alimentation parentérale et dispositif intra-vasculaire ... d’éléments nutritifs :...
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Alimentation parentérale et dispositif intra-vasculaire
Crex néonatologieMontamneix N, de larouzière S
Hygiène hospitalière
CHU de Clermont-ferrand
Administration d’éléments nutritifs :
∗ Macronutriments: acides aminés, lipides et glucides
∗ Micronutriments: électrolytes, oligoéléments et vitamines
sous forme de solutions directement injectées par voie
intraveineuse.
LA NUTRITION PARENTERALEDéfinition
∗ Les mélanges ternaires Olimel® Smof kabiven® perikabiven ®Poches tri-compartimentées:∗ glucose∗ acides aminés ∗ émulsion lipidique.
∗ Les mélanges binaires Poches bi-compartimentées:∗ glucose ∗ acides aminés. Administrées soit seules (CI lipides) ou avec des lipides sur une ligne parallèle
∗ suppléments en énergie lipidique, en acides gras essentiels et en ω3
∗ Les vitamines (Cemevit®) , oligoéléments (Adamel® ) et électrolytes
LA NUTRITION PARENTERALEles choix
∗ Les
∗ Voie veineuse périphérique :
∗ seules les solutions de nutrition parentérale à faible osmolarité (max. 850 mOsm/L)
∗ Administration soit en continue sur 24 h soit en discontinue le plus souvent nocturne (Perikabiven®)
∗ VVC sur ligne dédiée en raison de leur osmolarité élevée: ∗ VVC, CCI et picc line (Olimel® smof kabiven®)
LA NUTRITION PARENTERALEmode d’administration
∗ Immunodépression et tumeurs hématologiques
∗ Jeune âge (< 10 ans)
∗ Alimentation parentérale ??
Facteurs de risque d’infections associés aux abords vasculaires
NP et infectionMeta analyse en faveur de la NE
Gramlich, nutrition 2004
Complications infectieuses : 7,9% NP vs 4,9% NE; Pete et al Crit Care Med 2005
NP et infection et mortalitéPeter, Crit Care Med 2005
∗ Etude multicentrique un jour donnée en réa (Elke, CCM 2008)
∗ 415 patients en état de choc septique∗ Mortalité : 62% NP vs 38% NE
∗ Etude rétrospective (Townell, Scandinavian J of Infec Diseases, 2014)
∗ Surmortalité liée à une bactériémie : 17,8% NP vs 8,3% NE
∗ Etude rétrospective de cohorte (Rhee, J of trauma, 2007)
∗ 4000 patients sur 5 ans, 500 NP∗ Morbidité (sepsis, thrombose, retard de cicatrisation…)
∗ augmentée dans le groupe NP
NP et infection
∗ Présence d’un corps étranger:
∗ Porte d’entrée
∗ formation du biofilm
∗ Composition de la perfusion: AA, glucides et lipides :∗ milieu riche favorisant la prolifération microbienne.
∗ Nombreuses manipulations
NP et infection sur KT : pourquoi?
∗ Patients avec NP répartis en 2 groupes ∗ complications infectieuses symptomatiques (16): 81%∗ Asymptomatiques (12): 50%
∗ 3éme groupe (8):∗ Hydratation< 48h: 0%
∗ Biofilm sur tous les CVC (microscopie électronique) avec 55% structure montrant une colonisation du CVC par bactéries
Présence de biofilm est un indicateur de prédisposition à une infection
Biofilm et NP
Culture posiive
Candida albicans
Fibrine + lymphocyte <KTC 48h contribution adhésion des
bactéries
Colonies de Staph
epidermidis
Structure en forme de
coque
non utilisé
∗ le risque d’infection avec NP:∗ augmente avec le temps:
∗ contamination intra-luminale en lien avec l’utilisation prolongée
∗ majoré si:∗ pathologie chronique affecte le TD et le système immunitaire:
∗ maladie de Crohn, DID
∗ présence de stomie
∗ Surpoids
FR de risque infectieux lié à l’alimentation parentérale
( surveillance et prévention des infections associées aux soins, SF2H 2010)
Étude rétrospective∗ cohorte patients avec NP à domicile sur picc-line∗ 163 patients avec 19 104 jours picc, 25 complications dont:
∗ 11 bactériémies associées au cathéter ∗ 12 occlusions
∗ Taux d’incidence des CC:∗ Global: 1,3/1000 jours pic
∗ infectieuses : 0,47/1000 J
CC infectieuses:
∗ durée de jours picc plus élevé : 278 jrs vs 96 jrs∗ au moins une hospitalisation : 10/19 vs 40/144∗ atteinte GI
Sheryl, Journal of Evaluation in Clinical Pratice, 2015
FR de risque infectieux lié à l’alimentation parentérale
CVP 0,5
CCI, abord séquentiel 0,5/1000 j
PICC 1 à 2/ 1000 j
CVC à émergence cutanée tunnélisé ou non (Maki et all) 1,5 à 2,5
CVC vs PICC 13 études, IRR:0,91 (0,46-1,79)
Risque infectieux (bactériémies/1000 j.KT)selon le type de cathéter
Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013
Risque global d’infection identique en utilisation continue
Infection Picc vs CVC patient avec AP
1 et 4/1000 J (CCI et CVC tunnélisé) :taux d’incidence des infections avec AP avec 20 à 50% de surmortalité
∗ Pas de risque infectieux majoré entre PICC, CVC et CCI
∗ Étude sans différence significative sur les voies
∗ Risque de thrombose veineuse accrue avec PICC line/CVC
∗ En ambulatoire, les PICC sont associés à un risque plus faible de
bactériémie que les CVC Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013
Risques et alimentation parentérale
Recommandations
Choix de l’abord vasculaire
∗ NP < 7 jours : CVP ou CVC courte durée (non tunnélisé)
∗ NP continue> 7 jours : picc line (alternative à la VVC). AF
∗ NP < 1 mois: picc line à préférer à la CCI. AF ou CVC courte durée
∗ Pour le picc line, préférer monolumière en l’absence de traitement IV simultané. AF
∗ NP> 3 mois : CCI ou CVC longue durée
Choix de l’abord vasculaire en fonction de la durée du TT
Choix des produits
∗ Système d’injection actif préféré à la perfusion par (AF)
∗ FHA avant toute préparation
∗ Date et additifs notés sur le flacon (AF) mais pas au feutre ni au marqueur (AS)
∗ Désinfection des bouchons avec compresse imbibée ATS alcoolique (AF)
∗ Administration sans délai après préparation
Technique de préparation
∗ 7 cas de septicémies à Burkholderia cepacia en neo nat et SI
∗ Investigation: ∗ flacons d’émulsions lipidiques
∗ Goutte de condensation entre le bouchon et l’opercule lié à un défaut d’autoclave
∗ Absence de désinfection des bouchons
Intérêt de la désinfection du bouchon
∗ Branchement sur site proximal: AF
∗ A distance de toute source de contamination :∗ stomie, plaie, literie
Pose: site? durée d’administration?
∗ Désinfection du site de ponction 5 à 15 secondes
∗ Tenue propre ou blouse à usage unique
∗ Masque de type chirurgical : AF
∗ Gants stériles: AS ??
∗ Port de masque ou tourne la tête: AS
∗ Compresses imbibées ATS alcoolique : AF
Pose de l’AP: tenue et manipulation
∗ Durée :∗ Émulsions lipidiques combinés<24h. AF
∗ Lipides purs <12h sauf si gros volumes (<24h). AF
∗ FHA
∗ Manipulation de la ligne à l’aide de compresse + ATS alcoolique
∗ Remplacement de la tubulure: ∗ en même temps que la poche : AF
∗ Rinçage immédiat et pulsé
Retrait et/ou changement
CCI R68
∗ Prévention de l’obstruction des CCI et Picc-line : facteur de risque d’infection
∗ 3 mécanismes:
∗ Thrombose
∗ Précipités liés à des médicaments incompatibles
∗ Dépôt sanguins ou lipidiques���� formation du biofilm
Rinçage… Pourquoi?
L’alimentation parentérale favorise la formation du Biofilm sur CCI
C Aumeran
Microscopie électronique à balayage
∗ Rinçage immédiat après le débranchement pour les émulsions lipidiques : AF
∗ Rinçage pulsé : au moins 3 petites saccades successives : AF
∗ Utiliser une seringue au moins égal à 10 ml
∗ seringue< 10 ml engendre une surpression pouvant être à l’origine de la rupture du
cathéter (Ronchi et al.Ann Fr Anesth Reanim 2005)
∗ Seringue de 20 ml en cas de produit à haute viscosité (lipides et sang): AF (Picc line)
∗ Seringue pré-remplie pour éviter le risque de contamination : AS
∗ Vérification de l’absence visuelle de résidus connectiques et tubulures: AS
Rinçage…comment?
Le rinçage : étudié pour les CCIefficacité de décrochage des particules
∗ Education thérapeutique des patients :∗ Manipulations
∗ Détection de signes infectieux…
∗ Formation des soignants au risque infectieux et aux bonnes pratiques
Et aussi…
CREX NEO NATOLOGIE
∗ Contexte : ∗ actualisation de la procédure sur le suivi des poches d’alimentation
parentérale∗ Choix du service ∗ Réalisation d’ un audit sur les pratiques :
.administration de l’alimentation parentérale.
.préparation et administration des seringues lipidiquesPratique du CHU : la fabrication des poches de NP est assuréepar la pharmacie à l’exception des lipides qui son prépares dans le service
Démarche
∗ Echange avec l’ équipe du service: ∗ proposition de modifications du contenu de la procédure de
préparation de l’AP (dont les lipides) et d’administration ∗ validation par une équipe pluridisciplinaire
∗ Réflexion multidisciplinaire (équipe service, EOH, pharmacie):∗ différentes questions∗ aucune réponse donnée par des recommandations
nationales.
∗ Quelles pratiques dans les autres établissements?
∗ rapport de l’IGAS (janvier 2015) sur l’AP
∗ Instruction N° DGOS/PF2/DGS/PP2/2015/85 du 20 mars 2015 relative à la gestion des risques liée à l’activité de NP en réanimation néonatale, en néonatologie et en pédiatrie par la mise en place de bonnes pratiques organisationnelles
∗ DGOS a mandaté les CCLIN pour état des lieux des pratiques d’hygiène et de prévention du RI sur pose et manipulations des CVC en néonatologie
Actualités
∗ Travail mené par IDE, IPDE du service et IDE EOH
∗ Lister les questions
∗ Contacts par mails et par téléphone
∗ 10 centres contactés + Clermont ferrand
organisation
∗ Seringues de lipides : ∗ PUI ou prestataire externe: 7
∗ Non concerné : 1∗ Services: 3 en systématique et 3 à titre exceptionnel :
∗ PSM: 2∗ pièce dédiée: 1∗ Chambre ou box au plus de l’enfant: 3
Préparation des lipides : lieu
Préparation des lipides : tenue de l’opérateur
lieu PSM Pièce dédiée Chambre ou box
Nombre de centre
2(permanente)
1
(exceptionnel)
3 (dont 1 permanent )
binôme 2 1 3
Tenue de l’opérateur
2 Masque+ charlotte +surblouse stérile +
gants stériles
1Masque+ charlotte
+ surblouse stérile + gants stériles
2 Masque+ charlotte +surblouse stérile +
gants stériles (1 permanent)
1 Masque+ charlotte
et FHA
Modalités d’administration et manipulation de l’ensemble de la NP
∗ Sur VVC ∗ Présence de filtre pour la NP (poche): 2
∗ Recommandation IGAS 2015
∗ Composition des lignes∗ Bionecteur sur l’embase du CVC : 5 laissés en place
∗ Système tubulures+ rampes :∗ 6 dont un avec position du robinet destiné à AP à l’embase du
CVC
∗ Lignes complexes type octopus à 3 branches + bionecteurs à pression neutre et valve antiretour : 3
VVCsimple voie
Bionecteurmis en placelors de la posede la VVC
Octopus 1
Octopus 2
Octopus 3
Prélèvements sanguinsEt autres traitements (ATB)
Emulsion lipidique
Alimentation parentérale
sédation
bionecteurs
filtre
VVCdouble voie
Bionecteurs mis en placelors de la posede la VVC
Octopus 1
Octopus 2
Bionecteurs
Alimentation parentérale
Emulsion lipidique
Prélèvements sanguinsEt autres traitements (ATB)
amines
Relais amines
Sérum physiologique
Modalités de manipulation
∗ Changement des lignes :
∗ Tous les centres∗ toutes les 24 h :
∗ poches+tubulures jusqu’à l’octopus, rampes ou robinet∗ Conformité avec recommandation chez les adultes appliquée dans une seul
centre
∗ Rinçage après l’administration de l’AP: ∗ 6 : non∗ 3 : oui mais non pulsé > 5 ml∗ 2: non renseigné
Modalités de manipulation
∗ Fréquence de changement des lignes en dehors de la NP :
∗ Tenue
96h 72h 48h 24h
6 2 1 2
Masque+charlotte+surblouse stérile+ gants stériles
Masque + charlotte+ surblouse non stérile+ gants stériles
Masque+ charlotte + FHA
3 3 dont 1 si rampe dans la couveuse
5
Modalités de manipulation
∗ Voie non utilisée : rinçage quotidien∗ Non concerné: 3∗ Absence de rinçage: 2∗ Pratique hétérogène: 6
∗ Prélèvement sanguin: effectué dans 10 centres ∗ Ré-injection de la purge:
∗ 6: oui∗ 2: non∗ 2: oui si multi prélevé
∗ Enquête: ∗ pratiques et moyens très différents d’un centre à l’autre
∗ intérêt
∗ Remise en cause de la procédure en cours d’actualisation :∗ Préparation de lipides à la PUI
∗ Révision des conditions de préparation et d’administration de produits injectables:
∗ utilisation du PSM? Tenue?
∗ Choix des dispositifs de montage des lignes ?
Conclusion