Actualités en médecine nucléaire pédiatrique Pédiatrie

Par exemple, lorsque le clinicien s’interrogesur le diagnostic ou le pronostic devant ladurée inhabituelle d’une algodystrophie, lamesure des phénomènes observés au tempsvasculaire, puis tissulaire et enfinmétabolique donne des renseignementsprécieux.En néphrologie, les données chiffrées ont unintérêt considérable pour guider le choixvers une solution médicale ou chirurgicale.C’est le cas de la scintigraphie rénale auDMSA ou au MAG 3 99m Tc qui, enmesurant la fonction de chacun des deuxreins, est un élément déterminant de laconduite thérapeutique. C’est particulièrementvrai avec le MAG 3, pour lesuropathies obstructives asymptomatiques,dépistées lors de l’échographie anténatale.En effet, à côté de la fonction rénaleproprement dite, la cinétique d’excrétionurinaire, éventuellement sensibilisée parl’injection de furosémide, est visualisée etmesurée [42]. Parce qu’il s’appuie sur desdonnées chiffrées qui permettent de mesurerl’évolution de la fonction, l’examen estindiqué non seulement lors du bilandiagnostique, mais encore dans le suivi ycompris postopératoire [34].L’image quantitative joue également un rôleimportant dans le cadre de la surveillancedes transplantations d’organes oud’affections susceptibles de s’accompagnerde complications fonctionnelles. Parexemple, la précision des donnéesquantitatives s’ajoutant à l’amélioration dela qualité de l’image sous multiplesincidences, voire la tomographie d’émission,elle-même quantitative, devraient amener àréfléchir davantage sur la place del’exploration fonctionnelle pulmonairerégionale dans les schémas diagnostiqueschez l’enfant [6].TESTS PHARMACOLOGIQUESLes tests pharmacologiques sont utilisés pluslargement. La recherche de muqueusegastrique ectopique associée à un diverticulede Meckel ou à certaines malformationsdigestives s’appuie sur la capacité de lamuqueuse ectopique de capter l epertechnétate 99m Tc. Un déficit de cettefonction cellulaire fait perdre en sensibilitédiagnostique. C’est pourquoi sont proposésdes tests de stimulation pharmacologique [10],soit par la pentagastrine, soit par lesantihistaminiques H2 (cimétidine, ranitidine).La première augmente la captation cellulaire,les seconds inhibent la sécrétion des cellulespariétales tout en maintenant la captation de99m Tc, ce qui a pour effet d’augmenter laconcentration locale de traceur. Lacombinaison des deux types de stimulationest, en général, évitée, car les anti-H2

antagonisent l’effet de la pentagastrine.Le diagnostic d’hypertension artérielle

rénovasculaire couple de plus en plussouvent la scintigraphie au MAG 3 ou auDTPA avec le néphrogramme (c’est-à-dire lacourbe de captation-excrétion du traceur) etle captopril. Ce médicament, en inhibant laconversion de l’angiotensine 1 enangiotensine 2, lève la vasoconstriction del’artère efférente. Il en résulte une baisse depression dans la chambre glomérulaire etune diminution de la filtration d’autant plusmarquée que le captopril conjugue ses effetssystémiques (baisse tensionnelle) etintrarénaux (baisse de la pression defiltration). Le débit sanguin rénal, le débitde filtration glomérulaire et le débit de fluxtubulaire diminuent. La quantificationfonctionnelle assure une interprétationprécise des différences relevées sans et souscaptopril, avec le traceur de filtrationglomérulaire qu’est le DTPA 99m Tc ou avecle traceur de sécrétion tubulaire qu’est leMAG 3. Pour ce dernier, le ralentissementdu transit intratubulaire se traduit par unretard du pic de radioactivité maximale dutraceur, une augmentation de la radioactivitérésiduelle, et un allongement de son tempsde transit moyen intraparenchymateux.Enfin, le test au Lasilixt, couplé à lascintigraphie au MAG 3, est courammentpratiqué pour évaluer les uropathiespotentiellement obstructives [45].

Maturationet interprétationdes examenschez l’enfantLes fonctions de chaque organe possèdentleurs propres caractéristiques de maturationqui sont, au fur et à mesure des découvertes,de mieux en mieux connues et intégrées envue d’une interprétation plus précise.Comme en radiologie où la maturation dusquelette sert à élaborer l’âge osseux, uneréflexion sur un âge osseux fonctionnel [16]

s’est prolongée par la réalisation d’un atlasde scintigraphie osseuse [20]. Mais alors quele cartilage de croissance est radiologiquementtransparent, il est, en scintigraphie,hyperperfusé, en hyperactivité métaboliqueet, par conséquent, hyperfixant. Aussi, lorsd’ostéomyélite aiguë, particulièrement chezle nouveau-né et le nourrisson dont lesquelette est richement perfusé, desphénomènes compressifs ou obstructifs surle lit vasculaire peuvent-ils induire uneréduction des flux sanguins. Il en résulte unediminution localisée de la captation osseusedu traceur. Les caméras actuelles sontcapables de détecter chacun de cesphénomènes. L’interprétation s’appuie doncnon seulement sur la recherche desclassiques hyperfixations pathologiques,mais encore des plages froides.En pathologie rénale, l’évaluation desrésultats des scintigraphies du nouveau-né

et du nourrisson ne peut faire l’économie deconnaissances en physiologie de lamaturation [12]. En effet, rien ne ressembleplus à la scintigraphie d’une insuffisancerénale que celle d’un nouveau-né. Pourtant,dès la 36e semaine de gestation, le nombredes néphrons est le même que chez l’adulte,soit environ 1 million par rein. Mais lafiltration glomérulaire et le flux rénalplasmatique sont bas à cet âge. Par la suite,les tubules proximaux deviennent pluscontournés, l’anse de Henle s’allonge et lafonction tubulaire se mature plus vite que lafonction glomérulaire, dans le premier mois.Puis, la clairance glomérulaire passe de30 mL par minute par 1,73 m_ à la naissanceà 80 % de la valeur adulte vers l’âge de 2ans. La fonction tubulaire est mature avantcet âge de 2 ans. Le suivi doit tenir comptede cette évolution pour ne pas prendre leseffets de la maturation pour l’améliorationd’une situation pathologique.De la même façon, la distribution trèsparticulière du traceur u t i l i s é entomoscintigraphie cérébrale (SPECT à la5-isopopryl-iodo-amphétamine, au HMPAOou au bicisate) chez les nouveau-nés et lesnourrissons doit être connue pour éviter deserreurs d’interprétation. À la naissance,l’essentiel se situe dans les régions centralesdu cerveau, principalement les noyaux gris.La c a p t a t i o n c o r t i c a l e s e r é v è l eprogressivement, au fur et à mesure que lavie de relation avec le monde extérieurs’installe. Parallèlement à la stimulationphysiologique par la lumière, le cortexoccipital s’active avec le cortex pariétal(sensorimoteur), dans les 6 mois qui suivent.Mais il faut attendre l’âge de 1 à 2 ans pourtrouver la distribution corticale homogènede l’enfant plus grand et de l’adulte, enparticulier au niveau frontal [22].

ConclusionLa pédiatrie nucléaire est une jeunesurspécialité qui, dopée par les progrès desdétecteurs et une amélioration desimplantations des services de médecinenucléaire sur la carte sanitaire, connaît unremarquable essor favorisé par l’innocuité, ladiversité et la qualité des nouveaux traceurs.Parce qu’elle est au carrefour de la biologie, dela pharmacologie et de l’imagerie, elle apporteun regard étonnamment sensible et originalsur les pathologies de l’enfant, grâce à sadouble dimension, fonctionnelle etquantitative. Aussi de nouveaux champsd’indications s’ouvrent-ils, amenant à unemodification de certaines stratégies de prise encharge, du diagnostic au suivi. Les progrès sepoursuivent avec la mise au point de nouveauxradiopharmaceutiques, de nouveaux détecteurset l’amélioration projetée de l’accessibilité de latomographie par émission de positrons.

Références ä

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