2

Agent

Le virus chikungunya (CHK) est un arbovirus (Alphavirus de la famille des Togaviridae) ; à ARN, thermosensible, isolé au Tanganyika en 1953

En Swahili, CHK signifie «marcher courbé». Souche africaine et souche asiatique. Le génome du virus comprend 14 500 nucléotides et

des variantes. Les Alphavirus comprennent 28 virus, dont les virus

Chikungunya, O’Nyong Nyong, Ross River, Sindbis, Mayaro.

3

Agent

5 familles d’arbovirus 537 arbovirus et apparentés recensés, dont

168 en Afrique, 91 en Amérique du nord et 137 en Amérique du sud.

110 sont pathogènes pour l’homme. 40 sont cause de maladies animales

identifiées.

4

Réservoir

Principalement représenté par les singes. En période épidémique, le seul réservoir est

l’homme. Études à La Réunion et Mayotte sur le

réservoir animal.

5

Modes de contamination

Zone urbaine : transmission d’homme à homme par l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (Aedes aegypti, albopictus…).

Culex et Anophele ont également été identifiés comme vecteurs.

Réunion : Aedes albopictus, diurne avec pics d’activité en début et en fin de journée. Exophile, anthropophile, peut également piquer à l'intérieur des habitations, ainsi que la nuit, s'il est dérangé dans ses sites de repos : feuillages, couverts végétaux

En milieu naturel africain, la maladie passe du singe au singe par le biais des moustiques Aedes furcifer et africanus

6

Aedes albopictus

7

Epidémiologie générale des arboviroses

Les arbovirus affectent alternativement un vertébré et un arthropode.

L’arthropode demeure infestant toute sa vie. Dans certains cas, une transmission verticale, d’une génération à la suivante est possible chez l’arthropode.

La transmission verticale du CHK n’a pas été démontrée à La Réunion.

Tout changement climatique ou toute modification d’environnement est susceptible d’entraîner d’importantes répercussions sur le fonctionnement d’un foyer d’arbovirose et le déclenchement d’une épidémie.

8

Physiopathologie des infections arbovirales

Injection de salive lors de la piqûre d’un arthropode infestant, le vertébré réceptif développe une infection arbovirale.

Le virus se réplique à proximité du point d’inoculation, puis dans les ganglions lymphatiques correspondants : phase de virémie.

Dissémination dans l’organisme jusqu’aux organes cibles. L’infection entraîne une réponse immune à la fois humorale et

cellulaire. La diversité des formes cliniques observées et de leur gravité

 ne reçoit  à ce jour aucune explication  probante. Des études  sur  leur corrélation avec les charges virales et

certains groupes HLA vont  débuter.

9

Epidémiologie du CHK

Afrique : Transvaal (1957 à 1974), Ouganda, R.D Congo , Nigeria, Ghana, Zimbabwe

Enquêtes sérologiques : Sénégal, Burkina Faso, République centrafricaine, Cameroun, Guinée portugaise.

Asie : Philippines, Malaisie, Cambodge, sud de l’Inde, Pakistan.

Le CHK ne s'est jamais transmis en dehors des  zones tropicales, bien que son vecteur ait envahi la planète

10

Epidémie à La Réunion (30 mars 2006)

Cas estimés : 230 000 (30 % de la population), 174 certificats de décès.  

Patients âgés de plus de 10 jours : 105 signalements de cas graves (nécessitant le maintien d'au moins une fonction vitale en réanimation) dont 38 décès. Co-morbidité(s) chez 73 patients.

Nouveaux-nés âgés de moins de 10 jours : 36 formes graves, 1 décès.

11

Nombre de cas de chikungunya par semaine à La Réunion

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

S9

S11

S13

S15

S17

S19

S21

S23

S25

S27

S29

S31

S33

S35

S37

S39

S41

S43

S45

S47

S49

S51 S

1

S3

S5

S7

S9

S11

12

AVIRONS

BRAS-PANON

ENTRE-DEUX

ETANG-SALE

PETITE-ILE

PLAINE-DES-PALMISTES

PORT

POSSESSION

ST-ANDRE

ST-BENOIT

ST-DENIS

ST-JOSEPH

ST-LEU

ST-LOUIS

ST-PAUL

ST-PIERREST-PHILIPPE

STE-MARIE

STE-ROSE

STE-SUZANNE

SALAZIE

TAMPON

TROIS-BASSINS

CILAOS

Taux d’attaque cumulés par communes : semaines 2005/52, à 2006/12

13

Réunion, 1er janvier – 26 mars 2006. Caractéristiques individuelles des décès pour lesquels le chk est mentionné comme cause immédiate ou associée sur les certificats de décès.

Caractéristiques Décès hôpital Décès domicile Total

Nombre total 100 74 174

Age médian en années[extrêmes]

79[0-98]

77[30-102]

78[0-102]

Sexe ratio M/F 0,94 1,61 1,18

Partie I du certificat :Cause initiale ou immédiate

56 50 106

Partie II du certificat :Co-morbidité

44 24 68

14

Dans la zone Océan indien

Maurice (1.2 millions hab.) : 2 553 cas notifiés au 1er mars 2006.

Seychelles (80 000 hab.) : 4 650 cas notifiés au 1er mars 2006

Mayotte : (200 000 hab.) : 6 000 cas notifiés au 19 mars 2006 

Comores : pas de données, mais cas importés en France.

Madagascar (18 millions hab.) : 2 cas exportés en Guyane.

Inde : Andhra Pradesh, 139 décès depuis décembre 2005, Etat d'Orissa en alerte.

15

Principaux aspects cliniques des arboviroses humaines Le tropisme des virus explique les principaux aspects

cliniques observés. Tous les arbovirus présentent un neurotropisme peu décrit dans la littérature médicale. 3 grands tableaux cliniques sont observés:

Syndromes aigus fébriles (dengue-like) alphavirus : Chikungunya, O’Nyong Nyong, Ross

River , Sundbis, Mayaro, flavivirus : dengues, West Nile bunyavirus : Bwamba, Bunyamwera, Tataguine,… phlébovirus : Vallée du Rift

16

Principaux aspects cliniques des arboviroses humaines Syndromes encéphalitiques flavivirus  : encéphalite japonaise , West Nile,

encéphalites à tiques d’Eurasie tempérée alphavirus :  encéphalites équines américaines,

Chikungunya (découverte à La Réunion) Syndromes hémorragiques flavivirus : dengues, Fièvre Jaune, forêt de Kyasanur,

Omsk, phlébovirus :  Fièvre de la Vallée du Rift, nairovirus : Crimée-Congo.

17

Forme classique

Arbovirose algo-éruptive avec syndrome dengue like, classiquement décrite comme bénigne, d’évolution aiguë ou sub-aiguë.

Incubation 4 à 7 jours, fièvre élevée brutale, arthralgies intenses des extrémités (poignets, chevilles, phalanges), myalgies, céphalées, éruption maculo-papuleuse.

Hémorragies bénignes (gingivorragies). Infections asymptomatiques et immunité

acquise durable.

18

Signes cliniques : réseau sentinelle de la Réunion

Répartition par signes cliniques, épidémie de chikungunya, la Réunion à partir du 01/01/2006

1746

1727

1108

959

530

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

Fièvre

Arthralgies

Céphalées

Myalgies

Eruption

19

Formes émergentes de l’adulte

20

Hépatites graves ou fulminantes

15 patients (10 hommes, 5 femmes ), âge moyen : 51 ans (27-84), transaminases : ASAT: 200 N (30N- 600N ), ALAT: 100 N (25N- 300N ), TP: 23% (10-41), Facteur V: 24% ( 6-49).

Encéphalopathie hépatique : 10 patients, éthylisme chronique : 10 patients.

Prise de paracétamol : 8 patients (1 à 4 gr/j pendant 1 à 7 jours), paracétamolémies aux taux thérapeutiques

Ponctions biopsies hépatiques chez 3 patients : RT-PCR du parenchyme hépatique 2 fois positives et 1 fois négative

21

Hépatites graves ou fulminantes

Évolution favorable chez 10 patients et défavorable chez 5 Facteurs aggravants : éthylisme chronique (10 cas),

hépatopathie chronique sous-jacente (1 cas), consommation de paracétamol (8 cas), association alcool + paracétamol (7 cas).

4 patients non buveurs et ne consommant pas de paracétamol. Physiopathologie

cytochrome P 450 activé par l’alcool, dégrade le paracétamol en un métabolite toxique ;

prise régulière d’alcool abaisse le seuil de toxicité du paracétamol de 10 gr à 5 gr ;

toxicité du paracétamol est majorée lors de l’arrêt ou diminution consommation d’alcool.

22

Formes neurologiques graves de l’adulte Myélo-méningo-encéphalites 1 décès sur 8.

Diagnostic par RT-PCR ou IgM dans le LCR et par élimination des autres étiologies.

Polyradiculonévrites (Syndrome de Guillain-Barré)  1 cas avec bonne récupération fonctionnelle, 3 autres cas en service de neurologie.

23

Atteintes ophtalmiques 

Atteinte muqueuse : hémorragie, hyperhémie, picotements oculaires ; œil irrité ou sec,

Atteinte neurologique : baisse de l’acuité visuelle de prés, par trouble de l’accommodation ; diplopie par paralysie oculomotrice

Aggravation de pathologies patentes (réactivation d’une uvéite, sclérite).

Pas de kératite, de rétinite, d’hypertonie oculaire et de glaucome, de neuropathie rétrobulbaire.

Il semble donc que ce soit par le biais de l’atteinte neurologique que le virus agisse sur l’œil et la vision.

24

Atteintes dermatologiques

60 à 80 %. De gênants à graves, sources de complications esthétiques très « affichantes ».

Prurit inaugural et précéder l’éruption. Souvent contemporain de l’éruption et s’aggrave progressivement. Localisé ou diffus, agaçant ou féroce et insomniant, lésions de grattage. Rapidement régressif.

Douleurs réellement cutanées, distinctes des arthralgies, en regard des articulations atteintes ou plus diffuses, d’intensité variable, rendant impossible le moindre contact.

25

Atteintes dermatologiques (coll. Dr. Lamey, Fitte, Rhaman,

Malyi)

- Éruption : 3 à 8 jours après la fièvre. - Morbilliforme plus que maculo-papuleuse, régressive en

quelques jours, avec desquamation furfuracée du corps et en lambeau (mains). Fréquemment prurigineuse.

- Enanthème constant en cas d’éruption, associé aux gingivorragies. L’érythème palmaire (plantaire) fréquent comme dans toutes les arboviroses.

- Kératodermie palmo-plantaire, éruptions dysidrosiques, formes oedémateuses avec pré-décollement épidermique, un purpura, des formes vésiculeuses profuses, bulleuses, des ulcérations aphtoïdes buccales bipolaires, inguino-scotales

- Exacerbation de dermatose préexistante (psoriasis quasi purpurique), hyperpigmentation, nouures – érythème noueux.

- Formes graves : bulleuses extensives «Lyell-like», complications liées aux traitements, (photo-onycholyse).

26

Atteinte rénale spécifique  ?

Plusieurs mécanismes : Fonctionnel : fièvre, déshydratation, troubles

digestifs, décompensation d’une insuffisance rénale chronique chez des patients vasculaires et polymédiqués)

Iatrogène, hémodynamique ou immuno-allergique (AINS…)

Spécifique indirect (rhabdomyolyse, précipitation tubulaire, néphropathie à immuns-complexes) ou direct (atteinte tubulo-intertitielle et effet cytopathogène direct, mise en évidence du virus in situ ?

27

Décompensations d’états pathologiques antérieurs 

Insuffisance rénale, respiratoire, cardiaque, diabète…

28

Formes émergentes de l’enfant et du nouveau-né

29

Méningo-encéphalites néonatales

90% des CHIK maternels pendant la grossesse sont sans conséquences immédiates cliniquement évidentes pour le n-né,

L’accouchement en période de virémie maternelle est à haut risque pour le n-né,

Les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques existent et restent à évaluer,

Séquelles liées, soit au neurotropisme du virus, soit aux complications (CIVD), d’où la nécessité d’étudier le devenir des nouveau-nés infectés

30

Signes cliniques chez le nouveau-né

Fièvre, douleurs importantes se traduisant par des troubles du comportement (prostration), troubles de la déglutition avec refus du sein ou du biberon, éruptions cutanées diverses, gonflement des articulations.

Il semble que l'impossibilité de téter soit en rapport avec une arthrite temporo-maxillaire.

31

Formes émergentes de la femme enceinte Transmission maternofoetale : connue pour le

West Nile, l’encéphalite est et nord-américaine (depuis 1953 et 1959), le virus Getah chez les mammifères.

Etude sur toutes les naissances depuis fin septembre 2005 recense 151 infections de femmes enceintes par le chikungunya, au-delà de 22 semaines d’aménorrhée, sur 3192 grossesses (5 %), dont 33 infections per-partum.

Il n’a pas été observé de malformations physiques.

32

Diagnostic spécifique

RT-PCR en phase virémique (J moins 1 à J 7)

IgM à partir du 4-5e jour, persistance pendant plusieurs semaines ou mois

IgG à partir du 15e jour, persistance pendant plusieurs années.

Possibilité faux-positifs avec les IgM de la dengue, par stimulation polyclonale.

33

Cinétique des marqueurs

InoculationSignescliniques

J-2 à J-4 J0 J4-J7 J15

IgM

IgG

ARN viral

Incubation

34

Diagnostic non spécifique

Phase aiguë : lymphopénie importante, toutes les sous-populations lymphocytaires.

Durée courte chez l’enfant, variable chez l’adulte. Diminution plus modérée du chiffre des plaquettes chez

les enfants de moins de 2 ans. Mécanisme de ces cytopénies ? Diminution de la

production, diminution de la durée de vie, stimulation de l’apoptose ? Lien avec l’expression clinique de cette virose ?

Absence d’anémie. C-Réactive Protéine le plus souvent < à 50 mg/litre. Élévation des transaminases.

35

Prévention

Pas de vaccin. Les essais menés en 2000 par l'Armée américaine, n'ont pas eu de suite. La recherche est actuellement reprise en France.

Au niveau individuel, la prévention passe préférentiellement par l’utilisation de moyens de protection physiques (vêtements, moustiquaires…).

Utilisation de répulsifs est recommandée avec des précautions à respecter chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 12 ans (dans ce cas, il est indispensable de prendre conseil auprès d’un médecin ou d’un pharmacien).

Chez le nouveau-né < 3 mois, n’utiliser aucun produit répulsif et utiliser les moustiquaires imprégnées.

36

Prévention

Niveau communautaire :actions de lutte contre le vecteur diurne et urbain doivent être mises en œuvre

Réduction du nombre de gîtes larvaires par suppression de toutes les réserves d'eau stagnante dans et à proximité des maisons et, lorsque cette suppression n’est pas possible, par application de traitements larvicides, dont le biopesticide : Bacillus thuringiensis israelensis.

En zone infectée, lutte contre le vecteur adulte grâce à l’épandage aérien d’insecticide à visée

Adulticide (organophosphorés ou pyréthrinoïdes de synthèse).

37

Traitement

Pas de traitement anti-viral spécifique (recherches en cours).

Le traitement uniquement symptomatique : antalgiques non salicylés, dont le paracétamol en première intention, anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le respect des contre-indications (enfant de moins de 3 mois, grossesse).

Certains traitements  empiriques (chloroquine), n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Traitement en milieu de réanimation pour les formes les plus graves : ventilation mécanique, épuration extra-rénale, amines pressives

38

Conclusion

Le CHK est  une maladie émergente  à La Réunion, qui avait déjà connu des épidémies de dengue (1978, 2004).

Des formes cliniques émergentes y sont décrites qui ne permettent plus de retenir le caractère bénin de la maladie.

De plus, le caractère récidivant des arthropathies, dont la physiopathologie n'est pas élucidée, est un fait marquant de l'infection à CHK.