Paul BOULÉTREAU: Professeur des Universités, praticien hospitalier.Cécile CHAMBRIER: Praticien hospitalier.Service d’anesthésie et de réanimation, Centre agréé de nutrition parenté-rale à domicile, hôpital Édouard Herriot, pavillon G, place d’Arsonval, 69003Lyon, France.Jacques DU CAILAR: Professeur des Universités, praticien hospitalier, centrehospitalo-universitaire, 34000 Montpellier, France.Georges François: Professeur des Universités, praticien hospitalier, centrehospitalo-universitaire, 13000 Marseille, France.

página 1

Introducción

Desde hace una veintena de años, la nutrición artificial,parenteral y enteral, se ha desarrollado en cuanto a sus téc-nicas e indicaciones, hasta el punto de hacer del «soportenutricional» una adquisición terapéutica notable en muchosestados patológicos médicos y quirúrgicos. Se consideraránesencialmente en este capítulo el período perioperatorio,las consecuencias nutricionales de la cirugía digestiva deexéresis y los estados de lesión medicoquirúrgica. En los pacientes lesionados, el objetivo esencial de la nutri-ción artificial es mantener la composición corporal tansemejante a la normal como sea posible. En los pacientesdesnutridos, el aporte nutricional pretende preservar lasfunciones esenciales y reconstituir todas las reservas delorganismo o una parte, particularmente las reservas protei-

cas. Para un paciente dado, el estado de las reservas (pro-teicas y calóricas) en el momento de la lesión, el grado dela pérdida energética y de la proteólisis provocadas por laenfermedad son interdependientes. En estas condiciones,es fácil concebir que estos diferentes factores contribuyan ahacer de cada enfermo un caso particular. La prescripcióndel soporte nutricional obedece, no obstante, a ciertasreglas generales que es necesario adaptar a cada pacientecomo cualquier otro tratamiento. La evolución reciente tiende a reservar un lugar cada vezmás amplio a la nutrición enteral, nutrición artificial de pri-mera elección siempre que el tubo digestivo sea total o par-cialmente funcional. Las indicaciones de la NP están limita-das a los pacientes en lo que es imposible la nutrición ente-ral. En estos casos la NP es un tratamiento suplementario deprimer orden; sus complicaciones —temibles, con razón,durante mucho tiempo— se dominan mejor gracias a unaejecución técnica rigurosa y a una disminución relativa delos aportes calóricos en los pacientes más graves, justificadapor muchos trabajos recientes. La mejora de la eficacia sebasa, sin duda, en el desarrollo de nuevos sustratos, ya queel aspecto cualitativo, adaptado a las patologías, adquiereun papel esencial junto al aspecto cuantitativo de compen-sación de las necesidades calóricas y nitrogenadas.

36-880-B-10©

Els

evie

r, P

arís

EN

CIC

LO

PE

DIA

MÉ

DIC

O-Q

UIR

ÚR

GIC

A–

36-8

80-B

-10

Alimentación parenteral del adulto

El desarrollo y el perfeccionamiento de las técnicas han hecho que actualmente la nutri-ción parenteral (NP) sea una de los tratamientos esenciales de muchos estados patoló-gicos, capaz de mantener o de restaurar el equilibrio nutricional cuando no son posi-bles la alimentación oral y la nutrición enteral. Los sustratos glucídicos, lipídicos y proteicos están disponibles en diversas formasgalénicas, bien toleradas por el organismo; su metabolismo después de la perfusiónintravenosa (IV) es semejante al de los nutrientes administrados por vía oral. Los mine-rales, los oligoelementos y las vitaminas son el complemento indispensable de cual-quier NP. Las mezclas ternarias en bolsa permiten optimizar y simplificar la NP y garan-tizan una seguridad mayor. La realización de una nutrición parenteral supone que primero se deben establecer lasnecesidades nutricionales del sujeto, variables en función de su metabolismo en repo-so (peso, talla, sexo) y las condiciones patológicas. La elección de la vía venosa depen-de de la osmolaridad de las soluciones que serán perfundidas y de la duración de la NP. El control clínico y de laboratorio es fundamental para limitar el riesgo de complicacio-nes, esencialmente sépticas, metabólicas y hepatobiliares.

P. Boulétreau

C. Chambrier

J. du Cailar

G. François

página 2

Proteínas y aminoácidos

Revisión de algunos datos fisiológicos

Proteínas y sus funciones

Las proteínas están caracterizadas por la presencia de nitró-geno en su molécula. Están compuestas por una secuenciamuy variable de aminoácidos (AA) unidos por enlaces pep-tídicos. Existe en el organismo una enorme variedad deproteínas diferentes constituidas a partir de 20 AA exclusi-vamente. Representan el constituyente estructural fundamental decualquier estructura viva. Sus funciones son múltiples: fun-ción contráctil de los músculos, arquitectura del tejido con-juntivo, proteínas de transporte plasmático de numerosasmoléculas hidrófobas, factores de la coagulación, hormo-nas, enzimas, anticuerpos, etc. Finalmente, representan unsustrato energético importante, ya que la oxidación de losAA contribuye globalmente para producir el 20 % de laenergía necesaria para el organismo. Cada AA está constituido por un grupo amina y un enlacecarbonado (a su vez formado por un grupo carboxilo, unátomo de hidrógeno y un grupo característico R). La degra-dación de los AA permite la incorporación del enlace carbo-nado en la gluconeogénesis para producir finalmente gluco-sa; el grupo amina es transferido al ácido oxalacético (paraproducir aspartato) o al ácido glutámico (para producir glu-tamato) y desembocar finalmente en la síntesis de la urea.

Recambio proteico

El recambio diario es importante y afecta en el adulto apro-ximadamente a 300 g de proteínas (es decir, el 3 % de lamasa proteica total). El promedio del aporte alimentario esde 80 g y la mayor parte de las proteínas degradadas se reu-tiliza para nuevas síntesis. En estado fisiológico, la masa pro-teica permanece estable, existe un estrecho equilibrio entresíntesis y proteólisis (fig. 1).

La parte correspondiente a cada tipo de proteína en esterecambio depende a la vez de la cantidad de la proteínaconsiderada y de su tasa de recambio diario, que es muyvariable: del 1 al 2 % de las proteínas musculares y hastael 500 % para la apoproteína B 100 [16]. Así, a pesar de sumasa importante (40 % de la masa proteica), las proteí-nas musculares sólo intervienen en el recambio metabóli-co en el 14 %; por el contrario, las proteínas secretadasen el tubo digestivo, que sólo representan el 2 % de lareserva proteica global, intervienen en el 44 % en surecambio metabólico [163].Por otra parte, el recambio proteico varía mucho en fun-ción de la edad y de las circunstancias patológicas: muchomás rápido en el recién nacido y durante el crecimiento, lasíntesis es superior a la proteólisis, de ahí la ganancia pro-teica. Durante el ayuno disminuye, siendo la proteólisissuperior a la síntesis y el balance proteico negativo. En lassituaciones de lesión está muy aumentada, la proteólisis esglobalmente superior a la síntesis, de ahí la reducción de lamasa proteica a pesar de que exista una tasa de síntesis ele-vada.

Necesidades de proteínas y aminoácidosAspecto cuantitativo

Las necesidades proteicas en el sujeto normal [177], salvoen los períodos de crecimiento o de estrés, son del ordende 0,8 g·kg-1·d-1. Aunque la reutilización de los AA libera-dos por el catabolismo sea muy eficaz, en el sujeto sanopersiste una pérdida mínima de nitrógeno, o «pérdidaobligatoria de nitrógeno», que debe ser cubierta obligato-riamente por la alimentación o el aporte IV. Estas necesi-dades se expresan a menudo como necesidades de nitró-geno. Las proteínas del organismo contienen 16 % denitrógeno por término medio; basta con dividir la canti-dad de proteínas en gramos por un coeficiente de 6,25para obtener la cantidad correspondiente de nitrógeno engramos.

Sustratos

1 Recambio proteico diario, según L. Cynober [38].

Eliminación80 g

albúmina 12 gfibrinógeno 2 ggammaglobulinas 2 gleucocitos 20 ghemoglobina 8 g

Músculo75 g

Colágenoelastina

5 gAportes alimentarios80 g

Síntesis 300 g

Catabolismo300 g

Reabsorción60 g

Secreciónintestinal

70 g

Piel2 g

Vísceras(hígado, pulmón, cerebro, intestino)

120 gOrina70 g

Heces10 g

Aminoácidos Proteínas

}}

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 3

Aspecto cualitativo• Concepto de aminoácidos indispensables o esencialesEntre los 20 AA que constituyen las proteínas del organis-mo, 8 de ellos son considerados, a partir de los trabajos deRose [137], como esenciales (AAE). Se trata de la isoleucina,la leucina, la lisina, la metionina, la fenilalanina, la treoni-na, el triptófano y la valina. La ausencia de uno de estos AAen el régimen alimentario o su presencia en cantidad insu-ficiente retrasa el crecimiento (en ratas jóvenes) e impide laobtención de un balance nitrogenado equilibrado en sereshumanos adultos. Rose determinó las necesidades mínimasde cada uno de estos AAE y llegó a la conclusión de que elorganismo es incapaz de garantizar su síntesis. Los trabajosde Rose han sido muy discutidos desde su aparición. Se lesreprocha, entre otras cosas, el haber sido realizados en suje-tos sanos, con nutrición oral, y el considerar como criterioesencial el simple balance de nitrógeno. A estos AA, hay que añadir en los niños en crecimiento lahistidina, que según algunos datos podría ser también indis-pensable en adultos.

• Aminoácidos condicionalmente indispensables La noción de AA indispensable se muestra hoy día total-mente relativa: el carácter indispensable de un AA dependedel balance entre su velocidad de utilización y su velocidadde aparición, que es función tanto del aporte exógenocomo de la síntesis de novo de este AA. Para los ocho AAcitados (véase más atrás), debido a que la síntesis de novo esnula, el aporte exógeno es «indispensable» en todos loscasos para compensar su utilización metabólica. Para otros AA, sintetizados normalmente por el organismo,parece que en circunstancias de utilización intensa (situa-ciones de lesión, en particular), la velocidad de utilizaciónsupera ampliamente la capacidad máxima de síntesis. EstosAA se denominan «condicionalmente indispensables», yaque su aporte exógeno es entonces necesario para garanti-zar su balance equilibrado [38]. Es el caso concreto de la histidina y de la taurina en el pre-maturo, en el que la síntesis de novo está limitada por lainsuficiencia enzimática, y de la arginina, la glutamina y lacisteína en los adultos en situaciones hipercatabólicas [14,

152]. En el enfermo en estado de lesión, la arginina desem-peña un papel central, en particular en la reparación tisu-lar y la inmunidad; por otra parte, es un precursor delóxido nítrico, mediador en funciones muy diversas [118]. Lareserva intracelular de glutamina sufre una inmediatadepleción después de una lesión grave; sus funciones fisio-lógicas son importantes: primer transportador de nitrógenoentre órganos, regulador del metabolismo proteico y sus-trato energético principal de las células de multiplicaciónrápida, en particular, enterocitos, linfocitos y macrófagos[152]. Su papel trófico en la mucosa intestinal parece sersumamente importante [159].

• Aminoácidos no esencialesTodos los demás AA son considerados como «no esencia-les», ya que en cualquier circunstancia el organismo puedegarantizar su síntesis en cantidad suficiente.

Flujo entre los órganos y metabolismo de los aminoácidosFunción del tubo digestivo y del hígadoCuando las proteínas son aportadas por vía digestiva, laabsorción del tracto intestinal se hace en forma de peque-ños péptidos (dipéptidos o tripéptidos) y de aminoácidoslibres que utilizan la vena porta para alcanzar el hígado.

Cuando se administran por vía IV, los AA se unen directa-mente a la reserva de AA libres y son metabolizados en lasdiferentes vías fisiológicas. El hígado desempeña un papel regulador central en elmetabolismo de los AA: después de una comida de compo-sición proteica conocida, sólo el 23 % de los AA que lleganal hígado por la vena porta son liberados a la circulación enforma de AA libres [50]. Este efecto regulador del hígado,que protege al organismo de las consecuencias de unacarga importante de aminoácidos libres, se suprime enparte durante la NP, debido al cortocircuito hepático, loque lleva a preguntarse sobre la pertinencia de la composi-ción de soluciones de AA utilizadas en NP, cuya composi-ción imita la de una proteína de «referencia», alimentaria.

• Síntesis y secreción de proteínasLa mayoría de las proteínas sanguíneas son sintetizadas en elhígado: albúmina, transferrina, factores de coagulación, etc.

• Formación de sustratos energéticosLos AA constituyen sustratos energéticos, fundamental-mente a través de su transformación hepática, según dosvías esenciales:— gluconeogénesis, o síntesis de glucosa a partir de pre-cursores no glucídicos. Aunque la mayoría de los AA sonparcialmente glucoformadores, en la práctica la alanina esla que tiene el papel más importante: el 30 % de la alaninaperfundida en el hombre sano en ayunas se transforma englucosa [38]. Esta gluconeogénesis, mínima en el períodointerprandial, se hace importante en el estado de ayuno, enel que representa prácticamente la única fuente de glucosadel organismo y en los períodos de lesión, en los que lasnecesidades energéticas aumentan y la reserva de glucóge-no disminuye. El flujo de glucosa neoformada alcanzaentonces 4 mg·kg-1·min-1, es decir, aproximadamente eldoble de la gluconeogénesis fisiológica del ayuno, y unaparte importante se origina en el catabolismo hepático delos AA (tanto si provienen de la proteólisis como si son deorigen exógeno) [166];— cetogénesis: concierne esencialmente a la leucina y laisoleucina, ya sea directamente o bien a partir, sobre todo,de los ácidos α-cetónicos de estos dos AA producidos por sucatabolismo muscular.

Reserva de aminoácidos libresLos AA libres que abandonan el hígado (o los AA inyectadospor vía parenteral) se unen a los AA de origen endógeno(que provienen del catabolismo) para constituir la reservaplasmática de AA libres. Si bien sólo representa en total 70 g(es decir, aproximadamente el 1 % del total de AA del orga-nismo), dicha reserva desempeña una función esencial en laregulación de los movimientos de AA entre los diferentesórganos (fig. 1). A partir de aquí los AA son captados por lostejidos metabólicamente activos (como el riñón, el páncreasy la mucosa intestinal). El músculo, aunque capta lentamen-te los AA, representa, debido a su masa, el depósito másimportante de AA. La captación de los AA por los tejidos esrápida y, después de una comida, el 85 % de los AA libresdesaparecen del torrente circulatorio en 5 a 15 minutos, detal forma que su tasa permanece baja. El fenómeno del acla-ramiento de los AA es del mismo orden durante una perfu-sión. En este caso, la concentración de un AA depende de suconcentración en la solución, de la velocidad de administra-ción, del estado metabólico y nutricional del sujeto y de lacantidad de energía aportada conjuntamente. Después deuna perfusión, la vida media de los AA está comprendida, enlos controles, entre 10 y 30 minutos, y las tasas de AA plas-

36-880-B-10

página 4

máticos vuelven a su valor basal de una hora y media a doshoras después de interrumpir la perfusión.

Papel del músculoAproximadamente la mitad de las proteínas del organismose encuentra en los músculos. No obstante, incluso aunqueel músculo constituye, como se ha visto, el depósito másimportante de AA, las proteínas musculares no son en nin-gún caso una forma de almacenamiento; todas ellas tienenuna función estructural, contráctil, enzimática u otra, ycualquier catabolismo muscular no compensado por unasíntesis equivalente se asocia a una pérdida de función. Lamayor parte de los AA liberados por el músculo, en parti-cular en los períodos de ayuno o de lesión, no provienen dela proteólisis, sino de reacciones de interconversión queafectan particularmente a los AA de cadena ramificada(AACR) El conjunto alanina más glutamina representa el60 % de los AA liberados por los músculos, mientras quesólo constituye el 20 % de los AA presentes en las proteínasmusculares [38]. La alanina es transportada a continuaciónhacia el hígado, donde constituye el sustrato principal de lagluconeogénesis (ciclo glucosa-alanina de Fehlig). La glu-tamina desempeña funciones múltiples (véase más atrás):producida esencialmente por el músculo (y secundaria-mente por el pulmón), se utiliza sobre todo en el riñón, elintestino y en todas las células de multiplicación rápida,mientras que el hígado, según las situaciones, puede serconsumidor o productor, contribuyendo así a la homeosta-sia glutamínica [38].

Soluciones de proteínas inyectables

En la práctica, actualmente se limitan las soluciones de AAcristalizados. La sangre y sus derivados (plasma, albúmina)no tienen prácticamente ningún valor nutritivo, debido auna utilización incompleta, imprevisible y muy lenta y a unacomposición no adaptada. A pesar de la considerable literatura que se les ha dedicadoen los últimos años, la composición óptima de las solucio-nes de AA sigue siendo objeto de numerosas controversias.Aunque algunos datos generales parecen estar bien estable-cidos en el presente, falta descubrir la eventual adaptaciónde la fórmula de AA a los diferentes estados metabólicos.Esto depende fundamentalmente de la dificultad de definirgrupos homogéneos de paciente y de la ausencia de pará-metros sensibles que permitan comparar las diferentes solu-ciones entre sí.

Criterios de elección

La dificultad que causa al médico elegir entre las diferentessoluciones que se le proponen hace preciso recordar losprincipales argumentos que pueden orientar esta elección.

Datos establecidos

Aporte de aminoácidos esencialesLas fórmulas propuestas deben contener los ocho AA con-siderados por Rose como indispensables [137] pero tambiénhistidina, cuya producción por parte del organismo es limi-tada, sobre todo en la insuficiencia renal, y arginina, debi-do a su efecto protector contra la hiperamoniemia.

Aporte de aminoácidos no esencialesTeóricamente, debido a los procesos de transaminación,cualquier AA no esencial podría proporcionar el nitrógenoaminado. Sin embargo, la presencia de un AA en exceso,

como la glicina, origina un desequilibrio e incrementa latoxicidad potencial de una solución. Por esta razón, laindustria tiene la tendencia de comercializar soluciones quecontienen la mayoría de los AA, si no todos, en proporcio-nes que varían de una solución a otra.

Proporciones respectivas de aminoácidos esenciales y no esencialesLos trabajos de Rose, que establecían las necesidades deAAE en el adulto sano en cerca del 15 al 20 % de la raciónproteica total, han servido durante mucho tiempo comoreferencia, incluso en situaciones patológicas [137]. Los valo-res propuestos por Rose parecían ser convenientes en suje-tos sanos [161]. Por el contrario, en pacientes lesionados odesnutridos, las necesidades de AAE son semejantes a lasdel niño, es decir, del orden del 40 al 45 % de la ración total[113].La cantidad de AAE en una solución se expresa como elcociente AAE/total de AA, o bien como el cociente AAE(en g)/cantidad total de nitrógeno (en g), denominadocociente E/T. En este último caso, una solución que aporteentre el 40 y el 50 % de AAE tiene un cociente E/T de 3aproximadamente.

Formas D o LAunque el organismo sea capaz, mediante transaminación,de pasar de las formas D a las formas L, la mayoría de lassoluciones que existen hoy en día en el mercado contienenexclusivamente las formas L, que pueden ser utilizadasdirectamente por las células.

Hipótesis

Se fundamentan en los datos teóricos y experimentales queconciernen al papel preferente de ciertos aminoácidos obien a la noción de proteínas de referencia. Algunas soluciones de AA se asemejan a la composición deproteínas ampliamente utilizadas en la alimentación oral yconsideradas como proteínas de calidad, en particular porsu gran contenido en AA esenciales. Las proteínas conside-radas son las del huevo, la leche de vaca y la leche de mujer.Las degradaciones sucesivas en el tubo digestivo, las transa-minaciones y las modificaciones sufridas durante el pasohepático quitan a estas hipótesis de trabajo una parte fun-damental de su interés.

Soluciones enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificadaSe han formulado ciertos argumentos para justificar estetipo de soluciones. Los AACR se degradan casi exclusiva-mente en el músculo. Representan, después de una comidarica en proteínas, más de la mitad de los AA libres que dejanel hígado para pasar a la circulación general. In vitro, la leu-cina tiene un papel regulador del recambio metabólico pro-teico, favoreciendo la síntesis [25].La utilización de dichas soluciones en los estados de grancatabolismo ha dado lugar a una literatura muy importante,sin que se haya demostrado su interés clínico. Los AACRhan sido objeto de numerosos trabajos experimentales y clí-nicos, y se ha propuesto en clínica una solución con 40 %de AARC. Fisher ha sugerido la indicación del enriquecimiento enAACR en las insuficiencias hepáticas [59] a partir de las modi-ficaciones del aminograma halladas en estos pacientes. Ladisminución de las tasas plasmáticas de AACR favorece elpaso a través de la barrera hematomeníngea de los AA aro-máticos (tirosina, fenilalanina, triptófano), en concentra-ción elevada, debido a la disminución de su metabolismohepático. En el sistema nervioso central, la elevación de losAA aromáticos favorece la síntesis de falsos neurotransmiso-

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 5

res, responsables de la encefalopatía hepática. Incluso en esecaso, a pesar de que se hayan realizado muchos estudios clí-nicos, los resultados siguen siendo polémicos, lo que reflejala fisiopatología compleja de la encefalopatía hepática, en laque el papel de los falsos neurotransmisores dista mucho deser exclusivo. También son divergentes y polémicos los efec-tos de los AACR sobre el estado nutricional y la superviven-cia de los pacientes [55, 60, 110]. En los estados sépticos y los estados de agresión, a pesar delos argumentos teóricos y experimentales, muchos estudiosclínicos prospectivos llegan a la conclusión de que no exis-ten efectos clínicos significativos, incluso aunque el balancenitrogenado y la proteólisis puedan mejorar en algunoscasos [21, 151]. En resumen, aunque muchos datos experimentales confir-men el papel específico desempeñado por los AACR en elmetabolismo proteico, actualmente existen pocos trabajosclínicos convincentes respecto al interés que existe en enri-quecer las soluciones con estos AA.

Glutamina

Se ha destacado ampliamente su importancia en los estadospostlesivos [40, 152, 178]. Las soluciones industriales actuales nocontienen glutamina, la cual se hace inestable con la esteri-lización; el empleo de dipéptidos, alanina-glutamina y glicil-glutamina, permite superar este problema galénico: losdipéptidos son solubles y se hidrolizan rápidamente des-pués de su inyección. Varios trabajos han mostrado su interés, al menos sobre elbalance nitrogenado y la síntesis proteica en los postope-ratorios no complicados [76, 153]. Por el contrario, no se hademostrado su interés clínico en los estados hipercatabó-licos. El alfacetoglutarato de ornitina, de forma similar, libera glu-tamina después de su metabolización y se puede administrarpor vía enteral y parenteral. Se han obtenido resultados favo-rables en quemados [37] y en el postoperatorio [77].

Algunas soluciones disponibles

Se pueden distinguir tres grupos:— las soluciones que contienen todos los AA esenciales yuna cantidad variable de no esenciales, en proporcionesque cambian de una solución a otra; en la práctica, se dife-rencian sobre todo por su concentración y su osmolaridad;— una solución enriquecida en AA de cadena ramificada,que representan el 41 % de los AA totales;— dos soluciones que contienen los 8 AA esenciales, conglicina, histidina y arginina e histidina y cisteína. En resumen:— el aporte parenteral de proteínas está constituido pormezclas de aminoácidos cristalizados en solución, ya seaen agua o bien en soluciones de hidratos de carbono osimilares;— la composición de AA de estas soluciones se fundamentaen los datos teóricos o en trabajos ya antiguos (como los deRose). Ya que no existen criterios de evaluación cualitativade las soluciones, la adaptación de su composición a la pato-logía implicada (agresión, estados infecciosos, insuficienciahepática, insuficiencia renal, desnutrición) es un campoaún por explorar;— los aportes recomendados en el adulto varían entre 0,15y 0,35 g·kg-1·d-1 de nitrógeno (o 1 a 2 g·kg-1·d-1 de proteínas).

Hidratos de carbono y sustancias relacionadas

En el estado normal, los hidratos de carbono representandel 50 al 55 % del aporte energético total, esencialmente enforma de glucosa. Las reservas glucídicas son muy bajas y enel adulto el glucógeno hepático se agota después de 18horas de ayuno; entonces, la gluconeogénesis hepáticagarantiza la estabilidad glucémica. La glucólisis representa,después de la ß-oxidación de los ácidos grasos, la fuenteprincipal de acetilcoenzima A. A su vez, ésta es oxidada enel ciclo de Krebs para proporcionar energía en forma deadenosintrifosfato (ATP) y de nicotinamida-adenina-dinu-cleótido (NADH). Todas las células son capaces de oxidar laglucosa circulante. La tasa plasmática de glucosa se mantie-ne constante gracias a una serie de mecanismos fisiológicos,entre los cuales el hígado desempeña una función esencial,así como el conjunto insulina-glucagón. Estos mecanismosreguladores del metabolismo glucídico, y en particular de latasa de secreción y los efectos de la insulina, están profun-damente alterados durante una lesión.

Glucosa

La glucosa es el hidrato de carbono más utilizado en NP, yaque se dispone de él fácilmente, es poco costoso, no tóxicoy se puede dosificar sin dificultad. Las soluciones comercia-les contienen glucosa, en concentraciones variables, queaporta 3,7 kcal/g (1 kcal = 4,18 kJ).

Perfusión de glucosa en sujetos normales

Wolfe et al [170] han estudiado los efectos de una perfusión deglucosa —con aporte de insulina exógena y sin él— en elmetabolismo de la glucosa en sujetos sanos. Cuando se alcan-za el equilibrio, la producción endógena de glucosa está supri-mida desde el momento en que se aporta 1 mg·kg-1·min-1 deglucosa. Para aportes de 4 mg·kg-1·min-1, si no existe aporte deinsulina, el aclaramiento plasmático se hace insuficiente y apa-rece hiperglucemia. Así, la cifra de 4 mg·kg-1·min-1 (quecorresponde aproximadamente a 6 g·kg-1·d-1) se puede consi-derar como el flujo de glucosa asimilable sin que se produzcahiperglucemia en sujetos normales.

Perfusión de glucosa en pacientes en estado de ayuno

La perfusión de glucosa tiene como efecto esencial la dis-minución de la excreción de nitrógeno. Elwyn [52], al estu-diar los efectos de la perfusión de glucosa (como soluciónal 5 %) en sujetos normales sometidos previamente a unayuno de 6 a 14 días, constató que la excreción de 3-metil-histidina urinaria disminuye de forma significativa en elmomento de la perfusión. Se ha interpretado este hechocomo una disminución de la degradación de las proteínasmusculares, responsable esencialmente de la disminuciónde la excreción nitrogenada. Estas modificaciones aparecí-an más rápidamente que la elevación de las tasas de insuli-na y la disminución de la noradrenalina, lo que pareceríaindicar que el efecto de la glucosa en la degradación pro-teica no está relacionado con estas hormonas.

Durante el período poslesivo

La carga de glucosa necesaria para obtener una disminu-ción de la producción de glucosa endógena y un efecto deahorro proteico es mayor que en sujetos normales: en elperíodo postoperatorio, la producción de glucosa endóge-na está prácticamente suprimida (17 % de la tasa basal)

36-880-B-10

página 6

para una perfusión de 4 mg·kg-1·min-1 [171]. El aumento dela cantidad de glucosa perfundida permite aumentar la can-tidad de glucosa oxidada hasta 4 a 5 mg·kg-1·min-1. Por enci-ma de este valor, el aumento de los aportes no tiene efectoen la oxidación de la glucosa; por el contrario, la elevacióndel cociente respiratorio por encima del valor 1 refleja unasíntesis hepática de glucógeno y de triglicéridos a partir dela glucosa sobrante. Por tanto, este flujo de 4 a 5 mg·kg-1·min-1 permite obtener el efecto óptimo sobre el ahorroenergético, evitando los efectos nefastos de una carga glu-cídica. Estos datos se encuentran también en los traumati-zados y los quemados [53, 171]. La perfusión de glucosa provoca una respuesta insulínicaexagerada, pero que no se asocia, como en el sujeto normal,a una elevación del aclaramiento plasmático. Para manteneruna glucemia normal con una perfusión de 4 mg·kg-1·min-1

[171], la cantidad de insulina necesaria es cinco veces superiora la del sujeto normal. Por consiguiente, existe una respues-ta menor a la acción de la insulina, tanto en el hígado comoen la periferia. En términos generales, en sujetos con hipermetabolismo elaporte glucídico, incluso cuando no supera el grado degasto energético, no impide que se utilicen los lípidos endó-genos. Efectivamente, el cociente respiratorio de estosenfermos se mantiene inferior a 1, lo que refleja la persis-tencia de una oxidación de los lípidos [3].

Estado nutricional de los pacientes

También influye en los efectos de la infusión de glucosa.Efectivamente, en pacientes desnutridos cuyas reservas lipí-dicas son bajas o inexistentes [3], una carga de glucosa seacompaña rápidamente de una elevación del cociente res-piratorio por encima de 1, lo que es signo de una lipogéne-sis a partir de la glucosa excedente. En conclusión, el aporte de glucosa IV puede disminuir hastaun cierto punto la producción endógena de glucosa, en par-ticular a partir de los AA, y frenar de esta forma el catabolis-mo nitrogenado. El umbral de oxidación de la glucosa y latolerancia glucídica varían de un paciente a otro. La cantidadque debe aportarse no debe superar los 5 mg·kg-1·min-1 ypuede precisar la adición de insulina exógena para evitar lahiperglucemia.

Sustitutos de la glucosa

La frecuencia de la intolerancia glucídica y la necesidad deinsulinoterapia han llevado a algunos equipos a utilizar sus-titutos de la glucosa. Puede tratarse de hexosas (como lafructosa) o bien de polialcoholes susceptibles de penetraren las vías de la glucólisis en diferentes niveles (fig. 2). Los efectos secundarios de los sustitutos de la glucosa, máso menos marcados, han contribuido a hacer que su utiliza-ción sea excepcional —salvo en el caso del sorbitol, en can-tidad por otra parte muy limitada.

Fructosa

Ha sido propuesta y utilizada como un sustituto de la glu-cosa, con la ventaja teórica de no precisar la adición de insu-lina. Más del 50 % de la fructosa perfundida se transformaen glucosa y entonces precisa, para su metabolismo, la pre-sencia de insulina. La metabolización hepática de la fructo-sa incrementa la formación de ácido láctico, disminuye loscompuestos fosforados de alta energía y aumenta la forma-ción de ácido úrico [174]. Se han comunicado casos de hipe-ruricemia y, sobre todo, acidosis láctica grave, fundamen-talmente cuando preexiste una afección hepática.

Xilitol

Penetra directamente en el ciclo de las pentosas.Inicialmente se presentó como un compuesto que podíametabolizarse sin insulina y se preconizó su utilización enlos diabéticos y en los estados de insulinorresistencia. Enrealidad, casi el 80 % del xilitol inyectado se transforma englucosa y origina efectos secundarios [141]: acidosis láctica,hiperuricemia, signos biológicos de insuficiencia hepática,que han llevado prácticamente a abandonarlo.

Sorbitol

Es convertido en fructosa por la sorbitol deshidrogenasa;por tanto, es preciso observar las mismas precauciones quecon la fructosa. Sin embargo, el hecho de que en presenciade AA no provoque la reacción de Maillard, ha llevado a uti-lizarlo en ciertas soluciones de AA en concentraciones del 5al 10 %.

Etanol

Dado su gran valor calórico (7 kcal·g-1), estuvo durantealgún tiempo de moda. En realidad, teniendo en cuenta susefectos farmacológicos y tóxicos, no existe ninguna razónque justifique su empleo.

2 Vía de la glucólisis y lugar de los sustitutos de la glucosa.

Vía de laspentosas

Lactato

Fructosa 6 fosfato

Fructosa difosfato

Triosa fosfato C3

Fosfoenolpiruvato

Piruvato

Glucosa C6Xilitol

Sorbitol

Fructosa

Glicerol

Etanol

Acetilcoenzima A C2

Glucosa 6 fosfato

3 Composición de un triglicérido, constituido por la esterificaciónde tres funciones alcohol de una molécula de glicerol con tresfunciones ácidas de tres moléculas de ácidos grasos.

Glicerol Ácido graso

Unión éster

CH2 O

CH O

CH2 O

CO R1

CO R2

CO R3

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 7

Lípidos

Revisión del metabolismo

Las funciones metabólicas de los lípidos en el organismoson múltiples: sustrato energético de elección, fuente deAAE indispensables, en particular para la estructura demuchas moléculas, y precursores de los eicosanoides, deri-vados que desempeñan funciones fisiológicas mayores. La estructura básica de los lípidos es el ácido graso. Tresmoléculas de ácidos grasos asociadas a un trialcohol, el gli-cerol, mediante otras tantas uniones ésteres, forman un tri-glicérido (fig. 3). Al lado de éstos, se encuentran tambiénlos esteroles (ésteres de colesterol). Estas dos familias cons-tituyen los lípidos simples, así denominados porque estánconstituidos exclusivamente por tres elementos: carbono,hidrógeno y oxígeno. Los lípidos complejos contienen ade-más nitrógeno y uno o varios átomos (fósforo y azufre).Estos lípidos complejos desempeñan una función biológicaprimordial en las múltiples síntesis enzimáticas y en la cons-titución de las membranas celulares. El colesterol, queforma todas las membranas celulares, constituye la base delas hormonas esteroideas, de la vitamina D3 y de los ácidosbiliares. Los triglicéridos, liberando sus ácidos grasos noesterificados (AGNE), desempeñan un papel fundamentalen el metabolismo energético. Esta revisión fisiológica secentrará en estos últimos.

Reserva lipídica del organismo. Rendimiento energético

Los lípidos se almacenan como triglicéridos en los adipoci-tos del tejido graso. Constituyen la parte esencial de lasreservas energéticas circulantes y tisulares. En adultos nor-males, estas reservas lipídicas son de 10 a 15 kg —de los cua-les 7 kg, en caso de ayuno hídrico, son movilizables— ycorresponden a una reserva del orden de 63 000 kcal. La ración lipídica diaria varía, según el estilo de vida, de 1 a1,5 g·kg-1 en 24 horas, lo que corresponde al 35-40 % de laración calórica total. El poder energético de los lípidos,muy elevado, va desde 9,3 kcal·g-1 para los ácidos grasos decadena larga hasta 8 kcal·g-1 para las cadenas más cortas. Elcociente respiratorio (CR) de los lípidos es de 0,7, lo querefleja, para un mismo aporte energético, una producciónde gas carbónico menor que con los glúcidos. Por el con-trario, la síntesis lipídica se asocia a un CR muy alto.

Lípidos circulantes

Los lípidos, compuestos insolubles o muy poco solubles enagua, son «disimulados» y transportados en el plasma gra-cias a su inclusión en estructuras complejas, las lipoproteí-nas (LP). Todas ellas incluyen un núcleo hidrófobo (coles-terol esterificado y triglicéridos) rodeado de una cubiertamás hidrófila, constituida por fosfolípidos, colesterol libre yproteínas específicas, las apoproteínas. Se distinguen variostipos de apoproteínas (a, b, c… e), que actualmente se pue-den separar y dosificar, en particular gracias a métodosinmunológicos. Estas apoproteínas tienen diversas funcio-nes en la dinámica de los lípidos que transportan: funciónestructural, regulación enzimática, reconocimiento por losreceptores celulares, y por esta razón se las considera laspartes «inteligentes» o sensibles de los LP. Las formas detransporte así realizadas se dividen en «clases» según sudensidad. Se distinguen:— los quilomicrones, que son partículas de 0,5 µm de diá-metro y la forma de transporte de los triglicéridos de origen

alimentario; el enterocito los libera después de la digestiónen la circulación linfática, desde donde llegan a la circula-ción general y el hígado; son abundantes en la fase pos-prandial y pueden dar al suero un aspecto lechoso;— las VLDL (LP de muy baja densidad) o pre-ß-LP, secreta-das únicamente por el hígado, vectores de los triglicéridosendógenos sintetizados por el hígado;— las IDL (LP de densidad intermedia), transportadorasdel colesterol desde el hígado hasta los tejidos periféricos;— las LDL, LP de baja densidad, o ß-LP, que transportan el75 % del colesterol circulante desde el hígado hasta los teji-dos periféricos;— las HDL, LP de alta densidad, de origen hepático o α-LP,ricas en fosfolípidos, que desempeñan un papel importanteen la esterificación del colesterol, regulan los intercambiosde las apo LP entre las diferentes LP y garantizan el «retor-no» del colesterol hacia el hígado. Sin embargo, cada clase corresponde a un amplio espectrode lipoproteínas, y los intercambios de lípidos como apo-proteínas son incesantes entre las LP de cada clase, aunquetambién de una clase a otra.

Destino de los quilomicrones y los triglicéridos

La vida media de los quilomicrones es muy corta, de 5 a 10minutos. La hidrólisis de los triglicéridos que contienen,para formar AGNE y glicerol, se realiza por el influjo de lalipoproteinlipasa tisular (LPL), cuya síntesis es estimuladapor la insulina, las prostaglandinas E y la heparina, e inhi-bida por la adrenalina, el glucagón y las estimulinas hipofi-sarias. Esta hidrólisis conduce al empobrecimiento en tri-glicéridos de los quilomicrones: estos quilomicrones empo-brecidos, o «remanentes», son captados y degradados por elhígado. Paralelamente, los fosfolípidos, las apo A y C son

36-880-B-10

4 Clasificación de los ácidos grasos no esterificados. Ác.: ácido;Ca.: cadena; a.: aceite.

Ácido linoleico: C18 : 2 n-6 Ácido α-linolénico: C18 : 3 n-3

Saturados

Ca. cortaC2C4

Ca. mediaC6C12

Ca. largaC14C24

Monoinsaturadosn-9

n-6 n-3

Ác. linoleico

a. coco productos lácteos

Ácidos grasos de cadena larga

a. oliva a. soja a. de pescado

Ác. linolénico

Poliinsaturados

Cuadro I.– Distribución de los principales ácidos grasos de los lípi-dos totales del suero (expresado en porcentaje).

Ácido palmítico C16 : 0 23,0 ± 3 %

Ácido palmitoleico C16 : 1 (n-7) 3,8 ± 1,2 %

Ácido esteárico C18 : 0 8,0 ± 1,0 %

Ácido oleico C18 : 1 (n-9) 27,0 ± 4,0 %

Ácido linoleico C18 : 2 (n-6) 32,1 ± 3,2 %

Ácido α-linolénico C18 : 3 (n-3) 0,5 a 3 %

Ácido araquidónico C20 : 4 (n-6) 4,9 ± 2,0 %

página 8

transferidos a las HDL. El glicerol, no utilizado en los teji-dos, es dirigido hacia el hígado, donde es fosforilado en gli-cerofosfato por acción de la glicerocinasa. El destino de lostriglicéridos contenidos en las VLDL es idéntico.

Clasificación y metabolismo de los ácidos grasos no esterificados

Dependiendo de la presencia de ninguno, uno o varios enla-ces dobles, los AGNE se clasifican en AGNE saturadosmonoinsaturados y poliinsaturados. En el grupo de los AGNEsaturados, se distinguen los AGNE de cadena corta (de 2 a 4átomos de carbono), de cadena media (de 6 a 12 átomos decarbono) y de cadena larga (de 14 a 24 átomos de carbono). Los AGNE insaturados de cadena larga se subdividen —enfunción de la posición del primer enlace doble a partir delmetilo terminal— en tres familias principales: n-3, presen-tes en los aceites de pescado; n-6, contenidos en los aceitesvegetales; n-9, presentes en el aceite de oliva (fig. 4). Las tasas de AGNE séricas en sujetos en ayunas son de 300a 500 mEq·l-1, lo que representa del 3 al 4 % de las grasas cir-culantes, es decir, una reserva de 300 a 400 g. Hay que seña-lar que el recambio, muy rápido, de esta reserva circulante(30 %/min) marca la intensidad de los intercambios lipídi-cos, en relación con una vida media de los AGNE del ordende 2 minutos. El hígado, los músculos y el tejido adiposo intervienen en elmetabolismo de los AGNE, que puede orientarse hacia elcatabolismo o el anabolismo. En el hígado, una pequeñaparte de los AGNE se oxida produciendo CO2, otra parte setransforma en cuerpos cetónicos, que son reintroducidosen la circulación, aunque la mayor parte del depósito (del80 a 90 %) es esterificado, produciendo esteroles, fosfolípi-dos y triglicéridos que unidos a las apolipoproteínas formanlas VLDL. Por esto, aparte de la digestión, el hígado es laprincipal fuente de triglicéridos circulantes. El músculoestriado metaboliza los AGNE por dos vías: oxidación direc-ta, que produce una gran parte de la energía utilizada porel músculo, en particular durante el esfuerzo prolongado;esterificación para formar triglicéridos y almacenamiento.En el tejido adiposo, la oxidación de los AGNE es un fenó-meno accesorio, y el hecho dominante es la lipogénesis enequilibrio con la movilización de los triglicéridos. La movilización de los ácidos grasos precisa la intervenciónde dos enzimas: la lipoproteinlipasa (LPL) y la lipasa hor-

monosensible (LHS), que liberan los AGNE al mismo tiem-po que el glicerol. La LPL, secretada por el endotelio vas-cular, hidroliza los triglicéridos de las lipoproteínas. LaLHS, sintetizada en el adipocito, es activada por las cateco-laminas, el glucagón y la ACTH (adrenocorticotrophic hormo-ne). La teofilina, la cafeína y la tiroxina refuerzan esta acti-vidad. La insulina y las prostaglandinas tienen un efectoopuesto. La seroalbúmina se hace cargo de los AGNE asíliberados y el glicerol llega al hígado, donde es metaboliza-do y reutilizado. En el tejido adiposo también se produce la biosíntesis de losAGNE, pero la mayoría de los tejidos, y en particular elhígado, también son capaces de realizarla. Esto se hace gra-cias a una AG-sintetasa que a partir de acetil-CoA —pro-ducto del metabolismo de la glucosa– forma ácido palmíti-co (C16: 0), el cual, por su parte, inhibe a la AG-sintetasa. Apartir del ácido palmítico se produce la síntesis, ya sea porprolongación o bien por desaturación gracias a la δ-9-desa-turasa de la mayoría de los AGNE del organismo, cuya dis-tribución plasmática se muestra en el cuadro I. Sólo el ácidolinoleico —C18: 2 (n-6)— y el ácido α-linolénico —C18: 3 (n-3), no son sintetizables por el hombre y por tanto se consi-deran ácidos grasos esenciales.

Ácidos grasos esenciales

Por lo tanto, la alimentación debe aportar el ácido linolei-co y el ácido α-linolénico. Su función fisiológica es conside-rable: son los precursores por desaturación y prolongaciónde los AG de la serie (n-6) y (n-3) (fig. 5), constituyentesesenciales de la capa bilipídica de los fosfolípidos de lasmembranas celulares. Una modificación del equilibrio entre los AGNE, esencial-mente inducida por una modificación del aporte alimenta-rio, puede tener una influencia directa en la fluidez demembrana, la estructura y las funciones de los receptoresde membrana.

5 Metabolismo de los ácidos grasos (n-6) y (n-3).

∆-6-desaturasa

Familia (n-6)

Ácido linoleico

C18 : 2 (n-6)

Ácido γ-linolénico

C18 : 3 (n-6)

Ácido octadecatetraenoico

C18 : 4 (n-3)

Ácido eicosapentanoide

C20 : 5 (n-3)

Ácido araquidónico

C20 : 4 (n-6)

Familia (n-3)

Ácido α-linolénico

C18 : 3 (n-3)

PGE2

TXA2

LTB4

PGE3

TXA3

LT5

PG1

Cuadro II.– Metabolismo de los lípidos y ayuno.

Una noche de ayuno Cuatro días de ayunoSustratos

Concentración Energía Concentración Energía

(µmol·ml-1) disponible (µmol·ml-1) disponible% %

AGNE 0,42 9 1,15 20

Triglicéridos 1,01 65 1,0 54

Glucosa 4,7 25 3,6 16

Lactato 0,5 < 1 0,5 < 1

Cuerpos cetónicos 0,03 < 1 2,9 9

6 Entrada de los ácidos grasos de cadena larga en la mitocondria.Función de la carnitina y de la carnitina-acil-transferasa (CAT),ATP: ácido adenosintrifosfato.

Ciclo de Krebs

Sangreácido graso

Célula

CAT I

ácido graso

carnitina

Acil Coa

Acilcarnitina Acilcarnitinia

Mitocondria

carnitinaAcil CoA

ß-oxidación

Acetil CoA

Acil CoA sintetasaATPCoA

CAT I

CAT II

CAT II

Lípidos en circulación y energía disponible en el ayuno. Después de una noche de ayuno,el 75 % de la energía disponible es de origen lipídico. Después de cuatro días de ayuno,este porcentaje se eleva al 35 % por elevación de los AGNE y de los cuerpos cetónicos(según Garber et al [66]). AGNE: ácidos grasos no esterificados.

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 9

Desempeñan un papel central en la estructura del tejidonervioso; el crecimiento cerebral, en particular en el feto yel niño, necesita un aporte considerable de ácidos grasospoliinsaturados [70]. Son los precursores de los eicosanoides, que desempeñanun papel importante en la fisiología celular, la vasomotrici-dad y la inflamación: prostaglandinas PGE2, PGI2, PGD2,PGF2, tromboxano A2, leucotrieno, LTB4, derivados delácido linoleico (n-6), prostaglandina PGE3, tromboxano A3,leucotrieno LT5 derivados del ácido α-linolénico (n-3). Los eicosanoides derivados de los AGNE (n-3) tienen unaacción proinflamatoria mucho menor que la de los deri-vados de los AGNE (n-6). Por otro lado, el enriquecimien-to de la alimentación con AGNE (n-3) implica la inhibi-ción de la síntesis de los derivados de los AGNE (n-6), porun mecanismo de inhibición competitiva sobre la ∆-6-desa-turasa [120]. Estos hechos explican el interés de los aceitesde pescado en la prevención del riesgo cardiovascular [24,

41] y en el tratamiento de ciertas enfermedades inflamato-rias [18, 54, 99]. Carencias de ácidos grasos esenciales: clínicamente, los signosde carencia aparecen tras un período variable según losindividuos: en NP, después de 3 semanas sin lípidos (lesio-nes cutáneas, retraso en la cicatrización, descamación,caída del cabello, trastornos del crecimiento, trombocito-penia, disminución de las defensas frente a las infecciones,aumento de la permeabilidad capilar y fragilidad de los gló-bulos rojos). Un aporte de lípidos rico en ácido linoleicohace que desaparezcan rápidamente los signos biológicos[80]. Una carencia grave en recién nacidos y lactantes reper-cute en el desarrollo retiniano y probablemente en el desa-rrollo cerebral [70]. Los signos de laboratorio consisten en una caída de la tasasérica de ácidos linoleico, γ-linolénico y araquidónico, unaacumulación de ácido eicosatrienoico —C20: 3 (n-9)—, querefleja una activación de la síntesis de los AGNE derivadosdel ácido oleico, el cual se insatura para compensar lacarencia de ácidos grasos poliinsaturados derivados delácido linoleico. Al mismo tiempo, se presenta un aumentode la relación C20: 3 (n-9/C20: 4 (n-6) (cociente trieno/tetra-eno). La disminución de los cocientes palmitoleato/linole-ato y oleato/linoleato sería más sensible que el cocientetrieno/tetraeno [33].

Cuerpos cetónicos y cetogénesis

La fabricación de los cuerpos cetónicos en el hígado es unfenómeno fisiológico. Efectivamente, una parte de los radi-cales en C2, resultado de la ß-oxidación de los ácidos grasosen el hígado, no penetra en el ciclo de Krebs pero se ins-cribe en una recombinación parcial de cuerpos en C4 paradar los cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos así forma-dos son hidrosolubles, fácilmente transportables por la cir-culación y utilizables por todos los tejidos: durante el ayuno,adquieren progresivamente una parte importante del sumi-nistro energético [66] (cuadro II).

Oxidación de los ácidos grasos y función desempeñadapor la carnitina

Los AGNE son oxidados siguiendo el proceso de la ß-oxida-ción que se efectúa en la mitocondria. Aunque el paso deAGNE del espacio extracelular al citoplasma se hace sim-plemente, el transporte en la mitocondria, al menos paralos ácidos grasos de cadena larga, es un proceso complejoque implica a la carnitina. Ésta se encuentra presente en laalimentación normal, y el organismo puede sintetizarla apartir de la metionina y la lisina en el hígado y el riñón. La

carnitina desempeña un papel esencial en el metabolismode los lípidos, actuando como cofactor indispensable parala entrada de los AGNE de cadena larga en la mitocondria(fig. 6): en el citoplasma (en particular en el de la fibramuscular), los AGNE son activados por una tiocinasa, laacil-CoA sintetasa, para formar acil-CoA. Para atravesar labarrera mitocondrial, el ácido graso debe ser «transferido»sobre la carnitina. La enzima responsable es la carnitina-acil-transfersa I (CATI), localizada en la cara externa de lamembrana externa mitocondrial. En la mitocondria, la carnitina-acil-transferasa II (CATII),localizada en la cara interna de la membrana interna, cata-liza la reacción inversa, que libera una acil-CoA. La acil-CoApuede sufrir entonces la ß-oxidación, que libera en cadaetapa una molécula acetil-CoA, la cual es oxidada en el ciclode Krebs produciendo energía en forma de ATP. Se cono-cen déficit congénitos de carnitina y de carnitina-acil-trans-ferasa en las miopatías por sobrecarga lipídica (con heren-cia autosómica recesiva), con sobrecargas lipídicas cardía-cas. Los déficit tisulares adquiridos han sido descritos enprematuros con alimentación parenteral total y en adultoscon depuración extrarrenal. En el adulto con NP total pro-longada se han descrito bajas tasas plasmáticas de carnitina;sin embargo, no se conoce bien el grado de déficit de car-nitina que produce un trastorno de la oxidación lipídica, ysigue siendo incierto el papel terapéutico de un aporte exó-geno de carnitina sobre el metabolismo lipídico [30].Contrariamente a los triglicéridos de cadena larga (TCL),los triglicéridos de cadena media (TCM), en la mayoría delos tejidos, atraviesan directamente la membrana mitocon-drial, sin tener necesidad de ser transformados en ésteresde la carnitina.

36-880-B-10

7 A. Representación esquemática de una molécula de lecitina. B. En una mezcla simple de aceite y agua, las moléculas de leci-tina se orientan en la superficie de separación entre el aceite y elagua, de tal forma que el polo hidrófilo gira hacia la fase hídrica,mientras que el polo hidrófobo está en contacto con la fase ole-osa. C. En una emulsión fina de aceite en agua, las moléculas de leci-tina se orientan también, pero esta vez en las superficies esféri-cas de separación entre las microgotas de aceite (1) y la faseacuosa (2).

Agua

Aceite

Glicerol

Ácido fosfórico

Colina

Ácido graso

Ácido grasoÁcido graso

Ácido grasoÁcido graso

Ácido graso

página 10

Peroxidación lipídica

Los ácidos grasos poliinsaturados son muy vulnerables a losradicales libres derivados del oxígeno; dan lugar a com-puestos inestables y muy reactivos que, en presencia de oxí-geno, forman hidroperóxidos y lipoperóxidos. Esta peroxi-dación es tanto más intensa cuanto más enlaces dobles ten-gan los ácidos grasos: por esto, los aceites de pescado, ricosen derivados de la serie (n-3), muy insaturados, son mássensibles a la peroxidación que el aceite de soja, y más aúnque el aceite de oliva. Las reacciones de peroxidación están implicadas en muchaspatologías —traumatismos, quemaduras, sepsis, etc.—, en elcurso de las cuales existe un síndrome inflamatorio impor-tante. Por otro lado, la peroxidación lipídica tiene conse-cuencias importantes en la estructura y por tanto en el fun-cionamiento de las membranas celulares y en la composi-ción de las lipoproteínas circulantes y la aterogénesis [168]. Los mecanismos fisiológicos de defensa están representadospor las enzimas intracelulares y las proteínas unidas a ionesmetálicos, las superoxidodismutasas, que contienen manga-neso, cobre y zinc, una catalasa que contiene hierro, gluta-tionperoxidasa dependiente del selenio. Una segunda líneade defensa está constituida por sistemas no enzimáticoscapaces de reaccionar con los radicales libres, en particularel α-tocoferol (vitamina E), pero también la vitamina C, elß-caroteno, la transferrina, la ceruloplasmina, la albúmina yla haptoglobina. La presencia en exceso de ácidos grasospoliinsaturados (AGPI), sustrato fácilmente oxidado, puedecontribuir a mantener o amplificar una peroxidación yaanormalmente elevada [103]. La importancia de esta peroxi-dación está en correlación inversa con la tasa sanguínea deα-tocoferol [100] y un aporte de α-tocoferol los disminuye[167]. La relación ideal entre aporte de vitamina E y aportede AG poliinsaturados es objeto de debate permanente.Habitualmente, se acepta un cociente de 0,6 (vitamina E[en mg] / AGPI [en g]) [79]. Es preciso destacar que el acei-te de soja, el más utilizado en NP, es rico en α-tocoferol,poco activo en las peroxidaciones, pero pobre en α-tocofe-rol (cociente vitamina E / AGPI = 0,24).

Sustratos y problemas de fabricación

La administración de lípidos en el curso de la alimentaciónparenteral ha tropezado con problemas de fabricación y detolerancia. La elección se ha inclinado por los aceites de ori-gen vegetal ricos en ácidos grasos esenciales. Pero el riesgode aparición de embolias grasas, relacionado sobre todocon la hidrofobia de los aceites y las grasas, ha hecho nece-saria la preparación de emulsiones suficientemente finas yhomogéneas, estables y de conservación práctica y conve-niente. De ahí la utilización de sustancias tensioactivas(emulsionantes), destinadas a garantizar la dispersión de lasmicrogotas de aceite; los glóbulos emulsionados en los pro-ductos comerciales tienen mayoritariamente un diámetroinferior a 1 µm (diámetro medio de 250 a 400 nm). La materia prima utilizada recurre a los aceites de oliva, decopra, de palmito, de soja, de cártamo. Estos aceites debenser purificados. El aceite de soja, el más utilizado, debe ser

liberado de los fosfátidos asociados. La concentración deestos aceites varía en las emulsiones comerciales entre el 10y el 30 %. El emulsionante está constituido por una lecitina, casisiempre extraída de la yema de huevo. La lecitina está for-mada por una mezcla de fosfolípidos, que son moléculasanfifílicas con un polo lipófilo (ésteres de ácidos grasos yglicerol) y un polo hidrófilo (monoésteres de ácido fosfó-rico y colina). La concentración de lecitina en la mayoría de las emulsio-nes lipídicas es de 12 g ‰, cualquiera que sea la cantidadde triglicéridos (100, 200 o 300 g) y por tanto se encuentraen exceso en las emulsiones al 10 %. Los glóbulos emulsionados presentan un núcleo centralconstituido por triglicéridos y una zona periférica formadapor fosfolípidos. La fase acuosa de la emulsión contiene gli-cerol, un agente osmótico, a razón de 22,5 a 25 g·l-1: laosmolalidad varía así de 280 a 380 mosm·kg-1. La carga negativa aportada por el ácido fosfórico crea unpotencial de membrana negativo que produce una fuerzade repulsión entre las gotitas emulsionadas que contribuyea mantener la estabilidad de la emulsión (potencial zeta delorden de -35 a -45 mV para las emulsiones comercializadasactualmente) (fig. 7).

Algunas emulsiones lipídicas disponibles (1997)

Las emulsiones lipídicas comercializadas se caracterizan porsu concentración (10 o 20 %, próximamente 30 %) y sucomposición. Su interés es doble: aporte calórico impor-tante en un volumen bajo (9 kcal·g-1) y aporte de AG esen-ciales. Las más antiguas se realizan con aceite de soja, constituidoexclusivamente por triglicéridos de cadena larga, mayorita-riamente C18, de fosfátidos de huevo y de glicerol. La trans-formación del aceite de coco ha permitido la producciónindustrial de TCM compuestos de AG saturados de 8 a 10átomos de carbono. La emulsión que se utiliza actualmentees una mezcla en cantidades iguales de TCL y TCM. LosTCM tienen la ventaja de ser rápidamente oxidables, y demanera más amplia que los TCL; por otra parte, la dismi-nución del aporte de TCL puede ser interesante en cuantoa las defensas inmunitarias. Es posible que exista un interésclínico real de esta emulsión mixta en los estados poslesivos,pero no todos los estudios concuerdan [8, 11, 36, 44, 92]. Actualmente se están evaluando emulsiones de triglicéridos«químicamente estructurados», en las que se encuentranlos dos tipos de AG, de cadena larga y media, en la mismamolécula de triglicérido. Finalmente, desde hace poco se dispone de una emulsiónque contiene, además de aceite de soja que aporta los AGesenciales, más de 60 % de aceite de oliva (ácido oleico,monoinsaturado en n-9). Las principales ventajas de estaemulsión, aparte de una posible mejoría en la oxidación delácido oleico, estarían relacionadas con el pequeño aportede AG poliinsaturados: disminución de las peroxidaciones(en tanto que la emulsión es rica en α-tocoferol) y de lasmodificaciones de membrana [49]. Estas ventajas, bien con-

Cuadro III.– Diferentes formas de aporte de calcio intravenoso.

Sales Ampolla Cantidad intravenosa (mmol/amp)

Cloruro 10 ml 4,56

Glucoheptagluconato 10 ml 2,24

Gluconogalactogluconato 10 ml 2,24

Bromogalactogluconato 10 ml 2,32

amp: ampolla.

Cuadro IV.– Aporte diario de oligoelementos recomendado enadultos (por vía intravenosa).

Hierro 1-2,5 mg Cromo 10-15 µg

Cobre 0,5-1,5 mg Yodo 1-2 µg·kg-1

Cinc 3-6 mg Selenio 100-200 µg

Manganeso 150-800 µg Cobalto 3-5 µg

Molibdeno 20-25 µg

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 11

firmadas por varios estudios experimentales, aún no hansido demostradas en clínica.

Cinética y utilización de los lípidos administradospor vía venosa

Cinética

Desde la introducción de las emulsiones lipídicas en tera-péutica, numerosos trabajos han demostrado que, bajo elefecto de la perfusión de la emulsión, se percibe un aumen-to en el suero de todas las fracciones lipídicas y en particu-lar de los triglicéridos cuya elevación es máxima al final dela inyección, mientras que la tasa de AGNE es máxima 4horas después de la perfusión. La rapidez de la clarificacióndel suero está en función de la cantidad de lípidos inyecta-dos. Se calcula que es, cada hora, del 13 al 23 % de la can-tidad de lípidos que permanecen en circulación, lo quesugiere en adultos un aporte máximo, por día, del orden de2 a 3 g·kg-1. La eliminación de la emulsión lipídica responde a cinéticas dedos órdenes que se suceden en el tiempo. La primera, de altasconcentraciones, es de orden 0, lineal, lo que refleja la capa-cidad máxima del organismo: se expresa en mmol·l-1·min-1; elsímbolo K1 designa esta constante de eliminación. La segun-da, identificable en bajas concentraciones, es de tipo expo-nencial (orden 1), lo que es signo de la capacidad de elimi-nación en función de la concentración; el símbolo K2(%·min-1) expresa para una concentración dada, en porcen-taje, la disminución de la concentración por minuto (fig. 8). Lindholm y Rossner [101] estudiaron la cinética del aceite desoja en pacientes quirúrgicos que recibieron 0,42 g·min-1

durante 3 horas y obtuvieron una meseta de equilibrio deconcentración en triglicéridos a partir de los 30 minutos yuna clarificación completa del plasma 40 minutos despuésdel final de la perfusión. En pacientes en estado crítico, no seobtiene la meseta de equilibrio y la clarificación completaaparece sólo 6 horas después de finalizar la perfusión (fig. 9). En resumen, estos diferentes trabajos indican que en lasdosis utilizadas en clínica, los triglicéridos administrados porvía venosa desaparecen rápidamente de la circulación. Noobstante, en los pacientes más graves puede existir un riesgode acumulación y es preciso el control de la trigliceridemia.

Destino y utilización de los lípidos inyectados

Son muy semejantes a los de los quilomicrones de origenintestinal [30]. A diferencia de éstos, las partículas de emul-sión lipídicas están desprovistas de las apoproteínas necesa-rias para la hidrólisis de los triglicéridos y para la captaciónulterior de las partículas residuales. La adquisición de apo-proteínas (c1, c2, c3 y e) es muy rápida, desde el momentoen que la emulsión llega al espacio plasmático. Se realizapor transporte a partir de las lipoproteínas de baja densidad(LDL); el depósito plasmático de apoproteínas es amplia-mente suficiente, a excepción de los raros casos de caren-cias congénitas [136]. La velocidad de adquisición de las apo-proteínas puede depender de la naturaleza de la emulsióny condiciona su aclaramiento. Así como existe transferencia de apoproteínas, tambiénexisten intercambios de triglicéridos y de colesterol esterifi-cado entre las partículas exógenas y las lipoproteínas endó-genas LDL y HDL. De esta forma, una pequeña parte de lostriglicéridos de la emulsión es transferida a estas lipoprote-ínas. Otra parte es captada por el sistema reticuloendotelial. Laimportancia de esta captación varía con el tipo de emulsión

(tipo de triglicéridos y tamaño de las partículas), el nivel deactividad de la lipoproteinlipasa y el estado metabólico delpaciente. Un incremento de esta captación puede producircomplicaciones clínicas y hematológicas [72]. La parte másimportante es sometida a hidrólisis, que esencialmente serealiza en el endotelio vascular de la mayoría de los tejidos(salvo el hígado) por la acción de la lipoproteinlipasa: elreconocimiento de la partícula por la enzima, su unión y suactivación dependen de la presencia de apo c2. Esta lipólisis intravascular es más o menos rápida en fun-ción del tipo de triglicéridos; por ejemplo, es más rápida

36-880-B-10

8 Aclaramiento plasmático de los triglicéridos de una emulsión lipí-dica administrada por vía venosa. La curva de aclaramiento seconsidera lineal (fase K1 durante los 30 primeros minutos) y des-pués exponencial (fase K2). C: concentración plasmática crítica,punto donde, en la curva, se pasa de una cinética de orden 0 auna cinética de orden 1. C = K1 (mosm·l-1·min-1)/K2 ( %.min-1).

Tiempo transcurrido tras la inyección de la emulsión

9 Evolución de la concentración sérica de partículas de aceite desoja, medida por nefelometría en dos grupos de pacientes en elcurso de una perfusión de aceite de soja. 1. Grupo I: «pacientesde gravedad moderada»; 2. grupo II: «pacientes en estado críti-co»; LSI: índice de difusión de la luz (light scattering index), fun-ción de la concentración de aceite de soja, según Lindholm yRossner [101].

Inyección Bolo Tiempo (min)

LSI

mmol·l-1

página 12

para los TCM que para los TCL. Depende también de lacantidad de fosfolípidos presentes en la emulsión; un exce-so de fosfolípidos puede inhibirla parcialmente (de ahí lapreferencia dada a las emulsiones al 20 %, cuyo contenidorelativo en fosfolípidos es inferior). Una vez liberados por esta hidrólisis, los AG pueden ser cap-tados inmediatamente por los tejidos vecinos o son llevadosa la circulación unidos a la albúmina para enriquecer eldepósito de ácidos grasos libres. Las partículas residuales oremanentes, que contienen pocos triglicéridos pero muchocolesterol (por transferencia), son captadas y metabolizadaspor el hígado (papel de la lipasa hepática).

Minerales

La ración alimentaria equilibrada de un sujeto normalaporta diariamente iones y oligoelementos. El organismo,fundamentalmente gracias a la excreción renal, en granparte regulada por las secreciones hormonales, equilibra elbalance entrada-salida. Las condiciones son muy diferentesen NP: los sujetos presentan a menudo pérdidas anormales(cutáneas y digestivas) y su equilibrio hormonal y metabóli-co está modificado. Además, los conocimientos concer-nientes a las necesidades de minerales en adultos son frag-mentarios, lo que lleva a hablar de recomendaciones másque de necesidades, como se hace con las calorías o el nitró-geno. Finalmente, la importancia de las diferentes sustan-cias minerales en el organismo no es igual, y es preferibledividirlas también en tres grupos:— aquellas cuyo aporte debe ser adaptado diariamente enfunción de los «balances entradas-salidas» y de las tasas plas-máticas: cloro, sodio y potasio;— aquellas cuyo aporte es también diario, pero puede seradaptado en función de controles de laboratorio semana-les: calcio, fósforo y magnesio;— aquellas sustancias denominadas con el término de oli-goelementos, cuyas necesidades en situaciones patológicasno se conocen bien y cuyo aporte en períodos cortos quizásno sea indispensable si no existe una carencia anterior.

SodioEl sodio, el principal catión extracelular, condiciona la pre-sión osmótica eficaz de los líquidos extracelulares y portanto la volemia. El aporte de sodio destinado a cubrir laspérdidas habituales es del orden de 1 a 1,5 mmol·kg-1·d-1,pero el organismo es capaz de limitar, e incluso de anularprácticamente la excreción renal en caso de déficit. Lasnecesidades están en función del balance de sodio que tieneen cuenta la natriuresis y también las pérdidas no habitualesque se presentan en ciertas circunstancias patológicas: — pérdidas cutáneas (hipersudación, fiebre, lesiones exu-dativas);— pérdidas digestivas (vómitos, sonda gástrica, drenajesdiversos, fístulas digestivas, diarrea). Evidentemente, el balance de las entradas debe tener encuenta los aportes contenidos en las diferentes solucionesnutritivas y también en los medicamentos (antibióticos, enparticular).

PotasioEs el principal catión intracelular e interviene en muchosfenómenos biológicos (excitabilidad muscular, fisiologíacardíaca). Las necesidades diarias son del orden de 0,7 a 1mmol·kg-1. Teniendo en cuenta su importante concentra-ción intracelular, los estados catabólicos se acompañan amenudo de un incremento en la liberación de potasio y de

una tendencia a la hiperpotasemia. Por el contrario, lasnecesidades aumentan en los estados anabólicos. Entonceses recomendable proporcionar potasio en función de losaportes proteicos, sabiendo que son necesarios entre 5 y 7mmol de potasio para la utilización óptima de 1 g de nitró-geno. Incluso así, el balance debe tener en cuenta tanto lassalidas anormales como los aportes parásitos (soluciones,medicamentos).

Cloro

Las necesidades son cubiertas en general por los aportes decloruro de sodio (NaCl). Sin embargo, las pérdidas gástricasabundantes pueden provocar la aparición de una hipoclore-mia que justifique un aporte complementario de cloro (clo-ruro de potasio, cloruro de amonio, clorhidrato de arginina).

Calcio

Es el catión más abundante del organismo, participa en la for-mación del esqueleto y desempeña un papel esencial en elfuncionamiento de las membranas excitables. Las pérdidasdiarias normales de calcio son del orden de 0,1 mmol·kg-1·d-1.Durante la nutrición artificial, la calciuria aumenta paralela-mente al aporte proteico y a la carencia de fósforo [1]. En lanutrición parenteral prolongada es necesario realizar un con-trol atento del metabolismo fosfocálcico. En el cuadro III sereúnen las diferentes formas de aporte.

Fósforo

A partir de la descripción que realizaron Silvis y Paragas delos accidentes graves de la nutrición artificial relacionadoscon la hipofosfatemia [148], la literatura dedicada a las rela-ciones fósforo-NP es muy importante. El fósforo, además de su papel en la mineralización ósea yen el equilibrio acidobásico, interviene en muchas reaccio-nes que necesitan el aporte de energía en forma de ATP. Laconcentración intracelular de fósforo depende de la fosfa-temia; la existencia de una hipofosfatemia tiene como con-secuencia una depleción energética celular y una reduccióndel metabolismo oxidativo. La prevención de las complicaciones relacionadas con lahipofosfatemia se fundamenta en el control regular de lafosfatemia y en un aumento progresivo de los aportes ener-géticos. En el adulto, el aporte mínimo recomendado es de26 mmol·d-1 [2]. En los pacientes ingresados en cuidadosintensivos en los que esté justificada una NP durante unasemana como mínimo, se recomienda hacer un aporte supe-rior [130]. Se debe prestar una atención especial al control dela fosfatemia y al aporte de fósforo durante la renutrición:en el paciente desnutrido que recibe un aporte de glucosa,el riesgo de hipofosfatemia grave es importante [111].

Magnesio

Después del potasio, es el catión intracelular más importan-te. Participa en la formación del esqueleto (el 70 % de mag-nesio se localiza en los huesos) y tiene un papel importanteen un gran número de reacciones enzimáticas, en particularen el metabolismo de los hidratos de carbono y en los pro-cesos de fosforilación. Las necesidades del adulto sano sonde unos 3 mmol·d-1. Estas necesidades aumentan enorme-mente en la fase anabólica (como las del fósforo y el potasio)y en caso de pérdidas excesivas, en particular digestivas.

Oligoelementos

El lugar de los oligoelementos en la NP ha sido objeto denumerosas actualizaciones o revisiones generales [2, 17, 88, 139].

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 13

Zinc

Representa la parte esencial de varias metaloenzimas y, aeste respecto, está implicado prácticamente en todos losaspectos de la vida celular desempeñando una funciónespecial en la cicatrización y la inmunidad. Los aportes dia-rios en el adulto con alimentación oral son del orden de 10a 15 mg (es decir, de 150 a 200 µmol). Las necesidadesaumentan en caso de pérdidas abundantes (en particulardigestivas) y en el paciente quemado [17]. En NP, un aporte de 2,5 a 4 mg.d-1 cubre las necesidades deladulto. Se deben compensar las pérdidas digestivas; puedenevaluarse mediante la siguiente fórmula:3 mg (aporte basal) + 12 mg·l-1 de líquido gástrico o duode-noyeyunal + 17 mg·l-1 de líquido cólico [139].

ManganesoEs un componente o un activador de muchas enzimas, perotodavía no se conoce bien su papel en el hombre. Los apor-tes alimentarios diarios son del orden de 2 a 5 mg, pero sólouna parte del manganeso ingerido se absorbe. El aporte reco-mendado es del orden de 1 mg·d-1, es decir, unos 20 µmol.

HierroCuantitativamente es el oligoelemento más importante en elorganismo. Forma parte de la composición de la hemoglobi-na y de la mioglobina y participa en la síntesis de muchos sis-temas enzimáticos. Los aportes recomendados en el adultopor vía parenteral son del orden de 1 mg (18 µmol·d-1) en elhombre y de 2 mg en la mujer en período menstrual [17, 144].Deben aumentarse en caso de pérdidas excesivas o extrac-ciones sanguíneas abundantes.

CobreLas necesidades en estado normal son de unos 0,3 mg·d-1. Seelevan a 0,4 o 0,5 mg·d-1 en caso de diarrea, de aspiracióndigestiva abundante o de fístula digestiva. Se han comunica-do carencias de cobre durante la NP y se asocian a anemia yleucopenia, que desaparecen después de la administraciónde cobre. Ante un déficit, la cupremia sólo disminuye tardí-amente, mientras que la carencia es clínicamente manifiestay, por tanto, no puede utilizarse como guía para los aportes.

CromoDesempeña una función importante en el metabolismo delos hidratos de carbono. No se conocen bien las necesida-des en el adulto. Se han comunicado déficit durante la NPprolongada [64, 90]. Se acompañan de manifestaciones deintolerancia glucídica y encefalopatía. El aporte de 0,20mg·d-1 permite corregir el déficit en unos cuantos días.

SelenioSu papel antioxidante es importante, y se recomienda unaporte de 120 µg·d-1 por vía IV. Probablemente se necesitandosis superiores en pacientes con alto riesgo de peroxidacio-nes o en los que se encuentran habitualmente bajas tasas san-guíneas (politraumatizados, enfermedad de Crohn, pérdidasdigestivas importantes [17, 139]). Además, se han comunicadocasos excepcionales de miocardiopatía o de manifestacionesmusculares por carencia de selenio durante la nutrición arti-ficial muy prolongada con grandes pérdidas digestivas.

Aportes de oligoelementosEn la práctica, hay que considerar que:— con excepción del zinc y del hierro, la mayoría de lasveces los déficit sólo aparecen en el caso de nutriciónparenteral con una duración superior a varias semanas enenfermos que presentan pérdidas digestivas importantes;

— no se conocen bien las modificaciones de las necesidadessegún las patologías;— una NP que dure menos de una semana se asocia excep-cionalmente a un déficit, pero más allá de este período o apartir del inicio de la nutrición, si se prevé que será pro-longada, es indispensable aportar las cantidades preconiza-das habitualmente (cuadro IV);— los preparados de oligoelementos que existen en el mer-cado cubren habitualmente estas necesidades, pero el apor-te deberá complementarse con ciertos oligoelementos encaso de necesidades específicas.

Vitaminas

Las vitaminas son indispensables para la realización demuchas reacciones metabólicas. En general, el organismohumano es incapaz de sintetizarlas. Por tanto, en cualquiercircunstancia se deben aportar mediante la alimentación. El organismo dispone de reservas variables según la vitami-na considerada, reservas mayores para las vitaminas liposo-lubles, con excepción de la vitamina K (cuadros V y VI). Aunque se conocen las necesidades de vitaminas del adulto[48], parece que están especialmente incrementadas para lasvitaminas hidrosolubles en pacientes con lesiones. No es

36-880-B-10

Cuadro V.– Vitaminas liposolubles.

Recomendaciones Reservas en nutrición

parenteral (por día)

Vitamina A (retinol) Hígado 3 300 UI(+++ varios meses)

Vitamina D Hígado - tejido adiposo 200 UI(reservas moderadas) vida media: 7 a 14 días

Vitamina E (α-tocoferol) Hígado - tejido adiposo 12 a 15 UI(++ varios meses)

Vitamina K Hígado - músculo - piel 0,2 mg(± 1 semana)

Cuadro VI.– Vitaminas hidrosolubles.

ReservasNecesidades

diarias

Vitamina B1 (tiamina) Hígado - cerebro - riñón 3 mg(± 1 a 2 semanas) vida media: 10-20 d)

Vitamina B2 (riboflavina) Hígado - bazo- riñón - 3,6 mgcorazón (± 1 semana)

Vitamina PP Hígado - músculo 40 mg(ácido nicotínico) (reservas limitadas)

Vitamina B5 (ácido Todos los tejidos 15 mgpantoténico) (reservas importantes)

Vitamina B6 (piridoxina) Hígado - músculo - cerebro 4 mg(± 1 semana)

Vitamina H (biotina) Hígado - piel 60 µg(++ 1 a 2 meses)

Ácido fólico Hígado (± 2 a 3 semanas) 400 µg

Vitamina B12 Hígado (++ varios meses) 5 µg

Vitamina C Hígado - suprarrenales hipófisis 100 mg

página 14

posible actualmente llegar a una conclusión sobre la nece-sidad de un aporte sistemático de vitaminas para un perío-do postoperatorio corto. Sin embargo, algunos argumentosestán a favor de su aporte diario:— su implicación en una gran cantidad de reacciones meta-bólicas esenciales;— su vida media del orden de 10 a 20 días;— la ausencia de una técnica de dosificación fácil y, portanto, la imposibilidad de detectar los déficit antes de laaparición de los signos de carencia;— la frecuencia de estados nutricionales precarios en lospacientes operados [17].En estas condiciones, el aporte regular de vitaminas parecejustificado siempre que la NP supere los 4 a 5 días y deforma sistemática en los desnutridos. Los aportes recomen-dados por vía IV en el adulto fueron definidos en 1979 porla American Medical Association (cuadros V y VI) [2]. Esteaporte puede realizarse prácticamente mediante la adicióndiaria de una de las siguientes soluciones polivitamínicas.Cualquier sospecha de una carencia precisa además unsuplemento específico. El aporte vitamínico es indispensable cuando la nutrición arti-ficial supera una semana. Se han comunicado en la literaturamuchos casos de carencia grave durante la NP, carencias de B1con síndrome de Gayet Wernicke [78, 98, 162] o acidosis láctica [26],carencias de biotina [87, 94] o de folatos [9, 164].

Agua

La adaptación del aporte hídrico a las necesidades del suje-to plantea en la práctica numerosos problemas, aunque enraras ocasiones se haya abordado en la literatura dedicada ala NP. Los pacientes quirúrgicos o en reanimación, someti-dos a una NP se encuentran a menudo en sobrecarga hídri-ca debido a la «expansión volémica» peroperatoria y posto-peratoria que produce un incremento del volumen delespacio extracelular. En los pacientes con ventilación artifi-cial con presión respiratoria positiva (PEEP) existe un esta-do de antidiuresis [81] que favorece la retención hídrica.Finalmente, es difícil evaluar las pérdidas hídricas que nosean las urinarias y controlar regularmente la curva ponde-ral, lo que aumenta más la imprecisión del balance hídrico. Si no existen pérdidas anormales o fiebre, el aportemedio de agua en un adulto es de 30 ml·kg-1, es decir, de1,5 a 2 l·d-1. La evaluación debe considerar también elagua endógena o agua metabólica, secundaria al meta-bolismo de diferentes sustratos, que es de unos 300 mlpara un aporte de 2 000 kcal. En caso de gran catabolis-mo, la producción de agua endógena puede llegar a 800ml·d-1. Por tanto, las entradas están representadas por lasuma: agua de las soluciones perfundidas + agua endó-gena. Las salidas, la mayor fuente de error, se calculanañadiendo a la diuresis los líquidos aspirados y las pérdi-das por fístulas, la diarrea, las pérdidas cutáneas (suda-ción y perspiración) y las pérdidas de origen respiratorio,las cuales son tanto mayores cuanto más frío sea el aireinspirado, cuanto menor sea su contenido en vapor deagua y cuanto más elevada sea la ventilación por minuto.En estas condiciones, se puede llegar a la conclusión deque el mejor reflejo del estado de hidratación global con-siste en pesar al paciente cada semana o mejor cada dossemanas. La existencia eventual de un edema (la mayoríade las veces en los lomos en el paciente que está encama) y la evaluación de la volemia informan sobre elreparto del agua entre los diferentes espacios. En losestados sépticos, debido al aumento de la permeabilidadcapilar, a menudo coexiste una hipovolemia funcionalcon una hiperhidratación intersticial.

Cuadro VII.– Cálculo del gasto energético en reposo.

Rango de edad Metabolismo basal(años) (kcal)

Hombres 18-30 15,4 P – 0,27 T + 71730-60 11,3 P + 0,16 T + 901

> 60 8,8 P + 11,28 T – 1 071

Mujeres 18-30 13,3 P + 3,34 T + 3530-60 8,7 P + 0,25 T + 865

> 60 9,2 P + 6,37 T – 302

Ecuación de Harris y Benedict:hombre: gasto en reposo = 66,47 + 13,75P + 5,0T – 6,76A;mujer: gasto en reposo = 655,10 + 9,56P + 1,85T - 4,68A.Ecuación de la OMS.(P = peso en kilos; T = talla en centímetros; E: edad en años).

La presentación en un mismo frasco o en una bolsa de plás-tico de algunos de los elementos nutritivos descritos previa-mente, incluso de todos los elementos nutritivos necesariospara cubrir las necesidades de 24 horas, representa un fac-tor importante de la tolerancia y la eficacia de la NP: mejorutilización de los nutrientes administrados simultáneamen-te, reducción de los riesgos de desequilibrio glucémico. Porotro lado, reduciendo las manipulaciones, disminuye tam-bién la sobrecarga del trabajo de enfermería y el riesgo decontaminación de la vía venosa. Actualmente se dispone de varios tipos de mezclas.

Mezclas industriales

Pueden ser binarias (incluyen dos nutrientes esenciales) obien ternarias (incluyen los tres nutrientes de base, com-pletados o no con ciertos electrólitos). Las mezclas, inclusolas más elaboradas, deben ser asociadas casi siempre a apor-tes IV. complementarios para permitir una NP total. Tienenla ventaja de la simplicidad de uso y de una larga duraciónde conservación, a costa de una cierta rigidez en la formu-

lación, que no puede adaptarse a todas las situaciones pato-lógicas. Algunas soluciones se presentan en una bolsa deplástico dividida en dos compartimentos; aportan glucosa,aminoácidos y electrólitos, y de forma extemporánea pue-den completarse mediante una cantidad variable de emul-sión lipídica, soluciones vitamínicas y oligoelementos, loque las transforma en mezclas completas que permiten laNP total. Actualmente, la fórmula industrial es la que per-mite la mayor flexibilidad de prescripción.

Mezclas preparadas en farmacia

Un farmacéutico especializado las prepara en condicionesde asepsia absoluta, en una «sala blanca» o una cámara esté-ril; permiten la adaptación precisa y diaria de los aportes alas necesidades del enfermo, en una bolsa «todo en uno»que incluye todos los nutrientes necesarios. No obstante, laduración de conservación de la mezcla se limita a algunosdías, los costos de fabricación son elevados (en instalacionesy en personal) y esta técnica «ideal», ya que es personaliza-da, todavía está limitada a algunos centros especializados.

Mezclas

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 15

36-880-B-10

Ejecución, control y complicaciones

Ejecución

La ejecución de un soporte nutricional nunca es una urgenciani una prioridad absoluta. Los inconvenientes, las complica-ciones y el costo deben hacer que se sopesen sus indicaciones.

Decisión

El soporte nutricional sólo se debe considerar si no existentrastornos que comprometan el pronóstico vital o ya se hancorregido: trastornos hidroelectrolíticos graves, inestabili-dad hemodinámica (estado de shock), distrés respiratorio;hasta que el desequilibrio implicado no se corrija, se debesatisfacer un aporte calórico mínimo (entre 600 y 800kcal.d-1 en el adulto). Habitualmente sólo está justificado el soporte nutricionalsi se prevé que va a existir un balance calórico y nitroge-nado negativo durante una semana como mínimo.Después de una intervención quirúrgica programada, seadmite que la nutrición artificial sólo está justificada enlos pacientes no desnutridos cuando se prevea que no sepodrá reanudar antes de 7 días una alimentación quecubra el 60 % de las necesidades [35]; entonces se debe ini-ciar la NP lo antes posible después de la intervención qui-rúrgica. Cuando se trata de un paciente desnutrido o deun estado catabólico particularmente grave, la prescrip-ción de un soporte nutricional se debe considerar inclusopara períodos más cortos.

Elección de la vía enteral o parenteral

Depende de los riesgos y las ventajas respectivos de cada téc-nica, pero también del medio y en ocasiones de las costum-bres del equipo asistencial. Cuando se puede elegir, es pre-ferible optar por la vía enteral. La eficacia nutricional deambas técnicas es similar, pero las complicaciones sonmenos graves en nutrición enteral, su costo es unas diezveces menor que el de la NP, su ejecución y su control songeneralmente más simples. Por tanto, esquemáticamente sepueden limitar las indicaciones de la NP a los casos en losque la vía enteral sea imposible (íleo, intolerancia digesti-va), esté contraindicada (obligación de dejar en reposo eltubo digestivo) o sea insuficiente (teniendo en cuenta lanecesidad de una progresión lenta y regular de los aportes).A menudo será interesante asociar ambas vías, en particularen el contexto postoperatorio o postraumático: la vía paren-teral durante los primeros días, cuando el tubo digestivo noes funcional, y después, sustitución rápida por la vía enteral.

Valoración del estado nutricional

La realización de un soporte nutricional debe estar prece-dida por la evaluación del estado nutricional y metabólicodel paciente antes de decidir la composición cualitativa ycuantitativa del soporte nutricional. En los últimos años se han propuesto muchos parámetrosclínicos y de laboratorio para valorar el estado nutricional.La mayoría de ellos se consideran en otro apartado de estetratado. En la práctica diaria, puede ser suficiente conside-rar la importancia del adelgazamiento evaluado por la rela-ción peso actual/peso habitual, de su rapidez de aparición yde los signos clínicos de malnutrición (trastornos digestivos,de las faneras, cutáneos, etc.). Un estudio de Baker et al [10]compara la evaluación del estado nutricional establecido apartir de datos objetivos (antropometría, índice creatini-na/talla, proteínas plasmáticas, pruebas de hipersensibili-dad retardada) o a partir del juicio clínico de los médicos. Eltrabajo llega a la conclusión de que la evaluación clínica essensible y se puede reproducir, y se correlaciona bien con losmétodos más objetivos y la morbilidad. Habitualmente seconsidera el adelgazamiento como leve cuando es inferior al10 % del peso corporal, moderado cuando está comprendi-do entre el 10 y el 20 %, y como grave si es superior al 20 %o mayor del 10 % en menos de 2 meses.

Evaluación del gasto energético

Es importante la determinación, tan precisa como sea posi-ble, del gasto energético para evitar el riesgo de un aporteinsuficiente o excesivo, en pacientes hipermetabólicos, enparticular cuando la NP debe prolongarse. La mejor técnica actual, en la práctica clínica, es la medi-ción del gasto energético por calorimetría indirecta a partirdel consumo de O2 y de la producción de CO2. Se puedehacer la medición en la cama, tanto en pacientes con venti-lación espontánea como en los intubados, si la FiO2 es infe-rior a 0,6; permite obtener, aproximadamente en 30 minu-tos, una valoración precisa del gasto energético en reposo.No obstante, el gasto del equipo es elevado y todavía sonescasos los servicios que pueden disponer de él. La mayoría de las veces el gasto energético se evalúa a par-tir del metabolismo basal del paciente y después se calculacon las fórmulas de Harris y Benedict [68] o con las fórmu-las propuestas por la Organización Mundial de la Salud

10 Evaluación de la relación calorías/nitrógeno, según Moore [119].Pendiente de los índices calorías/nitrógeno que siguen el estadonutricional y metabólico del sujeto. Las rectas se realizaron supo-niendo que el sujeto recibía un aporte nitrogenado fijo de 12 g denitrógeno; los diferentes puntos corresponden al balance nitroge-nado obtenido cuando se hace variar el aporte calórico. La pen-diente central se refiere al sujeto normal (2): el balance nitrogena-do está equilibrado con una relación de 200 kcal·g-1 de nitrógeno.La pendiente superior (1) ilustra el comportamiento en un pacien-te desnutrido (ayuno) para un mismo aporte de nitrógeno, el equi-librio se alcanza con un aporte calórico menor, la relación es de100 kcal·g-1 de nitrógeno. Le pendiente inferior (3), desviada haciala derecha, es la de un sujeto con hipermetabolismo (agresión oinfección grave), el equilibrio sólo se alcanza con aportes calóri-cos mayores, del orden de 300 kcal.g-1 de nitrógeno.

Calorías 0 1 200 2 400 3 600 4 800

Calorías/nitrógeno 0 100 200 300 400

Nitrógeno 12 12 12 12 12

BALANCEN(g)

página 16

(OMS), más simples y sin duda mejor adaptadas [124] (cua-dro VII). El grado de este gasto energético se ajusta despuésal estado clínico del paciente. Long et al [104] propusieronla siguiente fórmula:

MB x factor de actividad x factor de agresión

donde:— MB = metabolismo basal obtenido a partir de las fórmu-las de Harris-Benedict;— factor de actividad = 1,2 en un paciente en cama que noestá ni en reposo absoluto ni en un estado de neutralidadtérmica ni en ayunas: se obtiene así el denominado meta-bolismo «de reposo». — factor de agresión = función de la patología implicada, esde 1,2 en el postoperatorio de la cirugía no complicada, 1,35después de un traumatismo óseo de gravedad media, 1,60 enlas infecciones graves y 2,10 en las quemaduras graves. Recientemente, muchos equipos han medido mediantecalorimetría indirecta el gasto energético de diferentes gru-pos de pacientes y los han comparado con los valores pro-puestos por Long et al. Todas las publicaciones recientes [57,

84, 106, 147, 154, 165] evidencian una hipervaloración de las cifras deLong. Esta diferencia se explica, al menos en parte, por lautilización amplia, en los pacientes más graves, de técnicasde analgesia y sedación que disminuyen, sin excepción, elgasto energético [154]. En dichos pacientes, las diferenciasinterindividuales son importantes y la correlación entregasto energético medido y calculado es mala: sólo la medidapor calorimetría permite un cálculo correcto del gasto, quepor otra parte puede variar de forma importante de un díaa otro, según la evolución de la afección y del tratamientoempleado. Si no es posible realizar esta media, se puedenproponer los siguientes valores medios, por kilo de peso cor-poral, que pueden servir de guía para la prescripción:— cirugía media no complicada: gasto energético de repo-so (GER) calculado + 10 %, es decir, aproximadamente 20-25 kcal·kg-1·d-1;— traumatismo de importancia media: GER calculado +20 %, es decir, aproximadamente 25-30 kcal·kg-1·d-1;— infección grave: GER calculado + 30 %, es decir, aproxi-madamente 30-35 kcal·kg-1·d-1;— quemadura grave: GER calculado + 50 %, es decir, apro-ximadamente 40-50 kcal·kg-1·d-1;Finalmente, es preciso no asimilar el gasto y las necesidades:nada prueba que el gasto deba ser cubierto totalmente, entodas las circunstancias, por el soporte nutricional.Esquemáticamente se pueden distinguir dos casos:— el del paciente hipermetabólico en el que es precisoesforzarse en limitar el «autocanibalismo», pero en el quepretender un balance energético equilibrado es ilusorio y,sobre todo, una fuente de efectos secundarios;— el del paciente, desnutrido o no, en el que el equilibrioenergético es realizable (por su nivel razonable) y deseable(porque permite reconstituir su masa magra).

Tipo de aporte energético: glúcidos o lípidos

La literatura dedicada a los méritos respectivos de la gluco-sa y de los lípidos es considerable. Es cierto que ambos tiposde sustratos se utilizan incluso en los pacientes más graves.Varios estudios [7, 31, 121] demuestran tanto en pacientes des-nutridos como en los lesionados que el aporte de glucosaincluso cuando es superior al gasto energético no bloqueala lipólisis. El organismo transforma una parte de la gluco-sa en glucógeno, pero sigue oxidando los lípidos endóge-nos. El efecto estimulante de las catecolaminas sobre la lipó-lisis domina sobre el efecto inhibidor de la insulina. Porotro lado, el metabolismo y la oxidación de los lípidos exó-

genos no están modificados significativamente en lospacientes con lesiones o sépticos, excepto, quizás, en losmás graves (riesgo de hipertrigliceridemia ) [31, 32]. Los resultados de los estudios clínicos con frecuencia sondiscordantes, indudablemente debido a los diferentes enfo-ques, y probablemente, en ciertos casos, a posiciones dog-máticas. Para algunos autores [105, 128], el aporte glucídico esel que garantiza el mejor efecto de ahorro nitrogenado y deconservación de la masa celular, y el aporte lipídico esmenos eficaz, en particular en los primeros días [89]. Paraotros autores, por el contrario, la asociación glucosa-lípidosería menos eficaz que la glucosa sola [107]. La termogénesis inducida por las perfusiones, que repre-senta una auténtica pérdida de energía para el organismo,es menor con los lípidos (del 2 al 3 % de la energía perfun-dida) que con la glucosa (5,5 %); el costo medio del alma-cenamiento también es menor, aproximadamente el 4 % dela energía almacenada para los lípidos frente al 12 % cuan-do la glucosa se almacena en forma de glucógeno [157]. Estosdatos, aunque obtenidos en sujetos sanos, también están afavor de la utilización combinada de dos nutrientes. En resumen:— el aporte simultáneo de glucosa y de lípidos es recomen-dable siempre que no exista una contraindicación formalpara el aporte de lípidos y siempre que el nivel energéticosupere las 800-1 000 kcal. Esta asociación permite evitar losefectos nefastos de una carga excesiva de glucosa y previenefrente a las carencias de ácidos grasos esenciales;— en pacientes con depleción o que sufren una lesiónmoderada, el poder de ahorro de nitrógeno no parece sermuy diferente para los otros dos tipos de sustratos energéti-cos, lo que lleva a recomendar un aporte mixto que impli-que 50 a 60 % de calorías glucídicas y 40 a 50 % de caloríaslipídicas. En los pacientes más graves, algunos argumentosexperimentales y clínicos [85, 117] hacen pensar que el ahorrode nitrógeno sería mejor con la glucosa, lo que hace reco-mendable en ellos una relación calorías glucídicas/ calorí-as lipídicas del orden de 70 %/30 %.

Determinación del grado de aporte nitrogenado

Depende del objetivo pretendido, de la tolerancia delenfermo al aporte proteico y finalmente del valor que sepuede admitir mediante el único medio de evaluación dis-ponible actualmente en clínica: el balance nitrogenado(véase Control). En pacientes desnutridos no lesionados, el objetivo esreconstituir la masa magra y reactivar la síntesis proteica: elorganismo está ávido de proteínas, la excreción urinaria denitrógeno es baja, y, con aportes limitados, es fácil hacerpositivo el balance nitrogenado. Por el contrario, en pacientes que antes no estaban desnu-tridos y que han sufrido una lesión importante (traumatis-mo, infección grave) presentan pérdidas nitrogenadas amenudo considerables (hasta 0,5 g·kg-1·d-1 de nitrógeno);entonces el objetivo es limitar la pérdida de masa magra dis-minuyendo la proteólisis. En estas circunstancias, el aumento de los aportes por enci-ma de un cierto umbral (del orden de 0,30 g·kg-1·d-1) noaporta un beneficio aparente sobre el mantenimiento de lamasa magra, pero incrementa los riesgos de efectos secun-darios (aparición o agravamiento de los trastornos metabó-licos, hiperazotemia) [172].

Relación calorías/nitrógeno

Un régimen normal en un adulto sano aporta 200 kcal noproteicas por cada gramo de nitrógeno. Aunque los regí-menes exclusivamente proteicos propuestos por Blackburn

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 17

en 1973 [20] han sido abandonados completamente, en lamayoría de las series publicadas, la relación caloriconitro-genada está comprendida entre 150 y 250 kcal·g-1 de nitró-geno. La diferencia de los resultados observados se refiereesencialmente al estado nutricional de los pacientes (nor-males o desnutridos), al estado metabólico (hipermetabo-lismo o no) y a la importancia de la agresión [51, 143]. Sinembargo, es posible extraer de la literatura algunos datosgenerales. Existe un umbral mínimo de aporte nitrogenadopor debajo del cual el balance nitrogenado no puede hacer-se positivo, cualesquiera que sean los aportes energéticos.En pacientes no desnutridos, cuando se alcanza este umbralel aumento del aporte energético mejora el balance denitrógeno. Por el contrario, el sujeto desnutrido se com-porta como un niño en crecimiento y puede tener unbalance nitrogenado positivo con un balance energéticonulo. A la inversa, en sujetos lesionados hipermetabólicos,la positividad del balance de nitrógeno sólo se obtiene acosta de un aumento de los aportes energéticos, pero encasos extremos el balance se hace negativo independiente-mente de los aportes. Un esquema propuesto por Moore[119] ilustra bien estas diferentes situaciones (fig. 10): evi-dencia perfectamente la imposibilidad de aplicar tal líneade conducta en situaciones extremas. En la práctica, la relación varía entre 100 y 200 kcal·g-1 denitrógeno, en función:— del estado nutricional del paciente (dependiendo de siel objetivo es limitar la pérdida de masa magra o reconsti-tuir las reservas proteicas);— de su estado metabólico (véase más adelante);— de la tolerancia del enfermo al soporte nutricional.

Casos particulares

Insuficiencia respiratoria

En la NP en sujetos con función respiratoria precaria es pre-ciso:— evitar los aportes excesivos de sustratos energéticos, queoriginan un aumento de la producción de CO2 y de unatendencia a la hipercapnia: teniendo en cuenta el cocienterespiratorio diferente de ambos sustratos, la oxidación de laglucosa supone una producción de CO2 mayor que la de loslípidos (154 ml de CO2/kcal de lípidos frente a 200 ml deCO2/kcal de hidratos de carbono). Varios trabajos clínicoshan comunicado estados de hipercapnia inducidos por unanutrición rica en hidratos de carbono [5, 39, 82]. Las constata-ciones han privilegiado durante mucho tiempo el aportelipídico como fuente de energía en los pacientes con capa-cidades ventilatorias reducidas [4, 67, 82]Trabajos más recientes [43, 156] han demostrado que la hiper-producción de CO2 dependía fundamentalmente de unexceso global de aporte energético. Cuando el aporte ener-gético total es similar al gasto energético medido, la pro-ducción de CO2 es independiente de la relación entre glu-cosa y lípidos (70/30, 50/50 o 30/70). El aumento excesivodel aporte lipídico no carece de inconvenientes (véase másadelante), y actualmente parece que ya no se utilizan losregímenes hiperlipídicos recomendados antes para lospacientes con insuficiencia respiratoria;— evitar las perfusiones de AA demasiado rápidas o dema-siado abundantes, que elevan la sensibilidad de los centrosrespiratorios al CO2, lo que provoca un aumento de la ven-tilación/minuto por elevación del cociente volumencorriente/tiempo inspiratorio [8, 42, 155];— evitar la hiperhidratación.

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal se asocia a muchos trastornos meta-bólicos que modifican ciertos datos de la NP. Los principa-les se refieren al equilibrio hidroelectrolítico, acidobásico yal metabolismo proteico. La retención hidrosalina exige un control particular de losbalances de agua y sal. Si no se realiza diálisis, el máximo delíquido que debe perfundirse es de 700 ml·d-1 en sujetos oli-goanúricos. La frecuencia de hipocalcemia, hiperfosfate-mia, hipermagnesemia e hiperpotasemia exige un controldiario de las tasas plasmáticas de estos electrólitos. La excre-ción nitrogenada, cuando es inferior a 6 g·d-1, no permitecubrir las necesidades de AA sin recurrir a la diálisis. En la práctica, la actitud varía dependiendo de que se tratede una insuficiencia renal aguda oligoanúrica o con diure-sis conservada, y de la duración de la insuficiencia renal. Siel catabolismo y la tasa de producción de la urea son mode-radas, se puede recurrir para períodos breves (de una sema-na a 10 días) a un aporte limitado de proteínas (de 30 a 40g·d-1) como AA esenciales e histidina. El tipo de aporte caló-rico está en función de la diuresis. En caso de oligoanuria,el suero glucosado al 50 % y los lípidos permiten aportes deunas 1 000 a 1 200 kcal por 700 ml de líquido, sin superar,como se ha visto, 1 g·kg-1·d-1 de lípidos. Al contrario, lospacientes con insuficiencia renal aguda se encuentran amenudo entre los pacientes en reanimación más hipercata-bólicos. Para evitar las complicaciones relacionadas con ladesnutrición, es importante que el aporte calórico y nitro-genado sea idéntico al que se realizaría si la función renalfuera normal. El aporte nitrogenado debe incluir, como encualquier paciente con un estado de lesión, los AA esencia-les y el máximo de AA no esenciales. Las técnicas de depu-ración modernas, diálisis repetidas o hemofiltración conti-nua, permiten controlar la hiperazotemia relacionada conel catabolismo y con el aporte nitrogenado, a costa de unapérdida suplementaria de glucosa, de aminoácidos (de 6 a12 g en una sesión de hemodiálisis, 10 % del aporte protei-co en una hemofiltración) y de vitaminas hidrosolubles,que habrá que compensar [47, 97]. En pacientes con insufi-ciencia renal crónica desnutridos, el aporte de glucosa, lípi-dos y aminoácidos durante la diálisis permite corregir elestado nutricional después de varios meses [27].

Insuficiencia hepática

Los problemas nutricionales, en caso de insuficiencia hepá-tica, están encabezados por la incompatibilidad relativaentre las necesidades y los efectos indeseables de los gran-des aportes de proteínas y calorías. La frecuencia de la malnutrición en los cirróticos es impor-tante. Las pruebas de tolerancia a la glucosa están alteradas,en el sentido de la hiperglucemia, debido a la disfunciónhepática. Las modificaciones del metabolismo lipídico, aun-que reales, no impiden una utilización normal IV de los lípi-dos [120]. No ocurre lo mismo con los trastornos del metabolismo delas proteínas, cuyo papel en la encefalopatía hepática hasido bien establecido, incluso aunque persistan numerosasincógnitas. En la práctica, el aporte proteico inicial nodebe superar entre 0,10 y 0,15 g·kg-1·d-1 de nitrógeno.Ningún estudio controlado ha demostrado claramenteque estas soluciones enriquecidas en AA ramificados ten-gan efectos beneficiosos en la mortalidad y su eficaciasobre los signos de encefalopatía es incierto. Tampoco seha demostrado el interés de los TCM. Un cociente calorí-as/nitrógeno del orden de 200/1 es una elección razona-

36-880-B-10

página 18

ble: dos tercios proporcionados por la glucosa y un terciocomo lípidos, sin superar 1,2 g·kg·d-1 [46]. El aumento pro-gresivo se hará bajo control de la tolerancia clínica y delaboratorio habitual, prestando especial atención a laamoniemia y a los signos clínicos y encefalográficos (EEG)de la encefalopatía hepática.

Elección de la vía venosa

Vía periférica

Sólo se puede utilizar para perfundir soluciones cuya osmo-lalidad sea inferior a 800 mosm·kg-1, soluciones glucídicas al10 % o menos, lípidos y algunas soluciones de aminoácidos.En estas condiciones, los aportes calóricos elevados exigenutilizar grandes volúmenes, lo que supone una fuente decomplicaciones, en particular en sujetos cuyas funcionescardíaca, pulmonar o renal son precarias. La vía venosaperiférica es sobre todo útil para una NP de corta duración,que complemente a una nutrición oral o enteral insuficien-te. Habitualmente no es posible emplearla para una NPtotal de más de 7 días, ya que el capital venoso periférico deestos enfermos se agota rápidamente.

Otros casos

Se dará preferencia a las vías venosas centrales, en las que laextremidad del catéter alcanza la vena cava superior: víayugular interna, infraclavicular, axilar o braquial. Las técni-cas, el control y las complicaciones de las vías venosas en eladulto ya han sido tratadas y no se considerarán aquí.

Tipo de perfusión

En la medida en que la utilización metabólica del nitrógenosupone un gasto de energía, es adecuado aportar simultáne-amente nitrógeno y sustratos energéticos, lo que permitemejorar el balance nitrogenado [122]. Esta alimentaciónsimultánea se realiza mejor empleando mezclas ternarias(industriales o preparadas en la farmacia) que, por otraparte, al reducir el número de manipulaciones en la línea deperfusión, permite disminuir la carga de trabajo de enfer-mería y el riesgo de contaminación bacteriana. Si estas mez-clas ternarias no están disponibles, o si el enfermo es dema-siado inestable y precisa un ajuste frecuente del tratamiento,se utilizarán directamente las soluciones comerciales y laperfusión simultánea se realizará mediante una unión en Y. Es útil recordar:— que las emulsiones lipídicas no se deben exponer jamása temperaturas elevadas (máximo 25 °C) o bajas (inferioresa 4 °C), que pueden romper la emulsión, y que su perfusiónse debe hacer siempre a un flujo muy bajo (máximo 0,11g·kg-1·h-1, es decir, un mínimo de 5 horas para un frasco de500 ml de emulsión al 20 %);— que con los lípidos es imposible interponer en la línea deperfusión un filtro antimicrobiano, ya que las partículas sonde un diámetro superior al filtro (1,5 µm para las partículasfrente a 0,2 µm de media para los filtros);— que en los enfermos agudos e inestables el aporte glucí-dico debe realizarse obligatoriamente a flujo continuo,durante 24 horas y los lípidos y los aminoácidos se conectanen derivación a la línea de perfusión glucídica. La regularidad de la perfusión, en particular glucídica, segarantiza mejor por bombas peristálticas provistas de un dis-positivo de seguridad para evitar el paso de aire. Sin embar-go, se puede realizar perfectamente la perfusión mediantela gravedad, en la mayoría de los casos, aunque exige uncontrol más atento.

Período de perfusión (continua o cíclica)

En la mayoría de los casos, en particular en el período pos-toperatorio o en los pacientes en reanimación, la perfusiónse escalona regularmente a lo largo de 24 horas. Esto tienela ventaja, entre otras, de evitar el riesgo de hipoglucemia alinterrumpir bruscamente una perfusión de suero glucosa-do concentrado. En ciertos tipos de pacientes, es posible realizar la NP dis-continua (NP cíclica). La perfusión nocturna permite queel paciente tenga durante el día una libertad total de activi-dad física y mejora significativamente el estado nutricionaly la retención de nitrógeno [93, 103]. Las complicacionesmetabólicas son raras [112] y la calidad de vida hospitalariamejora. Sin embargo, esta técnica se debe reservar a lospacientes ambulatorios (es decir, libres de cualquier perfu-sión durante el día), sin intolerancia glucídica marcada ypara las indicaciones de NP que superen las 3 semanas. Esla técnica ideal para la NP domiciliaria, ya que permite lareinserción familiar e incluso socioprofesional del paciente.

Insulinoterapia

A demanda

Para la mayoría de los autores, la decisión de establecer lainsulinoterapia se realiza al constatar una glucemia superior a12 mmol.l-1. La administración de una dosis fija de glucosa enlos frascos está poco indicada en los enfermos inestables. Enla práctica, la vía subcutánea en tres inyecciones en 24 horases suficiente siempre que la cantidad de insulina diaria nece-saria sea inferior a 1 unidad·kg-1 de peso. Para dosis superio-res, se pasa a la vía IV con jeringa a flujo constante, comen-zando por 1 unidad·h-1 y aumentándola eventual o regular-mente, bajo control de la glucosuria y de la glucemia horaria.

Utilización sistemática

Tras los trabajos de Woolfson [175] sobre el efecto del ahorroproteico de la insulina en los sujetos agredidos, se ha pre-conizado la administración sistemática de insulina.Comparando la evolución de la composición corporal dedos grupos de pacientes de cirugía digestiva sometidos aNP, que recibían o no insulina (30 unidades por 1 000 kcalde glúcidos), McFie et al [108] llegan a la conclusión de quela insulina carece de interés salvo en los estados de intole-rancia glucídica. Estos resultados han sido confirmados porPowell-Tuck et al [132] en un trabajo muy importante sobrelos efectos de la insulina en el recambio proteico postope-ratorio. Sin embargo, en un trabajo más reciente, Shizgal etal [146] han evidenciado, en pacientes traumatizados o some-tidos a cirugía digestiva, una aceleración de la restauraciónde la masa celular activa cuando se añade sistemáticamenteinsulina a la NPT; este efecto sólo se ha observado enpacientes previamente malnutridos. Teniendo en cuentaestas incertidumbres y los riesgos inherentes a la adminis-tración de insulina, actualmente no se puede preconizar sis-temáticamente.

Control

Control clínico diario

El examen clínico de un paciente sometido a NP debe sersistemático y cuidadoso. Lo difícil es vincular con los efec-tos secundarios de la NP la aparición de signos poco espe-cíficos en los pacientes cuya patología es frecuentementecompleja y en los que los factores de complicaciones sonmúltiples.

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 19

— El control de la curva de temperatura debe ser especialmen-te cuidadoso. Las complicaciones infecciosas del cateteris-mo central representan uno de los efectos indeseables gra-ves de esta técnica. Sin embargo, el aporte postoperatoriode glucosa hipertónica y de aminoácidos puede provocaruna elevación térmica independiente de cualquier etiologíainfecciosa [6, 158], sin duda relacionada con un aumento delgasto energético de reposo; esta complicación es rara y laaparición de fiebre debe orientar, antes que nada, haciauna infección sistémica. Ante una fiebre inexplicada esnecesario practicar una serie de hemocultivos y cambiar lavía venosa, cultivando también el extremo del catéter reti-rado. — El control de la vía venosa (calidad del reflujo, posición delcatéter, estado del revestimiento cutáneo en el punto depunción y en la tunelización) forma parte del examen sis-temático. Se revisa en detalle en el fascículo 36-740-A-10,«Abordajes venosos percutáneos en el adulto». — El control cardiorrespiratorio es importante (sobrecarga,deshidratación). — Finalmente, el control diario del peso es indispensable enlos pacientes más graves, en reanimación, ya que es la únicamanera de adaptar correctamente y sin demora el balanceentre las entradas y las pérdidas de agua. En el momento de su instauración es indispensable, duran-te los primeros días, observar la tolerancia del enfermo altratamiento:— esta tolerancia se evalúa para la glucosa mediante el con-trol de la glucemia capilar cada 4 a 6 horas durante las pri-meras 24 horas;— del mismo modo, para los lípidos, se respetará un ritmolento de perfusión en los primeros 15 minutos. En lospacientes agudos se precisa la dosificación de los triglicéri-dos plasmáticos, antes de iniciar la perfusión lipídica, loque lleva a evitar este aporte en los pacientes que presentanuna hipertrigliceridemia (pancreatitis, sepsis grave, etc.). Sedetendrá la perfusión en caso de disnea, cianosis, náuseas,vómitos, cefalea, erupción cutánea, somnolencia, dolortorácico o dorsal. Se hará lo mismo si se percibe una eleva-ción térmica 30 minutos después del inicio de la perfusión. También se realiza una dosificación de triglicéridos 6 horasdespués de finalizar la perfusión, para valorar el aclara-miento de la emulsión. Una tasa de triglicéridos superior ala basal lleva a reducir el flujo de perfusión lipídica, ya seadisminuyendo la dosis total inyectada o bien escalonándolaen 24 horas. Se verificará entonces que la tasa de triglicéri-dos bajo perfusión no sea superior al doble del valor nor-mal, lo que debería llevar a reducir más la posología o inclu-so a suspender el aporte lipídico durante algunos días.

Control diario de laboratorio

Posteriormente, se controlarán en sangre la azotemia, laglucemia, la proteinemia y el ionograma al principio decada día. El ionograma urinario y la medida de la excreciónureica son necesarios para establecer los balances. Las evaluaciones entradas-pérdidas diarios se refieren alagua, el sodio y el potasio, así como al nitrógeno. La eva-luación del nitrógeno se puede valorar, como se ha vistoantes, de forma aproximativa a partir de la urea urinaria de24 horas.

Control semanal

Permite valorar a la vez la tolerancia a la NP y su eficacia.

Criterios de tolerancia

Una o dos veces por semana se deben dosificar en sangre elfósforo, el magnesio, el calcio, los triglicéridos, las enzimashepáticas y la bilirrubina, el tiempo de Quick, así como rea-lizar ionogramas (sanguíneo y urinario); estas medidas pue-den ser espaciadas después si la NP se prolonga y si su tole-rancia es buena.

Criterios de eficaciaCriterios clínicosLas variaciones de peso de un día a otro reflejan esencial-mente las variaciones de la hidratación; por el contrario, ladeterminación regular del peso del paciente es el mejor cri-terio de eficacia de la NP a largo plazo, marcado por la esta-bilización del peso, o la recuperación ponderal en caso dedesnutrición anterior. Las medidas antropométricas (cir-cunferencia braquial, que valora la masa muscular, plieguecutáneo tricipital, que mide la masa grasa) son también cri-terios excelentes cuando la NP se mantiene durante variassemanas o meses. La evaluación de los compartimentos cor-porales por impedanciometría es una técnica simple, nocruenta y poco costosa. Es útil en el seguimiento de unanutrición a largo plazo; sin embargo, se aplica mal en losenfermos inestables y su interés real en cuidados intensivosy en el postoperatorio sigue siendo discutible [22, 34, 140].

Criterios de laboratorio• Técnicas Algunas técnicas de laboratorio utilizables en clínica sóloproporcionan una información limitada.El balance nitrogenado permite realizar una evaluación glo-bal del metabolismo proteico, en la cabecera del enfermo.La medida del nitrógeno total urinario (por el método deKjeldhal o quimioluminiscencia) es la única técnica fiablepara conocer las pérdidas nitrogenadas urinarias. En lapráctica clínica, las pérdidas nitrogenadas se calculan a par-tir de la excreción urinaria de urea, según la fórmula dadaen el cuadro VIII (que sólo es válida si no existe una varia-ción significativa de la azotemia).Se conocen los límites del balance nitrogenado [63]. Sólo semiden habitualmente las pérdidas urinarias, siempre que serecoja bien la orina. Las pérdidas extraurinarias se calculan,lo que introduce un error que es mayor si existen pérdidaspor drenajes o eventuales fístulas. El equilibrio nitrogenadoque corresponde a cada grado de aporte sólo se obtienedespués de un intervalo de 1 a 2 semanas [65]. Se ha propuesto como medio de evaluación de la proteóli-sis muscular la excreción de 3-metilhistidina urinaria,expresado en kilogramos de peso corporal, o mejor, en rela-ción con la creatinina urinaria. Este aminoácido, presenteen una concentración relativamente constante en las prote-ínas de las miofibrillas y liberada durante la proteólisis, noparticipa en la síntesis y se excreta totalmente por vía uri-naria. Para algunos autores, si no existe una producciónimportante en otro lugar que no sea el tejido muscular, esun marcador fiable del catabolismo muscular [13]. Otrosautores [135] rebaten su especificidad, arguyendo que la pro-ducción extramuscular no es desdeñable.

36-880-B-10

Cuadro VIII.– Evaluación de la excreción nitrogenada.

Excreción de nitrógeno (en g/24h) = concentración de urea urinaria (mmol.l-1) x diuresis (l.d-1) x 0,036 + 2 g*

*Este valor de 2 g es un cálculo de las pérdidas extraurinarias si no existen pérdidas anó-malas gástricas, fecales o cutáneas.

página 20

La medición de las proteínas plasmáticas de vida mediabreve es fácil de realizar; el estudio secuencial de su tasaplasmática puede proporcionar datos sobre la evolucióndel estado nutricional de los pacientes. Se considera quela transtiretina, la proteína que transporta el retinol, y latransferrina son los marcadores más sensibles. Lamen-tablemente, las variaciones observadas parecen ser inde-pendientes del grado de aporte proteico y dependendirectamente de las consecuencias hormonales y metabó-licas de la lesión [86]. La medición simultánea de las tasasséricas de dos proteínas de la inflamación (proteína Creactiva [CRP] y orosomucoides) y de dos proteínas«nutricionales» (albúmina y transtiretina) permite apre-ciar mejor el grado de síndrome inflamatorio y del estadonutricional (prognostic inflammatory and nutritionnal index),pero su costo es elevado [86]. El aminograma plasmático está influido por un gran núme-ro de factores aparte de la calidad y la cantidad de las pro-teínas aportadas. Además de las variaciones nictemerales,intervienen la edad, el sexo, el grado de aporte calórico ysobre todo el flujo de la perfusión de aminoácidos.

• Otros parámetrosCiertos parámetros, más sensibles o específicos que los pre-cedentes, necesitan una tecnología más compleja y perte-necen aún al campo de la investigación. El aminograma intracelular ha sido estudiado fundamen-talmente en el músculo, teniendo en cuenta la importanciacuantitativa del tejido muscular y de su composición relati-vamente uniforme. Se han comunicado anomalías en lacomposición, más o menos específicas, en el curso delayuno, del esfuerzo físico intenso y de la lesión. La utilización de AA marcados con isótopos estables (15N,13C) permite medir la síntesis y la degradación de las prote-ínas totales o de ciertas proteínas como la albúmina [69, 169].El carácter no cruento del método permite utilizarlo en elhombre sano y en diversos estados patológicos. Ha produ-cido muchos avances significativos recientes en cuanto almetabolismo proteico [138, 142, 176]. Las mediciones de los compartimentos corporales median-te las diluciones isotópicas, de la densidad corporal por ple-tismografía, de la activación neutrónica o de la absorciome-tría bifotónica son complejas y difícilmente aplicables a lospacientes en reanimación.

Complicaciones

Las complicaciones de la NPT son de tres tipos (cuadro IX):— unas están relacionadas con la presencia del material decateterismo IV (consideradas en otro capítulo de esta obra).Es preciso recordar que se trata de complicaciones mecáni-cas en el momento de su colocación (embolia gaseosa ohemotórax, neumomediastino o hemomediastino, efrac-ción intrapericárdica), de complicaciones infecciosas ytrombosis. El riesgo de septicemia varía entre el 25 % en lasseries más antiguas (anteriores a 1975) y entre el 2 y el 3 %en las series recientes. Se admite actualmente que una tasade septicemia igual o superior al 5 % debe hacer que sereconsideren las técnicas utilizadas tanto en su colocacióncomo en su mantenimiento. La prevención se fundamentaen el rigor de los cuidados de enfermería (se ha demostra-do el interés de un equipo específicamente experimentadoen la NP, pero es difícil aplicar este concepto en reanima-ción y cirugía). La frecuencia de la infección dependedirectamente del número de manipulaciones efectuadas enla línea nutritiva, de ahí el interés de las mezclas ternarias(«todo en uno»). La frecuencia de las trombosis varíadependiendo de que se consideren sólo las manifestacionesclínicas (del 8 al 10 %) o los hallazgos necrópsicos, en losque el porcentaje se eleva hasta el 35 % en algunas series;— otras están relacionadas directamente con la perfusiónIV de AA, glucosa y lípidos;— las últimas se encuentran en cualquier alimentación arti-ficial, parenteral o enteral.

Efectos secundarios de las perfusiones de aminoácidos

Toxicidad e interacciones de los aminoácidos

La toxicidad aguda de los AA se ha estudiado en animales yha sido objeto de una revisión general ya antigua [116]. Elmargen de seguridad es considerable y se puede llegar a laconclusión de que la toxicidad aguda no puede tener reper-cusión práctica en clínica. Además, la dosis letal (DL) 50 deun AA dado aumenta cuando se utiliza en una mezcla deAA, lo que consecuentemente aumenta su tolerancia. Efectivamente, los AA interactúan unos con otros paramodificar algunos de sus efectos antagonistas, o poder pro-tector contra ciertos efectos indeseables (véase más adelan-te): es la capacidad de un AA para reducir la eficacia de uti-lización de un AA de estructura semejante: así, el excesorelativo de un AA de cadena ramificada inhibe la utilizaciónde los otros dos.

Poder amoniogénico

Ciertos aminoácidos, como la glicina, la serina, la treonina,la glutamina, la histidina y la asparagina, están dotados deun gran potencial amoniogénico. Por el contrario, la argi-nina y la ornitina mejoran la tolerancia de las soluciones aeste respecto. En la práctica, las soluciones de AA comer-cializadas no modifican de forma significativa la amonie-mia. Sin embargo, es recomendable controlar la amoniemiade los pacientes con insuficiencia hepática que reciben NP.

Efectos en el equilibrio acidobásico

En niños, se han comunicado acidosis metabólicas secun-darias a la perfusión de ciertas soluciones de AA. Se siguediscutiendo sobre los mecanismos que producen estos tras-tornos acidobásicos, y sobre la responsabilidad propia de lassoluciones de AA [56]. Si no existe insuficiencia renal, estosaccidentes son, al menos en el adulto, totalmente excepcio-nales [45] y fácilmente reversibles.

Cuadro IX.– Principales complicaciones de la NPT.

Relacionadas con el acceso venoso

— mecánicas: pleura, mediastino, pericardio— infecciosas: septicemia— trombosis

Metabólicas

— glucosa: hiperglucemia, hipoglucemia, elevación del cociente respiratorio (CR)

— proteínas: acidosis hiperclorémica, hiperazotemia, desequilibrio deaminoácidos, hiperamoniemia

— lípidos: hiperlipemia, sobrecarga grasa— electrólitos: déficit potásico, déficit de fosfatasa, déficit de

magnesio— vitaminas: hipervitaminosis, carencias (vitamina K, ácido fólico, PP,

etc.)— oligoelementos: déficit (zinc, cobre, manganeso, hierro, cromo,

etc.)— agua y sodio: hiperhidratación, deshidratación

Hepatobiliares

— esteatosis— colestasis— litiasis vesiculares

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 21

Efectos en el sistema nervioso

Las consecuencias cerebrales de un eventual desequilibrioen las concentraciones plasmáticas de AA todavía no hansido bien evaluadas, tanto en lo que respecta a su frecuen-cia como a su intensidad. La tasa cerebral de triptófano (precursor de la serotonina)y la de la tirosina (precursora de la dopamina, la adrenali-na y la noradrenalina) influyen en la síntesis de estos neu-rotransmisores. Dadas las características cinéticas del siste-ma de transporte de la barrera hematoencefálica, el trans-porte de un AA a través de esta barrera se acelera cuandosu concentración plasmática se eleva [129]. Además, todos losAA neutros compiten por los lugares comunes de transpor-te, de tal forma que la tasa cerebral de un AA puede estaraumentada, ya sea por elevación de su concentración plas-mática, o bien por el descenso de la suma de las concentra-ciones de los AA que compiten con él. Estas nociones han encontrado su aplicación en la fisiopa-tología de la encefalopatía hepática. Los resultados de losensayos clínicos que tienden a corregir este desequilibriomediante soluciones enriquecidas con AACR son muy con-tradictorios [75, 151].

Efectos en la respiración

La perfusión de AA en altas dosis (de 18 a 48 g/24h) ensujetos sanos o desnutridos implica un aumento del 15 al22 % de la ventilación por minuto, con un incremento delos volúmenes corrientes y de la respuesta ventilatoria alCO2 —esta última se modifica aún más por una mezcla enri-quecida en AACR [7, 155].Con las dosis utilizadas en clínica, no siempre se encuentraeste efecto [42].

Efectos secundarios y complicaciones halladasdurante la administración de glucosa

Hiperglucemia

La existencia, en todas las formas de agresión, de una dis-minución de la tolerancia del organismo a la glucosa haceque la hiperglucemia sea una de las complicaciones más fre-cuentes de la NP. Las consecuencias de la hiperglucemia varían en funciónde la importancia y la duración del trastorno metabólico. Elprimer signo es en general una poliuria osmótica que pro-duce, si no existe compensación, una deshidratación,reducción de electrólitos (en particular del potasio) y pér-dida del sustrato energético, que hay que tener en cuentaen el balance. En una fase más avanzada, la hiperglucemia produce comahiperosmolar no cetoacidósico. El cuadro incluye trastor-nos de la conciencia, signos de deshidratación global, comohipovolemia con oligoanuria o sin ella. La glucemia es supe-rior a 30 mmol.l-1 y se asocia en ocasiones a hipernatremia,hipercloremia y elevación de la osmolaridad plasmática. Finalmente, la hiperglucemia origina una disminución delas defensas antiinfecciosas: alteración de las funciones delos polinucleares, inhibición de la acción del complemento,inactivación de las inmunoglobulinas G (IgG) [19, 83]. Lacorrelación entre el mal control de la glucemia y el aumen-to del riesgo infeccioso está bien establecida en diabéticos,en particular en el período postoperatorio [15, 125]. Aunqueeste hecho no haya sido probado formalmente todavía, esprobable que pueda existir la misma correlación en pacien-tes no diabéticos.

La prevención de los accidentes hiperglucémicos se funda-menta en el control regular de la glucemia (cada 4 a 6 horasen el momento en que se instaura la NP), en el aumentoprogresivo de los aportes glucídicos y en la regularidad delflujo de perfusión. No se debe tolerar una glucemia supe-rior a 10 o a 12 mmol·l-1. Su aparición debe llevar a dismi-nuir el aporte de glucosa, a prescribir insulina o a asociarambas acciones.

Hipoglucemia

Por sus consecuencias cerebrales, la hipoglucemia es unade las complicaciones más graves de la NP, sobre todo enpacientes inconscientes o anestesiados, en los que el comapasa desapercibido. La hipoglucemia aparece habitualmen-te en tres circunstancias: interrupción brusca del aporteglucídico (por ejemplo, traslado al quirófano para una rein-tervención), modificación brusca del flujo de glucosa (pasode una solución al 30 % a una solución al 5 %) o retraso enla adaptación de la insulinoterapia cuando el paciente pasaa un estado anabólico y la secreción de insulina endógenase restablece.

Efectos de la perfusión de glucosa en la respiración

Se han considerado anteriormente.

Complicaciones relacionadas con el aporte lipídico

Manifestaciones de intolerancia

Son muy raras con los productos actuales y se producen fun-damentalmente cuando no se respetan las reglas de posolo-gía y de flujo. Al comienzo de la perfusión pueden apareceralgunas molestias con escalofríos y elevación térmica, querevierten rápidamente cuando se interrumpe la perfusión ose disminuye su velocidad.

Efectos sobre los procesos de defensa del organismo

Existe una literatura muy abundante, a menudo contradic-toria, sobre el papel de los lípidos administrados por vía IVsobre el sistema reticuloendotelial (SRE) y la inmunidad. ElSRE participa parcialmente en el aclaramiento de las emul-siones lipídicas y se puede observar en él (hígado y bazo enparticular) una acumulación de glóbulos grasos, funda-mentalmente en los macrófagos y los granulocitos; los resul-tados en seres humanos son más contrastados [71, 126, 127, 149].Por el contrario, la mayoría de las modificaciones inmuni-tarias discutidas con los TCL no se han encontrado con losTCM y, en seres humanos, no existe ningún estudio que evi-dencie alteraciones biológicas de la inmunidad con estetipo de lípidos [11, 44, 91].

Síndromes de sobrecarga

— Se puede producir un aumento de las tasas plasmáticas detriglicéridos, colesterol y fosfolípidos con modificación de lasapolipoproteínas a1, a2 y b y la aparición de lipoproteínasanormales en caso de retraso en la depuración plasmática. Elempleo de una emulsión al 20 % más que al 10 %, disminu-yendo la cantidad de fosfolípidos administrados, puede redu-cir este riesgo, aunque la mejor prevención consiste en elcontrol regular de la tasa plasmática de triglicéridos. — Se puede observar un auténtico síndrome clínico y de labo-ratorio de sobrecarga con manifestaciones agudas después deun aporte excesivo, inadaptado y a menudo prolongado.Incluye, de forma variable, fiebre, dolores abdominales, alte-raciones respiratorias, ictericia, hepatoesplenomegalia, ane-mia, trombopenia, incluso coagulación intravascular disemi-

36-880-B-10

página 22

nada, que puede producir hemorragias. Primero se describióen el recién nacido, para aportes excesivos de 4 a 6 g·kg-1·d-1,aunque también puede aparecer durante las administracio-nes prolongadas, con posologías menores [12, 23, 72]. El mecanismo implicado es una activación macrofágica: elsíndrome, de gravedad variable, se corrige mediante la cor-ticoterapia y la interrupción de la perfusión de lípidos.

Perfusiones lipídicas y función respiratoria

Se ha descrito una disminución de la PaO2 con la perfusiónlipídica, inicialmente atribuida a la hiperlipemia [73]. Esteefecto, más importante en animales que presentan altera-ciones parenquimatosas pulmonares, puede prevenirsemediante indometacina [74], lo que evidencia el papel de losácidos grasos poliinsaturados, precursores de las prostaglan-dinas. Los efectos dependen mucho del flujo de perfusiónlipídica. La perfusión rápida origina una vasoconstricciónpulmonar, que estaría producida por la síntesis de trombo-xano, mientras que la perfusión lenta causaría una vasodila-tación [150]. Estas alteraciones, observadas inicialmente enanimales, se han descrito también en pacientes con síndro-me de distrés respiratorio del adulto en el curso de una per-fusión de TCL a 3 mg·kg-1·min-1 [160]. No parece que se hayanpresentado con la emulsión mixta TCL/TCM, sin duda por-que el aporte de AGPI es menor en este caso [134].

Peroxidación de los ácidos grasos poliinsaturados

Al formar radicales libres, pueden originar lesiones enmembranas y tejidos (véase más atrás).

Síndrome de realimentación

Se trata de hipofosfatemias y de las alteraciones neurológi-cas que dependen de ellas, hipopotasemias e hipomagnese-mias. Son privativos de los sujetos desnutridos que recibenuna NP con un gran contenido de calorías y productosnitrogenados, insuficientemente suplementada con pota-sio, magnesio y fósforo. Estos accidentes se presentan pre-ferentemente a distancia de los períodos de lesión. Es elcaso de las renutriciones parentereales demasiado bruscas,que no respetan la regla de los pasos sucesivos en pacientesdesnutridos no lesionados. El paso a la fase anabólica (posi-tivación del balance nitrogenado, desaparición de la intole-rancia glucídica) tras una fase catabólica más o menosintensa debe hacer que se esperen este tipo de complica-ciones. El tratamiento preventivo consiste, en sujetos muydesnutridos, en comenzar progresivamente el aporte decalorías y productos nitrogenados sin superar el 50 % de lasnecesidades teóricas durante los primeros días, para alcan-zar en 7 a 10 días el nivel deseado. Por otro lado, habrá queaumentar los aportes de potasio, fósforo y, si es preciso, demagnesio y de zinc, controlando estrechamente los balan-ces. El incremento secundario de los aportes de calorías yproductos nitrogenados se adaptará a la tolerancia clínica ybiológica del paciente.

Complicaciones de tipo carencial

Si no existe un déficit anterior, sólo aparecen tras un perío-do de latencia más o menos largo, que va de 2 a 3 semanaspara los AAE, hasta 1 mes o más para las carencias de vita-minas y oligoelementos. Sin embargo, ciertas carencias(folatos, zinc) preexisten al iniciar la NP y es preciso corre-girlas inmediatamente.

Complicaciones hepatobiliares

Merecen ocupar un lugar aparte, tanto debido a su fre-cuencia como a los numerosos mecanismos implicados [133].

Complicaciones hepáticas

Entre las manifestaciones secundarias de la NP más fre-cuentes, las complicaciones hepáticas se manifiestan prime-ro por una elevación de las transaminasas y de las fosfatasasalcalinas, acompañadas o no de una elevación de la bilirru-bina. La elevación de las fosfatasas alcalinas y de las transa-minasas se encuentra en el 50 al 75 % de las nutricionesparenterales de duración superior a 2 semanas [102].Aparece aproximadamente después de 10 días de NP [61,

102]. La tasa de fosfatasas alcalinas alcanza valores medios delorden de 2 a 3 veces la normal. La presencia de ictericia yde hepatomegalia se encuentra en ciertos casos. Los datosmorfológicos permiten atribuir estas anomalías biológicas auna esteatosis o bien a una colestasis [102]: — la esteatosis puede ser signo de diferentes mecanismospatogénicos que pueden asociarse. Ya se ha mencionado elpapel de una carencia de AAE en el apartado dedicado a loslípidos, la cual originaría un defecto de la movilización delas grasas intrahepatocitarias. Sin embargo, el aporte delípidos que previenen el déficit de AAE no protege frente aesta complicación. Un factor esencial es el aporte glucídicoexcesivo, que ocasiona un exceso de la síntesis hepática detriglicéridos [114]. La evolución de esta esteatosis es siemprefavorable y las alteraciones revierten cuando se interrumpeel aporte parenteral;— la colestasis es frecuente (un caso de cada dos en ciertasseries) y aparece aproximadamente en la tercera semana dela NP [115]. Es más frecuente e intensa en las afeccionesintestinales inflamatorias [61]. En su patogenia intervienenlas modificaciones de la coleresis (desaparición de los estí-mulos, gran tonicidad de las soluciones, papel de ciertosAA, endotoxemia) o de la composición biliar, en particularcon un aumento del litocolato [62], aunque este aumentono se haya encontrado en ciertos estudios [28]. La evoluciónse produce habitualmente hacia la regresión espontánea delos trastornos, cuando se interrumpe la NP. Si es indispen-sable proseguir con ella, estas complicaciones hepáticaspueden constituir un problema mayor, con la aparición defibrosis hepática y evolución cirrótica.

Complicaciones biliares

La prevalencia de la litiasis en una NP que dure al menos 3meses es del 45 %, es decir, mucho mayor que en una pobla-ción de referencia [131]. La colestasis es uno de sus factores;otros factores son la patología digestiva subyacente, la resec-ción del intestino o la enfermedad inflamatoria, la prolife-ración microbiana intestinal, el reposo digestivo que favo-rece la formación de un poso biliar y de sludge [29].

Complicaciones óseas

Se puede observar osteopenia en el curso de las NP muyprolongadas, después de varios meses o incluso de variosaños [96]. Se manifiesta clínicamente por dolores óseos,fracturas espontáneas, y en las pruebas de laboratorio porhipercalciuria; su patología es compleja: papel del aluminioque contamina ciertas soluciones, dosis excesivas de vitami-na D, acidosis metabólica y aporte excesivo de AA, aportede fosfatos insuficiente, etc. La enfermedad subyacente, lamalabsorción intestinal y el tratamiento con corticoidesdesempeñan también un papel esencial en su aparición.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BOULÉ-TREAU P, CHAMBRIER C, DU CAILAR J et FRANÇOIS G. –Alimentation parentérale de l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-880-B -10, 1998, 24 p.

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 23

36-880-B-10

Bibliografía

página 24

Anestesia ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL ADULTO

página 25

36-880-B-10