osseuses du visage,

Diminution du risque d’eczéma (pendant l’allaitement),

Éducation aux diérents goûts (par l’intermédiaire de l’alimentation de la mère qui modie le goût

du lait maternel).

Conseils pendant la grossesse

PRéPARAtION DES MAMELONS

Aucune prparaion n’es ncessaire. Les douleurs pendant la tétée et les crevasses sont souvent

dues à une mauvaise succion ou une position inadaptée du bébé,

En cas de mamelons plats ou invaginés, il n’y a pas de conduite à tenir pendant la grossesse : le bébé

tète l’aréole et non pas le mamelon,

Un écoulement de lait pendant la grossesse n’a pas de conséquences.

EN CAS D’ANtéCéDENtS DE CHIRURGIE

Une emme qui a subi une chirurgie mammaire peut s’inquiéter de sa capacité à produire susam-

ment de lait pour son bébé ; généralement il s’agit d’une chirurgie de réduction mammaire. Si les ca-

naux lactières et les principaux ners n’ont pas été tous endommagés, la production de lait ne devrait

pas être touchée. Une perte de sensation dans l’un des deux seins peut indiquer que des ners ont été

endommagés et il est possible que le réfexe d’éjection du lait soit moindre dans ce sein. Il sera utile

de se aire aider par une personne réérente en lactation, et si besoin de prévoir un dispositi d’aide à

la lactation (DAL) en cas de dicultés.

EN CAS DE tABAGISMEPour l’HAS, il est nécessaire de convaincre les mères umeuses qui veulent allaiter de cesser de umer,

mais les experts estiment que l’allaitement demeure le meilleur choix, même si la mère continue de

umer. Des études ont démontré, qu’en cas de tabagisme maternel, la morbidité était plus élevée chez

les enants nourris avec une préparation pour nourrissons comparativement à ceux allaités (patholo-

gies ORL en particulier).

EN CAS D’ALCOOLISAtION MAtERNELLE

La consommation d’alcool est déconseillée pendant toute la grossesse. Lors d’un allaitement, l’inges-

tion d’alcool limite le réfexe d’éjection. En cas de prise d’alcool importante, le risque est un engor-

gement pouvant persister pendant plusieurs heures, car les seins se remplissent et le lait ne peut en

sortir. L’alcool passe dans le lait, où il se trouve à un taux similaire à celui présent dans le sang.

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08

DE MANIèRE GéNéRALE PENDANt LA GROSSESSE EN PRéVISION DE L’ALLAItEMENt

Une hygine de vie simple est recommandée : pas de drogue, limiter les quantités de thé, de

caé,Il est important de mettre les emmes en garde conre l’auomdicaion car certains médicaments

sont déconseillés pendant l’allaitement,

Il sut d’avoir une alimenaion quilibre. Il est conseillé de ne aire aucun régime pendant l’al-

laitement (sau avis médical). Un apport d’environ 2000 calories par jour serait correct. Certains ali-

ments ingérés par la mère peuvent cependant changer le goût du lait (la mère peut aire le lien), mais

c’est aussi un apprentissage du goût,

La mère doit boire selon sa soi.

- En cas de naissances muliples prévues (jumeaux, triplés..), l’allaitement maternel est possible pour

tous les bébés.

Prsenaion de l’allaiemen l’accueil en maerni

Pour un meilleur démarrage, une paricipaion acive e consciene l’accouchemen est impor-

tante. En la valorisant, la emme augmente la conance qu’elle a en elle. Le peau--peau du bébé sursa mère à la naissance est immédiat et prolongé si l’état de l’enant le permet. Il appartient à l’équipe

soignante de se aire discrète, dans le respect de la sécurité, et la première tétée sera proposée dès

que le bébé est prêt.

Les premières tétées

Les es la demande (dès les signes d’éveil) son avoriser, même la nuit, car c’est la succion

qui déclenche la production de lait, de plus cette stimulation doit être précoce et suisante. Il est

essentiel, pour la mise en route de la lactation, que la maman apprenne à repérer le moment pro-pice par la proximité en évitant les séparations. Un nouveau-né demande 8 à 12 tétées par jour en

moyenne.

En cas de césarienne

Dans la mesure du possible, le peau--peau sera avorisé au plus tôt, éventuellement avec le

papa. L’allaitement ne atigue pas plus. La libération d’ocytocine permet un bien-être et un

endormissement rapide. Un aménagement des posiions d’allaiemen sera proposé : coussins

bien placés pour éviter les douleurs au niveau de la cicatrice ( voir plaquette « les signes d’une

bonne tétée »).

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09

Le transert de lait

Le transert de lait signiie le passage du lait du sein vers le bébé. En cas de doute de la maman sur

ce transert, il aut avoriser les mises au sein rquenes e prcoces. Le lait peut être obtenu avecun tire-lait manuel ou électrique en cas de séparation (séjour du bébé en néonatologie). Certaines

tétées peuvent être non nutritives (« tétées-accueil », « tétées-plaisir »), mais permettent un lien

mère-enant.

La contraception en post-partum

Plusieurs méthodes sont possibles (voir plaquette « la contraception et l’allaitement maternel ») :

Non hormonales : MAMA (méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée), préservatis éminins

ou masculins, DIU au cuivre,

Hormonales : DIU à la progestérone, implant progestati, progestatis purs per os 28 jours/ 28. Les

œstro-progestatis sont à éviter en post-partum immédiat, mais sont possibles après 6 mois.

Le dmarrage en maerni

La tétée précoce

Juse aprs sa naissance le bébé est particulièrement disposé à téter et à se placer au sein en bonne

position. L’idéal est de placer le bébé sur la poitrine de la mère et de laisser le bébé prendre le sein

pour avoir une tétée spontanée. Certaines maternités proposent une « tétée de bienvenue » à toutes

les emmes (même celles qui n’ont pas envie d’allaiter).

La tétée précoce limite la perte sanguine chez la mère, en provoquant des contractions qui aident à

vider et à maintenir l’utérus vide. Elle permet de aire connaissance, de bien démarrer les liens aectis

de par la proximité mère-enant qu’elle occasionne.

Cette première tétée est auan nuriive qu’aecive... Dans le cas d’une naissance par césarienne, il est

souhaitable que l’enant soit mis en contact avec sa mère et le sein le plus tôt possible, mais il est souvent

mis au sein plus tardivement que les enants nés par les voies naturelles.

Les premières tétées peuvent surprendre par la vigueur avec laquelle

l’enant tète. Il est même possible que la sensation soit si orte qu’elle

devienne douloureuse en début de tétée. Cette hypersensibilité des

mamelons disparaît progressivement. Il est cependant anormal que la

douleur soit là tout au long de la tétée : ce peut être le signe d’un début

de « crevasse ». Les mamelons peuvent être irrités par la succion, surtout

si la position de bébé n’est pas optimale. Il est acile de remédier à cette

situation en modiant la position de la mère et de l’enant.

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Figure 5 : Tétée précoce




10

Si l’enant est prématuré ou hospitalisé en néonatologie, un tire-lait sera proposé dès les premières

heures. Les premières tétées, ou les premiers contacts avec le sein, seront onction de l’état clinique

de l’enant, e non pas de l’âge gesaionnel.

Les crevasses

PRéVENtION

C’est le plus souven un problme de posiion du bb sur le sein . L’observation d’une tétée est

souvent nécessaire pour vérier la bonne position du bébé et de la mère.

Par ailleurs, la mère peut, en n de tétée :

introduire un doigt dans la bouche de l’enant pour qu’il lâche le sein en douceur,

hydrater l’aréole avec quelques gouttes de lait maternel en n de tétée.

Il aut également prendre soin des seins : une douche quotidienne sut. Il n’y a pas besoin d’utiliser de

produits spéciaux (aenion aux savons rop asschans).

En cas d’utilisation du tire-lait, l’apparition de crevasses peut être en relation avec une téterelle ina-

daptée (vérier que l’embout recouvre le mamelon et l’aréole ; il existe 5 tailles jusqu’à 36 mm de

diamètre), ou une aspiration trop orte (mettre au minimum sur les appareils avec réglage)

tRAItEMENt

Le proessionnel peut demander de l’aide à une personne réérente en lactation (à noter page 22). On

peut proposer de :repositionner le bébé, adopter une prise de sein asymétrique (en présentant le nez du bébé ace au

mamelon),

adopter une bonne hygiène an d’éviter toute surinection,

utiliser des coupelles d’allaitement an d’isoler la plaie,

proposer des crèmes ou sprays cicatrisants,

proposer un « cataplasme » de lait maternel (ou compresse avec un pansement étanche et herméti-

que) sur une durée de 2 heures à renouveler,

en dernier recours, proposer des « bouts de seins » en silicone quand la douleur est trop pénible (elle

peut persister cependant),suspendre temporairement les tétées du côté douloureux si les crevasses sont trop importantes.

Dans ce cas, il est nécessaire d’extraire le lait par massages manuels ou à l’aide d’un tire-lait ; ne pas

tirer avec la pression maximale,

voir plaquette « les signes d’une bonne tétée ».

Les deux- trois premiers jours

Ces jours sont cruciaux pour la bonne mise en route de l’allaitement. Dès que l’enant réclame, on le met

au sein en prenant soin de bien vider un sein avant de proposer l’autre. La tétée suivante, la mère com-

mencera par le sein que l’enant a pris en dernier ou n’a pas pris. Une bonne prise en bouche et une bon-

ne position de la mère et de l’enant sont nécessaires, pour que l’enant se satisasse de l’allaitement.

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11

Beaucoup de posiions son proposes, toutes ont les mêmes règles de base : le ne de l’enan

doi êre en ace du mamelon, la mre e l’enan son venre conre venre . Le bébé va adop-

ter une légère défexion de la tête en arrière dès la prise du sein. Chaque mère adoptera celles qui

conviennent à elle et son bébé (voir plaquette « les signes d’une bonne tétée »).

Souvent les bébés tètent peu la première journée, c’est le moment de se reposer. Puis, après le deuxi-

ème jour, les tétées se rapprochent. Cela permet au colostrum de laisser la place progressivement au

lait mature.

A la naissance, l’enant n’a pas encore de rythme. Il tète de açon irrégulière. C’est pourquoi il est di-

cile de parler de normes e de quanier l’allaiemen . La succion ecace du bébé permet de se

rassurer quant à la qualité de l’allaitement. Au ur et à mesure de la tétée, le bébé se détend, il ouvre les

mains et il lâche spontanément le sein.

Pour les enants hospitalisés en néonatologie, le tire-lait doit être utilisé au moins 6 ois par jour pen-

dant 20 min en tout pour les deux seins. Le rythme n’est pas orcément régulier, sans dépasser 3 heu-

res. La nuit, il est possible aussi de tirer le lait. Il est conseillé de tirer les deux seins en même temps

(soit 10 min en tout). Le tire-lait doit être utilisé tout le temps de l’hospitalisation. La quantité de lait

produite au tire-lait ne refète pas la production réelle lorsque le bébé tète au sein.

Allaitement aux signes d’éveil

Le nouveau-né pendant quelques semaines peut avoir des demandes de téter très discrètes et sembler en-

dormi avec pour conséquence de ne pas être susamment allaité. Ces signes doivent être particulièrement

observés chez le prématuré ou le bébé de 36-38 SA. Les signes qui indiquent que le bébé est prêt à téter :

Pendant un sommeil agité : mouvements des membres, étirements, yeux qui roulent sous les paupiè-

res, suçotements (langue, doigts…),

A l’éveil : petits grognements, petites plaintes, agitation, réfexe de ouissement, mouvements de

succion (le bébé « tétouille », et suce ses doigts), et pleurs (mais c’est un signe tardi, dans un 2ème

temps).

La montée de lait

Le phénomène de « la montée de lait » est une congestion de la glande mammaire due à des change-

ments vasculaires et à une augmentation du volume de lait produit. Le lait également change de com-

position (passage du colostrum au premier lait). Elle peut parois être douloureuse et nécessite des soins

adaptés, tels que le massage aréolaire, l’application de compresses roides ou chaudes...

La montée de lait survient entre le deuxième et le sixième jour, et est précédée de demandes de té-

tées très réquentes. Les bébés très goulus auront un changement de lait plus précoce que les bébés

endormis. Pour aider ces derniers et an d’éviter une perte de poids trop importante, la mère peut les

mettre peau à peau en attendant qu’ils soient prêts à téter (en général cela survient dans l’heure qui

suit).

•

•




12

L’engorgement

L’engorgement est avorisé par la stase lactée, et est accompagné d’un œdème interstitiel du sein.

Pour sa prvenion e son raiemen, il aut veiller à avoriser le transert de lait et à mettre en placedes traitements qui n’aggravent pas l’œdème. Les tétées doivent être ecaces, non limitées et propo-

sées dès les « signes d’éveils » si le bébé a tendance à dormir.

Le proessionnel pourra :

repositionner le bébé de manière à ce que la tétée soit plus ecace,

proposer des tétées réquentes en proposant une tétée aux « signes d’éveil »,

réaliser une « contre-pression aréolaire » avec les doigts pour avoriser la mise au sein et le réfexe

d’éjection,

prescrire des anti-infammatoires ou des antalgiques,

proposer le tire-lait si le bébé n’est pas ecace,

proposer l’ocytocine, le massage aréolaire, l’application de compresses roides pour son eet vaso-

constricteur (tabou dans les cultures asiatiques).

On évitera, pour leur inecacité, la restriction hydrique et le bandage des seins.

Comment savoir si bébé prend assez de lait

Les selles e les urines son un bon indicaeur en évaluant le poids des couches, ainsi que la prise

de poids. La durée et la réquence des tétées restent variables d’un enant à l’autre. A la sortie de lamaternité, les enants ont souvent de 8 à 12 tétées par 24 heures, et les tétées durent de 15 minutes à

plus d’une heure. Pour certains enants hospitalisés, des pesées avant et après les tétées peuvent être

proposées temporairement dès les premières tétées nutritives : modalités à voir selon le nouveau-né,

les quantités, la prise de poids...

Positions d’allaitement

Quelques positions sont montrées. On peut citer également la position assise traditionnelle ou la po-

sition assise « à l’australienne ».

Voir http://www.lllfrance.org/allaitement-information/aa/55-positions.htm

et http://gyneco-obstetrique.hug-ge.ch/_library/pdf/positions_allaiter.pdf

•

•

•

•

•

•

En madoneEn madone

inversée

En ballon de rugby (surtout pour le prématuré)

En position allongée




13

Co-habitation maman-bébé

Il est recommandé que les nouveau-nés restent avec leurs mères 24 h sur 24 (y compris la nuit). Le

« co-sleeping » (mère qui dort avec son bébé dans le même lit) peut être accepté en maternité souscertaines conditions : mère pas trop atiguée, absence de tabac ou de drogues…

La consulaion d’allaiemen maernel au cours du 1er mois

Lors d’un appel ou d’une consultation dans le 1er mois concernant une diculté dans l’allaitement

maternel, il convient de procéder à un interrogatoire rigoureux à partir de la naissance voire avant,

suivi de l’observation d’une tétée complète dès que possible.

Connaître le contexte de la naissance

La naissance : durée, circonstances,

La 1ère tétée et les suivantes (contexte, déroulement),

Evolution des selles depuis la naissance : méconium, selles transitionnelles, selles de lait mater-

nel,

Rythme des tétées : réquence, durée, comportement du bébé pendant et entre les tétées,Poids de naissance, poids le plus bas, poids de sortie,

Seins douloureux, congestion mammaire,

Utilisation d’un bout de sein, d’une sucette, de compléments (type, réquence, quantité), d’un tire-

lait,

Vécu de la mère.

Depuis le retour à domicile

Rythme des tétées : réquence, durée, alternance seins, comportement du bébé, pendant et entretétées, sommeil,

Selles et urines : réquence, aspect. Dans le premier mois, le bébé aura 3 à 4 selles par jour, volumineu-

ses, liquides, grumeleuses et jaune d’or (après la montée de lait) et 5 à 6 couches mouillées par jour.

Après 5-6 semaines, le bébé peut avoir des selles espacées sans qu’il ne s’agisse de constipation et

sans qu’il n’y ait de problème d’allaitement,

Prise de poids depuis la sortie (dates, lieux et notions de balances diérentes),

Douleurs aux seins : type, date apparition, localisation, évolution au cours de la tétée,

Dicultés de la mère : atigue, dicultés de sommeil, manque de conance, culpabilité, existence de

soutien dans l’entourage,

Dicultés du bébé : changement de comportement,

Prise en charge jusqu’à maintenant, conseils donnés et traitements proposés,

•

•

•

••

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•




14

Vécu de la mère : état thymique, conance en elle,

Pour le prématuré, vigilance vis-à-vis du comportement de l’enant et la lactation de la maman.

Observation de la mère et de l’enant

Observation du bébé avant, pendant et après une tétée,

Observation des seins de la mère avant et après une tétée.

Principe qui guide les conseils

Es-ce que le bb reçoi du lai ?Es-ce que la succion es nuriive ? Es-ce que le bb dglui ?

•

•

•

•




15

Les difcultés le 1er mois

Mois Causes possibles Conduite à tenir

EngorgemenLymphangie

(masie)Abcs

Tétées ineicaces ou espacées

Anomalie rélexe d’éjection

Troubles de succion ; langue

(position, rein), position

mère/enant, sucette, biberon,

tire-lait

Lésions seins

Compression externe

Traumatisme

Canal lactière bouché

Crevasses

•

•

•

•

•

•

•

•

Ne pas arrêter l’allaitement

Pas de restriction hydrique

Soutien à la mère

Favoriser tétées eicaces

Contre pression aréolaire avant la mise

au sein

Chaud avant tétée

Froid après tétée

Antalgiques, anti-inlammatoires

Faire une expression de lait si non

soulagée avec une tétée

De manière générale : antibiotique si

bilatéral, et pas d’amélioration dans les

12 /24h ou en cas de crevasses

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Insusancede lai

Mauvaise position au sein

Troubles de succion

Horaires imposés des tétées

Mauvaise conduite de

l’allaitement

Traitement médicamenteux

•

•

•

•

•

Correction des causes pour une succioneicace et un transert de lait

Voir rythme de vie

Compression du sein (c technique J.

Newman page 1)

Alternance des seins

Expression manuelle de lait après tétée

Si compléments, lait de la maman en

1ère intention

Voir pour domperidoneSuivi + + +

•

•

•

•

•

•

••

Allaiemenmixe,

inroducion de

biberons

Ou sevrage

demand par lamre


l’allaitement : position,

réquence tétée, insuisance

de lait, atigue mère,

compléments déjà proposés

Prise poids du bébé

insuisante

Indications médicales mère

ou enant

•

•

•

Selon raisons, conseils vers allaitement

exclusi, ou mixte ou sevrage

•




16

Les difcultés le 1er mois (suite)


Poids du bbinsusan

ou avecsagnaion


l’allaitement

Transert du lait insuisant

Compléments

Seins douloureux

Intolérance protéines du

lait de vache (soit par

complément, soit par passage

dans le lait maternel)

•

•

•

•

•

Observation tétée et succion : eicace ?

Surveiller comportement bébé au sein

Surveiller poids Balance = étalonnage

+++ ; se méier des valeurs, à interpréter

selon contexte. Peser nu, dans les

mêmes conditions

Utiliser des courbes de croissance

adaptées pour les bébés allaités

Surveiller selles : dates évolution méco,

selles transitionnelles et selles de lait

maternel

24 h sans selles : à évaluer

Surveiller urines : couches « lourdes »

Attention si bébé trop calme

Suivi

Optimiser tétées eicacesCompression du sein

Alternance des seins

Selon contexte, nécessité de

compléments de lait maternel ou autre

complément à évaluer. Utiliser alors le

doigt-paille, la seringue, la tasse, un DAL

(voir inra)

•

•

•

•

•

•

•

•

•

••

•

•

Ryhme deses :

es rs

rquenes ou qui

duren longemps


l’allaitement

Transert du lait insuisant

Rélexe d’éjection trop ort

•

•

•

La question est : « a-t-il bien bu ? »,« la succion est-elle eicace ? »

Si bébé tète bien et dort, OK

Si bébé tète mal et dort : problème

Ne pas augmenter la réquence si tète

mal

Si horaires imposés, augmenter la

réquence peut aider

Un bébé qui tète bien et reçoit moins

de lait saura le aire savoir ; ce n’est pas

le cas pour un bébé qui n’a jamais tété

correctement

••

•

•

•

•

•




17



Rfexed’jecionrop or

Ocytocine•

Donner le même sein sur plusieurs

tétées

Allaiter avant bébé aamé

Allaiter couchée

Expression lait en début de tétée

•

•

•

•

Pleurs,coliques

Diverses et variées

Mauvaise conduite

Troubles succion

Lactation insuisante ou

excessive

Rélexe d’éjection trop ort

•

•

•

•

•

Eliminer pathologie

Rassurer, expliquer

Revoir conduite d’une tétée

C. conseils en cas de rélexe d’éjection

trop ort

Portage, bain, massage, …

•

•

•

•

•

Pousses de

croissance ou dedveloppemen

Les besoins de bébé sont

supérieurs à la production lait

du momentComportement rénétique du

bébé au sein

•

•

Optimiser : s’assurer d’une succion

eicace

Allaitement à la demande : réquence

augmentée

•

•

Ryhme veille/sommeil

Non respect rythme

Mauvais transert de lait

Rélexe éjection trop ort

•

•

•

Optimiser

Corriger troubles succion

Suivre rythme bébé

•

•

•

Problme desuccion

Bouts de sein en silicone,

biberon, sucette

Mauvais démarrage

Ictère

Pathologies

Compléments

Frein de langue court, langue

au palais (ankyloglossie de

plusieurs types)

Douleur du bébé à la succion

•

•

•

•

•

•

•

Soutien, accompagnement et suivi +++

Observation tétée, correction

Compression du sein

Orientation vers personne réérente

La rénectomie (section de la partie

ibreuse d’un rein de langue trop court)

peut s’envisager

•

•

•

•

•




18


NE PAS ARRÊtER UN ALLAItEMENt DèS LES PREMIERS PROBLèMES,SAUF EN CAS DE DEMANDE DE LA MèRE (à VOIR DANS LE CONtEXtE).

Analyser la siuaion e observer une eOriener si besoin vers une personne rrene en allaiemen maernel


Seinsdouloureux

(pas normal)

Mauvaise prise du sein,

mauvais positionnement

mère/enant

Troubles de succion primitis

ou acquis (sucette, biberon,

tire-lait, bout de sein)

Langue (position, rein,

mobilité)

Dépression intra-buccale

Inections

Candidosemammaire

Dermatoses

Vasospasme du mamelon

•

•

•

•

•

•

•

•

Examen des seins avant et après une

tétée

Examen cavité buccale bébé :

candidose et rein de langue

Observation d’une tétée, correction,

sinon, orienter vers personne réérente

Améliorer prise du sein

Compression du sein

Soutien

Tétée : douleur, hydratation,

cicatrisation = glaçon avant tétée ; lait

ou lanoline puriiée

Coupelles

Bout de sein à éviter

Suspension côté atteint

Traitement local (pommade) ou généralTraitement candidose

Traitement vasospasme

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

••

•

Consipaion

Réelle (insuisance de lait

reçu)

Supposée : réquence à

interpréter selon l’âge

en tenant compte de la

consistance et du volume

•

•

Observation tétée/succion eicace ?

Conduite allaitement

Surveillance poids

Ballonnements ? vomissements ?

Suivre l’évolution (revoir)

•

•

•

•

•

Conracepion Peur de débuter

contraception (pilule)

• Voir plaquette «la contraception et

l’allaitement maternel» du RSN

•




19

Allaiemen maernel aprs un mois

Allaitement maternel exclusi pendant 6 mois

Il n’y a pas de raison d’inroduire d’aure alimen sau raison médicale. Le premier mois est le temps

d’adaptation de l’enant au sein de sa mère et de ses besoins. Parois le pre peut se sentir exclu de

cette relation, mais la proximité de l’un et l’autre est indispensable pour la mise en place de la lactation.

Cependant pour en diminuer les eets négatis d’un possible sentiment d’exclusion qui pourraient

infuer sur la poursuite de l’allaitement, on peut suggérer au père de pratiquer le peau à peau avec son

enant ou le laisser assurer les soins de l’enant seul à sa manière.

Le rythme des tétées

Le ryhme varie selon les enans, il peut diminuer ou augmenter certains jours. A certaines périodes,

l’enant réclame un peu plus le sein pour des raisons variables : poussées de croissance, maladie de

l’enant, soi, poussée dentaire…La mère devrait répondre à la demande de l’enant et le mettre au

sein aussi souvent que celui-ci le désire. Après deux à trois mois, le volume des seins peut diminuer

sans pour autant voir diminuer la lactation.

La croissance de l’enant

La visite chez le médecin permet de aire le point avec la mère au niveau de sa lactation et suivre la

croissance de l’enant. La prise de poids est diérente selon les enants et n’est pas à elle seule un

critère de surveillance. Il aut cependant savoir que la croissance pondrale des enans allais

raleni au 2e rimesre de açon physiologique (courbes de croissance OMS : http://www.cdc.gov/

nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm).

Evènements de vie

La mère va progressivement pouvoir reprendre une vie sociale sans enraver l’allaiemen. Uneactivité sportive est possible. En cas d’absence de la mère, l’enant s’adaptera à ce que la mère va lui

proposer : par exemple son lait tiré donné par divers moyens comme la tasse, la seringue, ou le bibe-

ron… Elle peut aussi lui donner une préparation pour nourrissons si le couple préère : en général, il

n’est pas conseillé un lait particulier ; il n’est pas utile de donner un lait HA ou des hydrolysats, sau

dans des cas particuliers avec le conseil du médecin qui suit l’enant.

Travail et allaitement

Il n’existe pas de congé « allaitement ». Il est nécessaire d’inormer la amille des recommandaions

lgales (voir plaquette « allaitement et reprise d’un travail »). La réglementation du Code du Travail per-

met de prendre une heure par jour pour allaiter, répartie en accord avec l’employeur. Il est souhaitable




20

qu’un endroit, sur le lieu de travail, soit réservé à la mère qui veut tirer son lait en toute quiétude et

dans un endroit qui respecte une hygiène correcte. On peut envisager soit le lait maternel tiré, soit une

préparation pour nourrissons dans le cas d’un allaitement partiel.

En cas de mise en nourrice ou en crèche, il peut être utile d’accompagner l’assistante maternelle, ladirectrice de crèche ou la structure qui va accueillir l’enant.

Contraception

Certaines mères envisageront de reprendre une mhode conracepive en attendant le retour

de couches qui peut apparaître au bout de plusieurs mois. La méthode la plus ecace est celle qui

convient le mieux au couple, en inormant celui-ci de toutes les modalités ( voir plaquette « la contra-

ception et l’allaitement maternel »).

Médicaments et allaitement

Certains sont ormellement déconseillés comme les polluants, les toxiques, les drogues.

D’autres médicaments ne sont pas nocis pour l’enant. Il est important de respecter la liste des médica-

ments compatibles avec l’allaitement publiée par l’OMS, le guide de Thomas Hale (http://www.ibreastee-

ding.com), les centres de pharmacovigilance, ou le lactarium de Nantes pour avis (voir adresse page 22).

Diversifcation

Un enant peut ne prendre que du lai jusqu’ 6 mois. Si la mère envisage un sevrage avant la reprise de

son activité proessionnelle, avant 6 mois, elle pourra lui proposer une préparation pour nourrissons.

La diversication alimentaire se ait d’autant plus acilement que les parents observent leur enant et

sont à son écoute dès qu’il manieste l’envie de toucher dans l’assiette des plus grands pour goûter. Il est

judicieux d’introduire un seul aliment nouveau à la ois an de détecter un élément qui pourrait provo-

quer une réaction allergique. On peut commencer comme les parents le désirent, soit par les légumes,

soit par les ruits puis la viande en petite quantité, les laitages, les céréales…en étant très progressi et

patient. Le goût de l’enant peut être prononcé pour certains aliments ; il a d’ailleurs déjà goûté ces ali-ments pendant la grossesse par le goût du liquide amniotique, puis par le lait de sa mère.

Si la mère souhaite poursuivre l’allaitement en même temps que la diversication, les tétées se eront

le plus souvent avant la prise de nourriture solide (le lait est le plus calorique). Il n’est pas utile d’appor-

ter des aliments en purée quand on diversie un bébé à 6 mois.

Sevrage

Cette période consiste à amener progressivement le bébé à accepter que le lait maternel soit rem-

placé par d’autres aliments. Le moment opportun est celui que la mère a choisi. L’enant peut éga-

lement « décider » d’arrêter.




Méthodes

Remplacer ou compler les es progressivemen ous les deux ou rois jours par une prépara-

tion pour nourrissons ou des aliments solides en onction de son âge. Les mères commencent souventpar remplacer la tétée de n d’après-midi. Une ois qu’il n’y a plus de tension « douloureuse » à ce mo-

ment de la journée, une autre tétée peut être remplacée (souvent la deuxième tétée de la matinée).

Progresser en douceur, en respectant le rythme de maman et bébé, et en remplaçant ensuite souvent

une tétée d’après-midi, puis de n de matinée…

Diérentes circonstances de sevrage

Beaucoup de bébés acceptent acilement le biberon, d’autres mettent un peu plus de temps. Les

plus grands passent parois directement à la tasse et à la cuillère. Si le bébé s’oppose au début à

la prise du biberon, ne pas insister. Ne pas hésiter à aire une pause de quelques jours avant de

réessayer. Si le biberon semble toujours lui déplaire, proposer la tasse.

Si les seins deviennent douloureux et gonfés, il peut s’agir d’un début d’engorgement. Redonner le

sein ponctuellement, même après quelques jours sans tétée.

Les dispositis spécifques pour les enants hospitalisés

Les disposiis d’aide l’allaiemen (DAL) sont des dispositis destinés à avoriser le transert de lait.

Ils sont proposés, dans les services de néonatologie, à la place d’un biberon qui perturbe la mise en

place de l’allaitement.

Les écrans (« bouts de sein »)

Les bouts de sein doivent être adaptés au mamelon et non pas à la bouche

du bébé. Ils sont en silicone, plus ou moins souples, avec une échancrure. Ils

sont indiqués pour les problèmes de prise du sein par le nouveau-né et nonpas pour les problèmes de mamelon. Ils sont proposés et non imposés.

CONSEILS D’UTILISATION

Pas en première intention pour avoir le temps de comprendre les diicul-

tés : ils pourraient limiter la montée de lait,

Pas pour les bébés à terme,

Pour les bébés qui n’arrivent pas à téter avec

une maman qui s’épuise,

Pour les bébés qui arrivent à déclencher le

début du transert de lait (les lux) et qui ne

tiennent pas sur la durée,

•

•

•

•

•

•

21




22

L’échancrure est normalement située en haut de l’aréole pour que le bébé puisse sentir l’odeur

de l’aréole ; cependant, en cas de aible lactation, elle peut être placée en bas pour une meilleure

stimulation par la langue.

DURÉE

Utilisation ponctuelle le plus souvent,

En cas d’utilisation prolongée, l’arrêt se ait progressivement en ôtant le bout de sein en milieu de

tétée,

Un bébé allaité avec un bout de sein doit être suivi de manière spécique jusqu’à l’arrêt du bout de

sein.

La tasseLa tasse peut être proposée lorsque le bébé n’arrive pas à sortir sa langue.

Elle doit être souple avec ou sans « bec ». A signaler une perte de quantité

de l’ordre de 30 %.

Le doigt-paille

Ce dispositi consiste à présenter au bébé un doigt (index ouauriculaire) avec ou sans gant (après lavage des mains sans SHA),

sur lequel est jointe ou xée (sur le côté) une sonde (n° 6 de pré-

érence, type sonde d’aspiration ou sonde gastrique ; voire n°8

pour les laits épaissis) reliée à un récipient contenant le lait. Le

doigt doit s’appuyer vers le haut (et non pas sur la langue). Le

récipient doit être au maximum au niveau de la bouche du bébé (sinon,

situé plus haut, il s’agit d’un « gavage »). Le doigt-seringue est une alter-

native controversée en raison de l’analogie avec une tétine de biberon.

Les avantages de ce dispositi : déclenchement d’une succion ecace,mise en route du réfexe de succion, pas de perte. Indication : enant

hospitalisé lorsque la mère est absente.

Le sein-paille

Ce dispositi consiste à présenter au bébé le sein avec une sonde proche du mamelon reliée à un réci-

pient contenant du lait. La sonde est une sonde d’aspiration ou sonde gastrique, n° 4 à 6 de préérence.

Elle est présentée, après quelques succions, le long du sein près de la commissure des lèvres du bébé,

orientée vers le palais.

Le bébé doit avoir déjà une tétée ecace au début. Ce dispositi permet de maintenir une tétée e-

cace et de compléter la quantité. La maman peut le pratiquer seule.

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•



Adresses e liens en cas de problmes

Adresses régionales

- Lacarium de Nanes

- Nonaologie CHU Angers

- Cenre de pharmacovigilance

• Nanes

• Angers

- CRAt (Cenre de recherche sur les agens raognes)

http://www.lecrat.org/sommaireFR

- Cenre d’inormaion hrapeuique IMAGE de Rober Debr

[email protected]

- Sie de la Leche League

http://www.lllrance.org/allaitement-inormation/medicaments-soins-mere-allaitante.htm

Adresses personnelles

(à noter directement par le professionnel)

- Maternité de réérence .....................................................................................................................................................

- Personne réérente .............................................................................................................................................................

23

tl 02 40 08 34 82

tl 06 65 80 71 60

tl 02 40 08 40 96

tl 02 41 35 45 54

tl 01 40 03 21 49

ou Fax 01 40 03 47 59



RÉDACTION :

B. BRANGER, RSN / C. METIVIER, A. DUFOUR, CH Ancenis / P. CONEAU, CHU Angers /

N. GODON, D. ORTAIS, CHU Nantes / E. EDEB, PMI Saumur / H. THIERY, CH Pôle Santé Sar the et Loir

Ce livret a été édité avec le soutien du Groupement Régional de Santé Publique des Pays de la Loire

Noes

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C ommission « A llait ement mat e r ne l » Commission des puér icult r ice s

c o m p o

s i t i o n : i d 3 d @ f r e e . f r

Réseau «Sécurité Naissance - Naître Ensemble» des Pays de la Loire1 allée Baco – 44000 NANTES

naître

ensemble

allaitement pro livret 24 pages

Documents