actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007
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Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007 - Conférence de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - René MIGLIANI - DESP de l'IMTSSA, Parc du Pharo, Marseille, France - [email protected]TRANSCRIPT
Chimioprophylaxie du paludismedans les armées françaises
en 2007 : actualités
René Migliani
Institut de médecine tropicale du SSA, Marseille
Atelier de formation à la lutte antipaludiqueAntananarivo – 26 mars 2007
Le paludisme dans les armées :un vieux compagnon …
Campagne de Madagascar 1895
21 600 hommes6 000 morts
70% paludisme
Mahajanga
Antananarivo
… toujours d’actualité !
• De 1990 à 2006 :– 10099 cas de paludisme– 75% en zone d’endémie– 2,7% d’accès graves– 7 décès (≈ 1 / 2-3 ans)
Stratégies de lutte antipaludiquedans les armées en 2007
1. Prophylaxie de l’expositionLutte antivectorielle
1
2. Prophylaxie de la maladieChimioprophylaxie
2
3. Prophylaxie de la létalitéPrise en charge précoce
3
Educationsanitaire
Surveillance
Recherche
Education sanitaire
• Formation des médecins :– 2 stages / an– IMTSSA-Le Pharo
• Séances d’éducation :– avant le départ– pendant le séjour
Notice et affichesdiffusées en 2006
Surveillance du paludisme etévolution des moyens de contrôle
Moustiquaire imprégnéeRépulsifs
Treillis pré-imprégnéCLAM
Méfloquine
Chloroquine + Proguanil
ChloroquinoRésistance
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Nombrede cas depaludisme
552
236192
867 838
220132
1308
681530
687795
619557*
2006
Doxy
*provisoire
Lutte antivectorielle
• Vêtements couvrants
• Répulsifs (DEET 50%)
• Tenues pré-imprégnéesd’insecticide (perméthrine)
• Moustiquaire de tête
• Moustiquaire de litimprégnée d’insecticide(pyréthrinoïdes)
Lutte antivectorielle
• Grillages moustiquaires :
Lutte antivectorielle
• Aspertion et pulvérisationd’insecticides :
• Aménagements del’environnement :
Prise en charge rapide des cas
• Tests de diagnostic rapide
• Quinine (25 mg/kg/jour/3 prises/7 jours)
Chimioprophylaxie
• Directive ministérielle (avril 2005)
• Groupe d’experts du SSA
• Critères de choix :– Recommandations internationales (OMS),
nationales (CSHPF), régionales (Consensus)
– Situation épidémiologique
– Contraintes militaires :. Durée de séjour. Type de mission. Homogénéité de prescription. Emploi dans l’armée
Evolution des chimioprophylaxiesdans les armées de 2002 à 2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Chloroquine+proguanil
Méfloquine Doxycycline
Nombre de militaires ayantdébuté une prophylaxie
2002
2003
2004
2005
2006
* provisoire
*
*
Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006
Guyane3700
Djibouti2800
Tchad1000
Sénégal1300
Gabon850Côte
d’Ivoire4300
Mayotte800
Cameroun60
Afghanistan700
Tadjikistan270
RCA200
Pays ou territoireEffectifs moyens≈ 16000 militaires
Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006
Guyane3700
G0 / G3
Djibouti2800
G3
Tchad1000G2
Sénégal1300G3
Gabon850G3Côte
d’Ivoire4300
G3
Mayotte800
G0 / G3
Cameroun60G3
Afghanistan700G3
Tadjikistan270G2
RCA200G3
G0 Absence de CRQ-Résistance de P.falciparumG2 Faible prévalence de CRQ-R de P. falciparumG3 Forte prévalence de CRQ-R de P. falciparum
Schémas prophylactiques en 2007
Saison (avril-novembre)Saison (avril-novembre)
PermanenteSaison (octobre-mai)Mission + 4 sem. retour
PermanentePermanentePermanente
Permanente
PermanenteMission + 4 sem. Retour
Permanente
CQ+PCQ+P
DoxyDoxyDoxy
DoxyDoxyCQ+P
Doxy
Doxy
DoxyDoxy
DoxyDoxy
Doxy
Expect. armée
Expect. arméeDoxy
Doxy
Afghanistan (G3)Tadjikistan (G2)
Côte d’Ivoire (G3)Djibouti (G3)
- Mission hors saisonen zone impaludée
Gabon (G3)Sénégal (G3)Tchad (G2)
Mayotte Grande Terre (G3)Mayotte Petite Terre (G0)
Guyane Littoral (G0)- Missions Forêt/Fleuves
Guyane Forêt/Fleuves (G3)
Durée de prophylaxieMCDSLDPays / Territoires
CI Doxy = Méfloquine - Prophylaxie 4 semaines après retourSLD : Séjour longue durée – MCD : Mission courte durée
Expectative armée• Abstention de chimioprophylaxie
• Indications :– Séjours très courts < 7 jours
• Marins en escale• Equipages d’aéronefs
– Moyens diagnostique et thérapeutique– Faible transmission (ville, hôtel …)– Zones ou périodes de non transmission :
• Littoral Guyane• Petite Terre de Mayotte• Djibouti hors saison
• Mesures à prendre : +++– Renforcement LAV– Consultation si fièvre, asthénie
Djibouti
Erythrée
Somalie
Yémen
Ethiopie
Djibouti
Ali SabiehDikhil
Yoboki
Balho
Khor Angar
Obock
Tadjoura
Lac’Assal
Lac Abhe Bad
DoxycyclinePrise saisonnière
Tout le territoireRésistance Chloroquine
(groupe 3)
Grande terreRésistance Chloroquine
(groupe 3)
Petite TerreAbsence de paludisme
(groupe 0)
GrandeTerre
PetiteTerre
Récif
0 5 10 km
Expectative armée
Doxycycline
Mayotte
Récif
Sinnamary
Kourou
Kaw
Saint-Georges
Camopi
Trois Sauts
Antecum Pata
Maripasoula Saul
Papaïchton
Gand-Santi
Apatou
Saint-Laurentdu-Maroni
Iracoubo
Mana
Awala-Yalimapo
MacouriaCayenne
Remire-MontjolyMatoury
Montsinnery Roura
Cacao
Régina
Saint-Elie
N Océan Atlantique
Brésil
Surinam
Brésil
L’Inini
Le Tampok
La C
amop
i
L’Oya
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L’Ap
rou a
gueLe
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y
Le M
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Le M
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Le K
our o
u
La C
omté
RN1
RN2
Ouanary
Zone à faible risque de paludisme
Zone à fort risque de paludisme
Routes nationales
Localités
Cours d’eau
Source : DSDS Guyane Octobre 2006
Guyane française
Absence de transmissiondu paludisme sur le littoral
(groupe 0)
Résistance Chloroquinesur les fleuves frontaliers
(groupe 3)
Sinnamary
Kourou
Kaw
Camopi
Trois Sauts
Antecum Pata
Maripasoula
Papaïchton
Gand-Santi
Apatou
Saint-Laurentdu-Maroni
Iracoubo
Mana
Awala-Yalimapo
MacouriaCayenne
Remire-MontjolyMatoury
Montsinnery Roura
Cacao
Régina
Saint-Elie
N Océan Atlantique
Brésil
Surinam
Brésil
L’Inini
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Ouanary
Zone à faible risque de paludisme
Zone à fort risque de paludisme
Routes nationales
Localités
Cours d’eau
Source : DSDS Guyane Octobre 2006
Saint-Georges
Saul
Guyane française
Cayenne – KourouExpectative armée
Autres zonesDoxycycline
Spécialités en dotationdans les armées
• Chloroquine(CRQ) = Nivaquine®
• CRQ + proguanil = Nopalu®
• Méfloquine = Lariam®
• Doxycycline (monohydrate) =– Tolexine Gé® / Doxypalu®– Vibramycine N®– Biopalu (générique Vibra. N)– Granudoxy®
Chloroquine
• Nivaquine®– Comprimé 100 mg
• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour
• Effets indésirables :– Digestifs– Cutanés
Chloroquine + proguanil
• Gélule AntiPaludique SSA / Nopalu® :– Gélule CRQ 100 mg + PRG 200 mg
• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour
• Effets indésirables :– Gastro-intestinaux– Aphtes buccaux
Méfloquine
• Lariam® :– comprimés 250 mg et 50 mg
• Posologie adulte :– 1 comprimé 250 mg / semaine– < 45 kg = 5 mg / kg– Début : 7 à 10 jours avant départ – Tout le séjour– 4 semaines après retour
• Effets indésirables :– Neurologiques– Neuro-psychiatriques graves– Digestifs
Doxycycline (monohydrate)
• Tolexine Gé®/Doxypalu®/Vibramycine®N/Biopalu (générique Vibramycine N PCA)/Granudoxy® :
– Comprimé 100 mg
• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ – Tout le séjour– 4 semaines après retour
• Demi-vie :– 16 à 22 heures
• Contre-indications :– Femme enceinte / Allaitement– Enfant < 8 ans– Allergie tétracycline– Rétinoïdes par voie générale
• Effets indésirables :– Photosensibilisation : érythème, onycholyse– Nausées, épigastralgies, diarrhées …– Précautions d’emploi :
• Au milieu repas• Verre d’eau (100 ml)• Midi ou soir
Doxycycline (monohydrate)
Tchad
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Chute de cheveux
Vertige
Nausée
Troubles mémoire
Eruption cutanée
Prurit
Photosensibilisation*
Urticaire*
Desquamation*
Aphte*
Diarrhée*
Epigastralgie*
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
DoxyC+P
Gabon
* Différence significative
(Pages et al. Trop Med Int Health 2002;7:919-24)
Doxycycline (monohydrate)
• Tolérance :– 522 militaires en 1998-1999
Familles de militaires
• Prescriptionindividualisée
• Recommandationsrégionales (Consensus)et nationales (CSHPF)
• Prise en chargechimioprophylaxiepar Caisse NationaleMilitaire de SécuritéSociale et Mutuelles depuis 2005
Côte d’Ivoire
Jan Aoû Mar Oct Mai Déc Jul Fév Sep Avr Nov Jun Jan Aoû Mar Oct0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nombrede cas
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Retour
TendanceCôted’Ivoire
Tendanceretour
Problème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire
1 décèsau retouren juillet
2006
DébutOpérationLicorne
Relèvetous les4 mois
Pourcentage de non observant déclaréschez les malades (8 jours précédents l’accès)
(Surveillance épidémiologique)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Côte d’Ivoire
Au retour
Problème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire
(Source IMTSSA)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
03 10 17 24 31 07 14 21 28 05 12 19 26 02 09 16 23 30 07 14 21 28
Tau
xd'
obse
rvan
ce
Retour
Départ
18 25 04 11
Relève
Cas depaludisme
Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août
Observance de la chimioprophylaxie117 militaires français, Côte d’Ivoire, 2004
• Cas groupés d’infections cutanées à type de furoncles :
– unités militaires– retour de Côte d’Ivoire et RD Congo– après prophylaxie par doxycycline– octobre 2003 et avril 2004– isolement S. aureus
Emergence d’infections cutanéesau retour de mission
S. AureusdoxyRmétiSST 1allèle agr 3LPV+entéro A,H,K« clone 1 »
S. AureusdoxyRmétiRLPV+fusidineR
Dispersion géographiquede plusieurs clones de S. aureus
ClermontFerrand
Reims
Sarrebourg
Verdun
Tarbes
Agen
La Valbonne
Brive
Mourmelon
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111111111 222222222
222222222
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LégendeUn cercle représente un clone;La ta ille du cercle est proportionnelle .au nombre de souches appartenant au clone; La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximité génétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonal auquel appartient le c loneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la té tracycline
« Avant départ »
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LégendeUn cercle représente un clone;La ta ille du cercle est proportionnelle .au nombre de souches appartenant au clone; La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximité génétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonal auquel appartient le c loneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la té tracycline
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LégendeUn cercle représente un clone;La ta ille du cercle est proportionnelle .au nombre de souches appartenant au clone; La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximité génétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonal auquel appartient le c loneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la té tracycline
LégendeUn cercle représente un clone;La ta ille du cercle est proportionnelle .au nombre de souches appartenant au clone; La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximité génétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonal auquel appartient le c loneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la té tracycline
« Avant départ »
Clone 1
Clone 3
Clone 2
Côte d’Ivoire(n=89)
doxycyclinePortage nasal
« avant départ »
S. aureus doxyS
S. aureus doxyR
Clone 2
Clone 3
Restriction de laRestriction de ladiversitdiversitéé ggéénnéétiquetiquesoussous doxycycline doxycycline
(MLVA)(MLVA)
SSéélectionlection des des souchessouchesde de S. S. aureusaureus doxyRdoxyR
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« Au retour »
Clone 1
Côte d’Ivoire(n=110)
doxycyclinePortage nasal« au retour »
Clones présentsavant la missionClone 3
Clone 2
• Sélection de S. aureus doxyR :– par prise de doxycycline en prophylaxie
• Transmission interhumaine :– promiscuité, défauts d’hygiène en mission– conditions climatiques défavorables
• Infections cutanée et profonde :– virulence : leucocidine Panton-Valentine– plaie, baisse immunité, stress …
Facteurs favorisantsles infections staphylococciques
Perspectives
• Maintien doxycycline en 1ère intention :– absence d’une prophylaxie de rechange– efficacité, bonne tolérance, faible coût– mesures de contrôle et de surveillance des
infections staphylococciques
• Chimioprophylaxie alternative :– dans les 2 ans– atovaquone+proguanil
Conclusion
• Schémas prophylactiques évolutifs
• Adaptés aux conditions épidémiologiques
• Tenant compte des contraintes militaires
• Prophylaxie gratuite pour les militaires
• Prise en charge pour les familles
• Etude pour une prophylaxie alternative ++
Je vous remercie !Misaotro !
Le paludisme chez les militairesfrançais de Côte d’Ivoire (Doxy)
• 4000 militaires depuis plus de 4 ans• 1938 cas de paludisme :
1086 cas (58%) en Côte d’Ivoire852 cas (42%) au retour :
– en France : 833 cas (dont 1 décès)– hors France : 19 cas Kosovo 11 cas
Bosnie 1 casMartinique 2 casGuadeloupe 1 casN-Calédonie 1 casDjibouti 2 cas
• 3 rapatriements pour paludisme grave• 1 décès au retour en 2006
Le paludisme chez les militairesfrançais en Côte d’Ivoire
Septembre 2002 à mars 2007
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Semaines (à partir semaine 38-2002)
Taux d'incidencepour 1000
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Tendancepour 1000
Zone d’alerte
TI hebdo p. 1000
Tendance (52 sem.)
Enquête
Enquête