actualit és sur la vaccination contre l’enc éphalite à ... · actualit és sur la vaccination...

University of Zurich GRID

ActualitActualit ééss sursur la la vaccinationvaccination contrecontrell ’’encenc ééphalitephalite àà tiquestiques en Europeen Europe

Robert Steffen

Division d’Epidémiologie et Prévention des Maladies Transmissibles

Institut de Médecine Sociale et Préventive

Centre Collaborateur OMS pour la Santé des Voyageurs

Université de Zurich — Zurich, Suisse

Division of Epidemiology, Human Genetics & Environmental Sciences

University of Texas School of Public Health — Houston, TX, U.S.A.

University of Zurich GRID2

Conflits d’intérêtI have or had within the past few years financial relationships

(grants for research or to attend meetings, paid lectures, advisory boards)relevant to my presentation with:

Vaccines DrugsBavarian-NordicBaxterCrucell DrFalk PharmaGlaxoSmithKlineGlycoVaxyn OptimerIntercell RocheNovartis Vaccines and Diagnostics SantarusPfizer SalixSanofi Pasteur


Menu� Encéphalite à tiques

� Epidémiologie – Aspects généraux

– Risque du voyageur

� Les vaccins

� Conclusions: recommandations et algorithme


European subtype: Ix. ricinus Siberian and Far Eastern subtypes: Ix. persulcatus

European subtype Siberian subtype

Far Eastern subtype

>10,000 cases/year

TBE Virus: Endemicity and vectorsTBE Virus: Endemicity and vectors

Tick-borne encephalitis

Courtesy: Prof. F.X. Heinz, Medical University of V ienna (amended)


L’encéphalite à tiques en Europe

Baxter 2011

IncidencesIncidences maximales par 100

maximales par 100’’000 000 habitantshabitants::

EstonieEstonie 10.4, 10.4, Lettonie

Lettonie 7.5, 7.5, LithuanieLithuanie 6.9;6.9;

SlovSlovéénienie 9,9; 9,9; RussieRussie 2,42,4

WHO. WHO. Weekly

Weekly epidepid RecRec 2011;86:2412011;86:241--6.6.


Evolution de l’endémicite en Suisse1970 - 1978 vs. 2011

Krech T, thèse Université de Berne 1980

Bulletin, Office Fédéral de Santé Publique 2012


Neuhof forest

Robertsau forest

Guebwiller valley

Munster valley

Strasbourg

Saverne

Wissembourg

Guebwiller

Mulhouse

Altkirch

Thann

Obernai

1

2

1

1

4

3

1

3

4

14

8

15

25

3

Rhine river

Saint Louis

Sélestat

Haguenau

1

6

3

1

Colmar

1

Geographicalrepartition in

Alsacedata 2012

2 2 Number of cases of TBE infection detected in this area

Town with a public hospital with emergency and medical departments not participating in our survey

Woody area

Town with a principal hospital participating in our survey

Town of more than 50,000 inhabitants

ISW-TBE 2012: Dr. Yves Hansmann, HU Strasbourg


0

5

10

15

num

ber o

f pa

tient

s

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Evolution of TBE virus infection in France

cases in France other area

imported cases

cases in Eastern France

0

5

10

15nu

mbe

r of

p

atie

nts

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Evolution of TBE virus infection in France

cases in Eastern France imported cases cases in France other area

Total: 121 cases from 1968 — case definition: clinica l infection + TBE IgM• M : F = 88 : 33• Mean age: 46 y• Imported: 7• Hospitalized: all (53% meningoencephalitis)• Died: 2

ISW-TBE 2012: Dr. Yves Hansmann, HU Strasbourg (ame nded)


Variations saisonales de l’encéphalite à tiques en Alsace

0

5

10

15

20

25

janvie

rfé

vrier

mar

sav

ril mai juin

juille

tao

ûtse

ptem

bre

octo

bre

nove

mbr

edé

cem

bre



Dengue serocomplex

Japanese encephalitis

serocomplex

Yellow fever

Tick-borne encephalitis

serocomplex

Antigenic relationships of flaviviruses

Courtesy: Prof. F.X. Heinz, Medical University of V ienna


Transmission de l’encéphalite à tiques

Les tiques ne sont

PAS des parachutistes

Les tiques

grimpent

1 m 50


L’essentiel sur les tiques (Europe Ixodes ricinus)

� Piquent et peuvent transmettre des agents pathogènes aux animaux des forêts (hérissons, souris, cervidés), occasionnellement également aux animaux domestiques (chien, chat) et aux êtres humains– (Méningo-) Encéphalite (verno-estivale) à tiques– Borréliose de Lyme, Ehrlichiose, Babésiose

� Les tiques piquent , elles ne mordent pas– Exploration aveugle de l’hôte avec les organes sensoriels– La tique ’vomit’ en aspirant

– La salive de la tique contient des substances - Antalgiques

- Anticoagulantes

– Piqûre souvent inaperçue (30 - 50%)

� Conditions de vie– Hibernation entre des feuilles, reveil par 5-7°C au sol

– Altitude maximale 1600 m

Süss J et al. J Travel Med 2008;15:39-45.


De la piqûre à la catastrophe

% par 100’000 piqures

� Tiques contaminées 0.5 - 5 1000

� Maladie:

� Symptôme ’grippe’ 10 - 30 100 - 300

� Encéphalite 6 - 10 (Asie 30) 6 - (100)

� Sequelles neuropsy. 30 2 - (30)

� Déces 1 -2 (Asie 20) Europe <1


Chronologie de l’encéphalite à tiques

Tempsd’incubation

Symptômes grippaux: fièvre, fatigue,céphalées, myalgies,nausées, malaise général

7-14 j (2-28) 1-8 jours

Phase intermédiaire

sans symptômes

1-20 jours

10%

90% guérit

Maux de tête,fièvre, fatigue,

paralysies,troubles respiratoires,

crises d’épilepsie,méningo-encéphalite

myélite

Jours-semaines

2%

Phase 1 Phase 2

Décès

NOTE: Incubation après consommation de lait, fromages d’animaux virémiques: 1-2 jours

WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241 --6.6.


Neurological signs in case of encephalitic involvement

� 13 patients with cranial nerve involvement (facial palsy or diplopia)

� 26 with confusion and apathy

� 8 with walking instability

� 5 with extra cranial motility trouble

� 5 with extra cranial sensitivity disorders

� 4 patients with coma

� 6 patients with tremulations

� 7 patients with speaking trouble (aphasia, dyasarthia)



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Thérapie de l’encéphalite à tiques

� Limité au traitement symptômatique• Alitement, hospitalisation • Médication antalgique, etc.• Si nécessaire physiothérapie• Soins intensifs• Opération neurochirurgique

� Prévention� Réduire l’exposition� Vaccination


Réduire l’exposition aux piqûres

� Habillement– Chaussures fermées– Couvrir les jambes de textiles

� Repulsifs– DEET: efficacité 30%

– Permétrine pour les vêtements

� Marcher aux milieu du chemin

� Inspection à la douche

� Elimination RAPIDE des tiques

� (Vaccination)

Sites de piqûres préférés.


18

Comment enlever une tique ?

� Pincette, pince à tiques, carte de prélèvement des tiques

� PAS: éther, huile à immersion, vernis à ongles, etc.

Important : - ne pas écraser le corps de la tique- désinfection après avoir prélevé la tique


La tique décapitée

� Noter la date de la piqûre de tique

� PAS d’intervention chirurgicale

� Contrôler le patient en cas d’infection locale ou d’autres symptômes

� Calmer le patient


TBE virus infection: diagnostic aspectsTBE virus infection: diagnostic aspects

Infection

1 2 3 4 5 6 7 Weeks post Infection

FeverIgM abs

IgG abs

Serological TestsDiagnosis:

Phase 1:2-5 days

Phase 2:~ 3 Weeks

1st Serum Samples

Hospitalization

Neurological Symptoms

Viremia

VIS,PCR



Vaccins inactivés contre l’encéphalite à tiques

TicoVac TicoVac EncepurAdultes Enfants Adultes*= FSME-Immun = FSME-Immun Junior

Age Indication ≥16 years 1-15 years ≥12 yearsVirus strain Neudörfl Neudörfl K23Amount of Ag 2.4 µg 1.2 µg 1.5 µgAl(OH)3 1 mg 0.5 mg 1 mgStabilizer Human serum albumin SucroseTraces Formaldehyde Formaldehyde AntibioticsShelf life 24 months 24 months 24 monthsVolume 0.5 ml 0.25 ml 0.5 mlProducer Baxter, Austria Baxter, Austria Novartis, Germany

Autres vaccins: TBE Moscow, EnceVir (Russes; préparés de souches extrème-orientales), Chine (?)

WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241-6.Barrett PN et al, Chapter 32 in Plotkin et al, eds. 2008. * Encepur Kinder 0.25 not marketed in France


Utilisation des vaccins contre l’encéphalite à tiques

� Série primaire: – Encepur: M0 M1-3* M10-15 (M9-12 après dose 2)

- Raccourci: J0 J7* J21 J365-540

– Ticovac: M0 M1-3* M5-12- Raccourci: J0 J14* M5-12

* Début de protection: 2 semaines après 2ème dose

NOTE: 1 dose resulte en seroconversion limité

� Injection IM (ou SC en cas de risque de hémorrhagies)

� Rappel:– Adultes, enfants: 3 � 5 ans, Suisse: 10 ans– Age >50 / 60 ans: tous les 3 ans, Suisse: 10 ans


Contre-indications

� Hypersensibilité– A la substance active– A l’un des excipients ou autre composant

(Formaldéhyde, chlortétracycline, gentamycine, néomycine; protéines d’oeuf)

– A l’administration de la première dose

� Maladie fébrile aiguë grave

� Grossesse: que si .. protection .. est urgente

� Allaitement: que si .. protection .. est urgente


Efficacité de ces vaccins

� Aucun essai clinique pour prouver l’efficacy

� Vaccination de la population en Autriche prouve

l’ effectiveness (= outcome)

� Estimations: – 99% après vaccinations selon schéma

– 95% après vaccinations ’irrégulières’

� Aucun corrélat sérologique fiable

� Taux de protéction similaires des deux vaccins:– 2 semaines après 2ème dose >90%

Heinz FX et al. Vaccine 2007;25:7559-67 and (2012 i n preparation).WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241 --6.6.

TBE in Austria 1979-2011

TBE cases in Austria

Vaccination coverage in Austria (at least 1 vaccination)


Prevented:Prevented:

>4000 cases

>4000 cases

10 to 20 fatal cases

10 to 20 fatal cases

IgM

*** (p < 0.0001)

IgG

*** (p < 0.0001)

NT

*** (p < 0.0001)

Unvaccinated TBE Patients (UNV)

Vaccinated TBE Patients: Vaccination Breakthroughs (VBT)

Antibody Responses in Unvaccinated and Vaccinated T BE Patients1st serum samples (Stiasny et al. Vaccine 27, 2009)


Orlinger K et al. J Infect Dis. 2011;203:1556-1564

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]

Cross-neutralization titers of serum samples from human TBE vaccinees

European Far-Eastern Siberian


Orlinger K et al. J Infect Dis. 2011;203:1556-1564.See also: Fritz R et al. Vaccine 2012;30:1165-69.

Cross-neutralization titers of serum samples from h uman TBE vaccinees

European Far-Eastern Siberian Omsk HF



Tolerance profile of TBE vaccines� Mild local reactions as with any inactivated IM administered vaccine

� Systemic Adverse Events:– Headache (Encepur 15% after first dose, 9% after third dose)

– Fatigue, malaise, muscle and joint pain

– Fever (TicoVac 0.8% � 0.5%.– More frequently after first dose (Immune response may be protective?)

� Similar safety profile in adults and children (young children more fever)

� « It cannot be totally excluded that TBE vaccination may »– aggravate autoimmune diseases: multiple sclerosis, iridocyclitis

– but no link to disease activity, clinical relapse or disease progression

� RARE:– Myelitis, smell impairment, thrombocytopenic purpura reactivation

Barrett PN et al, Chapter 32 in Plotkin et al, eds. 2008.Ipatti P et al. Duodecim 2012;128:307-10.Vodicka J et al. Vaccine 2010;28:886-8.Benz R et al. Vaccine 2009;27:5172-3.

Although adverse effects were commonly reported,

none were serious or life threatening.

DemicheliDemicheli V et al.

V et al. CochranceCochrance Database

Database SystSyst RevRev 2009;Jan 21:CD000977

2009;Jan 21:CD000977


Autres actualités scientifiques sur la vaccination contre l’encéphalite à tiques

� Immune senescence:– Number of antigen-specific memory B cells generated by TBE vaccination was ~3-fold lower in old

than in young individuals. – Profound functional defects in CD4 helper cells.

Aberle JH et al. Age 2012 Jan 27 (Epub ahead of print)

� TBE in an elderly vaccinated couple. Don’t forget booster doses to the elderly!Askling HH et al. Lakartidningen 2011;108:1441-2.

� Durée de protection et nécessité de rappels– Des études de longe durée menées suite à la primovaccination plus ≥1 rappel:

- Immunité dure plus longtemps que les 5 ans attendus précédemment.

- Hypothèse que la persistance des titres est meilleure après première dose de rappel.

- Sujets agés de 50 à 60 ans et plus étaient davantage susceptibles de devenir seronegatifs.WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241-6.Paulke-Korinek M et al. Vaccine 2009;27:7027-30.


Indications pour la vaccination

Population:Avis du Haut Conseil de la Santé Publique relatif à l a vaccination contre l’encéphalite à tiques:

Le CTV/HCSP a estimé, au vu des données présentées par l’Institut de veille sanitaire et par le Centre national de référence qu’il n’y avait pas lieu de recommander cette vaccination aux personnes résidant en France comme prévention de l’encéphalite centre-européenne à tiques.

Calendrier vaccinal 2010. BEH 22 avril 2010 / n. 14 -15

Voyageurs:La vaccination avec le vaccin contre l’encéphalite à tiques est recommandé pour tous les voyageurs séjournant en zone rurale ou forestière d’endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, du printemps à l’automne.

Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 - BEH 1 juin 2010 N. 21-22


Risque pour les voyageurs„Les voyageurs qui se rendent dans des pays ou zones àrisque en été sont particulièrement exposés lorsqu’ils font de la randonnée ou campent dans les zones rurales ou forestières. ...

La vaccination ne concerne que les voyageurs à risque.“OMS: Voyages internationaux et santé 2011, p.100-2.

Encéphalite à tiques par mois d’exposition:

� 0,9 par 1000 pour l’US Army

� 0.1 par 1000 pour la population à risque en Autriche

� Voyageurs: <50 cas publiés (78 millions de voyages)

Rendi-Wagner P. J Travel Med 2004;11:307-12.Jensenius M. ISW-TBE 2009.Reusken C et al. Euro Surveill 2011;16(44). pii 200 03


Autres recommendations pour les voyageurs„La vaccination ne concerne que les voyageurs àrisque.“

„Voyageurs concernés : Personnes à haut risque uniquement“OMS: Voyages internationaux et santé 2011, p.101-2.

Vaccine: No TBE vaccines ... in the U.S. ... Because the routine primary vaccination series requires ≥6 months for completion, most travelers to TBE-endemic areas will find avoiding tick bites to be more practical than vaccination.CDC Health Information for International Travel 201 2;305-8.


Autres recommendations pour la population

„La vaccination est recommendée pour tous les adultes et enfants (en général à partir de 6 ans), habitant ouséjournant temporairement dans une zone d’endémie . ... Une vaccination n’est pas nécessaire pour des personnes ne s’exposant pas.OFSP: Plan de vaccinations Suisse 2012.

„La vaccination est recommendée pour toute la populationà partir de 1 an (M13 - M 14 - M20-24)“Bundesministerium für Gesundheit. Impfplan Österreic h 2012.

Sachant que l’encéphalite à tiques tend à être plus grave au-delà de 50-60 ans, il est important que cette classe d’âge soitvisée par la vaccination.WHO. WHO. WeeklyWeekly epidepid RecRec 2011;86:2412011;86:241 --6.6.


Conclusions WHO. Weekly epid Rec 2011;86:241-6.

● Le virus de l’encéphalite à tiques est une cause importante d’infection du système nerveux central dans les pays d’Europe orientale, centrale et septentrionale, inclus l’Alsace.

● Il n’existe pas de critères de diagnostic communs pour l’encéphalite à tiques.

● Il n’existe pas de définition pour les zones considérés à risque .

● La première ligne de défense sont les mesures individuelles pour réduire le risque de piqûres.

● En Europe de l’Ouest, deux vaccins sont employés.

● Ces vaccins paraissent avoir une immunogénicité similaire, mais ne sont pas directement comparables puisque les fabricants utilisent des épreuves différentes et que les comparaisons indépendantes directes sont rares.

● La relation entre la séroconversion et la protection clinique n’est pas établie.

● Des manifestations indésirables se produisent relativement fréquemment avec les deux vaccins; elles ne sont pas graves et les vaccins sont considérés comme sûrs .

● La vaccination est la solution la plus efficace pour se protéger de l’encéphalite à tiques.

● L’OMS recommande de proposer la vaccination où l’incidence ... est ≥5 / 100’000 par an dans toutes les classes d’age à l’échelon régional ou national.

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