L’Allaitement maternel : un exemple de responsabilité sociale en santé

Dr Ahmed Maherzi

• Bénéfices-santé• Situation actuelle dans le Maghreb• Recommandations

Marrakech, ACPP-APLF, 01 mai 2014

www.healthsocialaccountability.org

Décembre 2010

1. Anticipation des besoins en santé de la société

2. Création de Partenariats avec le système de santé et autres acteurs

3. Adaptation aux rôles nouveaux des médecins et autresprofessionnels de santé

4. Education basée sur des résultats escomptés

5. Instauration d’une Gouvernance réactive et responsable

6. Redéfinition des normes pour l’éducation, la recherche et laprestation de services

7. Amélioration continue de la qualité en éducation, recherche etprestations de services

8. Institutionnalisation des mécanismes l’accréditation

9. Adhésion aux principes universels et adaptation au contexte local

10. Prise en compte du rôle de la société

10 axes stratégiques

Responsabilité sociale des facultés de

médecine

Définition (OMS,1995) : « L’obligation d’orienter la formation

qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services

qu’elles dispensent, vers les principaux problèmes de santé de la

communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de

desservir.

Les principaux problèmes de santé seront identifiés conjointement par

les gouvernements, les organismes, les professionnels de santé et le

public ».

Principes de la responsabilité sociale

FACULTE SOCIETE

Quel impact sur la santé? * Education* Recherche* Prestation de soins

33 Facultés de Médecine participantes, 15 pays

Oran

GabonLibreville

Laval

Annaba

RoumanieCluj

Port-au Prince, U LumièrePort-au-Prince U. Notre Dame

Bénéfices-Santé de

l’allaitement maternel

Bienfaits de l’allaitement maternel: inestimables

Bienfaits pour la santé de l’enfant• Gastro-entérites

• Otite moyenne aigue

• Infections respiratoires/ Asthme

• Dermatite topique et allergies

• Maladie cœliaque

• Mort subite du nouveau-né

• Développement cognitif

• Niveau d’éducation complété

• Obésité

• Diabète de type 1

• Diabète de type 2

• Cholestérolémie

• HTA et maladies cardio-vasculaires

• Cancers de l’enfant

• Maladies de l’adulte (leucémies et cancers, Maladies inflammatoires, SEP, etc.)

Bienfaits pour la santé de la mère

• Perte de poids en post-partum

• Dépression post-partum

• Diabète

• Ostéoporose

• Maladies cardio-vasculaires

• Cancer du sein

• Cancer de l’ovaire

• - Rappel : Les mères qui n’allaitent pas sont plus jeunes, ont moins d’années de scolarité et un statut socio-économique inférieur +++

Allaitement et infections

Diarrhées aiguës (1ère année de vie)- Allaités : OR = 0,36 [0,18 – 0,74]

Otite moyenne aiguë- Allaités : OR = 0,77 [0,64 -0,91]

- Allaitement exclusif 3 mois :

OR = 0,50 [0,36 – 0,70]

Preuve

formelle

Infections pulmonaires

Effet sur les infections respiratoires sévères

- de 72% du risque d’hospitalisation chez les

enfants à terme au sein exclusif ( 4 mois)?

D Turck, janvier 2009

Allaitement maternel exclusif et infection à Rotavirus

Si la proportion des enfants allaités et la durée de l’allaitement maternel en France étaient ègales à la Norvège, on pourrait éviter 8000 cas de diarrhées

à rotavirus et 1000 hospitalisations par an

(Rapport de la DGS française en 2006)

Allaitement et infections

Diarrhées aiguës (1ère année de vie)- Allaités : OR = 0,36 [0,18 – 0,74]

Otite moyenne aiguë- Allaités : OR = 0,77 [0,64 -0,91]

- Allaitement exclusif 3 mois :

OR = 0,50 [0,36 – 0,70]

Preuve

formelle

Infections pulmonaires

Effet sur les infections respiratoires sévères

- de 72% du risque d’hospitalisation chez les

enfants à terme au sein exclusif ( 4 mois)?

D Turck, janvier 2009

AM et Prévention de l’allergie ?

-Gdalevich M,(J Am Acad Dermatol 2001 Méta-

analyse :18 études )

L’allaitement au sein exclusif > 3 mois le risque

de dermatite atopique de 40% (histoire familiale++)

-Kramer MS. (Cochrane 2000 Méta-analyse: 12 études)

L’allaitement exclusif au sein d’au moins 3 mois

le risque d’asthme dans la population générale

(atopie familiale++).

Allaitement Maternel et

facteurs de risque cardio-vasculaires

Les principaux facteurs de risque :

• Obésité• HTA• Hypercholestérolèmie

Never breast fed

(n=4022)

Breast fed

(n=5184)

Surpoids IMC > 90ème percentile

ObésitéIMC > 97ème percentile

%

10

5

0

AM et obésité dans l‘enfance : (Von Kries et al. BMJ 1999; 319:147-50)

Jamais allaités

(n=4022)

Allaités

(n=5184) 12,6

9,2

4,5

2,8

AM associé à une prévalence du surpoids et de l‘obésitéà l‘âge de 5-6 ans (9357 enfants, Bavière)

0,78 [0,71 - 0,85)

AM et obésité dans l‘enfance : (Arenz et al. Int J Obesity Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-58 )

(69 000 sujets)

risque de 4 % par

mois

d’allaitement maternel

AM dans l’enfance et pression

artérielle plus tard dans la vie

Méta-analyse de l’OMS (2007):- PA systolique : - 1,21 mm Hg [- 1,72 à - 0,70]

- PA diastolique : - 0,49 mm Hg [- 0,87 à -

0,11]

Réduction de 2 mm Hg de la PA diastolique :

- réduction de 6% du risque de pathologie coronarienne

- réduction de 17% du risque d’AVC

NaCl, AGPI-LC ?

Kallio et al. Pediatrics 1992 ; 89 : 663-6

Allaitement exclusif

Biberon (2 mois) + Solides (4 mois)Apports quotidiens

de cholestérol :

- au sein : 15-20 mg/kg

- au biberon : 2-5 mg/kg

Cholestérolémie et alimentation du nourrisson

D Turck, janvier 2009

Owen et al. Pediatrics 2002; 110: 597-608

Méta-analyse OMS (2007)Différence moyenne : - 0,18 mmol/L

[IC 95% : - 0,3 à - 0,06]

Enfants et adolescents : NS

Différence moyenne de CT (mmol/L)

Cholestérolémie à l’âge adulte et mode d’alimentation dans la petite enfance

D Turck, janvier 2009

?

Morbidité et mortalité cardio-vasculaire à

l’âge adulte

Allaitement maternel et maladies survenant plus tard

dans la vie

Maladies inflammatoires du tube digestif

Sclérose en plaques

Leucémies et cancers

Maladie coeliaque

Diabète (type 1 et 2)

AM et maladie coeliaque

Méta-analyse : diminution significative du risque de MC lorsque les enfants sont allaités au moment de l’introduction du gluten

OR : 0,48 [IC 95% : 0,40 - 0,59]

Est-ce que l’allaitement maternel retarde « simplement » le début des symptômes ou procure une protection permanente contre la maladie coeliaque ?

Akobeng et al. Arch Dis Child 2006; 91: 39-43

Borch-Johnsen et al. Lancet 1984; ii: 1083-6

AM et diabète de type 1

AM et risque de diabète de type 1 :

- 3 mois : OR = 0,81 [0,74 - 0,89]

- < 3 mois : OR = 0,88 [0,81 - 0,96]

D Turck, janvier 2009

AM et diabète de type 2

OMS, 2007

OR = 0,63 [0,45 - 0,89]AHRQ, 2007

OR = 0,61 |0,44 - 0,85]

Makrides et al. Am J Clin Nutr 1994; 60: 189-94

Allaitement et développement cognitif

Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis

Anderson et al. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-35

54th World Health Assembly (18/05/2001).

Resolution WHA 54.2 on Infant and young child

nutrition

Le modèle de croissance : l’enfant allaité

« Allaitement maternel exclusif pendant les 6

premiers mois de la vie et

la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’age de

2 ans»

يقول هللا تعالى .البقرةفي القرآن الكريم يأتي ذكر الرضاعت في سورة

:في كتابه الكريميرضعه أولدهه حوليه كامليه لمه أراد أن يتم الرضاعت والولدث

الرضاعت في القرآن الكريم

Croissance des enfants allaités/biberon5304 nourrissons brésiliens suivis de la naissance à 1 an

Victora et al J Nutr 1998; 128: 1134-8

Impact économique de l’allaitement*

1. Impact sur les dépenses de santé:

Considérant les 3 principales pathologies du Nourrisson (infections respiratoires, otites et diarrhées aigues):

- France (1997) :pour une élévation de 5% du taux d'allaitement, une économie de 2,7 millions d'euros par an - GB (2007): économie de 300 livres (par enfant) en cas d’allaitement- Quebec: économie en soins de santé de 5 millions de dollars si 60% des nourrissons étaient exclusivement allaités pendant 3 mois- USA (1999): surcout de 475 dollars par enfant non allaité- USA (2007): Réduction annuelle des dépenses de santé serait de 10,5 -13 milliards de dollars si 80-90% d’allaitement exclusif à 6 mois

D Turck, plan d’action: allaitement maternel, France (2010)

Impact économique de l’allaitement*

2. Impact économique sur les Familles:Le non allaitement est également un facteur d’appauvrissement des familles, en particulier pour les familles les plus vulnérables sur le plan socio-économique, du fait des surcoûts inhérents à la fois à l’achat du lait artificiel: Le surcoût lié à l’alimentation au lait artificiel est estimé à 500 € pour un nourrisson pendant les 6 premiers mois.

3. Impact économique sur les employeurs: (etude US sur les effets indirects de l’AM poursuivi après la reprise du travail, 1995):- Les enfants allaités étaient 4 fois plus souvent indemnes de pathologies infectieuses (otites, infections respiratoires, diarrhées aigues)- 2/3 des absences maternelles survenaient chez des enfants non allaités- Les absences d’une durée d’une journée étaient significativement plus fréquentes chez

les enfants non allaités (26% vs 11%)- Moindre disponibilité de la mère pour son travail lorsqu’elle était préoccupée par la santé

de son enfant malade , même si celui-ci était confié à une nourrice ou à une crèche

D Turck, plan d’action: allaitement maternel, France (2010)

Diminue incidence et gravité des infections=

Le pivot de la prévention de l’allergie alimentaire=

Prévention de l’Obésité

A condition qu’il soit exclusif et prolongé > 3mois

L’allaitement maternel est le meilleur choix

Situation en Tunisie/Maghreb

Enquètes MICS 4 (2008-2012)

(Multiple Indicator Cluster Survey )

Allaitement maternel au Maghreb(MICS 4)

Tunisie Algérie Maroc Mauritanie

Prévalence à J1 87%

Prévalence à H1 87,4%

50%

49,5%

52%

-

81%

44%

AM exclusif (<6mois) 6,2% 7% 31% 46%

Initiation de l’AM en Europe

15 pays avec une prévalence 90%

5 pays avec une prévalence de 60 à 80%

Promotion of BF in Europe EU Project Contract – IRCCS/WHO –

December 2003

Durée de l’allaitement en Europe

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nor Por Au D E R-U Be It Fr

Durée de l'allaitement à 3 mois à 6 mois à 1 an

Promotion of Breastfeeding in Europe - EU Project Contract - IRCCS / WHO – December 2003

Durée de

l’Allaitement

Allaitement maternel en Tunisie

Tunisie(2011)

France(2003)

Norvège

Prévalence globale à J1 87% 63% 98%

Allaitement exclusif(4-6mois)

Prévalence 6% 5% 80%

Durée médiane AM à 1 anAM à 2 ans

13,5 mois

49,2%

15%

2,5 mois

Laits sur « le marché » tunisien

• >80 substituts du lait maternel

• Malgré l’amélioration de la qualité des laits infantiles , Aucun autre lait ne peut reproduirela composition nutritionnelle et l’apport en substances biologiques du lait de mère(enzymes actifs, hormones, facteurs de croissance,facteurs anti-bactériens, anti-viraux, anti-parasitaires)

Composants Immunologiques du lait de mère

Anti-microbial compoundsImmunoglobulins : sIgA, SIgG, SIgMLactoferrin, lactoferricin B and H

LysozymeLactoperoxidaseNucleotide-hydrolyzing antibodies

-Casein and -lactalbumin

HaptocorrinMucinsLactadherinFree secretatory component

Oligosaccharides and prebioticsFatty acids

Maternal leukocytes and cytokinessCD14Complement and complement receptors-Defensin-1

Toll-like receptorsBifidus factor

Tolerance/priming compounds Cytokines : IL-10 and TGF

Anti-idiotypic antibodies

Immune development compoundsMacrophagesNeutrophilsLymphocytesCytokinesGrowth factorsHormonesMilk peptidesLong-chain polyunsaturated fatty acidsNucleotidesAdhesion molecules

Anti-inflammatory compoundscytokines : IL-10 and TGF TNF and IL-6 receptors

sCD14Adhesion moleculesLong-chain polyunsaturated fatty acidshormones and growth factorsOsteoprotegerinLactoferrinLong-chain polyunsaturated Hormones and growth factors fatty acids

Diversification alimentaire (MICS 3)

Tunisie Algérie Maroc Mauritanie

Alimentation adéquate 25,2% 17,4% 22% 12%

Alimentation adéquate :• Allaitement maternel exclusif x 5mois • 6-8 mois: 2 compléments alimentaires• 9-12 mois: 3 compléments

Seuls 20% de nos enfants maghrébins ont une alimentation adéquate à 1 an

Allaitement maternel en Tunisieétude préliminaire en PMI (Dr O. Rabah,2009)

• 93 nourrissons , âge moyen=5mois, (3-6m:56; >6m:37)

• AM initial :97%

• AM à 3mois:77%; AM exclusif:31%

• AM à 4mois:60%; AM exclusif:23%

• AM à 6mois:51%; AM exclusif:0

• Age moyen d’arret de l’AM: 2mois

• Causes d’arret: peu de lait:90%; reprise du travail:4%

• Introduction du lait de vache: 25%

• Age moyen d’intoduction du LV:6,1mois

Les facteurs prédictifs de la poursuite de l’allaitement maternel jusqu'à 12 mois de vie du nourrisson dans

une Zone Urbaine du grand Tunis

Objectif : Estimer la prévalence de l’AM exclusif et de

l’ allaitement maternel total au cours de la première année de vie de l’enfant et les facteurs influençant sa durée

• Etude prospective: mars –septembre 2011• 300 couples mère-enfant• Education préalable personnel médical et para médical(Pédiatrie, Maternité, PMI)

• Suivi à J1, J15, 2mois, 4mois, 6mois, 9mois, 12mois

Prévalence de l’AM en fonction de l’âge

Prescripteurs

du LA15J 2 M 4 M 6 M 9 M 12 M

Pédiatre 14,3 26,2 28,8 17,8 28,1 26,1

Généraliste 6,3 9,8 13,6 6,7 3,1 8,7

Parents 76,2 60,7 53 73,3 68,8 65,2

Autre 3,2 3,3 4,5 2,2

Prescripteurs du LA

Fréquences des motifs évoqués par les femmes pour introduire le LA

(%)

Facteurs associés à la poursuite de l’allaitement maternelexclusif à l’âge de 6 mois

Facteurs associés à la poursuite de l’allaitement maternel à l’âge de 12 mois

Les taux d’AM exclusif et de l’allaitement total observés dans cette maternitésont supérieurs à ceux observés au niveau national à la naissance, à six mois età 12 mois. Le soutien social (conjoint, famille) ainsi que le niveau d’instructionde la mère sont les facteurs associés à une durée plus prolongée del’allaitement maternel. Notre étude a montré que l’éducation et l’accompagnementdes mères en postnatal par les professionnels de la santé ont permis deprolonger la durée de l’allaitement maternel. Pour une action plus efficace et plusgénéralisée, l’accompagnement des mères doit débuter en anténatal et se poursuivreaprès la naissance et doit faire parti d’un programme de promotion de l’allaitementmaternel à l’échelle nationale

AM et Responsabilité Sociale

AM= Problème de santé publique

Décideurs

Facultés

Professionnels de santé

Industries

Médias

Citoyen

Comment promouvoir l’AM ?

Problème de santé publique (= vaccination, tabagisme passif…)

Informer les mères et les conjoints: Avantages du LM: insister sur le coté naturel et source de plaisir

Aspects pratiques : redonner confiances dans les qualités d’une femme pour pouvoir allaiter

Discuter avec les sages femmes, les mères qui ont déjà allaitées

Les pratiques en maternité +++: établir des documents de recommandation

Formation des professionnels de santé

Reflexion sur allaitement et travail; problème de la durée des congés de maternité

Communication (Médias…)

Conclusions

Allaitement maternel = le meilleur choix

Actions spécifiques de promotion +++

Respect des recommandations OMS, « adaptés »

Role actif des sociètés savantes et des associations, professionnels de santé:

Confiance de chaque mère dans sa capacité à allaiter son enfant

Conseiller et inciter les mères à faire le choix de l’allaitement maternel exclusif et prolongé

Célébrer la Semaine Mondiale de l’AM

Mesures gouvernementales favorables (prolonger le congé de maternité à 4mois plein salaire…)

Conclusions

Le soutien de l’allaitement permet des économies au système de santé, aux employeurs et aux familles

Challenge pour 2014/2015

Allaitement maternel exclusif pendant 04 mois révoluspour tous nos enfants

Plan d’action : allaitement maternel au Maghreb ?

Breast is the Best